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申請國家賠償申請書篇一

申請人：***，男，年月日生，漢族，文盲，農民，住***，身份證號碼：。

被申請人：***人民法院

法定代表人：。

請求事項：

1、由被申請人賠償申請人羈押678天，損失146385元，監視居住183天損失56787元，精神撫慰金100000元，共計元。

2、由被申請人在***范圍內對申請人消除影響，賠禮道歉，恢復名譽。

事實和理由：

年月日申請人因涉嫌搶劫被***公安局刑事拘留，同年月日被逮捕，羈押于***看守所。***人民法院年月日作出*刑初字第**號刑事判決：申請人犯搶劫罪，判處有期徒刑四年，并處罰金元。申請人不服提起上訴，*年4月22日*中級人民法院(*)*中刑二終字第**號刑事裁定以原審判決事實不清為由裁定撤銷***人民法院(*)*刑初字第*號刑事判決，發回***人民法院重新審判。*年*月*日***公安局對申請人變更強制措施為監視居住，申請人于同日釋放，年月日***公安局因對申請人監視居住期限屆滿作出*公刑解監字()年*號解除監視居住決定書，對申請人解除監視居住，申請人數次向***公安局、***人民檢察院要求書面答復是否撤銷案件、是否不起訴均未回復。

申請賠償的理由如下：

1.本案是以心理測試為基礎再去收集犯罪證據，但收集的犯罪證據中僅有申請人的供述、證人證言，現場勘驗，指認筆錄等，而無與本案發生的直接證據，如血衣、血褲、鞋子、毛發、血跡等，也無相應的科學鑒定證實申請人在作案現場進行作案，事實上申請人根本就未在作案現場。申請人的供述、現場指認及辨認筆錄，證人證言均屬間接證據，本案證據之間不能形成不可分割的.證據鎖鏈，證據鏈之間的斷裂無法銜接，根據在案證據不能排除其他人作案的可能性，證據的結論不能得出唯一性，故本案對申請人的刑事拘留、逮捕、起訴、一審有罪判決均是在事實不清，證據不足的情況下作出，均是錯誤的。本案一審作出有罪判決，二審發回重審，對申請人的強制措施也已解除，雖然公安機關不發給釋放證明，人民檢察院未作出撤銷案件或不起訴決定、人民法院不作無罪判決，也不給結案書，但申請人于*年2月10日釋放應視為已作無罪處理，故被申請人應為義務賠償機關，應依照《國家賠償法》第十七條、第二十一條的相關規定予以賠償。

及侵犯公民人身自由權計算標準的通知》：各級人民法院在*年作出國家賠償決定時，對侵犯公民人身自由權每日的賠償金應為162.65元，故應賠償申請人羈押期間的損失元。申請人被釋放后監視居住**天，限制了申請人的部分人身權利，申請人不能外出經營、務工，對申請人造成了經濟損失，故監視期間的損失也應予賠償，依照上述標準共計賠償損失元。

3.同時，申請人還經受了非人的折磨，特別是一審作出有期徒刑四年的有罪判決，申請人及其親屬均籠罩在極度的精神恐懼之中，真是惶惶不可終日，度日如年，對申請人及其親屬的身心造成了巨大的傷害，故應對申請人賠償精神撫慰金10萬元。

5.由于本案發生后對申請人作出的有罪判決在***范圍內引起了轟動，特別是對申請人判處有期徒刑四年對申請人及其家屬的名譽造成了極其惡劣的影響，故應在***范圍內公開對申請人消除影響、恢復名譽、賠禮道歉。

綜上所述，申請人認為本案事實不清，證據不足，現有證據不能對申請人定罪量刑，公安機關作出的強制措施已解除，申請人已于*年月日釋放，且已對申請人作無罪處理，故依照《國家賠償法》第十七條、第二十一條、第三十二條、第三十三條、第三十五條之規定由被申請人對申請人進行賠償。以維護法律的尊嚴。

此致

***人民法院

申請人：***

*年月日

附證據：

1、***人民法院(*)*刑初字第*號刑事判決;

2、*中級人民法院(*)*二終字第*號刑事裁定;

3、*公刑解監字(*)年*號解除監視居住決定書。

申請國家賠償申請書篇二

賠償義務機關：_________區人民法院

請求事項：

1、賠償精神撫慰金________萬元

2、賠償身體殘害治療補助費________萬元

3、賠償申請人治療精神疾患，改換環境，安家費________萬元

4、賠償申請人工資補差________萬元

5、賠償申請人補發工資______年及歧視性福利待遇________萬元

6、賠償申請人申訴期間的醫藥費及歧視性費用________萬元

7、向申請人發還__________年多沒收的.______號________祖產簡單房二間(共_______平方丈)或按照現有房間價值賠償。

8、發還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元

事實和理由：

_____年_____月_____日，__________市______區公檢法軍事管制委員會就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出(_______)區紅軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收(2_________年_______月_______日__________區人民法院已以信函形式回復__________縣磁窯木器廠同意延長_______刑期半年)申請人_______不服，不懈地申訴。

此致

__________人民法院

申請人：______________

_____年_____月_____日

申請國家賠償申請書篇三

賠償要求：

1、請求賠償因錯誤判決二造成申請人被剝奪人身自由1

年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的損失_________________元。

2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的`工資_________________元。

事實與理由：

申請人原系__________市__________縣__________鎮__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居李某一案被判處故意殺人罪，處有期徒刑15年。后被害人自動出現，證明了其沒有死亡，申請人也沒有進行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經審判監督程序撤銷了原判決，申請人被無罪釋放。

錯誤判決不僅讓申請人蒙受了巨大的冤屈，也使法律權威受到了打擊。為了維護申請人的合法權益和法律權威，根據《中華人民共和國國家賠償法》，向__________市中級人民法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。

此致

__________人民法院

申請人：_________________潘某

__________年__________月__________日

申請國家賠償申請書篇四

賠償請求人：李饒豐，漢族，現住cc區cc路cc號，電話：139026xxxx。

賠償義務機關：惠城區人民法院

法定代表人：陳偉華

職務：院長

請求事項：請求因惠城區人民法院（以下簡稱法院）違法造成被查封的財產滅失，侵犯公民的財產權造成損害，賠償請求人損失256286元。

以下兩個相關聯的案件，因法院的責任，造成了賠償請求人的損害：

案一（即前案）：

原告：惠州市景龍梁氏實業有限公司；被告：惠州市金航電子有限公司、吳兆儒。此案由于被告拖欠房租，原告于20xx年10月向城區法院起訴（由水口法庭受理），訴前由立案庭查封了被告的生產設備等。最高人民法院法釋（1998）15號第41條規定（以下簡稱《最高院規定》）：“對動產的查封，應當采取加貼封條的方式。不便加貼封條的，應當張貼公告。對有產權證照的動產或不動產的查封，應當向有關管理機關發出協助執行通知書，要求其不得辦理查封財產的轉移過戶手續?！钡ㄔ褐桓鶕桓?月份的設備盤點表進行查封，沒有清點、沒有加貼封條或張貼公告。清單中有一部07年購買的貨車，沒有向交警發出協助執行通知書。

此案在審理中，即08年1月15日，被告突然轉移財產。原告即將廠房通道鎖住，同時以書面告知主審法官，請求法庭清點。法官在報告上簽“已閱”（見附件1），但未進行清點。第二天被告以原告干擾其生產，影響員工工資為由，組織員工去政府上訪。政府要求當地勞動站和法庭盡快處理。于是被告乘機提出搬走。在水口法庭要求和主持下，雙方達成調解協議，約定：由法院及原告三方清點核對后搬離廠區，設備搬離必須經過法院同意 （見附件2）。但1月30日被告搬走時法院沒有派人到場清點和監督。

此案于08年8月經二審審結，原告即申請執行。08年9月在水口法庭負責執行的楊法官要求下，我帶他們去找過被告。

案二（即本案）：

我因與以上被告產生糾紛，于20xx年11月22日向惠州市仲裁委提出仲裁申請，訴前向城區法院申請查封了被告的賬戶、小汽車、住房，并查封以上被前案查封的設備，其中設備是輪候查封。但法院只復印前案的清單，沒有到場核實前案查封的財產是否有變化，更沒有貼封條和公告。20xx年1月15日仲裁裁定下達，同年2月12日我向惠州中院申請執行。經審查，發現本案主要部分是輪候查封，與前一查封案都是城區法院受理，為提高執行效率，方便前后查封并案分配，中院于08年6月移送給該院執行（【20xx】惠城執1087號）。

從中院移送至今已近3年，我多次向法院申請并案和參與分配，并追查被轉移的財產、追究對方的法律責任（見附件3至6）。執行官告知我：1、水口法庭不愿接案；2、他和鄭副院長幾次詢問水口法庭葉庭長，都答復前案的原告沒有申請執行，因此目前無法并案，也不能去處理被查封的財產。我反復聲明前案已在執行中，葉庭長是講假話，我已帶過楊法官去執行；08年9月至10月間，我和前案的原告四次聯合向鄭副院長和水口法庭書面報告被查封的財產已被轉移，申請追查并扣押被查封的財產（見附件7至10）；但法院對我們的報告和請求一直置之不理。據了解，今年初被告已正式將被查封的財產全部轉讓給他人，本案已變成無財產可以執行了。

至今被告共去了三次法院。其中第一次（08年7月）是因被告不聽傳喚被決定拘留15天，但不知為何在對方拒絕申報財產的情況下提前解除拘留。前二次我都當法官的面強烈要求對方交代被查封財產的去向，被告拒不回答，法官也沒按程序要求被告如實申報財產。直至09年9月中旬，被告第三次到法院與我協商支付欠款時，在我一再要求下法官才遞給被告財產申報表，但被告仍拒絕申報?！蹲罡咴阂幎ā罚?6和30條）：“在執行通知書指定的期限內，被執行人轉移、隱匿、變賣、毀損財產的，應當立即采取執行措施”?！氨粓绦腥司芙^按人民法院的要求提供其有關財產狀況的證據材料的.，人民法院可以按照民事訴訟法第二百二十七條的規定進行搜查”。 法院對其近3年都拒絕申報財產也不采取任何措施的做法是枉法的。

令人感到蹊蹺的是，被告被查封的房產是09年11月27日到期，到期前我多次要求處理該房產，法官與評估公司去過，但沒見到被告就作罷了。法院在到期后的12月初才去辦續查封，但恰好在續封前幾天，該房產被告已抵押給別人了。對這惡意轉移財產，已構成刑事的犯罪行為，法院一直不去依法追究。

本案應執行201269。76元（不含利息），至20xx年3月止，已執行被封賬戶的1940元和小車拍賣款12780元、現金1萬元，余欠254349元（含利息，見附件11和12）毫無進展。我于去年7月16日向城區人大信訪，至9月中旬法官才通知我一起到水口法庭了解情況。經了解前案的情況：1、的確是水口法庭同意被告搬走的；2、前案早已由其執行，并已了結。

綜上所述，城區法院的責任在于：

一、違反查封的程序：對被查封的貨車如果依法向交警發出了協助執行通知書，是不會流失的。前后查封都是同一個立案庭進行的，如果其查封時依法加貼封條或張貼公告，水口法庭就會知道有輪候查封，就不會同意對方搬走。

二、嚴重失職：1、立案庭在辦理輪候查封后沒通知水口法庭，使前后查封沒鏈接而產生漏洞。2、水口法庭在前案還在審理中的情況下，同意對方將被查封的財產搬走，又不按協議去清點，不去跟蹤登記存放地點；經我們追問，他們無法答復財產搬到何方；甚至在我們聯合報告財產轉移情況并申請扣押時仍然置之不理，事實上是放棄監管、解除查封。3、對被查封的財產超期才續封，使被查封的財產被惡意抵押，而法院不采取任何追究措施損害了我的合法權益。

三、枉法和不作為：前案明明已經執行，法院仍編造理由不予并案；明知對方拒絕申報財產，明知對方已轉移財產但法院仍置之不理，甚至提前釋放對方，使其有充足的時間順利轉移財產。這是其對抗法律、縱容犯法、罔顧上級法院移送執行的意圖所造成的。

可見，是由于法院的責任，使本案從有財產可執行，變成無財產可執行?，F根據《國家賠償法》第二條、第四條和第三十六條的規定，申請國家賠償。請核準。

此致

惠州市中級人民法院

賠償請求人：李饒豐

20xx年3月10日

申請國家賠償申請書篇五

申請人：李秀芹、女、1946年7月6日出生、漢族、住北京市昌平區沙河鎮豐善村。

賠償義務機關：北京市昌平區人民法院

地址：北京昌平區西環路南側郵編:102200

申請事項：

申請人李秀芹因違法拘留賠償一案，請求依法作出以下賠償決定：

1、賠償義務機關支付李秀芹被羈押15天賠償金人民幣2134.95元；

2，賠償義務機關支付李秀芹精神損害賠償金2萬元。

3、賠償義務機關在侵權行為影響的范圍內，為李秀芹消除影響，恢復名譽，賠禮道歉。

事實和理由：

一，本案基本事實。

申請人之子陳洋（1979年3月16日出生），住北京市昌平區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米。北京市土地整理儲備中心依據京建昌拆許字第178號（一期）《房屋拆遷許可證》在昌平區沙河鎮地區進行昌平區沙河鎮鞏華城區及北區土地一級開發項目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內，因拆遷安置補償事宜雙方協商未果，10月份北京市土地整理土地儲備中心向北京市昌平區住房和城鄉建設委員會，申請裁決。月3日該建委下發昌住建裁字第10號房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內將拆遷范圍內房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲備中心拆除。

4月6日北京市昌平區住房和城鄉建設委員會向賠償義務機關申請執行，204月14日賠償義務機關作出（2011）昌執字第號行政裁定書。

2011年5月16日凌晨4點鐘左右的時候，申請人李秀芹居住在昌平區沙河鎮豐善村前街29號宅基地房屋，起來準備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標的人，這時從南面串出4個彪形大漢，不由分說的就把李秀芹拽了過來，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進警車，拉到北京市昌平區人民法院，這時看見自己的兒子陳洋也被抓到昌平區法院。當日，北京市昌平區人民法院將李秀芹送到北京市昌平區拘留所，申請人李秀芹在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，（2011年5月21日至2011年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。

2011年5月30日北京市昌平區人民法院給李秀芹送達了（2011）昌執字第2092號提前解除拘留決定書，“內容記載被拘留人李秀芹于2011年5月16日經本院（2011）昌執字第2092號決定書決定，依法拘留15天”同日，北京市昌平區拘留所給李秀芹送達了京公昌解字第（2011）1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留。回家當日，李秀芹見到2011年5月16日被拘留的當天北京市昌平區人民法院給家屬送達了（2011）昌執字第2092號司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李秀芹的個人生活受到監視，每天均有6人至7人跟著，現在李秀芹的`日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監視，個人合法權益受到嚴重的侵害。

賠償義務機關在司法拘留家屬通知書中，說因李秀芹阻礙司法工作人員執行職務對司法人員進行侮辱，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規定，決定對李秀芹拘留15日，自2011年5月16日起至2011年5月30日止?，F寄押于北京市昌平區拘留所。

和國民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規定需要對訴訟參與人和其他采取拘留措施的，應經院長批準作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當地公安機關看管；該若干問題意見第121條規定、被拘留的人不服拘留決定申請復議的，上級人民法院應在收到復議后五日內作出決定，并將復議結果通知下級人民法院和當事人。

然而，本案賠償義務機關并沒有及時給李秀芹依法送達其作出的《（2011）昌執字第2092號司法拘留決定書》，剝奪了李秀芹對拘留決定不服，依法享有向上一級人民法院申請復議進行申辯的權利。

三、賠償義務機關，確認申請人李秀芹阻礙司法工作人員執行職務，對司法工作人員進行侮辱無事實依據。

因此，賠償義務機關以此為由對李秀芹進行司法拘留15日，沒有任何事實依據，且拘留期間造成李秀芹患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴重的侵害了一個公民的合法權益。

綜上事實：申請人李秀芹根據最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規定，依法向貴院申請國家賠償，望給予支持。

此致

北京市昌平區人民法院

申請人：

2011年9月6日

申請國家賠償申請書篇六

賠償請求人：***，男，73歲，蒙古族，現住*******，電話：*****。

賠償義務機關：***縣人民政府。

法定代表人：郭建平 職務：縣長

住所地：**縣****鎮

請求事項：要求賠償義務機關磴口縣人民政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。

1995年1月1日，本人響應***盟委、行署和***縣縣委、政府關于開發烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我帶著兩個兒子和十幾年經營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發和治理。經過努力，我結合沙區的實際首創了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開發取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團結嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰（尹饅頭弟弟）、李延寶（尹饅頭大舅哥）五個人，開著兩輛推土機到了我開發的土地上，借口以沙金蘇木當時給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發的土地，將我承包區內的一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經開始耕種的好地。事發第二天，我即找到當時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私舞弊，通過非法發放土地證和違法進行土地等一系列行為，使土地權屬問題成為該案的焦點。導致我的.案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復雜案件。現在案件雖然歷經10年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補償。我認為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的合法權益。根據《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規定：“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規定：“ 國家機關和國家機關工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。

現就磴口縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下：

1、在案件審理過程中及土地權屬未明的情況下，磴口縣政府違法向占地楊五發放土地證

1996年10月3日，我向磴口縣法院起訴沙金蘇木蘇木長秦杰私自重新劃地授意楊五等人侵權搶地。1998年12月14日磴口縣法院判決，“雙方所簽合同符合當前國家開發政策，應為有效。但四至界限不清，雙方應完善合同內容，保持現狀，繼續履行各自義務，沙金蘇木賠償楊玉林機井損失、開墾地費用10500元。”1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占應恢復原狀為由，向巴盟中級法院上訴。巴盟中級法院于1999年4月27日裁定，“原判決事實不清，證據不足，發回重審”。1999年5月18日，磴口縣法院重審后裁定，“因所爭議的土地所有權和性質有爭議，需確認后再行審理，裁定中止。”原因是1998年3月12日磴口縣土地局給沙金蘇木土地管理站站長楊五辦理了磴國用（1998）字第a141013號集體土地使用證。

我認為，根據《土地登記規則》第20條規定，“尚未確定土地使用權、所有權的土地，由土地管理部門進行登記造冊，不發土地證書”。磴口縣土地局給楊五辦理磴國用（1998）字第a141013號集體土地使用證的行為是錯誤和違法的。這里邊不排除土地局向土地局工作人員楊五徇私的可能。

3、在鐵的事實面前，磴口縣人民政府于20xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字〔20xx〕159號作出了《關于沙金蘇木溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地重新確權決定》，再次將爭議土地認定為團結嘎查集體所有。

我由于對磴口政府20xx年6月28日作出的磴政地權字〔20xx〕第1號土地權屬文件做出了《關于沙金蘇木溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地確權決定》不服，先后向巴盟行署申請行政復議，被維持；向磴口縣法院提起行政訴訟，被維持；又向巴盟中級法院提起上訴，被維持；我又于20xx年向內蒙古高級人民法院遞交了行政申訴狀。內蒙古高級人民法院于20xx年6月13日以〔20xx〕內行監字第41號行政判決書，認定磴口縣政府的確權決定適用法律錯誤，判決撤銷了臨河法院〔20xx〕法行字第12號行政判決，撤銷了磴口縣政府地權字〔20xx〕第1號土地確權決定，并判決由磴口縣政府重新做出具體行政行為。但磴口縣政府對高院判決書中提出的司法建議，一直不予理會，遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級人民法院申請強制執行后，磴口縣人民政府才于20xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字〔20xx〕159號作出了《關于沙金蘇木溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地重新確權決定》。但令人匪夷所思的是，磴口縣人民政府竟然僅以內蒙古高院行政判決書作為確權的法律依據，就再次作出了該片土地仍為團結嘎查集體所有的確權決定。

綜上所述，磴口縣人民政府在我的案件審理過程中，為了逃避責任，多次濫用職權，違法行政，徇私舞弊，給我造成極大的損害，嚴重侵害了我的合法權益，磴口縣政府對此應承擔不可推卸的責任。為此，我要求磴口縣人民政府對我的損失承擔國家賠償責任（具體賠償項目及金額附后）。

此致

**縣人民政府

申請人：xxx

日期：20xx年x月xx日

申請國家賠償申請書篇七

賠償義務機關：________________人民法院

請求事項：

1、賠償精神撫慰金________萬元

2、賠償身體殘害治療補助費________萬元

3、賠償申請人治療精神疾患，改換環境，安家費________萬元

4、賠償申請人工資補差________萬元

5、賠償申請人補發工資5.5年及歧視性福利待遇________萬元

6、賠償申請人申訴期間的醫藥費及歧視性費用________萬元

7、向申請人發還________年多沒收的原止________房二間(共________平方丈)或按照現有房間價值賠償。

8、發還被沒收的`房租、即原店面鋪房，房租共________元

事實和理由：

________年________月________日，________市________區公檢法軍事管制委員會就申請人有________破壞寶像陷害他人一案作出(_______)區________軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收(________年________月________日________區人民法院已以信函形式回復________縣________廠同意延長_______刑期半年)申請人_______不服，不懈地申訴。

此致

__________人民法院

申請人：______________

________年________月________日

申請國家賠償申請書篇八

賠償請求人：李xx，漢族，現住xx區xx路xx號，電話：xxxx。

賠償義務機關：xx區人民法院

法定代表人：陳xx

職務：院長

請求事項：請求因xx區人民法院（以下簡稱法院）違法造成被查封的財產滅失，侵犯公民的財產權造成損害，賠償請求人損失256286元。

事實根據和理由：以下兩個相關聯的案件，因法院的責任，造成了賠償請求人的損害：

原告：惠州市景龍梁氏實業有限公司；被告：惠州市金航電子有限公司、吳兆儒。此案由于被告拖欠房租，原告于20xx年10月向城區法院起訴（由水口法庭受理），訴前由立案庭查封了被告的生產設備等。最高人民法院法釋（1998）15號第41條規定（以下簡稱《最高院規定》）：“對動產的查封，應當采取加貼封條的方式。不便加貼封條的，應當張貼公告。對有產權證照的動產或不動產的查封，應當向有關管理機關發出協助執行通知書，要求其不得辦理查封財產的轉移過戶手續?！钡ㄔ褐桓鶕桓?月份的設備盤點表進行查封，沒有清點、沒有加貼封條或張貼公告。清單中有一部20xx年購買的貨車，沒有向交警發出協助執行通知書。

此案在審理中，即20xx年1月15日，被告突然轉移財產。原告即將廠房通道鎖住，同時以書面告知主審法官，請求法庭清點。法官在報告上簽“已閱”（見附件1），但未進行清點。第二天被告以原告干擾其生產，影響員工工資為由，組織員工去政府上訪。政府要求當地勞動站和法庭盡快處理。于是被告乘機提出搬走。在水口法庭要求和主持下，雙方達成調解協議，約定：由法院及原告三方清點核對后搬離廠區，設備搬離必須經過法院同意（見附件2）。但1月30日被告搬走時法院沒有派人到場清點和監督。

此案于20xx年8月經二審審結，原告即申請執行。20xx年9月在水口法庭負責執行的楊法官要求下，我帶他們去找過被告。

我因與以上被告產生糾紛，于20xx年11月22日向惠州市仲裁委提出仲裁申請，訴前向城區法院申請查封了被告的賬戶、小汽車、住房，并查封以上被前案查封的設備，其中設備是輪候查封。但法院只復印前案的清單，沒有到場核實前案查封的財產是否有變化，更沒有貼封條和公告。20xx年1月15日仲裁裁定下達，同年2月12日我向惠州中院申請執行。經審查，發現本案主要部分是輪候查封，與前一查封案都是城區法院受理，為提高執行效率，方便前后查封并案分配，中院于20xx年6月移送給該院執行（【20xx】xx執1087號）。

從中院移送至今已近3年，我多次向法院申請并案和參與分配，并追查被轉移的財產、追究對方的法律責任（見附件3至6）。執行官告知我：

1、水口法庭不愿接案；

2、他和鄭副院長幾次詢問水口法庭葉庭長，都答復前案的原告沒有申請執行，因此目前無法并案，也不能去處理被查封的`財產。我反復聲明前案已在執行中，葉庭長是講假話，我已帶過楊法官去執行；20xx年9月至10月間，我和前案的原告四次聯合向鄭副院長和水口法庭書面報告被查封的財產已被轉移，申請追查并扣押被查封的財產（見附件7至10）；但法院對我們的報告和請求一直置之不理。據了解，今年初被告已正式將被查封的財產全部轉讓給他人，本案已變成無財產可以執行了。

至今被告共去了三次法院。其中第一次（20xx年7月）是因被告不聽傳喚被決定拘留15天，但不知為何在對方拒絕申報財產的情況下提前解除拘留。前二次我都當法官的面強烈要求對方交代被查封財產的去向，被告拒不回答，法官也沒按程序要求被告如實申報財產。直至20xx年9月中旬，被告第三次到法院與我協商支付欠款時，在我一再要求下法官才遞給被告財產申報表，但被告仍拒絕申報。《最高院規定》（26和30條）：“在執行通知書指定的期限內，被執行人轉移、隱匿、變賣、毀損財產的，應當立即采取執行措施”?！氨粓绦腥司芙^按人民法院的要求提供其有關財產狀況的證據材料的，人民法院可以按照民事訴訟法第二百二十七條的規定進行搜查”。法院對其近3年都拒絕申報財產也不采取任何措施的做法是枉法的。

令人感到蹊蹺的是，被告被查封的房產是20xx年11月27日到期，到期前我多次要求處理該房產，法官與評估公司去過，但沒見到被告就作罷了。法院在到期后的12月初才去辦續查封，但恰好在續封前幾天，該房產被告已抵押給別人了。對這惡意轉移財產，已構成刑事的犯罪行為，法院一直不去依法追究。

本案應執行20xx69。76元（不含利息），至20xx年3月止，已執行被封賬戶的1940元和小車拍賣款12780元、現金1萬元，余欠254349元（含利息，見附件11和12）毫無進展。我于去年7月16日向城區人大信訪，至9月中旬法官才通知我一起到水口法庭了解情況。

經了解前案的情況：

1、的確是水口法庭同意被告搬走的；

2、前案早已由其執行，并已了結。

對被查封的貨車如果依法向交警發出了協助執行通知書，是不會流失的。前后查封都是同一個立案庭進行的，如果其查封時依法加貼封條或張貼公告，水口法庭就會知道有輪候查封，就不會同意對方搬走。

1、立案庭在辦理輪候查封后沒通知水口法庭，使前后查封沒鏈接而產生漏洞。

2、水口法庭在前案還在審理中的情況下，同意對方將被查封的財產搬走，又不按協議去清點，不去跟蹤登記存放地點；經我們追問，他們無法答復財產搬到何方；甚至在我們聯合報告財產轉移情況并申請扣押時仍然置之不理，事實上是放棄監管、解除查封。

3、對被查封的財產超期才續封，使被查封的財產被惡意抵押，而法院不采取任何追究措施損害了我的合法權益。

前案明明已經執行，法院仍編造理由不予并案；明知對方拒絕申報財產，明知對方已轉移財產但法院仍置之不理，甚至提前釋放對方，使其有充足的時間順利轉移財產。這是其對抗法律、縱容犯法、罔顧上級法院移送執行的意圖所造成的。

可見，是由于法院的責任，使本案從有財產可執行，變成無財產可執行?，F根據《國家賠償法》第二條、第四條和第三十六條的規定，申請國家賠償。請核準。

此致

xx市中級人民法院

賠償請求人：李xx

20xx年3月10日

申請國家賠償申請書篇九

瑤族鄉人民政府：

我是xx鄉xx村屯村民，我有一塊杉木地在新村對面，xx年1月份我在該地已種上杉木苗1400多珠，我對該杉木已護理4年，大的已長有一層樓高。xx年2月5日有新村一群兒童在河邊放炮(注：街邊賣的震天雷炮)，飛過河落在我的杉木地腳邊爆炸后起火把我的杉木燒掉1000珠左右，還有家和家三家的杉木共被燒壞4000多珠。以種為例每珠純收入100元計算，造成經濟損失80000多元。就以我這塊地為例這4年多來我投工投勞和買木苗共用去5000多元。

事后經過調查得知是新村和他父親當天從xx街買得炮到家后，大兒子點燃的炮起火燒山。后經新村和兩屯群眾大力救火，否則損失還要多。為了我們的損失得到適當賠償特懇請政府領導為我作主。在2月5日事發當天我也到政府辦公室口頭匯報過這件事，也向派出所林業站匯報過，事情過去一個多月了，望鄉領導安排有關人員及時幫我們處理好這事。

特此申請

申請人：

醫療事故賠償申請書

申請國家賠償申請書篇十

刑事賠償制度是我國國家賠償制度中的一個重要組成部分,其范圍的確定更是賠償的關鍵環節,它的范圍寬窄關系著權利人的保障與救濟,也涉及到司法權的有效運用。那你對于刑事國家賠償

申請書

申請人(受害人)：吳________，男，1968年9月出生，______省______市人，住_______省_____市_____縣_____鎮______村，聯系電話：______________ 。

賠償請求

(一)請求賠償因錯而造成申請人被剝奪人身自由的損失6萬元;

(二)請求賠償因沒收財產而導致申請人財產的損失120xx元。

事實和理由

申請人被判決入獄前系_______省______縣一出租車司機。20xx年底，_______縣公安局破 一起出租車搶劫案，因懷疑申請人涉嫌搶劫人員提供線索并參與動后分贓，而將申請人拘傳訊問。開始申請人一直據理辯解，辦案人員見申請人不承認便進行刑訊逼供，對申請人進行體罰和變相連續訊問，不讓睡覺也不讓喝水吃飯，其殘酷程度超出正常人的生理需要和心理承受極限。因申請人并非銅頭鐵身，受不了上述非人待遇，怕僵持下去有生命危險，便違心承認了上述搶劫活動。后______縣人民檢察院提起公訴，_______縣人民法院依此判處申請人有其徒刑3年，并處沒收財產1萬元。申請人不服提出上訴，被______省______市人民法院判決駁回。

在服刑期間，申請人不服，委托律師向省人民檢察院提出申訴。省人民檢察院于20xx年2月申請人獲釋，兩年已經過去。在此期間申請人為維護法律的權威和申請人的合法權利，故根據第十五條、第十六條之規定，特向法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。

此致

_______省______市人民法院

申請人：吳 _____________

_______年______月_____日

賠償請求人：余劍 性別：男 民族：漢 聯系電話：

聯系地址(郵件)：雅安市雨城區xxx104號(xxxx宿舍)

賠償義務機關：成都市公安局錦江區分局

地址：成都市錦江區蓮桂南路66號

法定代表人：陳智 職務：分局長

復議機關：成都市公安局 地址：成都市文武路136號

法定代表人：左正 職務：局長

案由：賠償請求人因被違法刑事拘留一案向賠償義務機關提出國家賠償，在逾期未得到答復后，又向其上一級機關提出了復議。復議機關在作出了一次“張冠李戴”的“行政復議決定”后，賠償請求人正式取得賠償義務機關的《成都市公安局錦江區分局刑事賠償決定書(成公錦刑賠字【20xx】001號)》，又重新向復議機關提出復議申請。現，賠償請求人不服復議機關的《成都市公安局刑事賠償復議決定書(成公賠復字【20xx】2號)》(以下簡稱：復議決定書)的復議決定，特向成都市中級人民法院賠償委員會提出國家賠償申請。

請求事項：

一、依法撤銷《成公賠復字【20xx】2號》復議決定書;

五、判決賠償義務機關賠償因侵犯賠償請求人人身自由30天的賠償金5470.5元;

六、判決賠償義務機關賠償限制賠償請求人人身自由、留置派出所2天的賠償金364.7元。

事實根據和理由

一、復議決定書歪曲有關事實，對賠償請求人指出的賠償義務機關違法辦案的事實不問不管，繼續賠償義務機關自辦案以來一貫裝瘋賣傻的做法，且根據賠償義務機關等對賠償請求人“認定”的“犯罪事實”的前后表現來看，有違一般常識，自相矛盾。

(一)復議決定書中的“經審理查明”，即所謂的賠償請求人“案由”，完全不是事實，并捏造了一些情況。如賠償請求人真有象復議決定書中所說的“犯罪事實”，那現在就不是賠償請求人向賠償義務機關提出國家賠償，而是人民法院在依法審判賠償請求人了!

(二)開動的“國家機器”，在沒有征得房屋所有權戶主同意的情況下，都能強行指定監視居住的居所，何況這個地址，已經白字黑字地寫在了相關的法律文書之上，但現在，賠償義務機關等卻辯稱郵寄不到相關文書。對此，賠償請求人完全懷疑賠償義務機關根本就沒有作為，因為一直以來，賠償義務機關在違法辦案的情況下已是騎虎難下，隨后就對賠償請求人采取推諉、搪塞、避而不見的做法，以“鴕鳥”的姿態面對自己犯下的錯誤，以“公權”消耗公民的“人權”，以時間的流逝來掩蓋他們的錯誤。

二、賠償請求人在未見《刑事拘留書》的情況下，于20xx年4月7日被賠償義務機關刑事拘留，這應是非法拘留，已屬于嚴重違法。而與此相關聯的《刑事拘留通知書》也一直未送達賠償請求人的家屬或賠償請求人本人，甚至在賠償請求人解除羈押后，多次向賠償義務機關討要，也被賠償義務機關以各種理由搪塞。至今——包括向復議機關提出復議后——《刑事拘留通知書》也未給賠償請求人。

三、賠償請求人于20xx年4月5日在成都市春熙廣場孫中山像旁邊自制小白花，期間并無任何違法犯罪行為，不料卻被巡警擋獲至賠償義務機關下屬春熙路派出所。此間，巡警、賠償義務機關等并未履行當場盤問的有關規定，這違反了《公安機關適用繼續盤問規定》第八條，第九條等，《四川省公安機關留置盤問規定》第二條等規定，因此，賠償義務機關的辦案從一開始就處于違法狀態下。

隨后，賠償義務機關國保大隊介入調查。在此前后，賠償義務機關只履行了一次留置嫌疑人的有關規定，且無完善的法律程序，至今未予改正。再加上前述未履行當場盤問的情況，這又違反了《公安機關適用繼續盤問規定》第十一條，第十二條等，《四川省公安機關留置盤問規定》第八條，第十條等規定，繼續在違法辦案。

對于賠償請求人在賠償義務機關下屬派出所的超過48小時的時間，賠償請求人請問賠償義務機關，你們是怎樣根據《憲法》、《公安機關適用繼續盤問規定》、《四川省公安機關留置盤問規定》等法律法規來保障賠償請求人最基本的人權的?賠償請求人被留置派出所的2天時間，無基本人權保障，比在拘留所的處境更惡劣。

對此，賠償請求人也向賠償義務機關提出過，也在《國家賠償復議申請》中提出了，即便是復議機關在20xx年8月13日向賠償請求人了解情況之后，復議機關也是完全回避這些問題，不敢承認賠償義務機關的一系列違法事實。

至于復議決定書中所說的賠償請求人的“大量”“罪證”，則完全是子虛烏有的、單方面的說辭。

春熙路是成都繁華及潮流的代表地點之一，附近的巡警及民警等隨身都配備有大量的高科技裝備，其中就包括了許多視頻及音頻設備。賠償請求人在被巡警等干涉及帶至春熙路派出所期間，就有好幾個警察隨身跟隨攝、錄像，以便獲取賠償請求人的“罪證”。賠償請求人請求法院調取賠償請求人涉案卷宗的警察取證視頻，以及“大量帶有反動信息內容的印刷物”，還包括賠償請求人涉案的關鍵證據——一朵賠償請求人自制的小白花——如果賠償義務機關還保存有的話，以厘清本案事實。

四、賠償請求人在被留置派出所超過48小時后，于20xx年4月7日被賠償義務機關刑事拘留，在拘留將滿7日之時，不知何故，又將賠償請求人的“罪名”變更為“涉嫌煽動顛覆國家政權罪”，拘留時間也被延長。賠償請求人在被賠償義務機關拘留滿30日后，于20xx年5月6日變更強制措施為“監視居住”。

關于賠償請求人收到《解除監視居住決定書》的時間等情況，賠償請求人已向賠償委員會提交了一份《關于成都市公安局錦江區分局逾期不解除監視居住的情況說明》，以此說明賠償義務機關違法、說謊、欺瞞等事實。

對于賠償義務機關逾期不解除監視居住一事，賠償請求人在《國家賠償申請書》、《國家賠償復議申請》中都指出了，但在復議決定書中，復議機關就同在本案中對待賠償義務機關的多次違法一樣，對其還是采取包庇的做法。

五、賠償請求人于20xx年4月7日至20xx年5月6日被賠償義務機關在毫無犯罪事實和證據的情況下，錯誤做出“刑事拘留”的決定，且未履行相關法律程序，是違法拘留，應立即改正，并承擔相應的賠償責任。

六、因賠償義務機關一直未對賠償請求人涉案一事做出明確的結論，致使賠償請求人與原用工單位的勞動仲裁及訴訟，一直不能按時完結，嚴重侵犯了賠償請求人的合法權利，因此，賠償義務機關有責任善后。

綜上所述，賠償義務機關作出的違法拘留及強制措施對賠償請求人及其家庭帶來了很大的傷害，而所有的傷害完全是由賠償義務機關抱著“敵對思維”的舊思想，違法濫用職權造成的，所以，賠償義務機關理應依法履行賠償義務。為此，賠償請求人根據《國家賠償法》第十一條，第十二條，第十七條第(一)項，第二十一條第二款，第二十二條，，第二十五條第二款，第三十三條，第三十九條等條款的規定，依法提出賠償申請，請人民法院賠償委員會做出判決。

此致

成都市中級人民法院賠償委員會

賠償請求人：

二〇一三年十一

賠償請求人：馬建明，男，原上海經濟報社記者、投訴部主任兼法律顧問。

被請求賠償義務機關：一、上海市公安局黃浦分局;二、上海市黃浦區人民檢察院。

賠償請求人馬建明因舉報原上海經濟報總編輯俞遠明的違法亂紀事實遭誣告陷害，兩賠償義務機關輕信俞遠明的誣告，對沒有任何犯罪事實的賠償請求人，以所謂“損害商業信譽罪”的“罪名”拘傳1天、羈押401天，造成賠償請求人人身和財產嚴重損害，特依法申請國家賠償。

申請賠償具體要求：

4、賠償因身體傷害和誤工減少的收入198318.05元;

5、賠償因身體受到傷害的醫療費(正在治療中，費用按實結算);

8、賠償精神損失費50000元。

事實和理由：

賠償請求人原系上海經濟報社的資深記者，1971年參加工作，1984年11月，作為參加上海經濟報創刊的首批記者經商調進報社工作。1987年，賠償請求人為揭露官僚主義造成國家財產的重大損失，撰寫并頂住來自各方的重重阻力發表了新聞調查《誰之過?!》一文，引起全國新聞界的轟動，被輿論稱之謂“《誰之過》風波”。該報道曾驚動了中紀委、國家監察部、國家審計署，最終使瀆職者受到查處。歷時5年的“《誰之過》風波”，使賠償請求人成為上海新聞界以“敢于碰硬”而著稱的新聞記者(詳見當年《民主與法制》、《新聞記者》、《中國記者》、《解放日報》等多家報刊關于“《誰之過》風波”的報道)。

作為上海經濟報社的主要骨干記者，賠償請求人在新聞從業的近20xx年中，多次被報社指派參加采訪黨和國家領導人和外國元首來滬的新聞報道工作，并經常參與各種重大新聞事件的采訪報道活動。1998年，曾作為報社特派記者，前往九江抗洪第一線，參加九江抗洪的重大新聞報道……賠償請求人的工作業績一直得到報社的肯定，歷任攝影記者、記者、編輯、總編辦公室副主任、投訴部主任、365天天投訴熱線接待中心主任等職務，1998年起還兼任報社的法律顧問，負責處理報社的日常法律事務。

賠償請求人的上述工作經歷和社會經歷足以證明自己的清白。然而，賠償請求人卻因揭露和舉報時任上海經濟報總編輯俞遠明等人的腐敗行為遭到誣告陷害。

俞遠明曾任新聞報總編輯，因嚴重違反新聞紀律、大搞有償新聞，受到市委宣傳部撤職查處，并被調離新聞崗位。20xx年9月，他通過非正常途徑，來到上海經濟報任總編輯。但他一上任，又重新推行他過去那套出賣版面、搞有償新聞的錯誤做法，致使上海經濟報辦報質量下降，發行量跌到歷史最低水平，僅1萬多份。而國家新聞出版總署明確規定，公開發行的報紙發行量不得低于2萬份，否則一律停辦。一份好端端的報紙，被俞遠明搞到面臨停辦的困境，賠償請求人和報社的一批老職工(指在本報社工作20xx年以上的)看在眼里、急在心上，覺得有必要向上級反映真實情況。從20xx年下半年開始，我們先后以《誰來救上海經濟報?——對上海經濟報真實現狀的情況反映》、《俞遠明要把上海經濟報引向何處?——對上海經濟報總編輯俞遠明嚴重違反新聞紀律的舉報》等題，向有關主管部門上海市經委、上海市委宣傳部、上海市新聞出版局、上海市工商行政管理局以及中共中央宣傳部、國家新聞出版總署、國家工商行政管理總局等單位反映情況(詳見已向公安、檢察機關提供的舉報信復印件)。我們的舉報，引起了上級的重視，并派人進行了調查(調查情況詳見《關于舉報上海經濟報情況的核查報告》)。

俞遠明面對舉報進行瘋狂的報復，所有舉報人凡署名的均遭到打擊迫害。賠償請求人作為舉報的發起人之一，更是遭到駭人聽聞的重重迫害，先是被俞遠明非法辭退，正當賠償請求人運用法律手段維護自己的權利時，俞遠明竟捏造材料向公安機關誣告賠償請求人“損害商業信譽”，企圖借公、檢、法之手，達到報復陷害舉報人的目的。

遺憾的是，兩賠償義務機關竟先后輕信俞遠明的誣告，采用俞遠明捏造的材料作為“立案”的依據，制造了所謂的“上海第一例損害商業信譽罪案”，而實際上卻是一起誣告陷害舉報人的冤假錯案。

第一賠償義務機關先于20xx年12月3日對賠償請求人錯誤“拘傳”1天，并對賠償請求人的住宅進行“抄家”，還扣押了賠償請求人的合法財產。接著，第一賠償義務機關又在毫無犯罪事實和證據的情況下，于20xx年3月15日對賠償請求人錯誤實行“刑事拘留”。

此后，第二賠償義務機關更在沒有確鑿犯罪事實和證據的情況下，于同年3月25日錯誤批準“逮捕”賠償請求人。尤其嚴重的是，第二賠償義務機關不顧賠償請求人及律師提供的無罪申辯和證據，在本案經過兩次退回第一賠償義務機關“補充偵查”后仍沒有任何犯罪事實和證據的情況下，又于20xx年11月12日對賠償請求人錯誤進行“起訴”。更為離奇的是，本案在開庭審理時，第二賠償義務機關卻拿不出任何事實和證據能夠證明賠償請求人有罪。于是，又先后于20xx年12月24日和20xx年3月30日兩次向法院要求“退回補充偵查”，致使在事實已經證明賠償請求人無罪的情況下，仍被一再延期羈押。直至《刑事訴訟法》規定的程序全部“走完走絕”，黃浦區人民法院即將宣告賠償請求人無罪時，第二賠償義務機關才不得不于20xx年4月14日向黃浦區人民法院提出“決定撤回起訴”，“原滬黃檢刑訴(20xx)223號起訴書即行作廢，”要求法院“予以注銷”。20xx年4月15日，黃浦區人民法院作出裁定：準許第二賠償義務機關撤訴(詳見黃浦區人民法院(20xx)黃刑初字第555號《刑事裁定書》)。按照法律規定，既然本案已經撤訴，兩賠償義務機關應當在24小時內釋放賠償請求人。但兩賠償義務機關卻仍繼續無故拖延，一直拖到4天后的4月19日，才將賠償請求人“釋放”，而且竟然沒有履行任何法律手續。至此，無罪的賠償請求人已被無辜羈押達401天。

綜上所述，冤獄對賠償請求人及其家庭帶來了難以彌補的傷害，而所有的傷害完全是由兩賠償義務機關違法行使職權造成的，兩賠償義務機關理應依法履行賠償義務。為此，賠償請求人根據《國家賠償法》第六條第一款，第十條，第十一條，第十五條第(一)、(二)項，第十九條第一、二、三款，第二十六條，第二十七條第(一)項，第三十條等條款的規定，依法提出賠償申請，請賠償義務機關在法定的期限內作出賠償。

此致

上海市黃浦區人民檢察院

賠償請求人： 馬建明

20xx年5月18日

申請國家賠償申請書篇十一

賠償義務機關：_________________

法定代表人：_________________

復議機關：_________________

法定代表人：_________________

_______________因_________________申請_______________。

事實與理由：

此致

_______________人民法院賠償委員會

賠償請求人_______________(簽名或蓋章)

_____________年__________月__________日

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申請國家賠償申請書篇十二

國家賠償

申請書

賠償請求人：……(寫明姓名或名稱等基本情況)。

賠償義務機關：……(寫明名稱、住所地)。

法定代表人：……(寫明姓名、職務)。

復議機關：……(寫明名稱、住所地)。

法定代表人：……(寫明姓名、職務)。

×××(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償的案由)，申請×××(賠償義務機關名稱)……(申請國家賠償的具體要求)。

……(事實與理由：主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據;已經向賠償義務機關申請國家賠償、向復議機關申請復議，認為賠償義務機關、復議機關作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的事實和證據;根據有關法律規定應當獲得國家賠償的理由)。

……(證據和證據來源，證人姓名和住址)。

此致

×××人民法院賠償委員會

附：……(本國家賠償申請書副本三份和有關法律文書及證明材料目錄)

賠償請求人×××(簽名或蓋章)

××××年××月××日

賠償請求人：

賠償義務機關：

法定代表人： 職務：

請求事項：

事實與理由：

此致

××人民法院

附：國家賠償申請書副本 份，證據目錄及證據 份。

賠償請求人簽名蓋章

xxxx年xx月xx日

【說明】

1.國家賠償申請書是公民、法人或者其他組織對國家機關或者其工作人員行使職權時損害自己的合法權益請求賠償時使用的文書。

3.請求事項寫明申請國家賠償的具體要求。

4.事實和理由寫明國家機關或者其工作人員行使職權時損害自己的合法權益應予賠償的事實根據和法律依據。

5.證據目錄寫明提交的所有證據。

6.申請書尾部寫明日期，當事人是自然人的由本人簽名，當事人是法人或者其他組織的由法定代表人或者負責人簽名并加蓋單位公章。

申請國家賠償申請書篇十三

賠償請求人：______________，，，族，現住_______________，電話：______________。

請求事項：_________________

事實根據和理由

此致_______________

賠償請求人：______________

____年_____月_____日