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申請國家賠償申請書篇一

請求因__________區人民法院(以下簡稱法院)違法造成被查封的財產滅失，侵犯公民的財產權造成損害，賠償請求人損失____________元。

___________________________________

賠償請求人：___________________

________年____月____日

申請國家賠償申請書篇二

申請人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現住_________________。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共_________________元。

事實和理由：

在__________年_________________月_________________日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的'全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費_________________元;陪侍費_________________元;住院期間生活費、營養費_________________元;交通費_________________元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計_________________元。

此致

申請人：_________________

_________年_____月_____日

申請國家賠償申請書篇三

聯系電話：_________________

_______________年_____月__________日

請求事項

申請勞動行政部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是__________單位職工，于_____________年_____月_____日被招入該單位，擔任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時間，因為__________發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費_____________元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：_________________

_____________年_____月_____日

附件：

1、

2、

3、

等證明材料共_____份__________頁

申請國家賠償申請書篇四

刑事附帶民事原告：________________，性別：________，________族，________年________月________日出生，身份證住址：________________，身份證號碼：________________。

被告：_______________，性別：________，因涉嫌________罪被羈押________看守所。

刑事附帶民事被告：________________，性別：________，________族，________年________月________日出生，身份證住址：________________，身份證號碼：________________。

請求事項

請求人民法院：

一、依法以________罪追究被告人________的'刑事責任，并從重處罰。

二、依法判令被告人________和刑事附帶民事被告________，共同賠償原告經濟損失共計_______________元。

事實與理由

一、起訴書“經審查查明”的事實，以及原告方對事實和定性的意見。

二、被告犯罪行為造成的經濟損失，以及相關證據。

綜上事實和理由，根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十七條之規定，特此起訴，請依法審理，維護原告方的合法權益。

此致

_______________人民法院

具狀人：____________

________年________月________日

申請國家賠償申請書篇五

法定代表人：____________________

職務：_________________董事長

電話：_________________________________

郵編：_____________________

申請事項和理由：

申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷死亡賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結，下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內賠償給王____喪葬費、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的`債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市____區人民法院

申請人：_________________

________年____月____日

申請國家賠償申請書篇六

xx區舊改拆遷辦公室：

xxxx有限公司于20xx年注冊成立，公司地點位于xxxx，公司主要經營廢品收購，公司場地于20xx年與xxx一隊租用，面積8畝，公司經營了五年，解決了二十二個農民就業，運轉正常。公司場地現里尚存槽鋼、鐵管、角鐵等約200噸，廢鐵約500噸。

我們公司經營場地屬于xxx片區舊改范圍內，屬被拆遷單位，我們單位對拆遷完全同意，堅決支持，只要求拆遷辦對公司被拆遷的各項補償要符合事實，合情合理地補償，以免造成我公司的太大損失就行了。具體的'要求如下：

一、我公司經營場地8畝，原來是一塊低娃地，后來我們填土平整5300立方，每立方花了25元，共花了132000.00元。

二、在場地內建設配套設施：打口徑井一個，花了10000.00元；裝電入戶花了4000.00元；購買三相電線300米花了9000.00元；種樹8棵，現值800.00元；共23800.00元。

三、現公司場地上存放的廢鋼廢鐵共700噸要搬遷，裝車費、運輸費每噸共需200.00元，共需140000.00元。

四、我們公司經營有效期還有七年，現公司場地被拆遷后，我們還要找地租用經營，估計要用6個月的時間才能找到地，在找地期間，公司22名合同工每人每月要發放生活費1000.00元，6個月共要發放生活費132000.00元。

五、公司磚鐵結構房58.74平方，按評估價每平方350.00元，計20559.00元，簡易房100.68平方，按評估價每平方150.00元，計15102.00元；圍墻123.98平方，按評估價每平方120.00元，計14878.00元；鐵門1個13.68平方，按評估價每平方50.00元，計684.00元。公司房產評估價共計51223.00元。

以上五項被拆遷造成的損失共479023.00元。為了讓我公司繼續保持正常營業，特申請貴辦派人深入調查核實、評估，給我們合情合理地補償，懇請審批！

特此申請！

xxxx有限公司

xx年x月xx日

申請國家賠償申請書篇七

申請人：______________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

請求事項：

依法認定申請人_________________的受傷為工傷。

事實及理由：

于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________給_____________從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致___________________，造成申請人________________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________。

由于申請人在工作時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷。

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：______________

_____________年__________月__________日

申請國家賠償申請書篇八

申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人:有無都可

請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷具體賠償項目、標準

(一)醫療費

1、要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

2、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。

3、備注：用人單位沒有參加工傷保險的，不是必須到簽有服務協議的醫療機構治療。

(二)住院伙食補助費、交通費、食宿費

1、標準：具體標準由統籌地區人民政府規定

2、要求：醫療機構出具診斷證明，經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫。

3、法律依據：《工傷保險條例》第30條第4款。

(三)康復治療費

1、標準：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

2、法律依據：《工傷保險條例》第30條第6款。

3、備注：依地方規定，康復治療需經辦機構組織專家評定。

(四)輔助器具費

1、標準：各省、直轄市工傷輔助器具限額標準。

2、要求：因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。

3、法律依據：《工傷保險條例》第32條。

(五)停工留薪

1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付.

2、要求：停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

3、法律依據：《工傷保險條例》第33條。

4、備注：停工留薪期根據醫療機構的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定，但確定的部門和程序，依地方規定。

(六)護理費

1、標準：(1)停工留薪期內需要護理的，由所在單位負責。

2、要求：生活護理費需經勞動能力鑒定委員會確認，工傷職工按月享受。

3、法律依據：《工傷保險條例》第33條第3款、第34條。

(七)傷殘補助金

一級至四級傷殘待遇

2、要求：保留勞動關系，退出工作崗位。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的`，補足差額。用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。

3、法律依據：《工傷保險條例》第35條。

4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。

五級、六級傷殘待遇

1、標準：享受一次性傷殘補助金：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資;保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發給傷殘津貼，五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會保險費。

2、要求：傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。經職工本人提出，可以與用人單位解除或終止勞動關系，由用人單位分別以其解除或終止勞動關系時的統籌地區上年度職工月平均工資為基數，支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金(具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定)。

3、法律依據：《工傷保險條例》第36條。

4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。

七級至十級傷殘待遇

2、要求：勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位分別按其解除或終止勞動合同時的統籌地區上年度職工月平均工資為基數，支付本人一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金(具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定)。

3、法律依據：《工傷保險條例》第37條。

4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。

申請國家賠償申請書篇九

申請人：姓名，性別，民族，出生年月日，籍貫，現在居住地，聯系方式。身份證號碼：

被申請人：姓名，性別，民族，出生年月日，籍貫，現在居住地，聯系方式。身份證號碼：

申請事項：

一、申請強制執行（20xx）x民初字第xx號民事判決書所確交的被申請人支付申請人xxx元。

二、費用由被申請人承擔。

事實與理由：

xx年申請人起訴被申請人，xx市人民法院（xx）x民初字第xx號判決書判決被申請人還款xxx元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現判決已生效，申請強制執行。

申請人：

20xx年x月x日

申請國家賠償申請書篇十

西安工傷怎么賠償?西安工傷賠償標準是什么?西安工傷賠償辦理流程是怎么樣的?西安工傷賠償在哪里辦理?請看本文詳細了解。

醫療賠償標準

一、停工留薪

1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

二、護理費

2、要求：生活護理費需經勞動能力鑒定委員會確認，工傷職工按月享受。

傷殘賠償標準

西安工傷傷殘賠償標準按照一到十級各有不同

死亡賠償標準

1、喪葬補助金

2、供養親屬撫恤金

(1)按職工本人工資的一定比例發給由工亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。

(2)配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。

(3)核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。

辦理流程

1、申請工傷認定

2、經過治療期后進行勞動能力鑒定

3、勞動保障行政部門作出工傷認定決定

4、用人單位于每月15日前按照待遇支付項目攜帶相關材料進行工傷保險待遇的申請，

5、經辦機構開具《工傷參保人員醫療資料收據》作為領取待遇的憑證。

溫馨提示：如果有糾紛可以提起勞動仲裁

辦理地點

陜西省社會保障局

地址：西安市建設東路1號/

電話：029―85513737

西安市工傷(生育)保險基金管理中心

地址：西安市高新開發區工商銀行9層

電話：029―85752123

申請國家賠償申請書篇十一

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：***：

被申請人：

地址：***：

法定代表人：職務：醫院院長***：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

事實和理由

20xx年10月日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20xx年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一、20xx年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大***直徑超過3cm***，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0。3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0。3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二、20xx年10月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三、術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化***雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。***因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

申請人：xxx

日期：xx年xx月xx日

申請國家賠償申請書篇十二

申請人：

被申請人：醫院，地址，聯系電話。法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由

20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

區衛生局

申請人：

日期：

醫療賠償強制執行申請書