范文為教學中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板。常常用于文秘寫作的參考，也可以作為演講材料編寫前的參考。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面我給大家整理了一些優秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

完整病歷專科檢查篇一

【篇1：2012年病歷問題反饋及整改措施】

本季度共抽查801份病歷進行質控，甲級病歷率達到95.2%，乙級病歷率4.8%，無丙級病歷。

2.部分疑難病例討論缺乏中醫內容。

4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現象。

與病人實際情況不符合。

強化醫護人員培訓，堅持病歷質量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫師和護士應對自身的病案進行自查，病案質量控制與醫師的個人考評掛鉤。 xx市中醫院

醫務科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.7%，乙級病歷率3.3%，無丙級病歷。

出院醫囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。

xx市中醫院

醫務科

2012年07月02日

本季度抽查860份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.5%，乙級病歷率3.5%，無丙級病歷。

2.個別病歷中理、法、方、藥不能高度統一。 3.部分醫師不能準確辨證使用中成藥物。

5.病歷中診療方案不能與優勢病種診療方案保持高度統一。 6.部分病歷四診不全。

3.加強優勢病種的管理。

加大對臨床醫師的三基培訓，并進行定期的考核，優秀者給予獎勵。 xx市中醫院

醫務科

2012年10月10日

【篇2：2013上半年病歷質量檢查存在問題持續整改

措施】

2013年上半年病歷質量檢查存在問題

持續整改措施 2013年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題:

病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規范；

術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

整改措施：

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

【篇3：病歷書寫規范整改方案】

病歷書寫規范整改計劃

目的：針對前期病歷書寫中出現的問題，為進一步避免和糾正此類錯誤發生，加強和督促急診醫師規范化書寫門診病歷和急診留觀病歷。

具體制度：1、門診書寫規范：

1）以《最新病歷書寫基本規范解讀》為基準。 2）醫囑不要出現藥品商品名。 3）藥物用法用量書寫清楚，要與電腦處方一致。

4）病歷各項書寫要全面，首頁必須由當班醫師填寫，不得出現代簽等情況。

5）必須每個患者進行病情交待，必要時將過程記在病歷上并由患者交待。

1）同門診病歷書寫規范。 2）嚴格遵守急診留觀制度。

3）留觀病歷要在當班醫師下班之前完成，嚴格規范交接班制度，如未完成留觀病歷書寫，下一班醫師有義務提醒上一班醫師完成病歷書寫，如上一班醫師推諉扯皮，有權向主任反應，并責令其完成；如下一班醫師未提醒其完成病歷書寫，則由此醫師補寫完成。

如：201308001

說明：序號為積累計數，如第一天留觀2人，第二天留觀第一人序號為003，下個月從001開始計數

實施計劃：

病歷質控小組組成：

組長：李來傳

副組長：史有奎

成員：熊文 陳紅芬 2013-8-9

完整病歷專科檢查篇二

篇1：住院病歷環節質量缺陷的原因及改進措施 住院病歷環節質量缺陷的原因及改進措施 打印病歷的質量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發生發展過程和病情專柜的重要醫療文件，也是醫務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結；是醫療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據，也是解決醫療糾紛，進行醫療事故鑒定的，判斷醫務人員過錯和醫療活動與損害后果之間因果關系的重要證據，近年來，隨著軍衛一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優越性已為廣大醫務人員所共識。我院自2003年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統一規范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優勢顯而易見。但隨著應用時間的延續，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。

一:電子病歷常見質量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見質量缺陷

張冠李戴 部分醫生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經常出現男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。

在各級醫師查房記錄尤其是主治醫師和主任醫師查房記錄 中，經常應用同一模板，很少有差別，主任醫師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫師的診斷分析能力。

電子病歷的模式化，規范化，統一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規范，各級醫師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。 4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛生部和中醫藥管理局頒布的《病歷書寫基本

規范》明確規定，對病情穩定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數醫生未能按照規定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現病程記錄一連數次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫生將病程早就復制好，只是加上了每3天一次的日期。

電子病歷缺陷的分析

這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業，晉升和聘用，因此，不少醫生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用。患者入院后套用一個模板，造成前后矛盾，內容部真實，反映不出患者的實際病情。 2.醫師的醫療水平不高

三生中較普遍存在醫學基礎理論薄弱，文化素養偏低，文字表達能力差，從事醫療實踐活動少，從醫時間短等不足。他們對上級醫師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。 3.上級醫師重視不夠

部分主治醫師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導。 電子病歷質量缺陷的控制

加強臨床醫師職業道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規范；崗位責任制；醫師職業道德教育及學習醫療法規，《醫療事故處理條例》，培養他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫師進行三基訓練，提高全體醫師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。

充分發揮三級質控機構的作用

個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫療水平較高的醫師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發現問題及時改正，杜絕問題病歷出科。科主任對本科室出院病歷進行抽查，如有問題有床位醫師和主治醫師共同修改。醫院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態。 加大對在院病歷實時監控力度

由質控辦人員對在院病歷實時監控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內容的發出警告，對病程記錄未按時完成的發短信給予提醒。只有抓好環節質量，才能保證終末質量較好的完成。 建立獎懲機制 激勵青年醫師

根據歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優秀病歷，在全院醫療質量講評會上通報表揚，并發給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當的經濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。

總之，病歷是重要的醫療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫院醫療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協力，齊抓共管，才能提高病歷質量。篇2：2013年下半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施 2013年下半年病歷質量檢查存在問題 持續整改措施

2013年截止12月份，住院病歷歸檔統計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題: 病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下： 1、應標識頁碼部分空項多；

3、主訴不規范，不精練；

醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。 整改措施：

各科室要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

關。 3、認真落實三級醫師負責制，上級醫師要定期查閱下級醫師的病歷，及時修改審簽。 4、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。

篇3：2013上半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施 2013年上半年病歷質量檢查存在問題 持續整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題: 病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規范；

術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。 整改措施：1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

完整病歷專科檢查篇三

2013年下半年病歷質量檢查存在問題

持續整改措施

2013年截止12月份，住院病歷歸檔統計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題: 病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：

醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。 整改措施：

各科室要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

關。

完整病歷專科檢查篇四

菏澤市第二人民醫院

原因分析：

整改措施：

針對以上檢查中發現的問題，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關，各級醫務人員要加強責任心，積極學習業務，提高技術素質，嚴格執行國家有關診療規范和技術操作規程。醫院今后將加大檢查力度，對不規范情況對相應科室每月進行醫療質控扣分，對責任人進行相應的處罰。希望各臨床科室認真整改，使我院醫療水平進一步提高。

醫務科 2014.11.22

完整病歷專科檢查篇五

2013年上半年病歷質量檢查存在問題

持續整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題:

病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

整改措施：

組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

完整病歷專科檢查篇六

篇一：住院病歷環節質量缺陷的原因及改進措施 住院病歷環節質量缺陷的原因及改進措施 打印病歷的質量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發生發展過程和病情專柜的重要醫療文件，也是醫務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結；是醫療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據，也是解決醫療糾紛，進行醫療事故鑒定的，判斷醫務人員過錯和醫療活動與損害后果之間因果關系的重要證據，近年來，隨著軍衛一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優越性已為廣大醫務人員所共識。我院自2003年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統一規范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優勢顯而易見。但隨著應用時間的延續，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。

一:電子病歷常見質量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見質量缺陷

張冠李戴 部分醫生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經常出現男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。

在各級醫師查房記錄尤其是主治醫師和主任醫師查房記錄 中，經常應用同一模板，很少有差別，主任醫師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫師的診斷分析能力。

電子病歷的模式化，規范化，統一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規范，各級醫師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。 4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛生部和中醫藥管理局頒布的《病歷書寫基本

規范》明確規定，對病情穩定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數醫生未能按照規定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現病程記錄一連數次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫生將病程早就復制好，只是加上了每3天一次的日期。

電子病歷缺陷的分析

這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業，晉升和聘用，因此，不少醫生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用。患者入院后套用一個模板，造成前后矛盾，內容部真實，反映不出患者的實際病情。 2.醫師的醫療水平不高

三生中較普遍存在醫學基礎理論薄弱，文化素養偏低，文字表達能力差，從事醫療實踐活動少，從醫時間短等不足。他們對上級醫師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。 3.上級醫師重視不夠

部分主治醫師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導。 電子病歷質量缺陷的控制

加強臨床醫師職業道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規范；崗位責任制；醫師職業道德教育及學習醫療法規，《醫療事故處理條例》，培養他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫師進行三基訓練，提高全體醫師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。

充分發揮三級質控機構的作用

個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫療水平較高的醫師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發現問題及時改正，杜絕問題病歷出科。科主任對本科室出院病歷進行抽查，如有問題有床位醫師和主治醫師共同修改。醫院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態。 加大對在院病歷實時監控力度

由質控辦人員對在院病歷實時監控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內容的發出警告，對病程記錄未按時完成的發短信給予提醒。只有抓好環節質量，才能保證終末質量較好的完成。 建立獎懲機制 激勵青年醫師

根據歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優秀病歷，在全院醫療質量講評會上通報表揚，并發給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當的經濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。

總之，病歷是重要的醫療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫院醫療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協力，齊抓共管，才能提高病歷質量。篇二：2013年下半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施 2013年下半年病歷質量檢查存在問題 持續整改措施

2013年截止12月份，住院病歷歸檔統計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題: 病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：

醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。 整改措施：

各科室要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

關。

篇三：2013上半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施 2013年上半年病歷質量檢查存在問題 持續整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題: 病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。 整改措施：

組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。