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全科醫療完整病歷篇一

在本年度工作中，在院領導的正確指導下，緊緊圍繞醫院發展建設為中心，全面履行職責，圓滿的完成了本年度病案室的各項工作任務。

病案在當今的作用越來越顯著，用途越來越廣泛，它不僅是服務于醫、教、研和管理的記錄，它還是今后醫療付款及醫療保險的依據，同時也是處理醫療糾紛的依據。因此，管好病案室是我們的職責，發展學科建設也是我們應盡的義務。現將2016年病案室工作總結如下：

一、在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風干燥。認真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進行整理，按病案書寫規范要求，保證病案完整，不錯裝、漏裝。對每份出院病案按主要診斷微機首頁錄入，按出院日期順序依次存檔。截止到目前病案室共完成24386份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、首頁錄入、歸檔上架工作。

二、在規定時間內負責催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，按有關規定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續。 對外來辦案人員、參保人員需要復印病案資料的熱情接待，及時準確地為臨床提供可靠資料。截止到目前病案室共復印歸檔病歷1236份病歷。

三、接待上級部門各種檢查抽取病歷（新農合、臨床路徑、醫保專項、醫囑點評等）2000余份。

四、每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫師，限時在允許范圍內予以完善、糾正、修補,全年抽查歸檔病歷5000余份。

五、每月參加全院運行病歷檢查，全年共抽查運行病歷2000余份。

六、嚴格遵守各項安全操作規程。嚴格遵守防火、防盜、防鼠安全制度。

病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，病案室人員將繼續學習并運用先進的病案資料管理方法和計算機知識，努力學習新業務、新技術，提高自身業務水平并把所學知識應用到工作中，為醫院的病案管理工作盡最大的努力。

病案室

全科醫療完整病歷篇二

2014年個人總結

三、考勤方面：嚴格遵守考勤制度，按時參加醫院及科室的各項學習、會議及考試，做到不遲到、不早退、不脫崗、不串崗，全年考勤全勤，無病假、事假，年休假由于工作需要還有4天未休。

當然在很多方面我仍舊存在許多的不足，遇事考慮不夠周全、不夠細致。現通過總結認識到自己所存在的問題，決心在以后的工作中加以改進和解決，及時完成領導給予的各項任務，提高自身素質，在以后的工作生活中確定自己的目標，并向著自己定制的目標而去努力工作。篇2：2014年病案室個人總結_ 2014年個人總結

三、考勤方面：嚴格遵守考勤制度，按時參加醫院及科室的各項學習、會議及考試，做到不遲到、不早退、不脫崗、不串崗，全年考勤全勤，無病假、事假，年休假由于工作需要還有4天未休。

當然在很多方面我仍舊存在許多的不足，遇事考慮不夠周全、不夠細致。現通過總結認識到自己所存在的問題，決心在以后的工作中加以改進和解決，及時完成領導給予的各項任務，提高自身素質，在以后的工作生活中確定自己的目標，并向著自己定制的目標而去努力工作。篇3：病案室工作總結 2014年病案室工作總結

在本年度工作中，在院領導的正確指導下，堅持信息工作為醫院科學管理服務的指導思想，突出綜合信息工作為醫院管理服務為臨床一線服務的重點，圓滿的完成了本年度信息科的各項工作任務。

病案在當今的作用越來越顯著，它是今后醫療付款及醫療保險的依據，同時也是處理醫療糾紛的依據。因此，病案室是每個醫院的重要環節之一。現將2014年病案室工作總結如下：

一、在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風干燥。認真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進行整理，按病案書寫規范要求，保證病案完整，不錯裝、漏裝，按每月序號順序依次存檔。

二、在規定時間內負責催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。按有關規定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續。

三、我們是一個新建醫院，在新建病案室時，努力奮戰，加班加點三個月，使我院病案、處方點評、抗生素應用等工作急步走向了正規化，基本達到了我市^v^門的要求。

四、每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫師，限時在允許范圍內予以完善、糾正、修改、檢查及修正病歷，917份，甲級病歷98%。

五、在負責抗生素合理應用與處方點評工作中，認真給大家講解

了如何按國家^v^規定合理應用抗生素及規范化書寫處方，使我院抗生素合理應用合格率達98%，處方合格率達95%。

六、病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，我將繼續學習并運用先進的病案資料管理方法和計算機知識，努力開展新業務、新技術，為醫院的信息工作作出更大的貢獻。

病案室

篇4：2014年上病案科工作總結

病案科2014上半年工作總結 今年上半年在院領導的正確領導下，在科室全體人員團結協作，共同努力下，圓滿完成了各項工作，現總結匯報如下：

一、病案科的管理工作

1、科室人員在工作中，切實做好病案庫的安全和對病案內容的保密工作。保持病案科的清潔、整齊、通風干燥。認真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進行整理，保證病案完整，不錯裝、漏裝。上半年回收住院病案兩萬一千多份，回收急診急救記錄一萬三千多份、門診病歷二千多份，門診手術記錄二千多份，兒科一日病房病歷三千多份。

2、為了進一步加強病案管理，保障出院病歷及時、完整地歸檔，四月份出臺了《出院病歷歸檔管理規定》，要求各臨床科室嚴格按規定執行，歸檔時間不得延遲。從而保證了各種數據的統計和上報，緩解了患者往返多次的不良情緒。

3、定期審核病案首頁各項目的病案原始數據，定期檢查各個管理系統的數據庫，及時修正因各種原因造成的信息數據錯誤，保障了相關數據庫的順利上報。

4、備份病案信息數據，保障信息數據安全。①、病案的所有數據資料及時進行備份處理（刻盤和轉移至他處），安全保管，防止數據丟失；②、定期對備份數據進行恢復性實驗。

5、病案管理系統各種故障時有發生，因維護及時，均在較短的時間內得到解決，保障了各系統的正常運行，工作得以順利開展。

二、加強科室職能建設，做好服務

病案只有使用，才能體現其價值。現在病案使用頻率越來越高。病案科人

員認真執行病案借閱、復印制度，努力為其提供快速、準確、細心和耐心的服務，打造良好的服務形象。

1、今年四月份安排窗口周日值班，從而解決了周日無法復印病例的問題。五月份開展了病歷郵寄業務，從根本上解決了外地患者復印病歷的問題，為患者節約了時間，節約了路費。把被動服務轉變成主動服務，真正體現“以病人為中心”的服務理念，提供人性化病案復印服務，為構建和諧醫院貢獻力量。

2、為職能科室（感染管理科、黨辦室、護理部、醫保科、質控辦等）提供、查閱病案七千多份（次），為臨床醫、護提供病案六多份（次）。

3、復印病案四千六百多份（次），復印病案資料和醫院各種文件材料共計五萬余張。

三、加強科室內涵建設，加強崗位學習 病案科人員深入學習醫學知識，掌握疾病系統分類、分類的原則、各系統的疾病特征等，在操作中做到了快速、準確，在疾病分類實際操作過程中能真正按照疾病病因、部位、臨床表現和病理等進行正確的編碼分類。大大提高了我院的醫療信息的準確性、可信性和有效性，為醫療信息的采集和利用提供了堅實可靠的信息數據平臺，從而使相關工作得以順利地開展。篇5：2014年病案室工作總結 2014年病案室工作總結 2014年已悄然離去，2015年款款走來，病案室是一項綜合協調、中和服務的工作。回顧2014年病案室工作，科內人員在院領導及醫務科領導的正確領導和大力支持下，始終“以病人為中心，以醫療質量為核心”，現將2014年病案室工作總結如下：

一、全院各項工作指標完成情況：

1、全院總住院人數：14461人次

2、全院出院人數：14439人次

4、病床使用率：

5、平均住院日：天

6、病床周轉次數：次

7、治愈好轉率：

8、入院3日確診率：100%

9、甲級病歷率：

10、無菌手術切口愈合率：

11、無菌手術切口感染率：

12、危、急、重病人占收治病人數：

13、危重病人搶救成功率：

14、入出院診斷符合率：

15、手術前后診斷符合率：100%

二、病歷超時歸檔情況

全年病歷3日歸檔率：，應歸檔病歷份數：14240份，按期歸檔病歷份數：13267份，遲歸檔病歷份數：973份，遲歸檔病歷天數：1393天。本年度10月份本院病歷歸檔率為，未達到二甲標準要求（＞90%），分析原因主要有以下幾點：

1、思想上不夠重視，主管醫師整理不及時，質控人員質檢不及時。

2、轉科病人涉及多個科室，原科室人員簽字不及時。

3、上級醫師簽字不及時。

三、病歷的保存

1、病歷的儲存和保留在病案管理工作中是一項重要的工作，病歷庫房是病歷保護的關鍵環節。因我院條件有限，病歷庫房較緊張，在現有的條件下，庫房能保持清潔、整齊、干燥，做到防火、防熱、防潮、防光、防塵、防蟲、防水。回收的病歷能及時整理、裝訂、歸檔，保證每份病歷的完整性，不錯裝、漏裝。根據國際疾病分類與代碼（icd-10）、手術操作分類（icd-9-cm-3）對每份出院病歷進行疾病分類編碼，同一病人多次住院已經做到病案號唯一。

2、已歸檔的病歷如需借閱，在離開病案室前均能按規章制度辦理借閱手續，并督促當事人及時歸還。對歸還的病歷進行核對，使病歷歸還率、完整性達100%。對來院復印病歷的人員均能做到熱情接待，按相關規章制度嚴格辦理相關手續，經醫務科批準后予以復印。

四、數據的統計

醫療數據的統計反映醫院主要工作負荷、醫療質量和工作效率、患者的疾病分類或分布等。科內人員每天能按時收集各類數據資料，定時完成每日、每月、年度的各類報表數據的統計工作，力求做到數據完整、準確、及時。

五、醫德醫風勞動紀律

科內人員能自覺遵守醫院的各項規章制度，按時完成各項工作任務。于今

年10月份積極參加醫院組織的“改善醫院服務形象”活動。并根據工作崗位要求寫出相應服務承諾，制定了活動計劃，根據計劃再次組織科內人員進行《醫院管理手冊》和《醫院員工手冊》學習，參照手冊進行自查自糾，加強醫院服務流程認知，加強科室成員自主服務意識。經過大家的努力在醫院的“改善服務形象”的考核中取得了較好的成績。

六、科室存在的不足之處：

1、病案室人員均非病案專業畢業的人員，在進行疾病分類編碼或相關數據統計時因專業知識的缺乏，部分疾病進行分類編碼、數據統計時難以做到100%的準確。

2、專業技術職稱的缺乏，病案室人員目前病案專業初級技術職稱人員只有2人，持有編碼技能水平考試合格證書1人，離二甲檢查標準仍有較大的差距。

3、科內個別人員工作效率不高，工作時有差漏現象，缺乏服務熱情，做事欠積極主動，同事間協作性差。

全科醫療完整病歷篇三

2014年個人總結

三、考勤方面：嚴格遵守考勤制度，按時參加醫院及科室的各項學習、會議及考試，做到不遲到、不早退、不脫崗、不串崗，全年考勤全勤，無病假、事假，年休假由于工作需要還有4天未休。

當然在很多方面我仍舊存在許多的不足，遇事考慮不夠周全、不夠細致。現通過總結認識到自己所存在的問題，決心在以后的工作中加以改進和解決，及時完成領導給予的各項任務，提高自身素質，在以后的工作生活中確定自己的目標，并向著自己定制的目標而去努力工作。篇二：2014年病案室個人總結_ 2014年個人總結

三、考勤方面：嚴格遵守考勤制度，按時參加醫院及科室的各項學習、會議及考試，做到不遲到、不早退、不脫崗、不串崗，全年考勤全勤，無病假、事假，年休假由于工作需要還有4天未休。

當然在很多方面我仍舊存在許多的不足，遇事考慮不夠周全、不夠細致。現通過總結認識到自己所存在的問題，決心在以后的工作中加以改進和解決，及時完成領導給予的各項任務，提高自身素質，在以后的工作生活中確定自己的目標，并向著自己定制的目標而去努力工作。篇三：病案室工作總結 2014年病案室工作總結

在本年度工作中，在院領導的正確指導下，堅持信息工作為醫院科學管理服務的指導思想，突出綜合信息工作為醫院管理服務為臨床一線服務的重點，圓滿的完成了本年度信息科的各項工作任務。

病案在當今的作用越來越顯著，它是今后醫療付款及醫療保險的依據，同時也是處理醫療糾紛的依據。因此，病案室是每個醫院的重要環節之一。現將2014年病案室工作總結如下：

一、在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風干燥。認真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進行整理，按病案書寫規范要求，保證病案完整，不錯裝、漏裝，按每月序號順序依次存檔。

二、在規定時間內負責催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。按有關規定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續。

三、我們是一個新建醫院，在新建病案室時，努力奮戰，加班加點三個月，使我院病案、處方點評、抗生素應用等工作急步走向了正規化，基本達到了我市^v^門的要求。

四、每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫師，限時在允許范圍內予以完善、糾正、修改、檢查及修正病歷，917份，甲級病歷98%。

五、在負責抗生素合理應用與處方點評工作中，認真給大家講解

了如何按國家^v^規定合理應用抗生素及規范化書寫處方，使我院抗生素合理應用合格率達98%，處方合格率達95%。

六、病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，我將繼續學習并運用先進的病案資料管理方法和計算機知識，努力開展新業務、新技術，為醫院的信息工作作出更大的貢獻。

病案室

篇四：2014年上病案科工作總結

病案科2014上半年工作總結 今年上半年在院領導的正確領導下，在科室全體人員團結協作，共同努力下，圓滿完成了各項工作，現總結匯報如下：

一、病案科的管理工作

1、科室人員在工作中，切實做好病案庫的安全和對病案內容的保密工作。保持病案科的清潔、整齊、通風干燥。認真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進行整理，保證病案完整，不錯裝、漏裝。上半年回收住院病案兩萬一千多份，回收急診急救記錄一萬三千多份、門診病歷二千多份，門診手術記錄二千多份，兒科一日病房病歷三千多份。

2、為了進一步加強病案管理，保障出院病歷及時、完整地歸檔，四月份出臺了《出院病歷歸檔管理規定》，要求各臨床科室嚴格按規定執行，歸檔時間不得延遲。從而保證了各種數據的統計和上報，緩解了患者往返多次的不良情緒。

3、定期審核病案首頁各項目的病案原始數據，定期檢查各個管理系統的數據庫，及時修正因各種原因造成的信息數據錯誤，保障了相關數據庫的順利上報。

4、備份病案信息數據，保障信息數據安全。①、病案的所有數據資料及時進行備份處理（刻盤和轉移至他處），安全保管，防止數據丟失；②、定期對備份數據進行恢復性實驗。

5、病案管理系統各種故障時有發生，因維護及時，均在較短的時間內得到解決，保障了各系統的正常運行，工作得以順利開展。

二、加強科室職能建設，做好服務

病案只有使用，才能體現其價值。現在病案使用頻率越來越高。病案科人

員認真執行病案借閱、復印制度，努力為其提供快速、準確、細心和耐心的服務，打造良好的服務形象。

1、今年四月份安排窗口周日值班，從而解決了周日無法復印病例的問題。五月份開展了病歷郵寄業務，從根本上解決了外地患者復印病歷的問題，為患者節約了時間，節約了路費。把被動服務轉變成主動服務，真正體現“以病人為中心”的服務理念，提供人性化病案復印服務，為構建和諧醫院貢獻力量。

2、為職能科室（感染管理科、黨辦室、護理部、醫保科、質控辦等）提供、查閱病案七千多份（次），為臨床醫、護提供病案六多份（次）。

3、復印病案四千六百多份（次），復印病案資料和醫院各種文件材料共計五萬余張。

三、加強科室內涵建設，加強崗位學習 病案科人員深入學習醫學知識，掌握疾病系統分類、分類的原則、各系統的疾病特征等，在操作中做到了快速、準確，在疾病分類實際操作過程中能真正按照疾病病因、部位、臨床表現和病理等進行正確的編碼分類。大大提高了我院的醫療信息的準確性、可信性和有效性，為醫療信息的采集和利用提供了堅實可靠的信息數據平臺，從而使相關工作得以順利地開展。篇五：2014年病案室工作總結 2014年病案室工作總結 2014年已悄然離去，2015年款款走來，病案室是一項綜合協調、中和服務的工作。回顧2014年病案室工作，科內人員在院領導及醫務科領導的正確領導和大力支持下，始終“以病人為中心，以醫療質量為核心”，現將2014年病案室工作總結如下：

一、全院各項工作指標完成情況：

1、全院總住院人數：14461人次

2、全院出院人數：14439人次

4、病床使用率：

5、平均住院日：天

6、病床周轉次數：次

7、治愈好轉率：

8、入院3日確診率：100%

9、甲級病歷率：

10、無菌手術切口愈合率：

11、無菌手術切口感染率：

12、危、急、重病人占收治病人數：

13、危重病人搶救成功率：

14、入出院診斷符合率：

15、手術前后診斷符合率：100%

二、病歷超時歸檔情況

全年病歷3日歸檔率：，應歸檔病歷份數：14240份，按期歸檔病歷份數：13267份，遲歸檔病歷份數：973份，遲歸檔病歷天數：1393天。本年度10月份本院病歷歸檔率為，未達到二甲標準要求（＞90%），分析原因主要有以下幾點：

1、思想上不夠重視，主管醫師整理不及時，質控人員質檢不及時。

2、轉科病人涉及多個科室，原科室人員簽字不及時。

3、上級醫師簽字不及時。

三、病歷的保存

1、病歷的儲存和保留在病案管理工作中是一項重要的工作，病歷庫房是病歷保護的關鍵環節。因我院條件有限，病歷庫房較緊張，在現有的條件下，庫房能保持清潔、整齊、干燥，做到防火、防熱、防潮、防光、防塵、防蟲、防水。回收的病歷能及時整理、裝訂、歸檔，保證每份病歷的完整性，不錯裝、漏裝。根據國際疾病分類與代碼（icd-10）、手術操作分類（icd-9-cm-3）對每份出院病歷進行疾病分類編碼，同一病人多次住院已經做到病案號唯一。

2、已歸檔的病歷如需借閱，在離開病案室前均能按規章制度辦理借閱手續，并督促當事人及時歸還。對歸還的病歷進行核對，使病歷歸還率、完整性達100%。對來院復印病歷的人員均能做到熱情接待，按相關規章制度嚴格辦理相關手續，經醫務科批準后予以復印。

四、數據的統計

醫療數據的統計反映醫院主要工作負荷、醫療質量和工作效率、患者的疾病分類或分布等。科內人員每天能按時收集各類數據資料，定時完成每日、每月、年度的各類報表數據的統計工作，力求做到數據完整、準確、及時。

五、醫德醫風勞動紀律

科內人員能自覺遵守醫院的各項規章制度，按時完成各項工作任務。于今

年10月份積極參加醫院組織的“改善醫院服務形象”活動。并根據工作崗位要求寫出相應服務承諾，制定了活動計劃，根據計劃再次組織科內人員進行《醫院管理手冊》和《醫院員工手冊》學習，參照手冊進行自查自糾，加強醫院服務流程認知，加強科室成員自主服務意識。經過大家的努力在醫院的“改善服務形象”的考核中取得了較好的成績。

六、科室存在的不足之處：

1、病案室人員均非病案專業畢業的人員，在進行疾病分類編碼或相關數據統計時因專業知識的缺乏，部分疾病進行分類編碼、數據統計時難以做到100%的準確。

2、專業技術職稱的缺乏，病案室人員目前病案專業初級技術職稱人員只有2人，持有編碼技能水平考試合格證書1人，離二甲檢查標準仍有較大的差距。

3、科內個別人員工作效率不高，工作時有差漏現象，缺乏服務熱情，做事欠積極主動，同事間協作性差。

全科醫療完整病歷篇四

在一年工作中，全體護理人員本著“一切以病人為中心，視患者為家人”的服務宗旨，在院領導的關心支持下，通過全體護理人員的共同努力下，較好的完成了院領導布置得各項工作，現將工作情況總如下：

為進一步落實“優質護理服務活動方案”，改善護理服務模式，提高護理質量，保障醫療安全，為人患者提供安全、優質、滿意的護理服務。

1、提高服務質量，實行責任制護理，每一位病人分別有一名責任護士和生活護士分管，護士定時巡視病房，變被動服務為主動服務，減少病人自己叫液體現象，使病房呼叫器呼叫率大大降低。

2、為改善護患關系，每天除了按常規做好基礎護理、專科護理外，發現患者的生活或護理中有什么需要解決的問題，都會第一時間為患者及時處理，解決基本到位。通過實施優質護理服務，使患者滿意度得到提高。

3、倡導護士實施了“五個一”工程，即一張笑臉、一句問候的話語、一份詳細的入院介紹（如每個班次接收的新病員當班護士都要向病員做自我介紹，主管醫生、責任護士、護士長、科主任、病區環境、作息時間、相關檢查、注意事項等）、一壺熱水、一張舒適的床，一切以病人為中心，讓病人有家的感覺。護士在執行各項操作均履行告知義務，與病人保持有效的溝通。護士長帶領科室護士每日兩次查房，深入到病房中，了解病人的心理，了解病人的需求，改善護患關系，變被動服務為主動服務，

4、貼心舒適護理，細節體現關愛，護理實現價值。優質護理的特點就是注重細節護理，能讓人感動的也是細節。每日至少兩次為病人打熱水，每周兩次為病人剪指甲、洗頭、洗腳、皮膚護理等，真正將視病人為家人的理念深入骨髓。

護理繼續教育是護理人才質量提高的重要途徑，隨著現代醫學的發展，眾多的新業務、新技術不斷地在臨床應用，對護理質量的要求也越來越高，只有不斷學習新知識新技能，才能適應社會的發展和要求。根據我院實際情況，護理部制度了切實可行的規章制度及繼續教育工作計劃，實施了多形式、多層次、多渠道的繼續教育方法。

1、每周五下午進行科室護理人員的業務學習，學習內容為有關基礎護理知識、基本護理技能、制度職責、法律法規、禮儀規范、院內感染、優質護理服務等，

2、鼓勵護理人員參加多種形式的在職教育，由于護士工作的特殊性，自學考試成為提高護士學歷水平最普遍的學習方式。積極鼓勵護理人員參加自學考試、電大和函授學習，對參加學歷教育的護理人員在時間和排班上給予傾斜。

3、堅持加強繼續教育培訓。

1、堅持醫院內涵建設，規范管理，重新制定了《治療室管理規定》《晨間護理管理規定》、《醫囑提示本相關規定》、《各班護士細則》《護理操作培訓的相關規定》等，并以新制度規范為準則對臨床護士進行考核。

2、護士是人類健康的保護者，生命守護神，護士的行為舉止對病人有著極其重要的影響。護理部為規范護士行為，出臺了《手機使用規定》，對護士接打電話的時間、地點派兩名護士長參加護士禮儀培訓班，回來后對全院護理人員進行禮儀、行為方面培訓，增進護患情感，拉近護患距離。

3、為保持治療室環境整潔，藥品物品分類放置，防止混淆、誤用和錯用，提高工作效率，減少差錯，規范了治療室標識，要求所有治療室內藥品、物品位置固定醒目，統一擺放，建立賬目，定時專人查對。使工作效率和服務質量大大提高，減少了護士工作的盲目性和重復性，實現了人、物、場所在時間和空間上的優化組合。

藥物治療是疾病治療中的重要組成部分，治療效果不但取決于醫生的治療方案是否合理，而且還取決于護士嚴謹的工作態度，科學的執行力度以及對醫藥知識的了解和掌握程度，為了使護士了解掌握藥學知識，減少醫療事故發生，科學執行治療方案，保證用藥最佳療效，護理部組織各科室上報十種本科室常用靜脈、口服藥物的名稱、劑量、適應癥、不良反應、禁忌、用法用量。使本科室護士熟練掌握，保障臨床工作中用藥有效、合理、科學、安全。

1、加強細節管理，如科室藥品的管理

2、病房管理有待提高，病人自帶物品較多，病房欠整潔。

3、基礎護理不到位，新入院病人衛生處置不及時。

4、個別護士基礎理論知識掌握不牢，急救知識欠缺。

5、健康教育不夠深入，缺乏動態連續性，術后病人宣教不到位。

6、護理文書書寫存在漏項、漏記、格式不正確、書寫不及時，有些近記錄過于流于形式等缺陷。

7、從思想上，行動上作到真正的主動服務。

在過去的一年里，護理部較好的完成了各項工作任務。在新的一年里，我們要不斷研究護理工作中出現的新問題、新情況，總經驗，改進不足，不斷提高護理質量。

全科醫療完整病歷篇五

2012年病案室工作總結及整改措施

2012年，在院領導的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務，堅持病案工作為醫院科學管理服務的指導思想，全面履行職責，突出為臨床一線服務，圓滿的完成了本年度病案室的各項工作任務。現將一年來工作情況總結如下:

一．全年業務工作目標完成情況

科室人員服從醫院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協力完成。病案室全年共完成了7845份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規而又不失靈活的做好此項工作。統計顯示：本院共調閱病案18650份病案，其中醫保辦借閱病案7845份，感管科共借閱病歷 7845份，院內質控組借閱1534份，醫務科借閱病案102份，臨床藥學辦借閱病案1026份，臨床醫師借閱224份，送上級醫院質控病歷質量74份。2012年共復印252本病案。

二．以“二甲醫院評審”的標準為工作中心，在籌備創等級醫院的工作中，科室人員能反復學習《二甲醫院評審細則》，對《細則》中有關病案的要求進行分析，逐條進行對照，對標找差，逐步進行完善。醫療質量的評審是醫院評審的核心內容之一，而病案質量是醫療質量的重要內容。病案室按醫院的要求對病歷首頁進行了質量控制，對部分醫師填寫容易忽略、領會不準確的首頁 1

填寫內容進行了糾正，使首頁填寫不完整率從降至3%以內。

三．提高科室管理水平

進一步完善各項工作制度，以《二甲醫院評審細則》中的標準，科室修訂了相關科室制度，使科室管理規范化，制度化，提高科室管理水平。同時嚴格按制度進行實際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、錄入、復印等環節，要按相應的制度嚴格執行，尤其借閱方面，嚴格遵守制度顯得尤為重要。對患者復印流程上，我們在嚴格執行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產生糾紛，做好醫院為患者醫療環節的終末服務工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發現病歷存在缺頁的問題及時與醫師溝通，杜絕在病歷歸檔后進行修改。

四．加強科室內涵建設

加強崗位學習，為使科室能持續性發展，醫院為科室人員訂閱《中國病案》雜志，豐富專業知識。為加快醫院信息系統建設步伐，適應醫院建設發展和管理的需求，醫院組織科室人員外出學習icd-10編碼。將外院全面的診斷編碼技術帶回我院，提高編碼的準確率。并做好病案信息管理，對促進醫療、科研、預防工作的發展，搞好醫院科學管理，為我院今后實現電子病歷奠定了良好基礎。

回顧一年來的工作，我們認識到，病案管理工作距離領導的要求、先進醫院的管理水平有較大的差距。最后，我們將在以下方面進行整改。

1、病案首頁質量控制。在病案首頁質量管理中，需進一步加強

工作責任心，繼續把住住院病案首頁質量，協助醫務部、臨床科室保障歸檔病案質量。

2、改善服務態度。病案室是一項綜合協調、服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，應更熱情接待復印病案的病人及家屬，做好登記工作。

3、提高業務水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業，本專業或相關專業的人員缺乏，更需要我們加強業務學習，不斷提高業務水平，積極參加各類培訓學習，將所學的知識應用到工作中。

全科醫療完整病歷篇六

整體護理在血液透析病人護理中的應用

吳素琴

鄂州市中心醫院血液透析室

[摘要] 目的: 探討整體護理在血液透析中的應用, 使血液透析病人安全、系統、舒適地接受治療。方法: 對 20 例 40～ 70 歲長期血液透析病人在血液透析過程中應用整體護理模式, 并評價其效果。結果: 20 例病人均有生理和心理兩方面的改善, 病人接受有規律的血液透析治療, 提高了生活質量和社會適應能力。結論: 整體護理模式提高了護理質量,體現了以人為本的護理內涵。[關鍵詞] 整體護理;血液透析護理

整體護理是指護理工作從單純的對病人生活和疾病的護理, 擴展為全面照顧和滿足護理對象的生理、心理和社會方面的需要。根據這一模式, 我科在血液透析過程中提供全方位整體護理使病人順利透析, 提高生活質量。1 臨床資料 一般資料

本次觀察均系我科長期血液透析病人, 男 15 例, 女 5例, 年齡 40～ 70 歲,平均年齡 55 歲, 均為尿毒癥終末期病人。 方法

20 例病人在血液透析護理中應用整體護理模式。然后采用問卷調查法, 向病人發放滿意度調查表, 了解護理效果。2 護理

血液透析前的護理

內瘺術后護理 向病人講解內瘺護理的重要性, 它是血液透析質量的基本保障, 是病人的生命線。內瘺術后早期, 盡量穿袖口寬松內衣, 抬高術側肢體, 促進靜脈回流, 以減輕腫 脹程度, 包扎傷口不宜過大, 每日檢查吻合口震顫及雜音。術后 1～ 2 周每天用術側手捏握橡皮球 3～ 4 次, 每次 10 min, 內瘺穿刺至少應在術后 4 周。 環境的安排 室內保證空氣清新, 環境清潔, 病人正前方安置電視。每日定時開窗通風及紫外線空氣消毒。

心理護理 尿毒癥病人由于長期透析, 經濟上的負擔重, 隨著時間延長, 并發癥多, 易產生憂慮、恐懼、緊張的心理。透析治療是一種非生理性狀態, 血液透析前做好病人的心理疏導, 講解相關血液透析知識, 有效利用病人的家庭支持系統尤為重要。應鼓勵病人戰勝這種心理的不安和痛楚,并向病人本人和家屬充分解釋血液透析治療的原因及效果,必要時請接受透析治療療程較長、效果較好的病人幫助解釋以取得病人密切配合。 血液透析中的護理

掌握熟練的穿刺技術 熟練的動靜脈穿刺技術是使病人減少痛苦的重要保障。而且內瘺早期感染與手術有關, 而后期感染常與穿刺點污染有關[1]。護士每次穿刺應更換部位,嚴格無菌操作, 透析結束時壓迫止血要用無菌敷料。對疼痛敏感的病人穿刺前多與其交流, 分散注意力或作深呼吸, 消除緊張、恐懼的心理。

并發癥的觀察與處理 在透析過程中密切觀察病人的感受及需要, 對透析時應急情況應及時處理, 如穿刺部位腫脹、針眼滲血、低血壓、抽筋、惡心、嘔吐、寒戰等應配合醫生及時采取緊急措施, 效果不理想及時回血, 保證病人生理、心理上的安全感。. 血液外滲的護理 盡量按壓穿破血管的針眼, 用繃帶固定局部, 但要注意血運, 冰袋局

部冷敷, 觀察腫脹是否局限,詢問疼痛是否減輕, 囑 24 h 后熱敷, 并擦喜療妥。.3 血液透析后的護理. 有效利用家庭社會支持系統 我科每年舉行一次“ 腎友會” , 歡迎病人及家屬參與, 加強健康宣教, 告知家庭支持系統對病人病情穩定的重要性, 鼓勵營造家庭休養環境, 給予物質和精神支持, 讓病人視血液透析室為家, 視醫務人員為親人。對家庭經濟狀況極差的病人, 給予幫助, 并動員醫務人員及媒體、社會各界采取募捐的形式共同幫助病人度過難關。.4 飲食護理

指導病人合理安排低鹽、低磷、優質高蛋白易消化的飲食, 控制水攝入量, 每日體重增長不超過 1 kg, 限制攝入飲料、蔬菜及水果, 避免鉀攝入過多。

結果 3 結果

采用問卷調查法, 給每位病人發放滿意度調查表, 回收率 100%, 結果顯示病人滿意度達 99%。臨床資料中病人對護理工作表示滿意, 能積極配合醫護人員進行系統的血液透析治療。整體護理滿足了病人的基本需要, 在過去以疾病為中心的基礎理念上豐富了“ 以人為本”、“ 以病人為中心” 的護理服務內涵, 將這一模式應用于血液透析護理中, 使病人感受到每個階段的護理需要。護理不僅服務于個體, 還要面向家庭、社會環境的需要, 密切護患關系, 才能提高護理質量和病人對護理工作的滿意度。[參考文獻] [1] 張翠杰, 于慶霞, 辛淑梅.血液透析病人動靜脈內瘺的護理體會[j].醫藥產業資訊, 2006, 3(23): 43.[2] 宋惠琴, 劉雨杏.維持性內瘺的臨床護理探討[j].醫藥產業資訊, 2006, 2(32): 116-117.篇2：2013年血透室院感持續改進記錄 2013年血透室院感持續改進記錄

一、環境衛生方面 2013年1月份衛生分區，每個護理人員均有衛生區，每周打掃一次，不清潔時及時打掃。10月份開始衛生區天天打掃，部分每周至少兩次，保持透析區的清潔。

護士長不定期檢查監督。

二、水質檢測方面

2013年有原來的部分護士每月取水樣到4月份全部護士開始培訓，考試，達到每人都會的目的。

三、透析液方面

配液室有原來的不清潔時打掃，2月份改為每日上午、下午固定班次專人打掃，每日紫外線消毒一小時，護士長不定期檢查督。

四、其他方面

1、a、b透析液蓋由原來的每周消毒清洗一次，9月份改為每日消毒、清潔一次，備用，并有專人負責。

2、擦拭透析機的抹布由原來的每用一次消毒清洗再用，8月份改為每機一塊，放入“用后抹布專用桶”后統一清洗晾干備用。護士長不定期檢查監督。

201311 06篇3：血透室簡介

血透室簡介

我院血液透析室于2014年 5月7日正式投入使用。血液透析室現擁有德國費森尤斯4008s透析機5臺，配有雙級反滲水處理系統一套。目前能開展血液透析、血液灌流工作，隨著業務技術的不斷成熟，我們將逐步擴展血液凈化新技術。人員結構：科室有主治醫師1名，住院醫師1名，主管護師2名，護師1名，技師1名，曾多次赴省級醫院進修學習，均取得專科技術合格證。

血液透析室整體布局合理，環境整潔優雅，配備有2臺空氣消毒機、中心供氧等設施，備有心電監護儀、血壓脈搏監測儀、除顫儀、吸引器等各種搶救設備，為安全透析提供了物質保證。

護理理念：重新認識人的社會價值和個體價值，理解生命的意義，充分體現人文關懷，加強人性化服務。用我們的熱情、愛心、細心、耐心、智慧和技術為血透病人提供充滿人文關懷的醫療服務。

我院血液透析室的成立，填補了我縣醫療機構在血液凈化方面的空白，結束了本地患者赴外地行血透治療的奔波之苦。為患者提供了方便，減輕了經濟負擔。我們將會以認真的工作態度和飽滿的熱情，努力提高服務水平，為患者提供個體化治療，確保患者的透析質量，力爭使

患者回歸社會。

全科醫療完整病歷篇七

時光荏苒，歲月如梭。轉眼之間，又到了20xx年的年終歲尾。20xx年，是我在腦科工作的第三年，也是我們在老住院部樓里摸爬滾打的最后一年了，明年，我們就要搬到新建的外科大樓里，屆時，我們的工作環境和條件將會有很大的改觀，科室業務工作也將會有更快的發展。由于我院急診科功能尚不完善，我們肩負著大部分院內急救及護理危重病人的任務。今年全國衛生系統實行新一輪醫療改革的一年，在年初，馬曉偉副部長提出了在全國衛生系統開展的“優質護理服務示范工程”活動，全體護理人員在院長重視及護理部直接領導下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務宗旨，在經歷了“丙肝事件”之后，頂著巨大的壓力，較好的完成了院領導布置的各項護理工作。現將20xx年護理工作總結如下：

1、護理部重申了各級護理人員職責，明確了各類崗位責任制和護理工作制度，如責任護士、巡回護士各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現象。

2、堅持了查對制度：要求醫囑班班查對，每周護士長參加總核對1-2次，并有記錄;護理操作時要求三查七對;堅持輸液卡與輸液單的核對，一年來未發生大的護理差錯。

3、認真落實神經外科護理常規及神經內科護理常規，嚴格落實急、危、重癥患者的管理。認真書寫護理記錄。

4、堅持床頭交接班制度及晨間護理，預防了并發癥的發生。加強危重病人的護理。

5、嚴格執行消毒隔離制度，做好院感管理，落實手衛生。

1、 每月定期組織業務學習，全年共進行業務學習20余次。并不斷完善科內護理常規。拓寬了護士的知識面，提高了護士理論水平。在對患者的健康宣教中，體現了護士們較高的知識水平，受到患者、家屬及醫生的一致好評。

2、組織護士學習護理核心制度以及各項應急預案，每個月有計劃的對各個核心制度應急預案進行考核，核心制度、應急預案的學習在科內已經成為常態工作。護士通過核心制度的學習，自覺地將核心制度運用到日常工作中，養成了良好的工作習慣，確保了病房的護理安全。

3、每月科室質控組有計劃的對科內護士進行護理技能考核，尤其加強對科室不常見的護理操作的考核，找出共性問題，及時糾正。通過一年來的三基三嚴培訓，使護士的業務水平不斷提高，為患者提供更加優質的服務。

1、科室內年輕護士作為主要力量，既為我科增添了朝氣，注入了新鮮血液，同時又為病房的管理工作提出了更高的要求。為了使各層次的人員都得到合理的有計劃的培訓，年初，科內重新制定了各層次人員的培訓計劃。制定了《新輪轉護士培訓計劃》，輪轉期二個月，使新輪轉的護士在初次進科的一個月目標性強，盡快的融入到科室工作中。

2、充分發揮護理質量控制小組的作用，發現護理隱患發生護理差錯在護士會或科早會上通報，總結工作中的缺點和不足，及時給予糾正，認真分析差錯發生的原因，討論糾偏措施，避免類似事件再次發生。

3、針對病房年輕護士多，處理糾紛等突發事件的經驗相對不足，更加注重對護士溝通能力的培養。利用疑難病例討論時間、生活會等鼓勵護士參加討論，以培養其溝通能力。并根據具體案例，具體分析，組織討論，教會年輕護士學會處理問題。

1、在培養護士日常禮儀的基礎上，進一步規范護理操作用語，護患溝通技能。培養護士樹立良好的職業形象。

2、注重收集護理服務需求信息，獲取病人的需求及反饋信息，及時的提出改進措施，積極開展“病人最滿意的護士”評選活動，同時對護士工作給予激勵，調動她們的工作積極性.。

1、科護士長為總帶教老師，重視帶教工作，經常檢查帶教老師的帶教態度、責任心及業務水平，安排小講課，了解實習計劃的完成情況，做好出科理論及操作考試。安排高年資的護士為帶教老師，加強對新護士的帶教，尤其是科室護理常規、各種規章制度、操作規程以及常見病和多發病的知識。

2、鼓勵本科護士積極收集資料，撰寫論文。本年度孫美玲在《當代護士》上發表綜述一篇。

(一)工作成果

全年共收住病人總數1885人次，其中一級護理1650人次，危重病人約400人次，成功搶救病員數百人次，輸液人數1900人次，全年累計輸液瓶數至少30000瓶。圍手術期護理達150人以上，使用呼吸機病人達上百人。為醫院贏得了良好的經濟效益和社會效益。

在繁重的護理工作面前，腦科的護理人員任勞任怨，兢兢業業，很好的完成了年初制度的護理計劃，同時不計個人得失，充分發揮了無私奉獻的精神。在今年的護士節期間腦科有兩名護士樂萍、何亞男被評為“優秀護士”，孫美玲被評為“優秀護士長”。護士樂萍還授予縣“十佳護士”稱號。左偉偉、方潔、張善芹被評為“病員最滿意護士”。

(二)存在的問題：

1、護理管理者管理經驗不足，管理水平有待提高

2、部分護理人員應急急救經驗不足，急救技能有待提高，要注意對搶救室儀器設備的熟練掌握，如呼吸機、電子降溫儀等，關鍵時刻及時跟進，還需要加強專科培訓、進修學習，以提高整體搶救水平。

3、工作中缺乏主動性和靈活性，要時刻注意和患者、家屬進行醫患溝通，及時了解患者的心理、情緒、發病原因，有利于改善醫患關系，保障醫療安全，今后需加強溝通交流技巧的培訓。

回顧過去，展望未來，希望在新的一年護理姐妹們能齊心協力，以自己的實際行動，真抓實干、與時俱進，共創醫院和諧美好的明天。

全科醫療完整病歷篇八

xx年5月4日，我來在中醫院開始工作。初次工作對沒有任何工作經驗的我來說，內心有著無比矛盾的心情與壓力。但是我想這對我來說也一種難得的經歷和磨練，于是我信心十足的走上了這段旅程。通過自己不段學習及領導的關心，同事的幫助我漸漸融入到了這個大家庭。在這里我領悟到做人的道理，學會了如何為人處事。我嚴格遵守醫院規章制度，嚴格要求自己，不遲到，不早退，踏實工作，按時參加醫院組織的各種活動。

病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，一個合格的病案室工作人員因具備強烈的事業心，高度的責任感和求真務實的工作態度，具有較強的政治素質和業務能力，嚴謹干練的工作作風，任勞任怨的現身精神。我始終相信只要自己努力、認真的對待一定能夠被認可。

我進入醫院首要的任務是熟悉工作環境，學習電腦病例輸入系統，配合領導將各科室的資料及時復印發放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者”的工作理念，認真完成領導安排的各項工作，配合領導圓滿玩成工作任務，培養綜合素質，提高工作能力。不讓領導安排的工作在自己這里耽誤，不讓辦理的事項在自己手里積壓，不讓各種差錯在自己身上發生，不讓復印病歷的患者在自己這里冷落，培養服務意識。正確認識病案管理的重要作用，提高病案管理現代化的認識，遇到打官司病歷及時上報領導。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正位置，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學習著。把對事業的滿腔熱情和高度認真負責的態度融入到工作中堅決服從領導和服務患者。嚴格執行醫院各項規章制度和勞動紀律最大程度滿足病人的需求。

我十分喜歡、珍惜這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，也能展示自己。回顧這段時間的工作,我基本完成了本職工作，這與領導的支持和同事的幫助是分不開的，在此對各領導和同事表示衷心的感謝！以上是我對半年來思想、工作情況的總結，不全面和不準確的地方，請領導和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，使自己的工作做到更好。不辜負領導對我的期望。

工作總結一：

醫院病案室工作總結病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，一個合格的病案室工作人員因具備強烈的事業心，高度的責任感和求真務實的工作態度，具有較強的政治素質和業務才能，嚴謹能干的工作作風，任勞任怨的現身精神。我始終信任只要自己努力、認真的對待必定能夠被認可。

我進入醫院重要的任務是熟悉工作環境，學習電腦病例輸入系統，配合領導將各科室的材料及時復印發放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者”的工作理念，認真完成領導安排的各項工作，配合領導圓滿玩成工作任務，培養綜合素質，提升工作才能。不讓領導安排的工作在自己這里延誤，不讓辦理的事項在自己手里積存，不讓各種差錯在自己身上發生，不讓復印病歷的患者在自己這里冷落，培養服務意識。精確認識病案管理的重要作用，提升病案管理現代化的認識，遇到打官司病歷及時上報領導。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正地位，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學習著。把對事業的滿腔熱情和高度認真負責的態度融入到工作中堅決服從領導和服務患者。認真遵照執行醫院各項規章制度和勞動紀律最大程度滿足患者的需求。

我十分喜歡、珍愛這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，2010年書記述職述廉報告也能展示自己。回想這段時間的工作，我基本完成了本職工作，這與領導的支持和同事的幫忙是分不開的，在此對各領導和同事表示衷心的感謝!以上是我對半年來思想、工作情況的總結，不全面和不精確的地方，請領導和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，使自己的工作做到更好。不辜負領導對我的期望。2009年6月6日，我來在人民院正式開始工作。剛開始，對沒有任何工作經驗的我來說，面對這樣的一分工作，我的內心有著無比矛盾的復雜心情與巨大的壓力。但是我想這對我這樣一個初出茅廬的畢業生來說也經歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。

在現實工作中，本人通過不段的努力學習和領導的關心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫院這個大家庭中。在這里我學到了做人的道理，更學會了為人處事。本人嚴格遵守醫院的各項規章制度，認真履行實習護士的工作職責，嚴格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實實工作，按時積極的參加醫院組織的各項活動。

病案室是一項綜合工作，他是協調和服務的工作，一個優秀的病案室醫護人員必須具備強烈的事業心，高度的責任感和求真務實的工作態度，同時還要具有較強的政治素質和技術水平、嚴謹精練的工作作風、任勞任怨的獻身精神。但是我始終相信只要自己努力、認真的對待每一項任務，自己一定能夠被領導、同事和病人認可。

我進入醫院首要的任務是熟悉工作環境，學習電腦病例輸入系統，配合領導將各科室的資料及時復印發放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者。

工作總結二：

六個月的時間匆匆而過，猶如閃電。這是我進入人民醫院的最初的瞬間。回顧這短暫的六個月時間，它是那么的充實、精彩和耐人回味,現將個人工作總結如下:

2009 年6 月6 日，我來在人民 院正式開始工作。剛開始，對沒有任何工作經驗的我來說，面對這樣的一分工作，我的內心有著無比矛盾的復雜心情與巨大的壓力。但是我想這對我這樣一個初出茅廬的畢業生來說也經歷和磨練，于是我自信滿滿的走上了這段難忘的旅程。

在現實工作中，本人通過不段的努力學習和領導的關心，以及同事的熱心幫助，我漸地漸融入到了人民醫院這個大家庭中。在這里我學到了做人的道理，更學會了為人處事。本人嚴格遵守醫院的各項規章制度，認真履行實習護士的工作職責，嚴格要求自己，從不無故遲到早退，踏踏實實工作，按時積極的參加醫院組織的各項活動。

病案室是一項綜合工作，他是協調和服務的工作，一個優秀的病案室醫護人員必須具備強烈的事業心，高度的責任感和求真務實的工作態度，同時還要具有較強的政治素質和技術水平、嚴謹精練的工作作風、任勞任怨的獻身精神。但是我始終相信只要自己努力、認真的對待每一項任務，自己一定能夠被領導、同事和病人認可。

我進入醫院首要的任務是熟悉工作環境，學習電腦病例輸入系統，配合領導將各科室的資料及時復印發放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者...工作總結三：

七個月的時間如同閃電般剎那迅速，竟是如此匆匆而過。這是我進進中醫院的“瞬間”。回顧這僅有七個月的時間，對我來說，它卻是那么的充實，耐人回味、思考??

來在中醫院開始工作。初次工作對沒有任何工作經驗的來說，年月4日。內心有著無比矛盾的心情與壓力。但是想這對我來說也一種難得的經歷和磨練，于是信心十足的走上了這段旅程。通過自己不段學習及領導的關心，同事的幫助我漸漸融進到這個大家庭。這里我領悟到做人的道理，學會了如作甚人處事。嚴格遵守醫院規章制度，認真履行實習職責，以馬列主義，^v^思想，理論為指導，嚴格要求自己，不遲到不早退，踏實工作，按時參加醫院組織的各種活動。

病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，一個合格的病案室工作職員因具備強烈的事業心，高度的責任感和求真務實的工作態度，具有較強的政治素質和業務能力，嚴謹干練的工作作風，任勞任怨的現身精神。我始終相信只要自己努力、認真的對待一定能夠被認可。

我進進醫院首要的任務是熟悉工作環境，學習電腦病例輸進系統，配合領導將各科室的資料及時復印發放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部分、服務好患者”的工作理念，認真完成領導安排的各項工作，配合領導圓滿玩成工作任務，培養綜合素質，進步工作能力。不讓領導安排的工作在自己這里耽誤，不讓辦理的事項在自己手里積存，不讓各種差錯在自己身上發生，不讓復印病歷的患者在自己這里冷落，培養服務意識。正確熟悉病案治理的重要作用，進步病案治理現代化的熟悉，碰到打官司病歷及時上報領導。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正位置，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學習著。把對事業的滿腔熱情和高度認真負責的態度融進到工作中果斷服從領導和服務患者。嚴格執行醫院各項規章制度和勞動紀律最大程度滿足病人的需求。

我十分喜歡、珍惜這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，也能展示自己。回顧這段時間的工作,我基本完成了本職工作，這與領導的支持和同事的幫助是分不開的，在此對各領導和同事表示衷心的感謝!以上是我對半年來思想、工作情況的總結，不全面和不正確的地方，請領導和同道們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，使自己的工作做到更好。不辜負領導對我的期看。

工作總結三：

醫院病案統計工作總結我國自改革開放以來國民經濟連年高速增長，醫院現代化步伐也有較快的發展,能表明醫院現代化進展的信息——病案、統計工作,在為醫療、教學、科研和管理服務的同時,也從一個方面用數據顯現醫院現代化科學技術、先進儀器設備和服務態度的變化程度。

我國醫院病案、統計工作近十年來變化之大、速度之快是常人難以想像的,它在多方面已與國際接軌,很多醫院即將與世界發達國家并駕齊驅。具體表現：

一、過去病案制卡、登記,統計制表都是手工操作,現在已使用電腦。

(一)過去做疾病分類、醫療(手術)操作分類、姓名、醫生和隨診索引卡片;住院病人、死亡病人、尸體病理檢查都設有登記簿,全是手工操作。現在多數醫院在門診掛號室、住院處、病房、病案、統計科(室)都設有電腦,這些部門分工將“病案首頁”分別按要求認真負責一項不漏地輸入電腦,即能調出所需各種索引卡片和各種登記項目。衛生行政管理部門規定報送的“醫院住院病人疾病分類”統計報表數據,也能按要求從電腦中調出。

(二)過去醫院住院病人入、出院(包括死亡,下同)人數日報,由各臨床科填報,同時填報“出院病人卡片”(病案首頁摘要)做為出院病人的依據,統計匯總編制前一工作日的全院入、出院人數日報,報送給院領導和有關科室。現在只要各臨床科室上班后，將前一個工作日入、出院人數輸入電腦，病案、統計室即可調出“全院住院病人入、出院人數日報”。院領導和有關科室也可從電腦中調出，其數據既準確、統一，又快捷。

電腦中貯存的日報，日積月累，衛生行政管理部門規定或院領導要求的日報、月報、季報、半年報和年報都能編制。

二、過去住院病案排架一般采用按住院病案號順序排列,此種方法查找病案容易，回順比較麻煩，一旦回順錯位，下次很難查到。現在有些醫院：如協和、301已采用“尾號排架法”查找回順都非常方便，不易錯位，能提高工作效率數倍，應大力推廣。

三、病案保存。按^v^1994年8月29日第35號令頒布的《醫療機構

管理條例》第35條醫療機構的門診病案的保存期不得少于15年;住院病案的保存期不得少于30年。按30年計算：1000張床位的醫院，病人平均住院日數13天，年床位周轉次數26次，平均每年約出院人數萬人，30年應保存病案78萬份。一般每萬份病案約占用病案庫(使用面積)：5㎡，共需占用病案庫390㎡，合建筑面積585㎡。按建病案庫的防護要求，每㎡造價為4000元(全國平均)左右，包括病案架在內需投資250～300萬元。

如果每年只貯存10年的病案，前20年52萬份病案做縮微膠片或輸入光盤貯存，就可少建病案庫390㎡，少用建筑投資160～190萬元。用節約投資的一半即能解決購買縮微膠片或制造光盤的設備，以及制作縮微膠片或光盤病案。它優于病案庫保存的特點是：

(一)用縮微或光盤貯存開始時是20年，再過10年就達到30年，以此類推醫院縮微或光盤貯存病案逐年增加，實際上是增加了醫院用于醫教研的無價的醫療資源。

(二)存放縮微膠片或光盤采用特制文件柜，能做“五防”，它比病案架保存安全。

(三)采用縮微或光盤貯存病案是國際各國的趨勢，是病案管理現代化的標志。

(四)隨著科學發展，縮微、光盤一類產品價格是逐漸下降趨勢，投資也會逐漸減少，還能減輕勞動強度。

四、過去醫院信息部門設病案、統計、圖書、計算機，源于上世紀80年

在南京召開“全國病案統計學術會議”起草的“對醫醫院病案、統計工作的要求”和^v^“醫院分級管理辦法”。90年代世界發達國家醫院病案(含統計)，發展為信息機構，電腦是信息(病案統計)工作的工具。由于國際學術交流頻繁，國內經濟發展較快地區京津、長三角、珠三角等一些醫院統計并入病案(和病案統計合并不一樣)，中國醫院協會病案管理專業委員會已編制出相應軟件，病案、統計所需數據皆可從電腦調出。病案、統計工作和機構，隨著電腦的使用也將一體化了。

病案、統計工作機構合并后，病案室應稱病案信息室。

一項既節約人力，又節省時間，提高工作效率的改革是落實科學發展觀的具體表現。

五、病案統計在醫院管理中起著帶頭作用，病案管理統計搞好了，醫院管理就向高處發展，并逐漸規范化。醫院病案統計合并，病案實現了寫好(完全寫好要醫生努力)病案、管好病案、用好病案和將《病案首頁》輸入電腦，即可輸出必要的醫療統計指標，供醫院管理的參考，這祥病案統計就完成了制度化、規范化和程序化。

這是學習貫徹科學發展觀，走中國特色社會主義道路(西方國家病案在醫院里是單獨設置的)的成果。這個成果需要擁有醫院病案統計和醫院管理知識和經驗的專業人員、認真研究、總結，做出結論。這是創新，它不僅將攺變醫院病案統計和醫院管理工作的現狀，也將對全國醫院管理產生影響。

工作總結四：

20xx 年病案室工作總結及整改措施 20xx 年，在院領導的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務，堅持病案工作為醫院科學管理服務的指導思想，全面履行 職責，突出為臨床一線服務，圓滿的完成了本年度病案室的各項工作 任務。現將一年來工作情況總結如下:

一.全年業務工作目標完成情況 科室人員服從醫院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工 作，全科人員齊心協力完成。病案室全年共完成了 7845 份病歷的 收集、整理、裝訂、編碼、微機首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和 復印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規而又不失靈活 的做好此項工作。統計顯示：本院共調閱病案 18650 份病案，其中醫 保辦借閱病案 7845 份，感管科共借閱病歷 7845 份，院內質控組借 閱 1534 份，醫務科借閱病案 102 份，臨床藥學辦借閱病案 1026 份，臨床醫師借閱 224 份，送上級醫院質控病歷質量 74 份。2012 年共復 印 252 本病案。

二.以“二甲醫院評審”的標準為工作中心, 在籌備創等級醫院的工作中，科室人員能反復學習《二甲醫院評 審細則》，對《細則》中有關病案的要求進行分析，逐條進行對照，對標找差，逐步進行完善。醫療質量的評審是醫院評審的核心內容之 一，而病案質量是醫療質量的重要內容。病案室按醫院的要求對病歷 首頁進行了質量控制，對部分醫師填寫容易忽略、領會不準確的首頁 1 填寫內容進行了糾正，使首頁填寫不完整率從 降至 3%以內。

三.提高科室管理水平進一步完善各項工作制度，以《二甲醫院評審細則》中的標準，科室修訂了相關科室制度，使科室管理規范化，制度化，提高科室管 理水平。同時嚴格按制度進行實際操作。病案管理的程序是病案管理 工作的重點，對病案的借閱、錄入、復印等環節，要按相應的制度嚴 格執行，尤其借閱方面，嚴格遵守制度顯得尤為重要。對患者復印流 程上，我們在嚴格執行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避 免與患者產生糾紛，做好醫院為患者醫療環節的終末服務工作。在病 歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發現病歷存在缺頁的問題及時 與醫師溝通，杜絕在病歷歸檔后進行修改。

四.加強科室內涵建設 加強崗位學習，為使科室能持續性發展，醫院為科室人員訂閱 《中 國病案》雜志，豐富專業知識。為加快醫院信息系統建設步伐，適應 醫院建設發展和管理的需求，醫院組織科室人員外出學習icd-10 編 碼。將外院全面的診斷編碼技術帶回我院，提高編碼的準確率。并做 好病案信息管理，對促進醫療、科研、預防工作的發展，搞好醫院科 學管理，為我院今后實現電子病歷奠定了良好基礎。

回顧一年來的工作，我們認識到，病案管理工作距離領導的要求、先進醫院的管理水平有較大的差距。最后，我們將在以下方面進行整改。

1、病案首頁質量控制。在病案首頁質量管理中，需進一步加強 2 工作責任心，繼續把住住院病案首頁質量，協助醫務部、臨床科室保 障歸檔病案質量。

2、改善服務態度。病案室是一項綜合協調、服務的工作，應具 備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工 作中，應更熱情接待復印病案的病人及家屬，做好登記工作。

3、提高業務水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業，本 專業或相關專業的人員缺乏，更需要我們加強業務學習，不斷提高業 務水平，積極參加各類培訓學習，將所學的知識應用到工作中。

工作總結五：

2012年是我院完成南區建設、迎接醫院等級評審、實現我院跨越式發展的重要時期。病案室在主管院長的大力支持下，醫務部的領導下，清理思路、明確任務，堅持信息工作為醫院科學管理服務的指導思想，緊緊圍繞醫院發展建設為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫院管理服務為臨床一線服務的重點，圓滿的完成了本年度病案室的各項工作任務。現將一年來工作情況總結如下：

一、以“等級評審”工作為中心，完成全院評審

在籌備等級評審工作中，醫療質量的評審是醫院評審的核心內容之一，而病案質量是醫療質量的重要內容，因此通過此次參加醫院評審這一契機不僅可以推動醫院建設和發展，更能提高病案書寫質量和病案管理水平，從而促進病案管理質量的持續改進與發展。

自2011年12月份第一次“迎檢籌備會議”開始，科室高度重視，組織科室人員反復學習《三級醫院評審細則》，對《細則》中有關病案書寫的要求，逐條進行分析，形成獨立的“病案評審條款”。為更好的做好迎檢工作，將《細則》吃透，科主任協科室副主任、多名質檢醫師前往黑龍江省祖國醫學研究所、黑龍江省中醫藥大學第一附屬醫參觀學習。此次學習主要內容為：病案書寫及臨床科室病案準備。學習后科室組織了全院臨床科室責任主治醫及住院醫師進行了

“迎檢病案書寫培訓”，下發了各科備檢病歷數量，做到責任到人，人人扛標。病案室人員在科主任的帶領下加班加點協助臨床科室調取、整理、裝訂病歷，協助各備檢小組完成所需求病歷的分類、裝訂。病案室在完成《細則》中病案質量管理部分所需材料的同時，共整理、收集了迎檢病歷1733本，規范化管理表格式病案。

為迎接評審病案室主任嚴格要求科室工作人員，評審階段無一人因個人因素請假、曠工，堅持在崗在位。其中，錄入組發揮對疾病和手術編碼的特長，承擔各種技術類病案的檢索;庫管組每天揮汗如雨，穿梭于病案架之間提調病案，認真的將借出、返還病案進行手工登記，保證每本病案的完整性;質控組按照《評審細則》的要求對病案質量進行嚴格把關，為后期提調備檢病歷做足了準備;病案統計為臨床各科室及職能科室反復提供數據，把全院所有科室歷經三年的數據按逐月進行整理、計算。等級評審所需的數據范圍相當廣泛，并且新增了很多統計項目，必須逐項進行統計校對、平衡、反復推敲、反復審核，做好充分的統計資料工作。

醫院等級評審我院高分通過，其中第二部分綜合服務功能：病歷(案)質量管理15分，病案室滿分通過;第一、二部分檢查所需歸檔病案146份、分值份，滿分通過。

二、全年業務工作目標完成情況

科室領導帶領全科人員，服從醫院安排，重視本職工作，對

隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協力完成。病案室全年完成19968份病歷的收集、編碼、病案統計、質檢、歸檔上架工作。借閱和復印是我科窗口崗位，我們的病案管理員能盡職盡責按法規而又不失靈活的做好此項工作。統計顯示：截止今年10月份，本院共調閱病案11329份;醫保部借閱病案5522本;院內借閱病案24146 本;醫務部借閱病案42本;藥監科借閱病案742本;等級評審期間共借閱病案2877本;患者調閱復印病案9753人次;輸出病歷156472張，其中復印57665張、電腦打印98807張、共收入金額元;接待各種商業保險病案查詢1431 人次;病案掃描室完成19968 份病歷的電腦掃描工作。

三、提高科室管理水平，進一步完善各項工作制度

依據《三級醫院評審細則》中要求，科室修訂了相關科室制度，使科室管理規范化，符合國家標準及要求，提高科室管理水平。科室將制度細化，制定了《病案書寫質控管理持續改進措施》、《病歷書寫及質量評審制度》、《病案室休假制度》、《病案室安全生產方案》，同時，嚴格按制度進行實際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、掃描、錄入、質檢等環節，要按相應的制度執行，尤其借閱方面，嚴格遵守制度顯得尤為重要。對患者復印流程上，我們在嚴格執行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產生糾紛，做好醫院為患者醫療環節的終末c

服務工作。病歷終末質檢方面，盡可能的全面檢查、發現每份病歷存在的問題，較大的問題及時與醫師溝通，提醒今后改正。杜絕在病歷歸檔后進行修改，不給醫師造成能修改病歷的錯覺和對質檢醫師依賴。今年，醫院又陸續接收了大批新畢業臨床醫生和外單位調入醫師，科室要求質檢醫生嚴格對新上崗醫生及外調醫師進行嚴格質檢與指導，督促新上崗醫師嚴格按規范書寫病歷，使他們打下良好的病歷書寫基礎。同時，配合醫務科對臨床醫生進行督導，并按書寫規范對病案首頁、住院記錄、術后病程記錄及出院記錄出現的書寫問題進行統一糾正，使全院的住院病歷的書寫規范性得到提高。按管理年對醫療統計數據的要求，四、加強科室職能建設，做好服務

科室的不斷壯大，不斷的增加科室的職能。科室擔負評分計效卡上報數據工作，由于工作量大，時間緊科室人員每到月末必須加班加點，準時對病案信息中的50項指標及臨床醫生工作量進行統計、收集。

每月定期為感染科、保健科、藥監科、行風辦、醫務科、臨床藥學科、技經辦、內審科、統計室及各主管院長報送統計資料，隨時為市、局提供所需的病案統計數字。為醫療醫技目標管理、迎檢、評估、年終總結等提供各項統計指標，配合好醫療各科工作。

五、加強科室內涵建設，加強崗位學習

為使科室能持續性發展，科室依據《評審細則》中對病案質量方面的要求，尋找我院病案書寫中的問題，組織、督促病案質檢醫師不斷學習、更新業務知識。科室為科室人員訂閱《中國病案雜志》，豐富專業知識。

為加快醫院信息系統建設步伐，適應醫院建設發展和管理的需求，醫院組織科室人員外出學習“電子病歷、病案質量管理系統”及相關職能部門的數字化信息管理系統。將外院先進的信息技術帶回我院，為我院今后實現電子病歷奠定了良好基礎。

六、病案室需要進一步完善的工作

在病案質量管理中，需進一步加強工作責任心，繼續把住住院病案質量關，在不斷提高病案書寫質量上下功夫，必須做好以下幾點：

1、認真學習、執行即將出版的《黑龍江省中醫病歷書寫規范》，在日常工作中把好病案書寫關，做到：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

2、明確病案室各崗位職責，協助醫務部、臨床科室保障歸檔病案質量。

病案室是一項綜合協調、服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，科室將繼續學習并運用先進的病案資料數字化管理方法，努力開展新業務、新技術，為醫院的病案管理工作作出。

全科醫療完整病歷篇九

姓名：

××

性別：

女

年齡：

72歲

婚姻：

已婚

民族：

漢

職業：

退休

籍貫：

河北承德

現住址：

××××

入院時間：

××××

病史陳述者：

患者本人

記錄時間：

××××

可靠程度：

可靠

病史

主訴：

慢性咳嗽15年，雙下肢水腫半年，加重1周。

現病史：

患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜間痰多。有活動后氣急10余年。曾有多次因咳嗽、氣急、發熱而住院，經x線等檢查診斷為“慢性支氣管炎急性發作”，每次均經抗感染治療而愈。近半年出現間歇性下肢水腫，下午加重，晨起減輕，服利尿藥水腫可消退，實驗室檢查提示腎功能正常。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發熱，雙下肢再度出現水腫，在當地醫院就診，給予阿米卡星、氫氯噻嗪等治療1周，咳嗽略好轉，但水腫仍未消退。今天在本院門診檢查，血象：白細胞：×109/l，中性分葉核粒細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞；胸片提示兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略增大；心電圖發現有心房顫動、低電壓、肺型p波和電軸右偏。為進一步診治，門診擬診“慢性支氣管炎急性發作，肺源性心臟病”收住入院。

既往史：

否認外傷史。35年前有闌尾切除術史。

系統回顧呼吸系統：

有慢性咳嗽史及活動氣急史（如上所述）。40年前有肺結核史，曾經1年抗結核治療。無咯血史或哮喘史。

循環系統：

有反復心悸史3年，多于咳嗽加重時發生。否認發作性胸悶、胸痛史，無高血壓史。

消化系統：

有反復反酸史6年，常有空腹時上腹部不適，少量進食后可緩解。否認惡心、嘔吐、腹瀉及黑便史。有膽囊結石史5年，無急性膽囊炎發作史。

泌尿生殖系統：

尿頻、尿急、尿痛反復發作史5年；無血尿、蛋白尿；無寒戰、發熱、腰痛史，無帶下或外生殖器潰瘍史。

造血系統：

無皮膚紫癜或皮下出血史，無鼻出血史，無貧血史。

神經系統：

無頭痛、頭暈。無意識障礙或癲癇發作史。

內分泌系統：

無口渴多飲、多尿、消瘦史，無怕熱、多汗、失眠史，無毛發分布異常史。

運動系統：

無關節疼痛及運動障礙史。

個人史：

出生于河北承德，5歲時遷居上海。否認疫區生活史或疫水接觸史。否認藥物過敏史。吸煙史30年，平均10支/日，近3年已戒煙，不嗜酒。

婚姻史：

結婚已45年，愛人體健。

月經及生育史：

月經規律，量中等，夾血塊，色紫黯，有痛經史。育有一女，女兒身體健康，無流產史。

家族史：

父母均亡。父親因高血壓腦出血去世；母親早年亡故，死因不詳。有姐、弟各一人，身體均健康。家族中無遺傳病、先天性疾病及其他傳染病史。

體格檢查

t ℃ p 98次/分 r 28次/分 bp 130/70mmhg

一般情況：

發育正常，營養中等，呈氣急貌，神志清，高枕臥位，對答切題，檢體合作。

皮膚黏膜：

皮膚黏膜無黃染，未見出血點，無皮疹。

淋巴結：

全身淺表淋巴結無腫大。

頭部：

頭形如常；頭發花白，分布均勻；頭部無瘢痕，面色較黯。

眼：

眼瞼無水腫；瞼結膜輕度充血，未見出血點及乳頭增生；鞏膜無黃染；角膜透明；瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏。

耳：

聽力尚佳，耳道無流膿，乳突無壓痛。

鼻：

通暢，無流涕或鼻道積膿，鼻竇區無壓痛。

口腔：

口唇輕度發紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫、溢膿，舌苔黃、微膩，兩側扁桃體無腫大，咽部無充血。

頸部：

無強直，兩側對稱，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。

胸部：

胸廓對稱，呈桶狀胸，肋間隙增寬；呼吸規則，腹式呼吸為主, 較短促；乳房松弛，無硬結。

肺臟：

視診，呼吸運動兩側相等。觸診，兩側呼吸運動一致，語音震顫兩側無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩診，呈過清音，肺下緣位于右鎖骨中線上第7肋間隙，肩胛線第11肋間隙，移動度約1cm。聽診，兩肺呼吸音低，兩下肺可聞及細濕啰音，以右側為多，間有哮鳴音。語音傳導兩側對稱。

心臟：

視診，心尖搏動不明顯，胸骨下端左緣可見心臟搏動。觸診，心尖搏動較弱，于胸骨下端左緣可及心臟搏動，未及心包摩檫感或震顫。

叩診，心界向左略大，心濁音界如下所示。左鎖骨中線距前正中線。

聽診，心率100次/分，心音較低，心音強弱不等，心律絕對不齊，p2＞a2,心尖區可聞及2/6級吹風樣收縮期雜音，吸氣時增強，不向腋下傳導，未聞及心包摩擦音。

周圍血管征：

無毛細血管搏動征、槍擊音及水沖脈，動脈無異常搏動。

腹部：

視診，平坦，無腹壁靜脈怒張，未見腸型或蠕動波。觸診，腹軟，無壓痛，全腹未及塊物。肝肋下觸及2cm，劍突下3cm，質軟，無觸痛，肝頸靜脈反流征（+）；膽囊未及，墨菲征（－）；脾肋下未觸及；麥氏點（－）；雙腎未觸及。叩診，肝上界在右鎖骨中線第6肋間。腹部呈鼓音，移動性濁音（－），膽囊區輕度叩痛。聽診，腸鳴音正常，無振水音及血管雜音。

外生殖器及肛門：

無瘢痕及潰瘍，無脫肛及痔核。

脊柱及四肢：

杵狀指（+），脊柱無畸形，關節活動正常。雙下肢有ⅰ度凹陷性水腫。

神經系統：

雙側肱二頭肌反射及膝反射存在，病理反射未引出。

實驗室及其他檢查

血象：

紅細胞×1012/l，血紅蛋白160g/l；白細胞×109/l，中性分葉核粒細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞。

胸片：

兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂；心影向左略增大。

心電圖：

心房顫動，低電壓，肺型p波，電軸右偏。

摘要

患者劉××，女性，72歲。有慢性咳嗽15年，活動后氣急10余年，反復雙下肢水腫半年。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發熱，雙下肢再度出現水腫，自服利尿藥1周，癥狀無明顯好轉，為進一步診治收治入院。既往有十二指腸球部潰瘍史6年，膽囊結石史5年。

入院體格檢查：

神清，氣促，口唇輕度發紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺叩診呈過清音。呼吸音低，兩下肺聞及散在細濕啰音，右側為多。心界向左略大，胸骨下端左緣可觸及心臟搏動；心音較低，強弱不等，心率100次/分，心房顫動；心尖區聞及收縮期雜音2/6級，吸氣時增強，不向腋下傳導。腹軟，肝肋下觸及，約2cm，劍突下3cm，無觸痛，肝頸靜脈反流征（+）。杵狀指（+）。患者雙下肢有ⅰ度凹陷性水腫。

心電圖：

心房顫動，低電壓，肺型p波，電軸右偏。

實驗室及其他檢查：

血象示紅細胞×1012/l，血紅蛋白160g/l；白細胞×109/l，中性分葉核粒細胞、淋巴細胞，嗜酸性粒細胞。胸部x線：兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略大。

初步診斷：

慢性支氣管炎急性發作慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病慢性心力衰竭加重（心功能ⅲ級）心律失常（持續心房顫動）十二指腸球部潰瘍膽囊結石

醫生簽名：

××

全科醫療完整病歷篇十

時光像流水一樣在我身邊流過。時而清澈見底、時而渾濁不清。但它永遠不會停流也不會逆流。一年多的時間可以匯集成河流湖泊,也可以集成海洋,那要看河流的湍急與緩慢,這就像我們生活工作中的積累一樣,細心的人就像湍急的水一樣最終積累很多很大的收獲,句是最終的海洋.一年的時光說長三百多天說短只有短短的十二個月,但是不總結誰有會發現呢?

護理工作在常人看來似乎平凡而空閑,而在我親身體會中感覺是那么的繁忙而勞累,是腦力與體力的綜合,它不容許你出現芝麻大小的錯誤,那就好似在與生命做交易,因為無論醫生還是檢驗員,他們都是患者治療疾病的吩咐者和診斷者,而護士才是真正的執行者,也就是將所有的外界器械和藥品…直接作用與患者的護理人員.甚至你的一句話,一個表情,一個動作直接影響著患者的情緒變化.因此作這個行業真的要做到外表言行舉止的規范得體話。

“失敗是成功之母”“黎明預示著新一天的開始”這些話說的沒有錯，今天又是一個新的起點，但我是還是想總結一下過去一年工作中的很多不足之處，讓它時刻提醒自己從而取得更大的成功。

比如靜脈輸液，肌肉注射，靜脈注射抽血盡量一次性成功,減少他人不比要的痛苦,因我曾感受過輸液穿刺不成功的感受,針眼痛了幾日,真是多余的痛苦.哎,真是深有體會啊!

既要保密患者的個人隱私有要保密院內各種事件和物品的隱私。第一日從事本工作我就遇到了萬年不見的偶然事件-----一吸毒人要挾醫護人員索取精神麻醉品，可怕的場面，值得一興的是其未得逞，但也給我的工作打了一個警鐘！

無論對任何人都要微笑與和藹的態度，畢竟世間無深仇大恨之人么。熟話說“從別人的臉上可以看到自己的表情”無論患者多么痛苦，我想在你的語重心腸和藹態度中他也應該體會到了親切與健康的來臨，良言就是益藥。無價之寶，我個人認為！

任何患者都想找一個優秀的護理人員為他護理,因為只有你的知識豐富了才會更好更充分的使護理者得到更好的治療效果.

。這也是防止差錯和交叉感染的重要環節，三查既：操作前、查操作中查和操作后查；七對既：對患者的床號、姓名、藥名、濃度、計量、時間和用法。真是一個粗心人容易出錯的地方啊！且每日每次操作前操作后都要做的，咳！一日下來真的不知道要重復多少次這樣的事情，似乎與我們日常生活中的吃飯睡覺前的洗漱一樣了！而無菌最基本的體現就是洗手帶口罩了，最愁人的就是 在炎熱的三伏天還要帶著真是熱的喘不過氣，而三九天洗手每次操作后都洗，一日下來不知洗了多少次，真是可憐了我的小手了！！

這在日常生活中我覺得都是應該注意的問題。即：走路、說話、關門、操作輕。一個病人需要的是一個安寧的環境養病，在我們平日休息時一個刺耳的高根鞋聲或爭吵聲、大聲關門或是吵雜的機械聲都是影響生活的噪音，更何況對一個患者來言呢！另外真對操作輕的同時也應保證穩，這就像每日都為患者測體溫，而體溫計是及易碎的一不留神落地那便是破損，對患者來說是精神上的刺激，而對醫院則是一個多余的消耗；而換輸液瓶的時候，輸液瓶在患者身上1米多高的位置，一定要拿穩，否者掉來會打到患者的，造成不必要的傷害，采集患者的標本的時候也一定要輕拿輕放，否則弄撒就會耽誤檢查的時間。

對一些患者來說分別查問醫生和護士可以進一步了解用藥治療的合理性，在這個過程中很易出現差別，就拿米松這個藥來說醫生給一個發熱的患者應用，要是患者問護士是說的是此藥抗過敏，那就出現明顯的誤解了，其實一樣藥有很多的用途那要看針對的是什么病而言。其實此藥針對該患者就是用來降溫的。然而對待親人和陌生人也應屢行一樣的規則。否則容易因為漏查了某一項而影響了治療，就像是一個從為有過心臟病的人來醫院感覺不舒服，因為是你的親人你說以前心臟沒病不用做心電圖，然而就是從那來的病，造成延誤治療的最好時間。因此醫護一致性是非常重要的。

針對一次搶救出診，特別是遇到重大的車禍，既要快速的組織周圍的人來幫忙把患者抬上急救車還要快速的協助醫生進行包扎止血，并給患者吸氧建靜脈通路，大出血的要及時補液。腦外傷有顱內壓高的要及時降壓，遇到肺氣腫者吸氧的同時還要建靜脈通路給止喘藥，遇心臟病突發的要給救心丸口含…回院立即入搶救室，那刻就要有完整的團隊意識，靈活的配合各種的操作，快而穩，忙而有續的進行是非常重要的！

這是人人都應具備的，不論從工作時間多少，休息時間多少，得到報酬的多少，都不應在意。已經我們還年輕，我們經驗還不足，如果沒有多的付出，哪會有多的回報，我想即使有也是暫時的，我個人認為若想有大的回報，那就讓我們從年輕做起，舍得付出時間、汗水、金錢，、利益、暫不需要的榮譽，投入更多，以取得未來出色的成就，那才是關鍵的。

一年的生活不知中學到了很多的東西，還記得那夜一個患者少交一份處置費，我詢問醫生，可是那個人竟說聽不懂我們說的話，那刻我才知道我明明說的是中文，為什么會聽不懂呢，原來就是和專業術語有關了呵呵，就像是寫的iv ivgtt im am pm…只有內部人員才能看的道理，呵呵值得高興與驕傲的，沒有白學，也沒有白干這半年，雖是很基礎的東西但是我懂你不懂。急診的工作繁忙、空閑交替著；生活中我也同樣悲喜交加著，哭笑結合著，勇敢恐懼混合著，在體驗神圣偉大的職業背后的酸甜苦辣的同時體感受著病魔對患者折磨的苦澀。我聽到過一個靈魂升天是親人的號啕大哭，見到過死而復生奇跡之事后別人稱贊的祝賀，到過那么多的事故與病發現場，也許那一刻的才感受到過是最神圣而偉大的啊！

我現已習慣了這不分日夜的生活，似乎我的睡眠也不知應在哪一刻，多少次剛剛閉上雙眼才10分或是20分就要出去出診救人，多少次又要起來輸液…多少次又要在血染的傷口旁配合縫合，這是我應該的，可是多少次又被人誤解自生悶氣。委屈的不知應和誰訴苦。最終只有自解，誰讓人家有病心情不好啊，多多理解吧，還是自己沒做對。就這樣的自我檢討到了如今，呵呵 ！從古自今熟無錯，只有自己戰勝自己吧！我不喜歡和別人做比較，我是一個只會與自己過去做比較的人，我同樣也不知道我的未來在哪里了，又如何，可我知道利用了今日就沒有白活！！！

全科醫療完整病歷篇十一

一般情況；體溫℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓，發育正常，營養中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作。

皮膚：?無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛發分布正常。

淋巴結： 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結。

頭顱：?無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發略顯灰花、有光澤，無禿發。

眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動自如。結膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側瞳孔等大同圓，對光反應良好。

耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。

鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。

口腔：口唇輕度發紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫。口腔粘膜無潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運動對稱，懸雍垂居中。

頸部柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節、觸痛，未聞及血管雜音。

胸廓?無畸形，兩側對稱，運動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側乳頭對稱。

肺臟?視診：呼吸運動兩側一致，呼吸動度增強。

?觸診：兩側呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。

?叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。

?聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。

心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區無隆起。

?觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。

?叩診：心濁音界向兩側擴大，以向左下擴大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。

?右(cm)肋間左(cm)

??????2ⅱ6

??????3ⅲ7

??????4ⅳ12

? ? ? 4ⅴ13

聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區可聞向左腋下傳導的全收縮期粗糙ⅳ級吹風樣雜音及局限性舒張中晚期ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈瓣第二聽診區聞及ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導。肺動脈瓣區及三尖瓣區均可聞及收縮期柔和ⅰ級吹風樣雜音，不傳導，吸氣時不增強。p2=a2p2無亢進或分裂。無心包摩擦音。

全科醫療完整病歷篇十二

2017年病案室工作總結

在院領導的大力支持下，院內各科室的積極配合支持下，在信息中心全體工作人員的共同努力下，醫院病案室全體工作人員按照醫院的工作計劃和信息科的工作安排，全面地完成了各項工作任務，現總結于下：

一．全年業務工作目標完成情況

二．提高科室管理水平

進一步完善各項工作制度，以三級醫院的標準，科室修訂了相關科室制度，使科室管理規范化、制度化，提高科室管理水平。同時嚴格按制度進行實際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、錄入、復印等環節，要按相應的制度嚴格執行，尤其借閱方面，嚴格遵守制度顯得尤為重要。對患者復印流程上，我們在嚴格執行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產生糾紛，做好醫院為患者醫療環節的終末服務工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發現病歷存在缺頁的問題及時與醫師溝通，杜絕在病歷歸檔后進行修改。

三．加強科室內涵建設

加強崗位學習，為使科室能持續性發展，科室每月組織本科室人員進行各種規章制度的學習，鞏固和豐富專業知識。為加快醫院信息系統建設步伐，適應醫院建設發展和管理的需求，積極參加上級部門組織的學習，利用業余時間自學提高編碼的準確率。并做好病案信息管理，對促進醫療、科研、預防工作的發展，搞好醫院科學管理，為我院提高電子病歷奠定了良好基礎。

最后，我們還將對以下方面的工作進行整改：

1、病案首頁質量控制。在病案首頁質量管理中，需進一步加強工作責任心，繼續把好住院病案首頁質量關，協助臨床科室，保障歸檔病案質量。

2、改善服務態度。病案室是一項綜合協調、服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，應更加熱情接待復印病案的病人及家屬，做好各種登記工作。

3、提高業務水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業，本專業或相關專業的人員缺乏，更需要我們加強業務學習，不斷提高自身的業務水平，積極參加各類培訓學習、自學等形式將所學的知識應用到工作中。

病案室

全科醫療完整病歷篇十三

腎內科血透護理實習自我鑒定

初去腎內科覺得很不適應，因為天天面對的都是一些疑難雜癥、一些一周要透析三次才能基本維持正常生活的病人，經常遇到腎衰的病人沒有錢透析，在腎內科實習的日子覺得日子很慘淡，覺得醫生沒有成就感，但慢慢的，開始喜歡上了腎內科，因為在這里有很多腎衰病人在樂觀的生活，他們沒有因為每周要透析三次而對生活失去信心，他們都堅強的活著，并沒有因為疾病而失去快樂，每次看到那些血液透析病人開心的笑，心里覺得很有成就感。

相對來說，腎內科患者不多，但每一個都是重患，因此不可小視。必須認真護理，在這一科室的的一周，我便是護理班。一開始由于護理班不能靜脈穿刺，所以不覺有些喪氣，心想大家都開始扎針了，我還沒有開始我的第一次靜脈穿刺萬一被落下該怎么辦呢。可是后來我想通了，靜脈穿刺無非就是那幾種，以后還有9個月，又都是機會練習，不急在一時。

在腎臟內科的實習期間，要寫腎內科實習小結，由于剛開始學習，我多是看老師如何操作，只親自動手了一次，實在老師的監督下完成的，還好一針見血，不過我甚至還有很多要學習的，加油再加油。

腎內科血透護理實習自我鑒定篇2

腎內科是一個相對而言沒有成就感的科室，因為面對的病人要么病情負責，要么治療周期長，腎內科主要以腎功能衰竭病人多見，需要透析來維持生命，那些腎功能衰竭的病人腎病面容很明顯，總是給人一種感覺，病人臉沒有洗干凈，初去腎內科覺得很不適應，因為天天面對的都是一些疑難雜癥、一些一周要透析三次才能基本維持正常生活的病人，經常遇到腎衰的病人沒有錢透析。

在腎內科實習的日子覺得日子很慘淡，覺得醫生沒有成就感，但慢慢的，開始喜歡上了腎內科，因為在這里有很多腎衰病人在樂觀的生活，他們沒有因為每周要透析三次而對生活失去信心，他們都堅強的活著，并沒有因為疾病而失去快樂，每次看到那些血液透析病人開心的笑，心里覺得很有成就感。

腎內科血透護理實習自我鑒定篇3

時刻記住，你不是實習生，是住院醫師。

這是進腎內科，我的帶教老師周老師給我的第一句話，在外五科最后的一段日子里，大家就在猜測接下來會是什么科室，接下來會是什么老師，享有“小靈通”稱號的我，自然搜索到了第一手資料，周老師no1，只是我沒想到，她真的成了我的帶教老師。

剛進腎內，大家伙就遇到了分管臨床教學的周老師，還在我處于沒睡醒的當口，周老師欽點我一個人，成了她的學生，不為別的，就因為我是成都醫學院的，就因為她覺得我看上去挺干練。出來實習這么久，這還是第二次，聽到同一所醫院，第二位老師夸我們學校，真的很自豪，自豪的同時，自然鴨梨來了，不能給師兄師姐們丟臉。

腎內科這邊屬于vip醫院，一切自動化辦公，省去了我手寫病程的麻煩，而且這套醫生工作站跟軍總那邊沒差別，所以沒半天也能算個得心應手，剛學會了這套系統，周老師就給我說了開篇所說的那句話。

每日任務：查房-醫囑-病程-收新病人時寫大病歷-造瘺術助手-修改另兩位進修老師，所帶實習同學所寫的病程-值夜班時收新病人及測血糖-值夜班后的向主任匯報當班病人情況。

比起外五，累很多，不過周老師特負責，每到夜班，就拉著我給我梳理腎內科知識及帶我一起檢查當日所開醫囑，講了之后，夜班過后看書，記得牢固，也有不小收獲。

一、昨天晚上，主要講了急性腎功衰及慢性腎功衰鑒別：

⒈病史：水腫、浮腫、泡沫尿、高血壓，慢性表現更多

⒉貧血：除外其他臟器出血，慢性腎功衰是中重度貧血，急性腎功衰是輕度。

⒊腎臟大小：正常10*5*4，最具價值鑒別點，慢性是變小，急性是變大，⒋指甲肌酐：科研用，升高，提示慢性，因為它是顯示三個月前的肌酐水平。

⒌電解質：慢性呈現低鈣高磷，急性基本無表現。

二、查房所得：

⒈長期臥床病人，注意：皮膚感染、呼吸道感染、靜脈血栓形成(加用血栓通)

⒉腎萎縮時，濾過膜間隙縮小，無蛋白尿。

⒊貧血病人處理：透析病人首選靜脈鐵，非透析為口服((右旋糖酐鐵片+葉酸片)+重組人促紅素注射液)

⒋男性尿路感染較少，尿白細胞升高，大部分考慮急進性腎炎及間質性腎炎。

⒌腎穿三天內，應注意腎周有無血腫、血尿、尿量、尿色、血壓變化。

全科醫療完整病歷篇十四

本年度共收住院病人916人（其中，產科758人，婦科158人），比去年增加209人，上漲30%；出院891人；新生兒763人，（其中，剖宮產578例，自然分娩185例）；全年剖宮產率75%。實現業務收入元(病房治療費)；全年無產婦及新生兒死亡，無護理差錯及事故及投訴發生。

實行高接遠送服務：對所有住院顧客，有門診護士送至病區，病區護士熱情迎接，使顧客體會到親人般的感覺；

實現所有住院顧客陪同檢查服務：全年共陪檢907人次；

送大小便標本有護士送檢：全年共送標本987人次；

開展不叫液服務：加強輸液主動巡視，體現護士的主動服務，通過一年全科護理共同努力，科室輸液不交液率達80%左右；

開展靜脈穿刺不成功賠付服務：激發護士熟練靜脈穿刺技術，提高技術支持，全年共實施靜脈穿刺2727人次，不成功35人次，穿刺成功率99%；

推廣《剖宮產術后護理及康復指導》個性化健康處方：對剖宮產術后的生命體征監測、切口護理、飲食、體位、活動、子宮復舊，尿管護理及乳房護理等方面實行時段性護理，體現很、對顧客的個性服務；

推廣《新生兒護理指導》明白紙：對新生兒各時段的重點進行書面指導，并由責任護士利用每日晨護及其他治療時間進行宣教和護理指導，確保新生兒住院期間安全；

開展科室特色出院指導：對所有出院顧客發放個性出院告知處方。針對每一位出院顧客出院后飲食、用藥、康復、產后復查及新生兒的臍帶護理、生理性現象觀察、預防接種、遺傳代謝性疾病篩查時間及注意事項等各方面做詳細書面交代，并留科室電話以方便出院顧客咨詢；

對所有住院顧客實施入院及住院評估，給予及時的生活護理和專業照顧；

加大回訪力度，全面拉近與顧客距離，和諧醫患和護患關系：醫院有服務部對所有出院顧客進行回訪，病區由科主任、護士長對本病區重點顧客進行專業回訪，搞好后續專業指導，實現親情化服務。護士長本年度回訪重點顧客42人次，出院顧客反映良好；

病區提供各種便民措施和便民服務：針線包、雨具、各種報刊、雜志、萬能充電器、紅糖等，顧客反映良好；

實現顧客住院費用一日清單制：對住院顧客一日內發生的費用實行一日清單，接受顧客監督，使顧客明白消費，消費的、透明，嚴防少收、漏收和多收，對顧客的疑問及時解答，對費用發生錯誤，認真道歉，及時退賠；

上述服務舉措的實施，極大的滿足了住院顧客的要求，方便了顧客，樹立了醫院及科室在顧客中形象，贏得了顧客的信任。

婦產科護理本年度制定和完善了各項規章制度，重新制定了各班次崗位責任制，將新開展的各項護理服務界定到各班次，責任到人，強調分工合作，相互補位，嚴防各項護理和治療遺漏、或執行不及時，并在科室設立了四個工作小組：質控小組、宣教小組、帶教小組、搶救小組，制定了各小組成員、認定組長，有小組工作職責及活動規定，并記錄活動情況。制定了治療室、產房工作制度，并認定責任人，科室有科主任、護士長組成的醫療、護理檢查小組定期對產房管理進行檢查，發現問題及時找責任人督察整改。

加強病房管理，加大病房管理力度，加強病房巡視，設立輸液巡視卡，嚴格三查七對，防止差錯事故發生，通過科室、醫院的醫療安全會，樹立醫療安全意識，強調醫療安全的重要性，醫始終繃緊醫療安全這根弦；加強溝通，對入院病人實行責任制護理，入院宣教，溫馨提示、多次溝通，將可預見的護理隱患提前干預，用電安全、新生兒安全貴重物品防盜等各個環節充分預估，多次提示。本年度科室召開醫療安全會次，通過全科同志們的共同努力，無護理差錯事故發生。

強調學習的重要性，要求學習聯系實際，以自學為主，本年度安排了十二次集中學習，學習內容以新版婦產科教材為主，安排護理查房十二次，護理查房結合本病區病種，全體參與。通過護理查房，使大家對所學病種有了更系統、更全面的掌握，從而對該病的護理做到心中有數，實現了對病人更好的服務。配合護理部完成對低年資護士的理論考試和操作考試，本科上述護理人員成績合格。

積極配合防疫站做好新生兒的計劃免疫接種工作。本年度為新生兒實施卡介苗接種763人，首針乙肝疫苗接種763人。全科共有名護士完成防疫站發放的計劃免疫試卷1份。

配合婦幼保健站工作：積極配合區婦幼保健站做好孕產婦的各種保健，如孕產婦乳房護理、母乳喂養宣教、做好孕產婦的死亡報表、新生兒死亡報表、新生兒畸形報表、孕產婦艾滋、^v^及淋病檢查并上報，開具出生醫學記錄763份，配合市婦幼工作檢查一次，效果良好。

總之，20xx年婦產科護理工作中有成績，也存在很多的不足。首先、由于護理人員配備不足，優質護理開展不到位，希望新年度院領導與護理部能夠將人員配備合理，考慮到婦產科特點，在新生兒方面能增加人力體現專業照顧；

其次，院領導能充分調動護理人員的潛能和積極性，體現精神和物質激勵，實行護理工作價值，將醫院護理技術和護理服務提高一個檔次。

全科醫療完整病歷篇十五

徐浦中醫院 內科 2017-x-x 主訴：停經38天 現病史：lmp： 停經38天 自測尿液妊娠實驗（+） 既往史：體健 過敏史：未發現 月經史：14 4-5/28-30 量中等 痛經（+） 末次月經： 婚育史：已婚 家族史：無特殊 體健：外陰：已婚式 陰道：暢，分泌物量中，乳白 宮頸：頸光，輕度糜爛

，宮口可見一贅生物約綠豆大 宮體：前位，質中，舉痛（-） 雙附件未及 初步診斷：早孕 處置： （1）b超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血隨診 簽章：簽名:xxx

門診病歷書寫留意事項

1、門診病歷書寫應及時，記載應細致、分明

。門診病歷首頁基本

全面，病歷記載用藍黑鋼筆或黑色油圓珠筆書寫，字跡要分明

、不涂改。如有藥物過敏，須標明。無藥物過敏，寫“未發現”。 2、主訴內容是主要病癥和體征，長篇大論、規范

。 3、重要的或本病相關的既往病史，以及藥物過敏史，個人史，家族史。現代病史內容要完好、規范

。復診病人可連續寫（可寫“上診復診”、“病史同前”、但不能寫“上證”，需寫上病情變化和體魄檢查）。育齡婦女必需問末次月經。

1、現病史主要書寫什么？ 【答】起病狀況

、主要的病癥和特性、病情的展開

與演化、隨同

病癥、診療經過。

2、病史記載需求填寫哪些內容？ 【答】需求記載的內容很多，醫生最關注的是主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體魄檢查、化驗檢查、特殊檢查。

3、病歷書寫的重要性有哪些？ 【答】①是正確診斷疾病和決議治療計劃

所不可缺乏的重要依據

，也是臨床醫師必需控制的基本

功。 ②是醫院醫療管理信息和醫護工作質量的客觀憑證，權衡醫療水平

的重要資料

； ③是中止

臨床科研和臨床醫學教育的重要資料

； ④是病人的安康檔案，也是預防保健事業的原始資料

； ⑤是處置醫療糾葛、審定傷殘等的重要法律依據

全科醫療完整病歷篇十六

吳錫坤如瑪麗醫院

門診病歷書寫格式及內容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、 門(急)診病歷內容：包括門(急)診病歷首頁、(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

3、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

5、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

6、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

7、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

8 、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

9、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

10、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

二、初診病歷記錄要求。

1、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。

3、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

4、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規查體不能漏項。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內容。

(2)、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項。

(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫師簽名，要求醫師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。

(三)、現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術前常規檢查齊備；

(3)、要有有創檢查操作記錄或手術記錄。

2、余要求同初診病歷。

(八)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

全科醫療完整病歷篇十七

病歷是醫生在對患者尋醫問診時所記錄醫療活動過程的本子。那么，國家醫療機構對于病歷的書寫有什么樣的規范呢？病歷的書寫在日常中要注意什么呢？

●住院志

患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農民，現住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者緣于……

1、呼吸系統：發熱、寒戰、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等；

2、消化系統：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；

3、心血管系統：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發作持續時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；

4、神經系統：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。

……曾于當地診所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉，為進一步診治而來我院。

自發病以來，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷及藥物過敏史。

生于原籍，久居本地，未到過疫區及牧區，無煙酒嗜好，月經14（3-5/28）55，孕3產3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。

體格檢查

初步診斷：

×××

醫師簽名

全科醫療完整病歷篇十八

2014年個人總結

三、考勤方面：嚴格遵守考勤制度，按時參加醫院及科室的各項學習、會議及考試，做到不遲到、不早退、不脫崗、不串崗，全年考勤全勤，無病假、事假，年休假由于工作需要還有4天未休。

當然在很多方面我仍舊存在許多的不足，遇事考慮不夠周全、不夠細致。現通過總結認識到自己所存在的問題，決心在以后的工作中加以改進和解決，及時完成領導給予的各項任務，提高自身素質，在以后的工作生活中確定自己的目標，并向著自己定制的目標而去努力工作。篇二：2014年病案室工作總結 2014年病案室工作總結 2014年已悄然離去，2015年款款走來，病案室是一項綜合協調、中和服務的工作。回顧2014年病案室工作，科內人員在院領導及醫務科領導的正確領導和大力支持下，始終“以病人為中心，以醫療質量為核心”，現將2014年病案室工作總結如下：

一、全院各項工作指標完成情況：

1、全院總住院人數：14461人次

2、全院出院人數：14439人次

3、全年門診總人次：150615人次

4、病床使用率：

5、平均住院日：天

6、病床周轉次數：次

7、治愈好轉率：

8、入院3日確診率：100%

9、甲級病歷率：

10、無菌手術切口愈合率：

11、無菌手術切口感染率：

12、危、急、重病人占收治病人數：

13、危重病人搶救成功率：

14、入出院診斷符合率：

15、手術前后診斷符合率：100%

二、病歷超時歸檔情況

全年病歷3日歸檔率：，應歸檔病歷份數：14240份，按期歸檔病歷份數：13267份，遲歸檔病歷份數：973份，遲歸檔病歷天數：1393天。本年度10月份本院病歷歸檔率為，未達到二甲標準要求（＞90%），分析原因主要有以下幾點：

1、思想上不夠重視，主管醫師整理不及時，質控人員質檢不及時。

2、轉科病人涉及多個科室，原科室人員簽字不及時。

3、上級醫師簽字不及時。

三、病歷的保存

1、病歷的儲存和保留在病案管理工作中是一項重要的工作，病歷庫房是病歷保護的關鍵環節。因我院條件有限，病歷庫房較緊張，在現有的條件下，庫房能保持清潔、整齊、干燥，做到防火、防熱、防潮、防光、防塵、防蟲、防水。回收的病歷能及時整理、裝訂、歸檔，保證每份病歷的完整性，不錯裝、漏裝。根據國際疾病分類與代碼（icd-10）、手術操作分類（icd-9-cm-3）對每份出院病歷進行疾病分類編碼，同一病人多次住院已經做到病案號唯一。

2、已歸檔的病歷如需借閱，在離開病案室前均能按規章制度辦理借閱手續，并督促當事人及時歸還。對歸還的病歷進行核對，使病歷歸還率、完整性達100%。對來院復印病歷的人員均能做到熱情接待，按相關規章制度嚴格辦理相關手續，經醫務科批準后予以復印。

四、數據的統計

醫療數據的統計反映醫院主要工作負荷、醫療質量和工作效率、患者的疾病分類或分布等。科內人員每天能按時收集各類數據資料，定時完成每日、每月、年度的各類報表數據的統計工作，力求做到數據完整、準確、及時。

五、醫德醫風勞動紀律

科內人員能自覺遵守醫院的各項規章制度，按時完成各項工作任務。于今

年10月份積極參加醫院組織的“改善醫院服務形象”活動。并根據工作崗位要求寫出相應服務承諾，制定了活動計劃，根據計劃再次組織科內人員進行《醫院管理手冊》和《醫院員工手冊》學習，參照手冊進行自查自糾，加強醫院服務流程認知，加強科室成員自主服務意識。經過大家的努力在醫院的“改善服務形象”的考核中取得了較好的成績。

六、科室存在的不足之處：

1、病案室人員均非病案專業畢業的人員，在進行疾病分類編碼或相關數據統計時因專業知識的缺乏，部分疾病進行分類編碼、數據統計時難以做到100%的準確。

2、專業技術職稱的缺乏，病案室人員目前病案專業初級技術職稱人員只有2人，持有編碼技能水平考試合格證書1人，離二甲檢查標準仍有較大的差距。

3、科內個別人員工作效率不高，工作時有差漏現象，缺乏服務熱情，做事欠積極主動，同事間協作性差。篇三：病案室工作總結

工 作 總 結

在本年度工作中，在院領導的正確指導下，堅持信息工作為醫院科學管理服務的指導思想，緊緊圍繞醫院發展二期建設為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫院管理服務為臨床一線服務的重點，圓滿的完成了本年度信息科的各項工作任務。把本年度出院病人6068份病案首頁進行疾病及手術的編碼，上傳至省衛生廳。在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風干燥。認真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進行整理，按病案書寫規范要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。熟練掌握icd-10編碼，對每份出院病案其主要診斷及手術名稱進行編碼，微機首頁錄入，裝袋上架存檔。對外來辦案人員、參保人員需要復印病案資料的熱情接待，及時準確地為臨床提供可靠資料。

病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，我將繼續學習并運用先進的病案資料管理方法和計算機知識，努力開展新業務、新技術，為醫院的信息工作作出更大的貢獻。篇四：2012年病案室工作總結

2012年病案室工作總結及整改措施 2012年，在院領導的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務，堅持病案工作為醫院科學管理服務的指導思想，全面履行職責，突出為臨床一線服務，圓滿的完成了本年度病案室的各項工作任務。現將一年來工作情況總結如下: 一．全年業務工作目標完成情況

科室人員服從醫院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協力完成。病案室全年共完成了7845 份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規而又不失靈活的做好此項工作。統計顯示：本院共調閱病案18650份病案，其中醫保辦借閱病案7845份，感管科共借閱病歷 7845份，院內質控組借閱1534份，醫務科借閱病案102份，臨床藥學辦借閱病案1026份，臨床醫師借閱224份，送上級醫院質控病歷質量74份。2012年共復印252本病案。

二．以“二甲醫院評審”的標準為工作中心, 在籌備創等級醫院的工作中，科室人員能反復學習《二甲醫院評審細則》，對《細則》中有關病案的要求進行分析，逐條進行對照，對標找差，逐步進行完善。醫療質量的評審是醫院評審的核心內容之一，而病案質量是醫療質量的重要內容。病案室按醫院的要求對病歷首頁進行了質量控制，對部分醫師填寫容易忽略、領會不準確的首頁

填寫內容進行了糾正，使首頁填寫不完整率從降至3%以內。三．提高科室管理水平

進一步完善各項工作制度，以《二甲醫院評審細則》中的標準，科室修訂了相關科室制度，使科室管理規范化，制度化，提高科室管理水平。同時嚴格按制度進行實際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、錄入、復印等環節，要按相應的制度嚴格執行，尤其借閱方面，嚴格遵守制度顯得尤為重要。對患者復印流程上，我們在嚴格執行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產生糾紛，做好醫院為患者醫療環節的終末服務工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發現病歷存在缺頁的問題及時與醫師溝通，杜絕在病歷歸檔后進行修改。

四．加強科室內涵建設

加強崗位學習，為使科室能持續性發展，醫院為科室人員訂閱《中國病案》雜志，豐富專業知識。為加快醫院信息系統建設步伐，適應醫院建設發展和管理的需求，醫院組織科室人員外出學習icd-10編碼。將外院全面的診斷編碼技術帶回我院，提高編碼的準確率。并做好病案信息管理，對促進醫療、科研、預防工作的發展，搞好醫院科學管理，為我院今后實現電子病歷奠定了良好基礎。

回顧一年來的工作，我們認識到，病案管理工作距離領導的要求、先進醫院的管理水平有較大的差距。最后，我們將在以下方面進行整改。

1、病案首頁質量控制。在病案首頁質量管理中，需進一步加強 工作責任心，繼續把住住院病案首頁質量，協助醫務部、臨床科室保障歸檔病案質量。

2、改善服務態度。病案室是一項綜合協調、服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，應更熱情接待復印病案的病人及家屬，做好登記工作。

3、提高業務水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業，本專業或相關專業的人員缺乏，更需要我們加強業務學習，不斷提高業務水平，積極參加各類培訓學習，將所學的知識應用到工作中。篇五：2014年病案室工作總結及計劃 2014年病案室工作總結及計劃 2014年，在院領導的大力支持下，病案室工作人員理清思路、明確任務，堅持病案工作為醫院科學管理服務的指導思想，全面履行職責，突出為臨床一線服務，圓滿的完成了本年度病案室的各項工作任務。現將一年來工作情況總結如下: 一．全年業務工作目標完成情況

科室人員服從醫院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協力完成。病案室全年共完成了7414 份病歷的收集、整理、裝訂、編碼、微機首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和復印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規而又不失靈活的做好此項工作。統計顯示：甲級病歷7413份，乙級病歷1份，丙級病歷。2014年共復印5000 余份病歷，給藥械科抽取近500份病歷，全年為月度考核調閱病歷700余份，調閱專項檢查病歷（藥占比、醫保）1300余份，接待上級部門各種檢查抽病歷200余份，為醫保插外傷證明等。

二．以“二級醫院復評審”的標準為工作重心 醫療質量的評審是醫院評審的核心內容之一，而病案質量是醫療質量的重要內容。病案室按醫院的要求對病歷首頁進行了質量控制，對部分醫師填寫容易忽略、領會不準確的首頁

填寫內容進行了糾正，使首頁填寫逐步規范化。

三．提高科室管理水平

進一步完善各項工作制度，以《二級醫院復審》中的標準，科室修訂了相關科室制度，使科室管理規范化、制度化，提高科室管理水平。同時嚴格按制度進行實際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、錄入、復

印等環節，要按相應的制度嚴格執行，尤其借閱方面，嚴格遵守制度顯得尤為重要。對患者復印流程上，我們在嚴格執行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產生糾紛，做好醫院為患者醫療環節的終末服務工作。在病歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發現病歷存在缺頁的問題及時與醫師溝通，杜絕在病歷歸檔后進行修改。四．加強科室內涵建設

加強崗位學習，為使科室能持續性發展，科室每月組織本科室人員進行各種規章制度的學習，鞏固和豐富專業知識。為加快醫院信息系統建設步伐，適應醫院建設發展和管理的需求，積極參加上級部門組織的學習，利用業余時間自學提高編碼的準確率。并做好病案信息管理，對促進醫療、科研、預防工作的發展，搞好醫院科學管理，為我院提高電子病歷奠定了良好基礎。回顧一年來的工作，我們認識到，我院病案管理工作距離寧醫總院的管理水平有較大的差距。

最后，我們將在2015度對以下方面的工作進行整改：

1、病案首頁質量控制。在病案首頁質量管理中，需進一步加強工作責任心，繼續把好住院病案首頁質量關，協助臨床科室，保障歸檔病案質量。

2、改善服務態度。病案室是一項綜合協調、服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，應更加熱情接待復印病案的病人及家屬，做好各種登記工作。

3、提高業務水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業，本專業或相關專業的人員缺乏，更需要我們加強業務學習，不斷提高自身的業務水平，積極參加各類培訓學習、自學等形式將所學的知識應用到工作中。

4、規范醫療文書書寫：為進一步加強病案質量管理，規范醫療文書書寫，加強“三基三嚴”訓練，全面推動我院醫療質量的提高，防范醫療糾紛，確保醫療安全。

全科醫療完整病歷篇十九

我于20xx年1月12日被任命為綜合門診負責人。任職以來，在上級領導的幫助、指導下，在兄弟科室的支持下，在全科人員的協助下，按照院領導的要求，在病房查房、門診接診、社區衛生室建設方面做了一些工作。下面就我所做的工作進行具體匯報：

1、參與制定了《關于進一步規范內科工作的管理規定》、《關于進一步規范綜合門診醫療行為的規定》、《關于規范乳腺外科手術操作規范的規定》、《關于進一步規范內科查房和會診的規定》等規章制度，并帶領全科人員認真學習，在病房查房、門診接診等日常工作中貫徹執行；

2、根據臨床需要制定了《關于糖尿病病人血糖監測、胰島素應用及統一醫囑規范的說明》、《關于我院胰島素品種及處方開具的說明》、《關于“提高內科會診、查房質量，建立兩本登記制度”執行意見的說明》等文件，使制度的執行更具可操作性；

3、認真學習醫院及醫務科制定的各項規章制度、診療流程，檢查門診病歷、門診處方的書寫，擔任院級病歷質控員，協助醫務科審查終末病歷、運行病歷；

4、落實晨會制度，利用晨會時間傳達院周會精神及上級文件、通知；開展專家晨間講課，有針對性的進行相關討論，提高臨床知識技能，統一思想認識；

1、響應“優質服務年活動”號召，制定優質服務措施，增加觀察床數量，調整輸液大廳布局，開展為老年及行動不便患者提供抽血、送標本、取報告及刷卡、取藥等便民服務；

2、xx年1月至10月完成門診內科接診1669人次，較去年同期增加1301人次，門診輸液1233人次，乳腺門診334人次。自2月份開展病房內科查房工作，截止今年10月份完成病房內科查房2393人次，病房內科會診368人次，病房心電圖報告2250人次，病房監護室查房460人次；3月份新開展心電圖室工作，為骨科門診就診患者提供保障，截止今年10月份出具門診心電圖報告1560人次，發現異常心電圖，及時與接診醫師溝通，調整治療方案。

1、按照衛生室建設要求完善硬件配置，合理進行“六室”建設，制定、懸掛相關規章制度及公示臺，按照要求落實迎檢前的細節，并與9月21日順利通過了城陽區的驗收；

2、自9月14日開診來，積極完善基本藥物制度，將藥品價格進行公示，按照基本藥物目錄配備藥品，由開診時的104種增加到目前的238種，不斷滿足患者就診需求。

3、根據衛生室工作需要，制作了前古鎮衛生室門診病歷，統一書寫要求。按要求執行雙處方與銷售記錄登記制度，做到處方、銷售記錄、發票三統一。

4、采取張貼海報、橫幅、顯示屏等多種形式宣傳社區衛生室開診，零差價藥品銷售等優惠政策；9月14日~11月15日接診病人986人次。

5、與夏莊街道衛生服務中心、前古鎮村委保持積極聯系，按要求推行相關工作的開展。11月份根據社區衛生服務中心要求為前古鎮村居民建立居民健康檔案，在白天入戶登記的基礎上，利用下班時間夜間入戶登記建檔，一周內完成200余份。

工作中取得了一些成績，但仍存在不足之處，如：科室管理力度欠缺，門診病歷、處方書寫不規范等。在今后的工作中我將重點從以下幾點做好各項工作：

1、認真落實各項規章制度，積極開展科內討論，促進各項制度落實。

2、進一步落實內科查房會診制度，加強與病房醫師的溝通，及時處理住院病人的內科疾病，做到發現問題盡快解決，達到內外共管。

3、加強門診病歷、處方書寫的督查，組織全科人員認真學習《山東省醫療護理文書書寫規范》，對不合格處方及病歷及時與書寫者溝通。

4、加強內科門診工作，認真查體，充分利用必要的輔助檢查，避免漏診、誤診；做好與患者的溝通，對特殊患者留取電話，及時電話隨訪；嚴格執行藥品零差率銷售，雙處方書寫及銷售登記。

5、適時開展中醫適宜技術，篩選療效好、成本低、適合社區衛生服務的適宜技術，如穴位注射、隔物灸等，并作為經常性、長期性工作。發揮中醫護理特色優勢，提高中醫護理質量和專業技術水平，開展中醫護理技術的臨床應用。

對于科室管理我只是在摸索中尋求經驗，還希望大家一如既往的支持我，及時為我找出不足。我堅信在院領導的支持下，通過自己不斷努力，我一定會把綜合門診的工作開展的更好。

全科醫療完整病歷篇二十

20xx年在醫院領導班子和護理部領導下，內分泌腎病科全體護理人員協調一致，在工作上積極主動，不怕苦，不怕累，樹立較高的事業心和責任心，以爭創二級甲等醫院為目標，緊緊圍繞醫院工作方針和工作計劃，認真做好患者安全管理，保障患者護理安全，加強護士培訓，提高各級護理人員技能水平，深化“以病人為中心”的服務理念，緊緊圍繞“改革護理模式，履行護理職責，提供優質服務，提高護理水平”的工作宗旨，努力開展工作。現將這一年來的工作總結如下：

1、不斷強化護理安全教育，把安全護理作為科務會常規主題之一，今年科務會共23次，將工作中的不安全因素及時提醒，并分析整改。

2、建立檢查、考評、反饋制度，設立可追溯制度科室建立一級質控小組，按護理質量分析評價標準，對科室護理質量進行檢查、反饋、整改和評價。每周四由護士長帶領質控小組進行護理質量檢查，內容包括基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、急救物品、病區管理、護理文件書寫、健康教育等。對護理質量存在問題進行匯總，進行分析，尋找原因，提出整改措施，不斷完善和調整護理質量管理方法。本年度共檢查20次，合格率為100%。

3、認真落實“非懲罰性護理不良事件上報制度”，目前共上報護理不良事件9起，無護理投訴記錄。

4、加強重點環節的風險管理（1）節前安全檢查，增強醫護人員防范意識，杜絕事故隱患；（2）規范了藥品的管理，高危藥品及搶救車內藥品做到了“四定”：專人管理、定點放置、定量、定數，班班交接，有記錄，本年度專管護士阿斯耶木共檢查25次，護士長共檢查44次，合格率為100%。搶救設備及時維修、保養、保證功能狀態備用；（3）每周組織科務會，共23次，對工作中存在的不足作出針對性、實效性改進措施，以確保護理質量及護理安全。（4）每日參加晨交班及床頭交接班。重點查新入、危重和生活不能自理的病人，督促檢查護理工作的落實，加強環節質量控制，減少了護理缺陷的發生。

5、嚴格按照護理文件書寫規范要求對護士進行培訓，使護理人員更加明確了護理文件書寫的意義，并且不定期抽查病歷書寫情況，本年度共查病歷670份，其中包括出院病歷530份，運行病歷140份，合格率為100%。規范了護士的行為，保障了護理安全，提高了護理質量。

1、科室實施彈性排班，加強節假日、休息日、中午及夜間值班期間，繁忙、易疲勞時間的護理人力配備，排班做到新老搭配，相互協作兼顧人員素質和技術水平高低的合理分配，發揮其互補性，充分調動護士的積極性和主觀能動性，創造工作的和諧氛圍，增強管理效能，有效提高護理整體質量。盡量滿足臨床工作需要，確保護理安全。

2、強化護士開源節流的理念，要求護士在保障患者安全的情況下節約科室開支。

1、進一步完善和落實防范住院患者跌倒制度及各類導管防脫落制度。

2、落實查對制度，護士每日進行醫囑大查對，每周護士長至少大查對2次，強化環節質量，有效地提高護理質量。

3、按照二甲評審細則及護理部的要求組織了3次護理模擬應急演練；完善護理工作中各環節的弱項，糾正了錯誤操作，強化護理人員的責任心，降低護理操作中的風險，體現治療處置的連續性，確保患者的病情得到及時有效的救治。

4、全年共完成了護理會診4例，解決護理中的疑難問題，提高護理質量。

5、完善緊急狀態下護理人力資源調配方案，健全急救體系，提高護理人員的急救水平。

1、按計劃進行培訓，重點加強基礎理論及基本操作技術的提高，使年輕護理人員理論與實踐相結合，掌握各項知識。

2、注重培養我科室工作認真、好學的護士劉福蓮、古麗吉米萊姆兩人，加強了護理理論及技術操作培訓，通過提問、抽查考核等形式，培養他們觀察問題和處理問題的能力。

4、按計劃對各級護理人員進行三基訓練和專科技能培訓及考核，全年組織各科室護理查房4次，護理業務學習7次，內容為基礎理論知識，護患溝通技巧和專科知識。加強“三基”“三嚴”培訓，本年度共培訓43次，三基培訓8次，十大安全目標培訓1次，十四個核心制度培訓2次，護理常規培訓5次，健康教育培訓5次，應急預案培訓5次，崗位職責培訓3次，并發癥培訓4次，護理質控標準培訓1次，護理部及科室工作計劃和護理管理目標培訓1次，護士資質審核的規定培訓1次，科室管理規定及安全制度培訓1次，安全警示教育1次，人力資源調配及用藥的觀察處理培訓1次，科室崗位說明書培訓1次，科室分級護理制度培訓1次，科室績效考核方案培訓1次，糖尿病病人護理質控標準培訓1次，合格率均為100%，提高護理人員整體素質。

（1）每周晨間提問，內容為基礎理論知識，專科理論知識，院內感染知識等。

（2）強化急救意識，提高搶救水平，對低年資護士進行急救知識技能的強化培訓考核，規范了護理人員著裝及禮儀，提高全院護理人員的整體素質及急救水平，進一步提升護理服務品質，每月進行心肺復蘇培訓及考核，熟悉掌握急救器材及儀器的使用。

（3）組織護士進行護理應急預案培訓及模擬演示共3次，提高護士應急能力。

（4）每月對護士進行操作理論培訓和考核，護士技能操作培訓7次，共包括17項操作，合格率為100%。

1、我科雖不是優質護理示范病房，但為提高護理質量及病人滿意度，我科實施了整體護理服務，建立了以人為本的住院環境，加強了病房管理，使住院環境更加幽雅、舒適。

2、為加強護患溝通和健康教育，制作了健康教育宣教卡7個病種，細微之處體現對患者的關愛。

3、做好基礎護理，使患者感受到護理服務的改變，從而提高患者的滿意度。

4、全年共發放護理滿意度調查表530份，患者對護理服務滿意度100%。

5、科室根據護士層級、能力合理分組，將危重患者分配給年資高、能力強的護士負責，體現能級對應。

6、全面落實護理職責。

（1）制定責任護士考核細則，使責任護士對自己的工作內容、應盡的職責有更深刻的理解，引導責任護士對分管的病人全面履行觀察病情、治療護理、基礎護理、健康指導職責。切實做到“無縫隙、全程化護理”。

（2）根據科室特點對護理床頭交接班的重點、時間要求、內容、流程等進行規范。內科系統強化了重點病人床頭交接內容、流程等，使床頭交接班的內涵質量得到提升，對患者的病情觀察得到連續。

（3）規范患者口服藥管理。根據科室特點及患者需求，在口服藥管理方面由責任護士發藥、指導等辦法，確保了患者口服用藥安全。

7、充分調動護士積極性。修訂完善績效考核制度，將患者滿意度與護士評優評模結合與績效考核相結合，利用好績效考核和激勵機制，充分調動護士積極性。

（一）病人（服務對象）滿意率≥100%。

（二）基礎護理合格率≥90%

（三）特一級護理合格率≥90%

（四）醫療器械消毒滅菌合格率100%

（五）護理人員“三基”理論考試合格率100%。

（六）護理技術操作合格率100%

（七）護理文書書寫合格率100%。

（八）急救物品完好率100%。

（九）一人一針一管一帶執行率100%。

（十）健康教育覆蓋率100%。

（十一）年壓瘡發生次數為0（除特殊病情不能翻身、院外帶來壓瘡外）。

（十二）年護理事故發生次數為0、

（十三）護理人員年培訓率100%。

1、基礎護理有時候不到位，個別班次新入院病人衛生處置不及時，臥位不舒服。

2、病房管理有待提高，病人自帶物品較多。

3、個別護士無菌觀念不夠強，無菌操作時有不帶口罩的現象，一次性無菌物品用后處理不及時。

4、護理文書書寫有時候有漏項、漏記、內容缺乏連續性等缺陷，特別是護理記錄簡化后對護理記錄書寫質量的要求有所下降，這是我急需提高和加強的。

5、健康教育不夠深入，缺乏動態連續性。

6、護理人力資源配置不足。

在新的一年，我們將始終牢記“一切以病人為中心”的服務宗旨，刻苦學習，鉆研業務，不斷完善和提高自身素質，努力為病人提供優質、高效的服務，爭取創造更好的經濟效益和社會效益。總之，在這一年中，我們科護理水平在逐步提高，但工作中也還存在不足，通過總結經驗，及時發現問題，在即將到來的一年里一定能有更好的發展。

全科醫療完整病歷篇二十一

血透室護士長自我鑒定

篇1：血液透析學習心得

血液凈化專科護理學習心得體會

首先感謝院領導，護理部及科主任，護士長給我這次外出進修學習的機會，為期二個月的進修學習生活己經結束，這次的學習給我留下了深刻的印象，通過這次進修學習，使自己

開闊了視野，拓展了思路，增強了業務能力，認清了我們科室護理專業技術上的差距，明確

了自己今后學習發展的方向，現將學習情況和收獲體會總結如下：

隨著人們生活水平的提高，對醫療衛生的要求也不斷提高，培養高素質的專科護士成了

護理事業發展的必然趨勢，血液凈化專科是個相對年輕的學科，許多護士的知識面相對局限，專科護士的培訓要比普通的進修學習學到更多更深更專業的知識。

這次理論和實踐相結合的教學模式給了我們一種全新的感受，通過一個月的理論學習使

我們從基礎的解剖，生理，病理，藥理，工作流程，原理等各方面進行全方位系統的學習，而且獲取了更深入更前沿的護理精髓，再通過一個月的臨床實踐使我們有足夠的時間消化所

學內容，那里的工作緊張而有序，人員分工責任明確，學習氣氛濃厚，在豐富了理論知識的同時也提高了我的急救及各種護理技能，使我從各方面都上了一個新臺階。

在以后的工作中，我要努力做到：

1，安心工作，端正思想，遵守院紀院規，愛崗敬業，時刻為病人著想，千方百計為病人解

除病痛，想病人之所想，急病人之所急。

2，不斷加強思想政治修養，提高整體思想素質。

3，每天用微笑迎接每一位病人，視病人如親人。

4，在堅持為病人服務的同時，嚴格要求自己，不斷學習更新知識，提高技術水平。

5，在當前醫患關系十分緊張的情況下，我們不僅要嚴格遵守技術規范，還要崇尚學習，增

強法律觀念，強化法律意識，提高服務質量，提高人文素質，避免醫療糾紛。

6，要有團隊協作精神，團結就是力量。

學習是一種形式，感受是一種心得和收獲，學以致用是我們的目的，也許這次學習不會

給我帶來翻天覆地的變化，但對生活對工作，我有了更多的思考，希望它可以滲透我的思想，為我的人生賦予新意。

最后我要感謝各位領導給我這次寶貴的學習機會，在以后的工作中，我會繼續努力學習

更多知識和技能，并將這次所學應用到平時的工作中，更多更好的為患者服務。

20xx年11月5日

篇2：血液透析室護士進修學習心得

血液透析室護士進修學習心得

血液透析室護士進修學習心得

首先，我感謝院領導及護理部領導給我提供外出進修、學習的機會。通過這次的學習很大程度上開拓了我的眼界，豐富了我的知識，增強了自己的業務能力，明確了自己今后的學習發展方向，為今后的學習和業務技能提升奠定了堅實的基礎。進修學習，我學到了很多關于血液透析方面的知識和技能。我如同一個實習的學生虛心向老師請教、學習，自己摸索實踐，在老師的耐心指導下，在護士長的教育下，我掌握了血液透析的常見病的護理以及操作。如動靜脈內瘺的穿刺及護理，臨時性中心靜脈導管的護理，血液灌流術護理，血液透析的護理，永久性深靜脈置管的護理等。熟悉了血液透析的工作，明確了工作的程序、方向，提高了工作能力。

全科醫療完整病歷篇二十二

內科護士實習自我鑒定

2010-12-20 14:25 【大 中 小】【我要糾錯】

內科實習內容：學習并熟練應用護理程序對常見病，多發病進行整體護理。個人自我鑒定：在帶教老師指導下嚴格執行三查七對無菌操作技術，基本了解了內科常見病的護理及護理操作。熟練掌握護理文件書寫，病情觀察等。希望在以后學習中能夠更完善自己。

帶教老師評語：該生在內科實習期間，嚴格遵守醫院各項規章制度，工作積極主動，責任心強，基本掌握內科常見病多發病的護理常規，較好完成實習計劃。

外科護士實習自我鑒定

2010-12-20 14:26 【大 中 小】【我要糾錯】

外科護士實習自我鑒定：熟悉外科常見病的診斷處理和手術適應癥。

個人自我鑒定：本人在外科實習期間，遵守醫院及科室各項規章制度，尊敬老師，工作積極，認真負責。熟悉掌握外科無菌技術操作，手術前備皮，術前術后護理，熟悉換藥，拆線，包扎，各種引流管與胃腸減壓的使用與裝置，掌握了外科常見器械，物品的清潔消毒，污染敷料的處理。希望在下一個科室學到更多知識，提

高自己的能力。

婦科護士實習自我鑒定

2010-12-20 14:27 【大 中 小】【我要糾錯】

婦科護士實習自我鑒定：掌握婦產科常見病的護理常規。

個人自我鑒定：本人在婦科實習期間，遵守醫院及科室各項規章制度，認真履行實習護士職責，嚴格要求自己。尊敬老師，團結同學，關心病人，不遲到早退。基本掌握常見病的護理常規及陰道分娩，產程觀察處理。熟練掌握聽診胎心音，骨

全科醫療完整病歷篇二十三

血透室自我評估工作總結

我院為二級甲等中醫院，開放床位150張。自2014年10月20日我院血透室成立以來，病人數量逐漸增多，現透析人數達24人，我院透析機數量為5臺，分別是德國貝朗dialog+透析機3臺，德國費森尤斯4008b透析機2臺，平均每天透析人數為8人次。

一、血液透析適應證：（1）終末期腎病；透析指征：非糖尿病腎病egfr＜10ml/min/ m2；糖尿病腎病egfr＜15ml/min/ m2。當有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴重并發癥，經藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養狀態惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。（2）急性腎損傷；（3）藥物或毒物中毒；（4）嚴重水、電解質和酸堿平衡紊亂；（5）其他：如嚴重高熱、低體溫等。

二、血液透析能達到的效果：通過血液透析，能緩解尿毒癥癥狀，延長病人生命，改善生活質量，治療藥物或毒物中毒，改善水電解質紊亂。

三、血液透析的并發癥：

1、透析中低血壓；透析中低血壓是指透析中收縮壓下降＞20mmhg 或平均動脈壓降低10mmhg 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下：緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應立即采取措施處理：采取頭低位；停止超濾；補充生理鹽水100 ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等，上述處理后，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監測血壓變化；如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。

2、肌肉痙攣多出現在每次透析的中后期。一旦出現應首先尋找誘因，然后根據原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預防再次發作。尋找誘因：是處理的關鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。治療：根據誘發原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（氯化鈉溶液100ml，可酌情重復）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。

3、惡心和嘔吐積極尋找原因：常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應、糖尿病導致的胃輕癱、透析液受污染或電解質成份異常（如高鈉、高鈣）等。處理：對低血壓導致者采取緊急處理措施（見透析低血壓節）。在針對病因處理基礎上采取對癥處理，如應用止吐劑。加強對患者的觀察及護理，避免發生誤吸事件，尤其是神智欠清者。預防：針對誘因采取相應預防措施是避免出現惡心嘔吐的關鍵，如采取措施避免透析中低血壓發生。

4、頭痛；積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現頭痛表現。治療：明確病因，針對病因進行干預；如無腦血管意外等顱內器質性病變，可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。預防：針對誘因采取適當措施是預防關鍵。包括應用低鈉透析，避免透析中高血壓發生，規律透析等。

5、胸痛和背痛；

6、皮膚瘙癢；

7、失衡綜合征；

8、透析器反應；

9、心律失常；

10、溶血；

11、空氣栓塞；

12、發熱；

13、透析器破膜；

14、體外循環凝血。

四、透析病人的合并癥：（1）腦血管病：如腦梗死，腦出血等；（2）心血管病：如冠心病，心衰等；（3）糖尿病，甲減，骨折，肺感染等。

五、血液透析也有一些弊端如：維生素丟失，穿刺部位血腫等。

六、隨訪工作：我們對于在我院透析病人長期進行隨訪，將一些問題消滅在萌芽狀態。

七、血液透析病歷質量：嚴格按照sop要求書寫病歷，按要求存放長期血透病人的病歷資料，臨時血透病人終止透析及時將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間，血透病歷保存30年。

八、質控：科室成立血透病歷質控小組，每月對血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規范性進行檢查，并進行相應整改。

九、血液透析費用：在我院透析病人醫療費用為每人每年5-6萬元左右。

十、醫療糾紛：我們盡力改進服務質量，目前沒有發生糾紛情況。