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全科醫療完整病歷免費查詢篇一

1、自覺遵守醫院及科室的各種規則制定及操作流程，抵制行業不正之風，堅持潔身自好，牢固樹立全心全意為人民服務的思想。

2、認真學習專業及管理知識，經過努力，順利完成了護理專升本的學習課程，通過參加各種學習 班、閱讀課外書籍等多渠道提高自己的急診專業和管理水平，重視與區內外急診護理同行的交流，虛心請教，取長補短。

二、加強護理管理工作，認真履行崗位職責

1、積極配合科主任做好科室病區的管理工作，嚴格執行醫院各項核心制度及科室各種規則制度，在科室全體護理人員共同努力下，本年度無護理差錯及事故發生。

2、積極完善和配合醫院執行急診各種流程及制度的落實。如急診外傷病人的處理流程、急診科“三無”病人的登記、急診無專科診室病人的就診流程、急診發熱病人的就診流程等等，并能將在執行過程中存在的問題及時反饋及時與相關部門進行溝通。針對新醫院布局，修訂了急診病人的就診流程，要求急診就診病人都要進行登記、分診、排號。執行這流程后，加強了護士的責任心，提高了分診護士分診的準確率，能及時發現急危重癥的病人，并及時得到處理，同時診室的就診秩序得到了明顯的改善。

3、實行科內層級管理，責任區護士小組長護士長的分層管理。大膽使用護理骨干協助護士長進行科內管理，并嚴格要求，其中2名護士走上了科內小組長的管理崗位，在工作中能起到標兵的帶頭作用，在管理上能很好的配合護士長做好科內的管理工作。

4、嚴格執行醫療護理隱患報告制度，能及時將科室內存在的多起醫療及護理隱患上報相關的部門，并能采取積極的應對措施。本年度無醫療護理糾紛發生。

5、重視每一次檢查，在“百姓放心醫院檢查”“醫療質量萬里行”檢查活動中，都能認真對待，精心準備，檢查中得到了專家組對急診科護理工作的肯定，較好的完成了檢查任務。

6、節假日前重點對急救物品、藥品進行檢查，保證完好率為100%，同時做好應對各種突發事件人員的安排，保證了節假日期間工作有序進行。

7、在11月份受甲流影響，急診就診病人劇增，護理工作量增加，實行了護士彈性排班，加班加點，在全科護士共同努力下，保證了甲流期間各項護理工作的正常運行。

8、重視與相關部門的溝通與協調，提高工作的效率。如急性心肌梗塞病人院前及院內搶救時，盡量選擇左上肢進行穿刺的要求；對急診手術的病人，急診科護士與手術室護士交 班的特殊要求等等，既可較少病人被反復穿刺的痛苦又可為病人的手術爭取了寶貴的時間。

9、配合醫院開展窗口單位文明用語活動的同時還制定了分診、觀察室護士文明用語要求，嚴格要求，并能使用在實際工作中。

10、堅持正激勵與負激勵相結合，對病人寫信提名表揚護士服務主動、熱情的護士給予物質獎勵，而對病人投訴的按相應的規定扣分及處理。

11、深入病房，了解病人的病情、心理需要，給予護士業務上的指導，及時發現護理或醫療糾紛的隱患，并能及時排除隱患。

三、加強急診專科護士培養，提高護理隊伍的整體素質

1、每月能按計劃完成業務學習及護理查房，全年共完成16次業務學習，12次護理查房。并組織進行了如何做好急診分診工作、如何與病人進行有效溝通進行了專題討論，并取得了良好的效果。

2、分層次對護士進行專科理論考試，每月進行基本、專科急救技能的.培訓及考核，全年共進行理論考試12次，技能操作培訓及考核16項，合格率達100%。

3、積極參加和組織危重病人搶救及護理工作，指導護士危重病人的搶救工作，并幫助年輕護士搶救后理順搶救流程及注意事項，表揚做得好的一面，增強其自信心，并提出存在的問題，對年輕護士臨床搶救經驗的積累起了很大的作用。

4、針對年輕護士小兒頭皮靜脈穿刺難的問題，安排了7名年輕護士輪轉輸液室提高小兒頭皮靜脈穿刺的技術。下一步將計劃對年輕護士輪轉ccu、picu、重癥病房等相關的科室。

5、加強了護士應對各種突發事件能力的培訓，完成了甲型病人的轉運流程的培訓及預演，急診科發生大批傷病人的處理流程的培訓。其中成功應對突發事件38起，其中外傷25起，氣體中毒4起，食物中毒2起，其他7起。能在應對各種事件后中總結經驗教訓，提高應對突發事件的能力。

6、選送了2名優秀護士外出學習，拓寬眼界，學習新技術；鼓勵和組織護士積極參加醫院及護理部組織的各種活動，其中在四月份“三基”理論大賽及“護士節”服裝展示大賽中分別獲得一等獎、二等獎的好成績。

四、抓好護理帶教工作，培養護生的實際操作能力

1、全年共帶教130實習生，其中本科實習生48人，大專生49人，中專生29人，助產4人，接收2名進修生，接受8名護理骨干的輪轉，完成教學講課18次，教學查房18次。

2、重視實習生溝通技巧及急救應急能力的培養，安排了體現急診科特色的教學講課如急診科護士的溝通技巧、急診分診護士的分診技巧、氣管插管的配合、急診常見病的搶救流程、心肺復蘇術操作等等。

自今年4月以來，我和其他幾名黨員領導干部積極踐行黨的群眾路線，圍繞昭通交通產業園項目建設和項目區群眾對項目建設的所期所盼，經常深入項目區，體驗民情、體察民苦，聽取群眾意見，指導和抓好項目規劃設計，加強與昭陽區政府的聯系，配合做好項目區征地拆遷和群眾安置等與群眾利益相關的工作，保障項目區群眾搬得出、穩得住、能致富。

五、存在的不足和今后努力的方向

一年來，在醫院和護理部的領導下，在全科醫護人員的理解和支持下，做了一些應做的事情，還存在著一些不足：科研意識及能力有待提高；年輕護士的急救能力有待進一步提高。將在明年工作中將重點加強核心制度的學習及落實，嚴格護理管理，保障護理質量；提高科研意識；細化和完善急診各種工作流程，為病人提供快捷、高效的服務；加強對年輕的急診護士急救能力培訓及考核。

在新年度的工作中，我將進一步明確自己的工作目標：要在思想上做好大家的指導員，在業務上做好大家的輔導員，扎扎實實抓學習，實實在在地做工作，努力讓急診科護理工作質量再上一個臺階。

20xx度，本人在醫院黨總支的領導下，全面樹立和落實科學發展觀，“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，加強醫院管理，改善服務態度，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，堅持把追求社會效益，維護群眾利益放在第一位，認真開展各項醫療工作，全面履行了急診科護士長的崗位職責。

一、加強學習，提高素質

一年來，本人能夠積極參加醫院組織的政治理論學習活動，堅持學以致用、用有所成的原則，把學習與工作有機結合，做到學習工作化、工作學習化，兩者相互促進，共同提高。特別是通過參加醫院組織的各項評比活動，對照先進找差距，查問題，找不足，自己在思想、作風、紀律以及工作標準、工作質量和工作效率等方面都有了很大提高。

二、加強培訓，提高能力

急診科是診治和搶救病人的場所，所以，僅有良好的服務態度是遠遠不夠的，更重要的是要有熟練的搶救技術和應急能力。對急診病人要迅速、準確作出診斷和處理，盡快減輕病人的痛苦，這就需要每個醫務人員認真鉆研業務。自己能夠熟練掌握科室各種搶救儀器和搶救技術。組織科內同事不定期定期的業務學習及加強各種急救技術的培訓。如心肺復蘇術、機械通氣、心電監護、電復律、除顫、洗胃等常規的技術操作。積極對急、危、重、疑難病人的搶救，充分發揮科副主任業務指導作用，每天親自參加查房，對相關病例及時進行業務討論，堅持學習急危重科學理論研究的新成果。

不斷汲取新的營養，促進自己業務水平的不斷提高。堅持“精益求精，一絲不茍”的原則，熱情接待每一位患者，堅持抓好院前急救這項工作，嚴格急診出診制度，院前急救24小時待命，組織安排專人急診出診，制定有急診綠色通道總體方案，如遇急、危、重病人，一律實行急診綠色通道，已做到先行搶救，而后補辦各種手續。堅持把工作獻給社會，把愛心捧給患者，從而保證了各項醫療工作的質量，受到了患者的好評。同時，加強傳染病防治知識的培訓，認真細致診治每個病人，尤其是發熱病人，才能確實做到及時發現，及時報告，及時隔離，及時治療。

三、規范管理，服務人民

抓遵守醫院勞動記紀律保證門診工作的進行門診科室容易出現遲到早退現象，在今年的工作中抓門診的勞動紀律，使門診避免了遲到早退現象，并且從自己帶頭做起，使現在門診基本保證了病人隨到隨看。同時完善工作制度保證工作順利進行急診科室人員少，排班困難，休息日少，在這較困難的情況下，積極和值班人員協商解決，并且要求值班人員值好班，在科室人員的理解和配合下，急診科室才能按部就班開展，更好的讓急診科服務于廣大人民。

今后本人一定會發揮成績，克服不足，以對黨和人民負責的態度，在維護醫院大的利益前提下，進一步解放思想，保持高昂的斗志，旺盛的工作熱情，努力拼搏，為發展壯大盡心盡力，做出更大貢獻，團結同志，尊重患者，不為名，不為利，當一個默默無聞的好配角，最后再次感謝院領導對我的信任和厚愛。

全科醫療完整病歷免費查詢篇二

xx年度，本人在醫院黨總支的領導下，“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，加強醫院管理，改善服務態度，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，堅持把追求社會效益，維護群眾利益放在第一位，認真開展各項醫療工作，全面履行了急診科護士長的崗位職責。

一年來，本人能夠積極參加醫院組織的政治理論學習活動，堅持學以致用、用有所成的原則，把學習與工作有機結合，做到學習工作化、工作學習化，兩者相互促進，共同提高。特別是通過參加醫院組織的各項評比活動，對照先進找差距，查問題，找不足，自己在思想、作風、紀律以及工作標準、工作質量和工作效率等方面都有了很大提高。

急診科是診治和搶救病人的場所，所以，僅有良好的服務態度是遠遠不夠的，更重要的是要有熟練的搶救技術和應急能力。對急診病人要迅速、準確作出診斷和處理，盡快減輕病人的痛苦，這就需要每個醫務人員認真鉆研業務。自己能夠熟練掌握科室各種搶救儀器和搶救技術。組織科內同事不定期定期的業務學習及加強各種急救技術的培訓。如心肺復蘇術、機械通氣、心電監護、電復律、除顫、洗胃等常規的技術操作。積極對急、危、重、疑難病人的搶救，充分發揮科副主任業務指導作用，每天親自參加查房，對相關病例及時進行業務討論，堅持學習急危重科學理論研究的新成果。

不斷汲取新的營養，促進自己業務水平的不斷提高。堅持“精益求精，一絲不茍”的原則，熱情接待每一位患者，堅持抓好院前急救這項工作，嚴格急診出診制度，院前急救24小時待命，組織安排專人急診出診，制定有急診綠色通道總體方案，如遇急、危、重病人，一律實行急診綠色通道，已做到先行搶救，而后補辦各種手續。堅持把工作獻給社會，把愛心捧給患者，從而保證了各項醫療工作的質量，受到了患者的好評。同時，加強傳染病防治知識的培訓，認真細致診治每個病人，尤其是發熱病人，才能確實做到及時發現，及時報告，及時隔離，及時治療。

抓遵守醫院勞動記紀律保證門診工作的進行門診科室容易出現遲到早退現象，在今年的工作中抓門診的勞動紀律，使門診避免了遲到早退現象，并且從自己帶頭做起，使現在門診基本保證了病人隨到隨看。同時完善工作制度保證工作順利進行急診科室人員少，排班困難，休息日少，在這較困難的情況下，積極和值班人員協商解決，并且要求值班人員值好班，在科室人員的理解和配合下，急診科室才能按部就班開展，更好的讓急診科服務于廣大人民。

今后本人一定會發揮成績，克服不足，以對黨和人民負責的態度，在維護醫院大的利益前提下，進一步解放思想，保持高昂的斗志，旺盛的工作熱情，努力拼搏，為發展壯大盡心盡力，做出更大貢獻，團結同志，尊重患者，不為名，不為利，當一個默默無聞的好配角，最后再次感謝院領導對我的信任和厚愛。

全科醫療完整病歷免費查詢篇三

開展“學準則，守紀律”活動，深入開展“創先爭優”活動。繼續落實手足口病等傳染病的防控工作，加強醫療質量安全的管理，積極完成醫院下達的各項任務，現把20____年的工作總結如下：

首先，積極開展中醫急危重癥業務技術培訓

認真貫徹落實國家中醫藥管理局及衛生廳“以病人為中心，以發揮中醫藥特色優勢為主題的中醫醫院管理年活動方案”貫徹落實會議精神，充分發揮急診科中醫藥人員的人才優勢，運用中醫藥療法為廣大患者服務。為此我們急診科制定好科室發展計劃，工作計劃，并組織實施。建立人才梯隊不斷滿足專科中醫內涵建設需要。制定發揮中醫特色的具體措施，并組織實施。制定并不斷完善常見病及特色的具體措施，并組織實施，提高特色病種的辯證論治水平，提高中醫治療率。開展了針刺療法、耳穴壓豆、拔罐療法、中藥灌腸、中藥濕覆、紅外線治療;制定了急診科常見病臨床路徑。我科中醫甲級病歷率100%，辯證論證優良率≥92%，中成藥辯證使用率≥92%，中醫治療率≥92%，中西醫結合治療率≥94%，急危重癥搶救成功率≥82%，急重癥中醫治療率≥90%，急危重癥中西醫結合治療率≥50%，急救物品完好率≥100%、

其次，加強醫療質量、醫療安全、科室業務的管理

對急診病人要迅速、準確作出診斷和處理，盡快減輕病人的痛苦，這就需要每個醫務人員認真鉆研業務，熟練掌握各種搶救儀器和搶救技術。因此科內組織定期的業務學習及加強各種急救技術的培訓。如心肺復蘇術、機械通氣、心電監護、電復律、除顫、洗胃等常規的技術操作。堅持三級醫師查房制度，對相關病例及時進行業務討論，提高全科醫護人員的急救水平。為適應現代醫療市場的發展，今年我科把發展院前急救這項工作當成重要任務抓，嚴格急診出診制度，院前急救小組24小時待命，5分鐘安排急診出診，制定有急診綠色通道總體方案，如遇急、危、重病人，一律實行急診綠色通道，已做到先行搶救，而后補辦各種手續。我們不僅有良好的服務態度，更重要的是要有熟練的搶救技術和應急能力。

最后，希望我們醫療行業的服務能夠越加完善，讓更多患者可以放心、安心、舒心地在我們這里接受治療，然后開心而歸。

全科醫療完整病歷免費查詢篇四

20xx年，本人在醫院、護理部及科室領導的正確領導和大力指導下，通過科室全體醫護人員的共同努力，逐步完善急診科各種工作流程，逐步提升護理工作質量，較好的完成了各項護理工作任務。現將20xx年的工作匯報如下：

1、自覺遵守醫院及科室的各種規則制定及操作流程，抵制行業不正之風，堅持潔身自好，牢固樹立全心全意為人民服務的思想。

2、認真學習專業及管理知識，經過努力，順利完成了護理專升本的學習課程，通過參加各種學習班、閱讀課外書籍等多渠道提高自己的急診專業和管理水平，重視與區內外急診護理同行的交流，虛心請教，取長補短。

1、積極配合科主任做好科室病區的管理工作，嚴格執行醫院各項核心制度及科室各種規則制度，在科室全體護理人員共同努力下，本年度無護理差錯及事故發生。

2、積極完善和配合醫院執行急診各種流程及制度的落實。如急診外傷病人的處理流程、急診科“三無”病人的登記、急診無專科診室病人的就診流程、急診發熱病人的就診流程等等，并能將在執行過程中存在的問題及時反饋及時與相關部門進行溝通。針對新醫院布局，修訂了急診病人的就診流程，要求急診就診病人都要進行登記、分診、排號。執行這流程后，加強了護士的責任心，提高了分診護士分診的準確率，能及時發現急危重癥的病人，并及時得到處理，同時診室的就診秩序得到了明顯的改善。

3、實行科內層級管理，責任區護士小組長護士長的分層管理。大膽使用護理骨干協助護士長進行科內管理，并嚴格要求，其中2名護士走上了科內小組長的管理崗位，在工作中能起到標兵的帶頭作用，在管理上能很好的配合護士長做好科內的管理工作。

4、嚴格執行醫療護理隱患報告制度，能及時將科室內存在的多起醫療及護理隱患上報相關的部門，并能采取積極的應對措施。本年度無醫療護理糾紛發生。

5、重視每一次檢查，在“百姓放心醫院檢查”“醫療質量萬里行”檢查活動中，都能認真對待，精心準備，檢查中得到了專家組對急診科護理工作的肯定，較好的完成了檢查任務。

6、節假日前重點對急救物品、藥品進行檢查，保證完好率為100%，同時做好應對各種突發事件人員的安排，保證了節假日期間工作有序進行。

7、在11月份受甲流影響，急診就診病人劇增，護理工作量增加，實行了護士彈性排班，加班加點，在全科護士共同努力下，保證了甲流期間各項護理工作的正常運行。

8、重視與相關部門的溝通與協調，提高工作的效率。如急性心肌梗塞病人院前及院內搶救時，盡量選擇左上肢進行穿刺的要求；對急診手術的病人，急診科護士與手術室護士交班的特殊要求等等，既可較少病人被反復穿刺的痛苦又可為病人的手術爭取了寶貴的時間。

強化護理人員服務意識，提升護理服務質量

1、配合醫院開展窗口單位文明用語活動的同時還制定了分診、觀察室護士文明用語要求，嚴格要求，并能使用在實際工作中。

2、堅持正激勵與負激勵相結合，對病人寫信提名表揚護士服務主動、熱情的護士給予物質獎勵，而對病人投訴的按相應的規定扣分及處理。

3、深入病房，了解病人的病情、心理需要，給予護士業務上的指導，及時發現護理或醫療糾紛的隱患，并能及時排除隱患。

1、每月能按計劃完成業務學習及護理查房，全年共完成16次業務學習，12次護理查房。并組織進行了如何做好急診分診工作、如何與病人進行有效溝通進行了專題討論，并取得了良好的效果。

2、分層次對護士進行專科理論考試，每月進行基本、專科急救技能的培訓及考核，全年共進行理論考試12次，技能操作培訓及考核16項，合格率達100%。

3、積極參加和組織危重病人搶救及護理工作，指導護士危重病人的搶救工作，并幫助年輕護士搶救后理順搶救流程及注意事項，表揚做得好的一面，增強其自信心，并提出存在的問題，對年輕護士臨床搶救經驗的積累起了很大的作用。

4、針對年輕護士小兒頭皮靜脈穿刺難的問題，安排了7名年輕護士輪轉輸液室提高小兒頭皮靜脈穿刺的技術。下一步將計劃對年輕護士輪轉ccu、picu、重癥病房等相關的科室。

5、加強了護士應對各種突發事件能力的培訓，完成了甲型xxx病人的轉運流程的培訓及預演，急診科發生大批傷病人的處理流程的培訓。其中成功應對突發事件38起，其中外傷25起，氣體中毒4起，食物中毒2起，其他7起。能在應對各種事件后中總結經驗教訓，提高應對突發事件的能力。

6選送了2名優秀護士外出學習，拓寬眼界，學習新技術；鼓勵和組織護士積極參加醫院及護理部組織的各種活動，其中在四月份“三基”理論大賽及“5·12護士節”服裝展示大賽中分別獲得一等獎、二等獎的好成績。

1、全年共帶教130實習生，其中本科實習生48人，大專生49人，中專生29人，助產4人，接收2名進修生，接受8名護理骨干的輪轉，完成教學講課18次，教學查房18次。

2、重視實習生溝通技巧及急救應急能力的培養，安排了體現急診科特色的教學講課如急診科護士的溝通技巧、急診分診護士的分診技巧、氣管插管的配合、急診常見病的搶救流程、心肺復蘇術操作等等。

一年來，在醫院和護理部的領導下，在全科醫護人員的理解和支持下，做了一些應做的事情，還存在著一些不足：

科研意識及能力有待提高；年輕護士的`急救能力有待進一步提高。將在明年工作中將重點加強核心制度的學習及落實，嚴格護理管理，確保護理質量；提高科研意識；細化和完善急診各種工作流程，為病人提供快捷、高效的服務；加強對年輕的急診護士急救能力培訓及考核。

在新年度的工作中，我將進一步明確自己的工作目標：要在思想上做好大家的指導員，在業務上做好大家的輔導員，扎扎實實抓學習，實實在在地做工作，努力讓急診科護理工作質量再上一個臺階。

全科醫療完整病歷免費查詢篇五

【內容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點要突出，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進修醫生在患者入院后24小時內完成，也可由實習醫師書寫，再由主管醫師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業（應具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續的時間。

5.現病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統描述及所患疾病的發生、發展、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫，內容包括發病情況，主要癥狀或體征的特點及其發展變化情況，伴隨癥狀，發病后診療經過及結果，起病以來的飲食、睡眠、大小便、精神狀態等與完整病歷現病史相同。

6.身患兩種以上疾病時，主訴與現病史書寫應根據不同情況安排，為操作方便，作如下規定，并舉例說明。

（1）身患一種疾病（舊病復發或出現并發癥），主訴及現病史應從原病開始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天。現病史應從10年前起病時描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病，應分清其主次，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現病史應從主要疾病冠心病絞痛開始書寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現病史的后面簡要另寫一段。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無癥狀，如風濕性心臟病（風心病），主訴與現病史應描述急性闌尾炎的癥狀，而風心病則另寫一段，予以簡要描述。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應在主訴及現病史中詳細描述，并按疾病的先后次序書寫。

8．個人史，婚育史、月經史、家族史（見完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發育、營養、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經系統等檢查情況。

10．專科情況：根據專科需要記錄。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果，應寫明檢查日期，檢查的醫療機構。

12．初步診斷：根據病史、體格檢查、實驗結果綜合分析所得出的診斷結果，如診斷為多項，應分清主次列出。

13．簽名：由書寫入院記錄的醫師簽名。

【格式】

姓名 出生地

性別 民 族

年齡 職 業

婚姻 住 址

入院時間 記錄日期

病史陳述者

現病史

既往史

個人史 月經史 婚姻生育史

家族史

體格檢查

專科情況

與本病有關的輔助檢查結果

入院診斷：

醫師簽名：×××

【示例】

姓名：陳×× 出生地：湖南長沙

性別：男 民 族：漢

年齡：２３歲 職 業：工人

婚姻：未婚

住址：長沙市芙蓉區朝陽新村5棟2門4樓

入院時間：

2003年4月2日10時20分

2003年4月2日

主訴：轉移性右下腹疼痛伴發熱36小時。

現病史：

患者于昨天上午8時無明顯誘因出現上腹疼痛，呈持續性隱疼，逐漸加劇，繼之出現發熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，今晨6時疼痛逐漸轉移到右下腹。在本單位醫務室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無明顯療效。病后患者未進食，大小便如常，睡眠差，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健，否認“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術史、輸血史、亦無藥物過敏史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史。

體查：t

℃

外科情況：腹部平坦，呼吸運動自如，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥氏點為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區無叩痛。腸鳴音存在，無明顯亢進。結腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（+），閉孔肌試驗（-）。

門診化驗結果：

血常規：hb

/l ,wbc 12*10

9

尿常規：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫師簽名：楊某某

來自：昵稱713141>《病歷范文》

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中醫住院病歷與中醫門診病歷書寫規范格式以及范例

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫師會診并同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄.包括轉出記錄和轉入記錄.轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外...

[分享]病案書寫中常見錯誤缺陷的點評與分析

病案書寫中常見錯誤/缺陷/不足舉例： 1、住院病案首頁 住院病案首頁的信息是經醫務人員從整份病案中提取的核心醫療信息，相當于病案內容的摘要，是醫學統計、病案管理、疾病和手術/操作分類必定采用...

2010年醫務科工作總結-醫務總結-中國論文聯盟

同時醫務科在院委會的大力支持下，將科室制度進行更加規范、細致的分類，把所有制度分別裝訂為醫療工作制度分冊、十三項核心制度分冊、醫療技術管理制度分冊、醫療科研、繼續醫學教育工作制度分冊、醫...

病歷書寫錯誤

主訴雖然文字不多，但書寫錯誤卻比較常見：主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統主訴無時限主訴中癥狀和時限均顛倒主訴既無癥狀又無體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求...

美國住院醫如何記錄病史

那么，soap病歷究竟是什么？在這個板塊中充斥著大量的模板、縮寫和約定俗成的表達，例如perrl（pupils are equal, round and react to l...

醫生如何保護自己？除了防身術還得靠它！

杜教授：兒科對我們來說就是“啞科”，孩子不會主訴，即便他會哭會鬧，他可能呀呀學語，但不會出聲音，全靠家長代訴，咱們主訴里就要寫...

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全科醫療完整病歷免費查詢篇六

今年，是我在急診科工作的第五年，也是我們在急診小樓里摸爬滾打的最后一年了，明年，我們就要搬到專為急診科騰出的門診大樓里，屆時，我們的工作環境和條件將會有很大的改觀，科室業務工作將會有更快的發展。

做為一名急診科護士，我們肩負著“120”院前急救、轉運、院內急救的任務，以快捷、高效、優質的急救醫療服務，充分保障了轄區內“120”院前急救及院內急診急救工作的順利開展，確保了我院“120”急救站“綠色生命通道”的暢通，保證了門急診工作的正常進行。在我們的共同努力下，急診科全年門急診量、累計收住院人次、急診搶救與往年同期對照均有顯著增長，為醫院各病區及輔助檢查科室輸送了大量病源，有力地促進了醫院各科室的“兩個效益”的增長，提高了全院醫務人員的工作積極性。

一、加強思想政治教育，營造團結和諧氛圍在__年度，急診科全體護理人員認真學習各種醫療法律法規，自覺遵守醫院和科室的各項規章制度，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，不斷提高思想道德教育修養，力爭文明行醫，優質服務，做到小事講風格，大事講原則。工作中互相支持，互相理解，人員分工明確、各司其職、各負其責、團結務實、和諧相處、順利圓滿的完成了醫院的各項工作任務。

二、加強業務技術培訓，提高應急搶救能力急診科護士處處以“質量管理年標準”、“全國醫療萬里行”檢查標準為準繩，加強急診科的醫療護理質量建設，以醫療護理核心制度為重點，認真執行了各項操作規程和搶救工作流程，嚴防差錯、醫患糾紛等醫療護理不良事件的發生。按照醫院及科室制度的培訓和考核計劃，定期對急救隊員進行業務學習及急救技術的培訓，在科室形成了良好的學習風氣，認真鉆研業務，互相交流、互相促進，從而使科室人員熟練掌握各種搶救儀器和搶救技術，如心肺復蘇術、機械通氣、氣管插管、電除顫、電動洗胃術、心電監護等操作技術，進一步提高了急救隊員的急診急救能力，對科室醫療和護理質量進行檢查、質控、培訓、考核、督導，嚴格醫療護理文書書寫規范，嚴格按照國家xxx制定的相關法律、法規及醫療行為規范開展急診搶救工作，做到防醫療差錯、防醫療事故于未然，杜絕醫療行為過程中的麻痹大意思想。

在“120”急救工作中，我們堅決服從“120”指揮中心的調度，做到隨時出診、迅速出車、準備及時到達急救現場。始終做到急救藥品，物品完好率100%，搶救設備處于應急備用功能狀態，在“120”院前急救及院內急救搶救過程中，從病情評估、預檢、分診、分流到安全正確地轉運入科。每個環節都能做到無縫銜接，有力地保障了轄區居民的生命安全。

三、加強科室護理管理，做好急診工作中的醫院感染管理工作在急診搶救工作中，加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療護理質量，保證護理安全。落實醫院感染管理規章制度和工作規范，嚴格執行操作規程和工作標準，防止傳染病的傳播，做好自身防護、消毒隔離、醫療廢物管理，嚴防院內交叉感染。

四、加強科室對外宣傳，樹立醫院窗口形象急診科是醫院面向社會的重要窗口，其醫療水平和服務質量直接影響和反映出醫院的精神面貌和社會形象。“120”是救死扶傷的生命救護者，是保護人民生命健康的“綠色通道”，在日常急救工作和院前急救的時候，做為一名急診科護士，代表著醫院的形象，我們時時刻刻注重樹形象、抓內涵，為醫院的全面和諧健康發展奉獻出了一份光和熱。

五、實踐與思考并重，__年度工作反思回顧__年，我們雖取得一定的成績，但同時也意識到在急診工作中存在著一些缺陷和不足。如何在急診工作中進一步改進，程度地發揮自己的潛力?

小結如下：

1.急診科就醫環境簡陋，布局不合理，衛生條件差，患者滿意度低，急待搬遷后加以改善。

2.急診科醫護人員應急急救經驗不足，急救技能有待提高，要注意對搶救室儀器設備的熟練掌握，如呼吸機、除顫儀等，關鍵時刻及時跟進，還需要加強專科培訓、進修學習，以提高整體搶救水平。3.急診急救工作中缺乏靈活性，要時刻注意和患者、家屬進行醫患溝通，及時了解患者的心理、情緒、發病原因，有利于改善醫患關系，保障醫療安全，今后需加強溝通交流技巧的培訓。

4.要熟練掌握急診危重癥的監護和搶救流程，如急腹癥、昏迷、休克、中毒等，對昏迷患者，第一時間開放氣道、吸氧，在實施緊急救護的同時，及時通知醫生搶救，注意血糖、瞳孔及對光反射、是否頸項強直等，抓住重點，有的放矢，避免手忙腳亂。

5.掌握常用急診搶救藥品的用法和用量，嚴格執行搶救過程中的口頭醫囑制度，注意患者過敏史、血糖、心肺功能等，注意用藥安全。

6.注意動態觀察患者病情，具備整體觀和全局觀，在急診患者病情尚未穩定前，一定要加強巡視和溝通，盡量把患者安排在自己實力范圍內，以便及時觀察和急救。

7.當遇到突發公共事件或接診的患者較多時，切記及時向上級匯報，組織搶救，分解危難，做好分診分流，保障醫療護理安全。

回顧過去，展望未來，希望醫院在新的一年加以考慮急診科醫護人員的繼續教育及待遇問題，以促進急診科建設的可持續性發展，為此我們將以自己的實際行動，齊心協力、真抓實干、與時俱進，共創醫院和諧美好明天。

全科醫療完整病歷免費查詢篇七

一年來，急診科在院部的正確領導及具體指導下，

經過一年來的努力，我科全年總收入達136萬，比去年(106萬)增長22%，其中急診病人收入為98萬，比去年(84萬)增長，留觀病人收入為38萬，比去年(22萬)增長，急診病人為10000人次，120小組出診為344人次，具體做法如下：

一、抓思想政治教育，營造良好政治氛圍

全科人員能夠自覺遵守院內各項規章制度和勞動紀律，做到小事講風格，大事講原則，從不鬧無原則糾紛，工作中互相支持，互相理解，科工作人員分工明確，各司其職，各負其責，團結務實，較好地完成了領導交辦的各項臨時指令性工作任務。

二、加強業務技術培訓，提高搶救能力

急診科是診治和搶救病人的場所，所以，僅有良好的服務態度是遠遠不夠的，更重要的是要有熟練的搶救技術和應急能力。對急診病人要迅速、準確作出診斷和處理，盡快減輕病人的痛苦，這就需要每個醫務人員認真鉆研業務，熟練掌握各種搶救儀器和搶救技術。因此科內組織定期的業務學習及加強各種急救技術的培訓。如心肺復蘇術、機械通氣、心電監護、電復律、除顫、洗胃等常規的技術操作。對急、危、重、疑難病人充分發揮科主任及護長的業務指導作用，親自參與管理，堅持三級醫師查房制度，對相關病例及時進行業務討論，這樣更助于提高全科醫護人員的急救水平。

為適應現代醫療市場的發展，今年我科把發展院前急救這項工作當成重要任務抓，嚴格急診出診制度，院前急救小組24小時待命，5分鐘安排專人急診出診，制定有急診綠色通道總體方案，如遇急、危、重病人，一律實行急診綠色通道，已做到先行搶救，而后補辦各種手續。

三、加強管理，做好傳染病及突發事件的防控工作

特別是今年出現的手足口病，我們按照院部的安排，大力宣傳普及手足口病防治知識，消除百姓對手足口病的恐慌心理;并做好防控及篩查工作，避免了大面積的轉播。

此外，根據上級衛生行政部門和縣委、縣政府的統一部署和要求，針對問題奶粉致嬰幼兒泌尿系統結石患兒的情況，迅速按照院部的安排，開展對我縣問題奶粉致嬰幼兒泌尿系統結石患兒的篩查診斷和救治工作，并負責收治問題奶粉致嬰幼兒泌尿系統結石患兒，配合中西醫結合綜合治療，且取得較好的療效。

四、加強內涵建設，杜絕醫療事故的發生

1、改善服務態度，提高服務質量

我科醫護人員樹立“以病人為中心”的思想，把病人是否滿意作為醫療服務的準則，切實做好“服務”這篇大文章。要始終把病人的愿望作為第一信號，把病人的滿意作為第一追求，把病人的利益作為第一目標，時時處處想病人所想，急病人所急，盡快實現從“以疾病為中心”向“以病人為中心”的轉變。不斷強化服務意識，充分尊重病人對服務便捷性、人性化溝通等方面的要求，開展“親情化”、“人性化”服務。還要強化減負意識，進行換位思考，替患者算賬，做到因病施治，合理用藥，合理檢查。當醫生要“一手拿著聽診器，一手拿著計算器”，為老百姓精打細算。進一步落實藥品“收支兩條線”制度，按照總量控制，結構調整的原則，嚴格控制藥品費用的增長。

2、規范醫療文件書寫，杜絕醫療事故的發生

醫療文件是醫患雙方有爭議時最有效的法律依據，結合《醫療事故處理條例》，我科認真組織學習各種醫療文件的書寫規范，并由專人負責病案的質控及保管，要求各醫護人員嚴格執行新規定的病案要求書寫留觀病案及相關的記錄，增強自我保護意識及法制觀念。同時完善各種知情同意書的書寫，以免發生醫患糾紛，減少不必要的爭議。

回想過去，我們創造輝煌，但是也認識到許多不足，如急診設備參差不齊，醫護人員技術有待加強，上述問題的存在，需要我們認真加以思考，進一步加大設備投入及促進醫護人員再繼續教育，才能把握時機及時解決。總之，放眼__，我們倍增信心。在未來的日子里，我科一如既往地支持醫院的工作，繼續發揚優點，克服缺點，將一路凱歌，走向美好的明天。

全科醫療完整病歷免費查詢篇八

吳錫坤如瑪麗醫院

門診病歷書寫格式及內容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、 門(急)診病歷內容：包括門(急)診病歷首頁、(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

3、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

5、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

6、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

7、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

8 、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

9、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

10、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

二、初診病歷記錄要求。

1、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。

3、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

4、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規查體不能漏項。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內容。

(2)、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項。

(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫師簽名，要求醫師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。

(三)、現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術前常規檢查齊備；

(3)、要有有創檢查操作記錄或手術記錄。

2、余要求同初診病歷。

(八)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

全科醫療完整病歷免費查詢篇九

20xx年急診科作為醫院急診重癥醫學的重點科室，急診科護理人員熱心為群眾服務，保證搶救及時、服務及時，完成了各項護理工作。現將半年來的工作總結匯報如下：

工作量：急診xx人，各種注射共計xx人，洗胃xx人，留置導尿xx人，灌腸xx人，重危搶救x次，死亡xx人 ，群傷xx例/人數，應急演練3次。

工作達標情況：急救物品完好率100%、消毒滅菌合格率100%、服務態度滿意度98%、護理技術操作考核合格率90%、護理文件書寫合格率95%。

由于急診科護理人員較年輕化，溝通能力和護患交際能力缺乏，科室根據醫院為了“提高服務滿意度”的規定，護士行為規范，包括著裝、儀表、用語、行為等符合要求，遵章守紀。制定科室相關的服務用語，并讓護士利用業余時間學習蘇州地方語言，便于老年患者的溝通，晨間護理在上班前提前15分鐘完成，使上班后能立即進行護理操作縮短輸液病人的等待時間。

急診科制定學習制度和計劃，堅持每月組織護理業務學習、不良事件討論、護理安全教育、專科護理操作技能的培訓與考核，每季度進行應急預案演練；完成臨床實習護生的帶教工作。根據護理部要求進行各層級護士的理論考核，為加固護士的理論知識不定時的進行理論提問。為了培養和鍛煉護士的急救能力，護士長制定了新護士入科必讀，并認真帶教達到快速成長的目的。

醫療文件是醫患雙方有爭議時最有效的法律依據，我科根據各種醫療文件的書寫規范由專人負責護理文書質控及保管，要求護理人員嚴格執行病案要求書寫相關的護理記錄，增強自我保護意識及法制觀念。規范了各種特殊操作同意書，結合急診室特點制定了氣管插管同意書、洗胃操作同意書等，以上操作必須經過醫生及患者家屬同意并簽字后，護士才可以執行操作。嚴格按照規章制度，操作流程與規范工作，熟練掌握現場各項急救護理技術，熟練掌握儀器設備的使用方法，急救中嚴防事故差錯的發生。保證綠色通道暢通，全科護理人員掌握應急預案，合理有序的組織搶救工作的順利開展。做好急救藥品及急救儀器的管理，急救藥品準備及各種急救設備的調試是急診工作的基礎，現已施行每項工作專人負責，責任到人，做到班班清點、定期檢查，這一年里未出現因急救藥品和急救儀器的原因而影響搶救工作，從而保證了搶救患者的及時、準確、快速。

急診科的護理工作還很艱巨，存在的不足如：健康宣教工作、護理質控、護理服務、護理急救能力的培養等方面還需全科護理人員共同努力不斷的改進。

全科醫療完整病歷免費查詢篇十

徐浦中醫院 內科 2017-x-x 主訴：停經38天 現病史：lmp： 停經38天 自測尿液妊娠實驗（+） 既往史：體健 過敏史：未發現 月經史：14 4-5/28-30 量中等 痛經（+） 末次月經： 婚育史：已婚 家族史：無特殊 體健：外陰：已婚式 陰道：暢，分泌物量中，乳白 宮頸：頸光，輕度糜爛

，宮口可見一贅生物約綠豆大 宮體：前位，質中，舉痛（-） 雙附件未及 初步診斷：早孕 處置： （1）b超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血隨診 簽章：簽名:xxx

門診病歷書寫留意事項

。門診病歷首頁基本

全面，病歷記載用藍黑鋼筆或黑色油圓珠筆書寫，字跡要分明

、不涂改。如有藥物過敏，須標明。無藥物過敏，寫“未發現”。 2、主訴內容是主要病癥和體征，長篇大論、規范

。 3、重要的或本病相關的既往病史，以及藥物過敏史，個人史，家族史。現代病史內容要完好、規范

。復診病人可連續寫（可寫“上診復診”、“病史同前”、但不能寫“上證”，需寫上病情變化和體魄檢查）。育齡婦女必需問末次月經。

1、現病史主要書寫什么？ 【答】起病狀況

、主要的病癥和特性、病情的展開

與演化、隨同

病癥、診療經過。

2、病史記載需求填寫哪些內容？ 【答】需求記載的內容很多，醫生最關注的是主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體魄檢查、化驗檢查、特殊檢查。

3、病歷書寫的重要性有哪些？ 【答】①是正確診斷疾病和決議治療計劃

所不可缺乏的重要依據

，也是臨床醫師必需控制的基本

功。 ②是醫院醫療管理信息和醫護工作質量的客觀憑證，權衡醫療水平

的重要資料

； ③是中止

臨床科研和臨床醫學教育的重要資料

； ④是病人的安康檔案，也是預防保健事業的原始資料

； ⑤是處置醫療糾葛、審定傷殘等的重要法律依據

全科醫療完整病歷免費查詢篇十一

我于20xx年1月12日被任命為綜合門診負責人。任職以來，在上級領導的幫助、指導下，在兄弟科室的支持下，在全科人員的協助下，按照院領導的要求，在病房查房、門診接診、社區衛生室建設方面做了一些工作。下面就我所做的工作進行具體匯報：

1、參與制定了《關于進一步規范內科工作的管理規定》、《關于進一步規范綜合門診醫療行為的規定》、《關于規范乳腺外科手術操作規范的規定》、《關于進一步規范內科查房和會診的規定》等規章制度，并帶領全科人員認真學習，在病房查房、門診接診等日常工作中貫徹執行；

2、根據臨床需要制定了《關于糖尿病病人血糖監測、胰島素應用及統一醫囑規范的說明》、《關于我院胰島素品種及處方開具的說明》、《關于“提高內科會診、查房質量，建立兩本登記制度”執行意見的說明》等文件，使制度的執行更具可操作性；

3、認真學習醫院及醫務科制定的各項規章制度、診療流程，檢查門診病歷、門診處方的書寫，擔任院級病歷質控員，協助醫務科審查終末病歷、運行病歷；

4、落實晨會制度，利用晨會時間傳達院周會精神及上級文件、通知；開展專家晨間講課，有針對性的進行相關討論，提高臨床知識技能，統一思想認識；

1、響應“優質服務年活動”號召，制定優質服務措施，增加觀察床數量，調整輸液大廳布局，開展為老年及行動不便患者提供抽血、送標本、取報告及刷卡、取藥等便民服務；

2、xx年1月至10月完成門診內科接診1669人次，較去年同期增加1301人次，門診輸液1233人次，乳腺門診334人次。自2月份開展病房內科查房工作，截止今年10月份完成病房內科查房2393人次，病房內科會診368人次，病房心電圖報告2250人次，病房監護室查房460人次；3月份新開展心電圖室工作，為骨科門診就診患者提供保障，截止今年10月份出具門診心電圖報告1560人次，發現異常心電圖，及時與接診醫師溝通，調整治療方案。

1、按照衛生室建設要求完善硬件配置，合理進行“六室”建設，制定、懸掛相關規章制度及公示臺，按照要求落實迎檢前的細節，并與9月21日順利通過了城陽區的驗收；

2、自9月14日開診來，積極完善基本藥物制度，將藥品價格進行公示，按照基本藥物目錄配備藥品，由開診時的104種增加到目前的238種，不斷滿足患者就診需求。

3、根據衛生室工作需要，制作了前古鎮衛生室門診病歷，統一書寫要求。按要求執行雙處方與銷售記錄登記制度，做到處方、銷售記錄、發票三統一。

4、采取張貼海報、橫幅、顯示屏等多種形式宣傳社區衛生室開診，零差價藥品銷售等優惠政策；9月14日~11月15日接診病人986人次。

5、與夏莊街道衛生服務中心、前古鎮村委保持積極聯系，按要求推行相關工作的開展。11月份根據社區衛生服務中心要求為前古鎮村居民建立居民健康檔案，在白天入戶登記的基礎上，利用下班時間夜間入戶登記建檔，一周內完成200余份。

工作中取得了一些成績，但仍存在不足之處，如：科室管理力度欠缺，門診病歷、處方書寫不規范等。在今后的工作中我將重點從以下幾點做好各項工作：

1、認真落實各項規章制度，積極開展科內討論，促進各項制度落實。

2、進一步落實內科查房會診制度，加強與病房醫師的溝通，及時處理住院病人的內科疾病，做到發現問題盡快解決，達到內外共管。

3、加強門診病歷、處方書寫的督查，組織全科人員認真學習《山東省醫療護理文書書寫規范》，對不合格處方及病歷及時與書寫者溝通。

4、加強內科門診工作，認真查體，充分利用必要的輔助檢查，避免漏診、誤診；做好與患者的溝通，對特殊患者留取電話，及時電話隨訪；嚴格執行藥品零差率銷售，雙處方書寫及銷售登記。

5、適時開展中醫適宜技術，篩選療效好、成本低、適合社區衛生服務的適宜技術，如穴位注射、隔物灸等，并作為經常性、長期性工作。發揮中醫護理特色優勢，提高中醫護理質量和專業技術水平，開展中醫護理技術的臨床應用。

對于科室管理我只是在摸索中尋求經驗，還希望大家一如既往的支持我，及時為我找出不足。我堅信在院領導的支持下，通過自己不斷努力，我一定會把綜合門診的工作開展的更好。

全科醫療完整病歷免費查詢篇十二

病歷是醫生在對患者尋醫問診時所記錄醫療活動過程的本子。那么，國家醫療機構對于病歷的書寫有什么樣的規范呢？病歷的書寫在日常中要注意什么呢？

●住院志

患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農民，現住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者緣于……

1、呼吸系統：發熱、寒戰、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等；

2、消化系統：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；

3、心血管系統：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發作持續時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；

4、神經系統：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。

……曾于當地診所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉，為進一步診治而來我院。

自發病以來，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷及藥物過敏史。

生于原籍，久居本地，未到過疫區及牧區，無煙酒嗜好，月經14（3-5/28）55，孕3產3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。

體格檢查

初步診斷：

×××

醫師簽名

全科醫療完整病歷免費查詢篇十三

20____年6月11日，我懷著一顆忐忑不安的心來到了急診科。因為從未在急診科實習或上班過，又習慣了內科的的護理模式和工作流程，很多急救知識、急救技能和急救儀器都不熟悉，我怕自己會遲遲不能進入狀態。但是，幸好有護士長____老師及科室其他姐妹的幫助和鼓勵，我慢慢適應并融入進了這個急、忙、雜的工作環境中。從第一次出診在車上還詢問醫生可能出現的現場狀況的應急處理，到現在在車上聯系現場指導病人應急處理，我看到了自己的成長。從剛開始還想著自己會在急診科待多久，到現在自己堅持要和急診科共發展，不過短短半年時間。但這半年時間，卻對我的工作生涯來說，是個質的改變。是的，我真的學習到了很多很多。

在專業知識技能方面，我們是以醫療護理核心制度為重點，認真執行了各項操作規程和搶救工作流程，嚴防差錯、醫患糾紛等醫療護理不良事件的發生。按照醫院及科室制度的培訓和考核計劃，護士長的晨間提問、每月定期對我們進行業務學習及急救技術的培訓，使我熟練掌握了科室的各項流程，如院前急救流程、科內搶救流程、突發公共事件處理流程等等;各種應急預案，如呼吸機故障應急預案等;各種搶救儀器的使用，如電除顫、電動洗胃術、呼吸機等操作技術;各做搶救技術，如心肺復蘇術、氣管插管術等等，這些都進一步提高了我的急診急救能力。

在優質護理方面，我科是7月正式成為優質護理服務病區。我始終堅持^v^以病人為中心^v^的思想來對待每一個患者。主動巡視病房，關懷患者，急病人所急，想病人所想。曾在護理部調查中被患者點名最滿意護士。不過，這半年也只有一次而已，所以說我為病人付出的還欠缺，還需要更用心的對待患者。

在科室質控方面。在護士長____老師的指導和鼓勵下，我從病區病房質控，到救護車的質控，再到教學組質控，我深深的體會到工作中仔細和嚴謹的重要性。工作一定要有責任心。偷懶躲躲藏藏是一天，工作仔細認真也是一天，雖然后者辛苦些，但至少對的起這份工資，對的起自己的明天!而且，急診科的工作就更需要嚴謹仔細。比如使用了救護車未及時補充搶救物資，也許只是小小的一個空針，可突然出診現場搶救病人時，未能給危重病人及時用藥所造成的后果，恐怕自己一輩子都會有個陰影。所以我們更需要把5s管理落到實處!

在醫院感染控制方面，我正在不斷的向曾老師學習。院感質控對我們醫護人員來說，不僅僅是為了防止交叉感染，更是對我們自身的保護。現在，我已經大致的了解了院感質控內容和范圍。但我欠缺的還是一些院感應急預案的處理經驗，還未能在現有的基礎上讓全科醫護人員的感控意識進一步提高，所以我還需更加的努力。

當然，我知道我仍然存在著許多的不足，比如應急急救經驗不足，急救技能有待提高，遇到特殊事件的溝通與處理欠缺等等。并且，明年科室也給我安排了很多重要的質控工作。所以，20____年即將過去，世界既然沒毀滅，那么我們更該珍惜自己的每一天，爭取做的更好!

全科醫療完整病歷免費查詢篇十四

急診科圍繞護理部提出的工作中心，把握重點，突出特色，全體醫務人員團結協作，出色地完成各項搶救工作。現將一年來的工作總結匯報：

堅持以病人為中心，以病人的利益需求為出發點。如要求護士聽到救護車的鳴聲后要迅速推車到急診室大門接診病人。為病人提供面巾紙，紙杯和開水。為無陪人的老弱病人xxx號、取藥。每個急診住院病人均有護士或護工護送入院。為了解決夏天夜間輸液病人多，實行彈性排班，加派夜間上班人數。這些措施得到病人的好評。特別是在有醫患糾紛時，甚至打罵我們醫務人員時，我們的護理人員做到盡力合理解釋，打不還手，罵不還口，受到醫院的表揚。

急診科制定學習制度和計劃，加強護理人員的業務知識學習。開展急救專業培訓，選送護士到麻醉科、手術室學習氣管插管，要求急診八大件操作人人過關。與醫生一同學習心肺復蘇新進展、急性冠脈綜合癥的急診處置、創傷急救。提高了急診急救水平和搶救反應速度。全科人員自覺學習尉然成風，目前有8名護士參加全國高等教育護理大專班和本科自學考試。兩位工作一年的護士參加護士執業考試均通過。指派高年資的護士外出學習《急救護理新概念與急診模擬急救培訓》。

根據急診科的工作特性，制定了新入科護士三個月的培訓計劃，要求其三個月內掌握急診的流程，院前急救，如何接急救電話、掌握急診科所有的儀器使用，同時加強理論方面的學習與考核。在實施培訓第一年時，取得了很好的效果。對于實習生做到放手不放眼，每周實行小講課。

關愛生命，爭分奪秒，這是急診科努力的方向，也是做好“急”字文章的承諾。如2020年x月x日送到急診科的高處墜落傷的患者，既無陪人而且神志不清，躁動不安，呼之不應，口腔內血性液體溢出，雙下肢開放性骨折。當班護士見狀即給氧、靜脈注射，并果斷采用氣管插管，氣管內吸痰，吸氧等處理，同時開通綠色通道，為搶救患者贏得寶貴時間。

急救藥品準備及各種急救設備的調試是急診工作的基礎，現已施行每項工作專人負責，責任到人，做到班班清點、定期檢查，這一年里未出現因急救藥品和急救儀器的原因而影響搶救工作。