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科室病歷檢查記錄篇一

為了進一步提高醫療工作質量，發現醫療工作中存在的不足，改進我院的臨床工作質量，2013年8月15日至8月31日，在院領導的支持下，醫務科開展了全院病歷處方質量評比活動，對我院2013年的病歷處方質量作了較為全面的檢查，在肯定了我院在當年度取得很大進步的同時，也發現了不少問題，并為我院今后的工作提出了寶貴的建議。針對評比活動中發現的問題和檢查組的建議，我們作出了分析，結合本院實際提出了整改措施，希望在以后的工作中糾正這些缺點，把工作作得更好，取得更大的進步。

一、住院病歷 存在問題 ：

1、病歷書寫有涂改缺項，如入院錄、病程錄、產時記錄、胎心監護申請單等處涂改，首頁、住院證、胎心監護申請單、入院錄，新生兒記錄等處缺項，入院記錄輔助檢查結果記錄欠完善。

2、現病史、既往史均不夠完善，重點不突出，如異常孕產史（宮外孕，剖宮產）未填寫；輔助檢查不完善，有些診斷依據不足；手術記錄不完善，如結扎術未詳細記錄。

3、存在缺漏鑒別診斷現象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。

4、長期醫囑與臨時醫囑書寫不規范。

5、醫生病程錄與護理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。

6、診斷主次顛倒。如剖腹產指證寫為乙肝病毒攜帶

7、醫囑更改及輔助檢查結果，病程記錄無分析及處理。如貧血無處理及記錄。

8、三級查房制度不健全。

9、醫患溝通記錄、特殊治療同意書、手術同意書等非患者簽名無授權委托書。一些小手術無手術同意書及簽名。

10、醫務人員簽名存在代簽、冒簽現象。

二、門診病歷 存在問題：

1、前記缺項。

2、現病史描寫不夠詳細。

3、缺漏既往史、個人史、家族史，體格檢查一般情況，指導及進一步治療建議。

4、診斷名稱不標準，治療不合理。

病歷書寫欠規范，現病史、既往史、專科體查均不夠完善，重點不突出。存在缺漏鑒別診斷現象。有些診斷依據不足。主要還是對病歷書寫規范掌握不夠，對病歷書寫意義認識不足，病史采集不夠詳盡，專業理論不夠扎實，用語不夠準確。忽視病歷書寫要體現的臨床思路，邏輯性不夠。醫務人員對醫療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕。對病歷處方書寫的重要性認識不夠，對可能出現的醫患糾份準備不充分。

三、

1、處方規格錯誤，如新生兒用成人處方，麻醉藥品用精神處方。

2、藥品規格錯誤，如劑型劑量錯誤。

3、藥品無用量，如洗液。

4、藥品無用法，如缺靜滴。

5、處方前記缺項或書寫不規范（如年齡）。 整改措施

1、加強《湖北省病歷書寫規范》及《湖北省處方書寫規范》的學習，要組織全院醫生進行學習和考試。每月抽查每個醫師的各10份病歷及處方。定期針對出現的問題進行集中討論，分析出現的原因和找到避免出現的方法。對發現的問題要認真進行落到實處，要督促科室對醫務科反饋的信息進行整改。

2、增強醫務人員法律維權意識，依法規范病歷處方書寫。組織全體醫師學習《執業醫師法》，加強醫務人員尤其是年輕醫務人員法律意識，讓其從思想上認識到病歷處方的重要性，增加其對病歷處方書寫的重視程度。

3、加強業務學習，加強急危重病人搶救的基本知識和技能。做到專業用語應用準確，運用科學的觀點，對收集的有關疾病信息進行分析、整理、歸納、綜合。結合實踐，反復訓練，多問、多寫，多觀摩質量較高的病歷，提高病歷書寫水平。請病歷寫得好的醫師進行講座，傳

授寫作經驗。建立良好的病歷處方書寫習慣，改進工作作風，及時完成和歸檔病歷。

4、建立健全三級查房制度，及時在需主任簽名的地方簽名，針對無高職稱醫師現象，在需上級醫師簽名的時候可請院領導簽名。

5、醫務人員及時簽名，避免代簽冒簽現象。

2013

老河口市第二醫院 年 9月25日

科室病歷檢查記錄篇二

一月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.6%，乙級病歷率9.4%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.輔助檢查不全、未及時進行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內容，醫療信息填寫不完整。 3.闌尾炎手術病例禁食一天，應用復方氨基酸2天，使用二聯（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復查血常規。

二、原因分析： 病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫師書寫不認真、上級醫師要求不嚴格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫療糾紛、誤會。

三、整改措施：

1.培養良好的習慣，注重細節，要有嚴謹的工作態度。 2.醫療質量控制，科主任要發揮應有作用，及時對疑難病例進行討論。

3.加強對臨床醫師病歷書寫規范化培訓。

二月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

本月共抽查33份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.9%，乙級病歷率9.1%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.病程記錄未按規定書寫，診療計劃過于簡單。 2.輔助檢查不全，醫囑存在刮涂現象。

3.出院記錄中診療經過內容簡單；出院醫囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。

4.個別醫生存在不合理用藥現象，如診斷為泌尿系感染，使用復合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預防感染使用二聯抗生素。

二、原因分析： 住院醫師書寫不認真、檢查不仔細。書寫病歷及醫囑中慎重程度不夠，有涂改現象，易造成不必要的醫療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關。 2.各科室要加強抗生素使用培訓，按照相關規定嚴格執行。3.實施對臨床醫師的嚴格要求，接受和鍛煉醫學診斷的思維方法，規范其合理用藥治療。

三月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

本月抽查31份病歷進行質控，甲級病歷率達到93.5%，乙級病歷率6.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。 2.個別病歷中治療方案依據不足。3.修改醫囑未記錄分析。4.圍手術期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術，感染治病菌以g+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對g-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術預防感染應盡量在手術開始前2小時內（最好在半小時內）即開始應用主要針對g+菌的抗生素，使在手術時達到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書寫規范力度。

3.提高醫務人員自身素質和業務水平，利用晨會交班時間組織本科醫護人員學習，提高醫護人員專業理論知識。

科室病歷檢查記錄篇三

科室整改措施

篇1：杜絕庸懶散科室自查整改報告-科室

科室治庸問責自查整改報告

召開了全監民警治庸問責大會后，教育科組織全科民警認真學習領會會議精神，根據監獄黨委要求就如何解決精神之庸、能力之庸、責任之庸、作風之庸深入進行“五查”，同時按照《實施方案》的要求圍繞四個方面的主題進行了討論，現通過集體學習和會后科室人員交流討論，結合本科室日常工作實際，針對科室現階段存在的庸、懶、散的問題，自查情況如下：

一、科室存在問題

1、理論學習不夠深入。由于科室職能的原因，我科室只限于完成日常工作，忽視了理論知識和業務知識的深入學習，從而造成在理論學習的深入性和系統性上還有一定不足，存在時緊時松的現象。

2、教育改造工作標準不高，存在畏難情緒。科室成員有時滿足于已有的知識水平和技能，工作上還缺乏“擠勁”、“鉆勁”，總是滿足現狀，對自身要求不高，日常工作中認為表面上能過關就行，存在畏難情緒，對如何能更好的完成工作不去認真鉆研。

3、個別同志工作拖沓，敬業精神不強。由于許多工作都是分工完成，科室人員有時會產生倦怠思想，得過且過，除了完成自己必需完成的工作以外，不屬于自己負責的部分關心不夠，科室成員之間缺乏交流與合作，特別是組織活動時不僅影響了工作效率而且會導致工作嚴重失誤。

4、服務意識有待增強。作為機關科室，在工作中服務意識不夠，總是有“送上來”的思想，有什么需要都是打電話讓監區送上來，“走下去”的意識不夠。

5、工作不夠細致、深入。教育改造工作是個慢工細活，科室有時安排工作中不夠細致、深入，當發現問題時再來補救，往往無法達到原來要求的效果，主要是在認識上不夠，工作主動性不強。

二、改正問題的措施

經過研究討論，我科室擬采取以下措施：

1、深入學習，掌握實質。進一步提高對政治理論學習及業務學習重要性的認識，增強學習的自覺性。事實上，學習的過程是一個提高自我的過程，也是一個工作創新的過程，更是一個經驗積累的過程，只有勤于學習，善于學習，才能厚積博發，游刃有余，才能在錯綜復雜的情勢下技高一籌。因此，今后要不斷提高自身政治理論水平的同時，注重將理論與工作實踐相結合，做到學以致用，學用相長。克服和糾正輕視理論學習傾向，糾正理論學習不夠深入的問題，更加自覺處理好工作和學習關系，深入系統的學習理論知識，進一步掌握精神實質，指導好工作實踐。用作樹新風、強作風的標準對照檢查自己，約束自己。

2、高標準、嚴要求。在工作中要努力做到克服消極思維、模糊認識所造成的各種束縛，破除急躁情緒，迎難而上，積極工作；對遇到的問題進行理性思考，深挖其中的規律性；從事物之間的種種聯系

去分析和解決問題；根據個人具體情況和自身工作特點，不斷完善和提高自己，腳踏實地地投入到教書育人的事業中去。

3、克服困難，務求實效。解放思想、實事求是、與時俱進，是我們黨的思想路線。教育科要克服現階段面臨的重重困難，不斷努力，讓工作真正取得實效。一是想問題、辦事情，做決策都要堅持從實際出發，遵循客觀規律，不要憑主觀臆斷行事。二是要敢于講實話、真話，敢于聽實話、真話。重實際、辦實事、求實效，不搞形式主義，不擺花架子。三是創造性地工作，大膽地投身到工作實踐中去，在工作中勇于開拓創新、不墨守陳規、不固步自封、從實際出發，不斷探索真理、研究新問題、解決新問題，不斷總結和完善已有的經驗，提出新思想、新方案，拿出新舉措，開創工作新局面。

4、轉變作風，服務基層。要改進工作作風，求真務實，狠抓落實。端正良好的工作態度，積極進取，將工作落到實處，嚴禁杜絕形式主義。從小事做起，從身邊做起，樹立開

拓創新思想，養成勤于思考的習慣，增強工作主動性，深入了解當前形勢，培養正確的價值取向，使分管的工作和目標得以圓滿完成。

5、強化措施，提高效率。加強科室成員間的交流與協作，工作量化分解落實到每個人，最大限度地調動工作積極性，推進協同協作，科室成員之間互

相監督，互相督促，在遇到困難時齊心協力，共同解決，做到工作效率最大化。

總之，需要在今后的工作中，著力提高自身的思想、政治、理論

和專業素養，增強責任感、使命感和緊迫感，把工作落到實處。開拓進取，全面推進，使工作取得更好的成績。篇2：科室存在問題及整改措施--陳亞玲

科室存在的問題

一、1.

2.

二、三、1.

2.

3.

4.

四、1.

2.

五、1.

2.

3.

六、1.

2.

七、1.

2.

八、1.

2.

九、1.

2.

3.

4.

5.搶救車存在的問題： 搶救車重新歸置，并設專人保管，定期檢查搶救車內的物品及藥品有效期。加強搶救的培訓，包括搶救物品及搶救藥品的使用，做到人人掌握。病房存在的問題： 病房患者住院時間較長，病房物品雜亂，空氣差，物品沒有進行定置定位管理。晨間護理流于形式，護理人員不能按時到位。病房管理差，病歷存在的問題： 護理病歷及醫療病歷分開放置，導致責任護士對病人的情況掌握不全面，書寫較繁瑣。護理病歷健康教育欄評價不及時。出院病歷書寫不及時。科室未做成品病歷，入院評估較亂。檢查化驗方面存在的問題： 檢查單發放不及時，延誤患者的檢查。血液標本管的放置不合理，容易漏抽或誤抽血液標本。輸液中存在的問題： 脂肪乳、中藥前后不沖管，容易造成輸液反應。臨時醫囑較多，輸液卡較亂，容易漏輸液體。液體巡視不及時，輸液卡巡視時間未勾簽。護理業務查房及護理

教學

20xx年重癥醫學科質量管理與持續改進措施

一、指導思想

根據《20xx年保定市第一醫院醫療質量管理與持續改進方案》的具體要求，結合本科室特點，制定本科室醫療護理質量管理與持續改進措施，目的在于保障科室醫療護理工作質量，提升整體服務水平。

二、科室醫療質量管理體系

1、建立科室醫療質量控制小組

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長。科室質控小組是由科室主任、護士長、質控員組成。

組長：王競軍（科主任）

副組長：趙琳（科副主任）、李麗（護士長）

質控員：劉洪波、褚亞昆、李雪蓮、黃一維

具體分工：

王競軍負責全面醫療護理質量管理。

趙琳負責醫療質量管理（包括病歷質量、醫療技術、診斷、安全）。李麗負責全面護理質量管理。

劉洪波、黃一維負責院內感染工作。

褚亞昆負責科室繼續教育、帶教、培訓工作。

李雪蓮負責護理文件質量

2、科室醫療質量控制小組職責：

主要負責制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。

結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度執行情況兩大方面；負責規范科室醫務人員的醫療行為。

參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

負責本科室臨床路徑，單病種控制及合理用藥的登記和質量控制。

科室質控員職責：

其職責為每月負責協助科主任護士長對科室的醫療護理工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，在每月的15日前完成科室質控自查報告，以及一起以書面形式上報質控辦。

三、計劃與措施

1、醫療管理標準

質控小組嚴格按照三級醫院管理標準和衛生部制定的重癥醫學科建設與管理指南的要求開展工作。具體標準：

醫療質量管理目標

（1）病歷、處方管理目標：

1）住院處方書寫合格率≥98

2）住院病歷甲級率≥90%（無丙級病歷）

3）五種表格書寫合格率≥95%

（2）診斷質量：

1)

2)

3)入院三日確診率≥95% 入院與出院診斷符合率≥90% 臨床診斷與病理診斷符合率≥95%

（2）治療質量

1）抗感染藥物合理使用率≥95%

2）質量管理監控符合要求≥平均值

（3）搶救質量

1）危重病人搶救成功率≥80%

2）危重病人用藥有會診，疑難及危重癥要求緊急會診

（4）院內感染

1）院內感染率≤8%

2）院內感染漏報率0

3）傳染病登記漏報率0

護理質量管理目標

（1）、基礎護理合格率≥85%

（2）、特級護理合格率≥95%

（3）、護理技術操作合格率≥98%

（4）、常規器械消毒合格率100%

（5）、急救物品完好率100%

（6）、一人一針一管執行率100%

（7）、壓瘡發生次數0

（8）、年護理事故發生次數0

醫療、理缺陷管理：

（1）、全年一級以上責任醫療事故發生率0

（2）、年護理事故發生率0

（3）、丙級病歷0 2、科室質控小組工作計劃

（1）、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；

（2）、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；

（3）、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強工作計劃化質量和安全意識；

（4）、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

3、具體措施

（1）要求全體醫護人員嚴格遵守醫院和科室的各項規章制度，一旦發現違反者，按照規定處理。

（2）嚴格落實十四項核心制度，體現在各項具體工作中，不到位者將給與經濟處罰和通報批評。

（3）各項技術操作必須規范達標，定期進行考核。

（4）要求每一位患者診治規范化，嚴格按照指南進行。

（5）嚴格三級查房制度，必須主任醫師每周至少查房一次，主治醫師每周2次，主管醫師每日查房2次，值班醫師值班時至少巡視

病房4~6次，遇病情變化時及時處理。

（6）嚴格控制病歷質量。要求臨床醫師責任心強，認真書寫病歷，認真學習《河北省病歷書寫規范20xx版》，按照三級醫院管理病歷標準，科室每周抽查運行病歷，對發現問題，及時提出批評，立即整改，嚴格把好終末病歷出科

管，要求終末病歷甲級率達100%。

（7）嚴格執行衛生部制定的抗生素合理應用管理辦法的有關規定和科室抗生素合理應用制度。嚴格遵守抗生素分級使用原則，特殊級別抗生素必須有應用指證，有病原學證據，符合國家抗微生物治療指南要求。嚴禁濫用抗生素。

（8）做好院感防控工作。做好消毒液的管理，杜絕過期使用。手衛生必須到位，做到一床一物，杜絕交叉使用，做好接觸隔離，每天由感控護師監督，發現問題及時糾正，加強一次性醫用耗材管理，做好醫療垃圾的處理管理。

（9）加強安全意識。在做好臨床診治工作的同時，應履行好知情告知義務，加強與患者家屬溝通，防患于未然。

（10）對重癥醫學質量監測指標定期總結評價。監測指標包括：

（一）ｉｃｕ-1 非預期的 24/48 小時重返重癥醫學科率（%）

（二）ｉｃｕ-2 呼吸機相關肺炎（ｖａｐ）的預防率（‰）

（三）ｉｃｕ-3 呼吸機相關肺炎（ｖａｐ）發病率（‰）

（四）ｉｃｕ-4 中心靜脈置管相關血流感染發生率（‰）

（五）ｉｃｕ-5 留置導尿管相關泌尿系感染發病率（‰）

（六）ｉｃｕ-6 重癥患者死亡率（%）

科室病歷檢查記錄篇四

一月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質控，甲級病歷率達到%，乙級病歷率%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.輔助檢查不全、未及時進行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內容，醫療信息填寫不完整。 3.闌尾炎手術病例禁食一天，應用復方氨基酸2天，使用二聯（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復查血常規。

二、原因分析： 病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫師書寫不認真、上級醫師要求不嚴格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫療糾紛、誤會。

三、整改措施：

1.培養良好的習慣，注重細節，要有嚴謹的工作態度。 2.醫療質量控制，科主任要發揮應有作用，及時對疑難病例進行討論。

3.加強對臨床醫師病歷書寫規范化培訓。

二月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

本月共抽查33份病歷進行質控，甲級病歷率達到%，乙級病歷率%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.病程記錄未按規定書寫，診療計劃過于簡單。 2.輔助檢查不全，醫囑存在刮涂現象。

3.出院記錄中診療經過內容簡單；出院醫囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。

4.個別醫生存在不合理用藥現象，如診斷為泌尿系感染，使用復合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預防感染使用二聯抗生素。

二、原因分析： 住院醫師書寫不認真、檢查不仔細。書寫病歷及醫囑中慎重程度不夠，有涂改現象，易造成不必要的醫療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關。 2.各科室要加強抗生素使用培訓，按照相關規定嚴格執行。3.實施對臨床醫師的嚴格要求，接受和鍛煉醫學診斷的思維方法，規范其合理用藥治療。三月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

本月抽查31份病歷進行質控，甲級病歷率達到%，乙級病歷率%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。 2.個別病歷中治療方案依據不足。3.修改醫囑未記錄分析。4.圍手術期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術，感染治病菌以g+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對g-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術預防感染應盡量在手術開始前2小時內（最好在半小時內）即開始應用主要針對g+菌的抗生素，使在手術時達到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書寫規范力度。

3.提高醫務人員自身素質和業務水平，利用晨會交班時間組織本科醫護人員學習，提高醫護人員專業理論知識。

科室病歷檢查記錄篇五

一：病歷

病歷及處方考核細則

1:原則上三天完成，考慮到我院情況，減輕醫生工作壓力，要求一周必須上交到醫

務科。

2：首次病程六小時內必須完成，大病歷24小時內必須完成。

3：入院第一天要有上級醫生查房記錄，入院前三天每天要有病程記錄，出院前一天

要有科主任查房記錄，（自動出院除外，要有患者簽字。）病人出院后要積極完成 病歷并主動找上級醫師簽字。

4：住院病歷要有三大常規，手術病人要有術前相關化驗。

5：住院醫師要及時記錄上級醫師查房意見，要主動讓上級醫師簽字認可。不超過24 小時

6：必須保證病歷的完整性（包括首頁，各項檢查單及各種告知書上的簽字及日期）7：病歷出現問題先給予提出改正意見，但不超過每月3次，違者給予一定的處罰。

二：處方

1：每張處方不得超過五種藥。2：抗生素每張處方不得超過二種。

3：用漢字書寫，要有診斷、劑量、數量、用法及用量。4：以基本藥物制度為主，合理使用抗生素。

科室病歷檢查記錄篇六

科室整改措施

針對近期發生的醫療安全事件，科室內部高度重視，大科主任、大科護士長、科主任、護士長、專業組長不同層面多次碰頭、開會，且在全科會上反復多次強調，醫療安全是醫院、科室的重中之重，時刻不能松懈。同時，認真檢討工作流程中的各種環節，查找漏洞，加強醫護人員之間的互相協作，優化工作流程。通過認真檢討、不斷總結，提出以下整改措施：

一．安全意識

醫院領導多次強調，醫療安全是醫院、科室發展的根本，沒有醫療安全，無論技術有多高，態度有多好，都不可能創造良好的社會和經濟效益，對于每一個醫護人員個人而言，醫療安全意識必須常記心中，一旦出現安全事件，個人、科室、醫院都會承受極大的壓力，花費大量的人力、物力去處理，身心俱疲，正常工作和生活都會受到嚴重的影響。因此，全科醫務人員必須時刻繃緊安全這根弦。

二． 高度的責任心

我們從事的醫療工作是一項崇高的事業，之所以崇高，是因為我們在救死扶傷，在挽救患者的生命，生命所托，責任重大。稍有閃失，都會給患者及其家庭帶來嚴重的后果。只要我們在工作崗位上，必須牢記自己的工作職責，一刻也不能松懈，一刻也不能掉以輕心，戒驕戒躁。我們的每一個醫囑，每一個操作，可以挽救患者的生命，如果出現失誤，也可以造成嚴重的后果，甚至致命的后果。只有認真的工作，工作順心，才會享有舒心的生活。全科醫務人員必須時刻保持高度的責任心。

三． 醫療制度

醫療工作是一項高風險的工作，正因如此，國家、醫院制定了一系列的規章制度來規范醫務工作者，很多制度都是有血的教訓的，我們在日常的醫療工作中，必須嚴格執行這些規章制度，防范于未然。全科醫生和護士，每一個人都應該熟悉各項醫療制度，嚴格按制度辦事，規范自己的醫囑、手術操作、護理操作。

四． 醫療技術

醫學是一門不斷發展的科學，隨著科技水平的發展，醫學不斷前進，新技術、新方法層出不窮，需要我們不斷學習，只有不斷學習，才能跟上時代，才能用最好的醫療手段造福人民，才能最大限度地減輕疾病給人民帶來的痛苦。要想作好我們的工作，必須不斷學習，提高自己的業務技術水平。

針對此次事件，按照醫院的要求，科室內部對責任人xxx作出以下處理：1，在科室內部作出深刻的認識，反思，認真總結經驗教訓，杜絕類似事件的發生。2，本人獎金系數下調xx,為期半年，視工作業績半年后再作調整。

科室病歷檢查記錄篇七

病歷書寫整改措施

【篇1：2012年病歷問題反饋及整改措施】

本季度共抽查801份病歷進行質控，甲級病歷率達到95.2%，乙級病歷率4.8%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.存在上級醫師簽名不及時現象。 2.部分疑難病例討論缺乏中醫內容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現象。 4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現象。

5.醫生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史” 與病人實際情況不符合。

二、整改措施：

1.培養良好的習慣，注重細節，要有嚴謹的工作態度，加強作風建設。

2.注重內部控制，科主任要發揮應有作用，及時對疑難病例進行中醫內容的討論。

3.對臨床醫師進行病歷書寫規范化培訓并進行考核。強化醫護人員培訓，堅持病歷質量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫師和護士應對自身的病案進行自查，病案質量控制與醫師的個人考評掛鉤。xx市中醫院

醫務科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.7%，乙級病歷率3.3%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分運行病歷打印不及時。

2.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

3.出院記錄：診療經過內容簡單；出院醫囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。

4.臨床路徑落實不到位。

5.病歷不按規定的內容和格式書寫。

二、整改措施： 1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。

2.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關規定嚴格執行。

3.實施對臨床醫師的嚴格要求、嚴格訓練，接受和鍛煉醫學診斷的思維方法，規范其治療操作程序。

4.進行病歷書寫規范和相關法律法規的培訓，提升管理水平。 xx市中醫院

醫務科

2012年07月02日

本季度抽查860份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.5%，乙級病歷率3.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中患者對病史認可的簽字不及時。 2.個別病歷中理、法、方、藥不能高度統一。3.部分醫師不能準確辨證使用中成藥物。

4.部分科室本科確定的優勢病種未達到收治病種的前列。 5.病歷中診療方案不能與優勢病種診療方案保持高度統一。6.部分病歷四診不全。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。

2.各科室要加大對中醫藥知識的培訓力度，提高辨證施治能力。 3.加強優勢病種的管理。

4.提高醫護人員自身素質和業務水平，定期組織醫護人員學習，鼓勵參加繼續教育，提高醫護人員專業理論知識。加大對臨床醫師的三基培訓，并進行定期的考核，優秀者給予獎勵。xx市中醫院

醫務科

2012年10月10日

【篇2：2013上半年病歷質量檢查存在問題持續整改

措施】

2013年上半年病歷質量檢查存在問題

持續整改措施 2013年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題:

病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現象； 2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規范；

4、病歷中現病史記錄內容簡單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不一致；

5、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。

6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

整改措施：

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實《醫療機構病歷書寫規范》。 3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

【篇3：病歷書寫規范整改方案】

病歷書寫規范整改計劃

目的：針對前期病歷書寫中出現的問題，為進一步避免和糾正此類錯誤發生，加強和督促急診醫師規范化書寫門診病歷和急診留觀病歷。

具體制度：1、門診書寫規范：

1）以《最新病歷書寫基本規范解讀》為基準。2）醫囑不要出現藥品商品名。3）藥物用法用量書寫清楚，要與電腦處方一致。

4）病歷各項書寫要全面，首頁必須由當班醫師填寫，不得出現代簽等情況。

5）必須每個患者進行病情交待，必要時將過程記在病歷上并由患者交待。

2、留觀病歷書寫規范： 1）同門診病歷書寫規范。2）嚴格遵守急診留觀制度。

3）留觀病歷要在當班醫師下班之前完成，嚴格規范交接班制度，如未完成留觀病歷書寫，下一班醫師有義務提醒上一班醫師完成病歷書寫，如上一班醫師推諉扯皮，有權向主任反應，并責令其完成；如下一班醫師未提醒其完成病歷書寫，則由此醫師補寫完成。

3、留觀病歷號規定（暫定）：日期1+序號（先后順序編號）每月一歸總

如：201308001

說明：序號為積累計數，如第一天留觀2人，第二天留觀第一人序號為003，下個月從001開始計數

實施計劃：

1、擇期由熊文主講病歷書寫注意事項

2、至培訓日期始，每兩周每人書寫大病歷1份交予病歷質控小組審閱，并且做出評分總結，并制定整改計劃，電子版存檔。

3、質控小組不定期進行門診病歷質量抽查，對出現的問題病歷責任人，給予一定的處罰措施，以督促其病歷規范化書寫，并做好記錄、分析、總結及整改措施。

病歷質控小組組成：

組長：李來傳

副組長：史有奎

成員：熊文 陳紅芬 2013-8-9