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委托申請書模版篇一

申請事項：請求法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的傷殘級別及護(hù)理期、營養(yǎng)期、休息期進(jìn)行鑒定。

事實與理由：

某年某月某日某時許，在某某路出某某路附近，a駕駛b所有的牌號為aaaa的小轎車將駕駛電動自行車的申請人撞倒，造成申請人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊出具的道路交通事故認(rèn)定書中認(rèn)定a負(fù)主要責(zé)任，申請人負(fù)次要責(zé)任。現(xiàn)a等拒不賠償對申請人造成的損失，申請人無奈向貴院起訴，現(xiàn)因申請人受傷，為了進(jìn)一步明確訴訟請求，現(xiàn)依法申請貴院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的傷殘及三期進(jìn)行司法鑒定，請批準(zhǔn)。

此致

上海市寶山區(qū)人民法院

年月日

委托申請書模版篇二

申請人__________省_____________集團(tuán)_____________市有限公司，住所地：______________市開發(fā)區(qū)華龍小區(qū)。

法定代表人，職務(wù)：_________________總經(jīng)理。

請求事項：

依法對申請人__________省_____________集團(tuán)_____________市運銷有限公司進(jìn)行破產(chǎn)清算

事實與理由：_________________

根據(jù)__________省《關(guān)于組建__________省_____________(集團(tuán))有限責(zé)任公司的通知》和_____________市人民政府《關(guān)于組建_____________市_____________(集團(tuán))有限責(zé)任公司的通知》精神，申請人于19__________年__________月成立，2________年政企分設(shè)后，申請人成為__________集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下稱“________________”)的全資子公司，由__________省_____________(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下稱“陜煤運銷公司”)代管，主要從事銷售。

近年來，因__________產(chǎn)能過剩，__________一路狂跌，申請人__________銷售業(yè)務(wù)遭受極大沖擊，企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益下滑。自20__年1月至今公司業(yè)務(wù)停止，職工長期放假，經(jīng)營十分困難，沒有開展一筆業(yè)務(wù)。截止201年3月日累計拖欠到期債務(wù)元，拖欠職工工資元，欠繳社會保險費元。經(jīng)__________會計事務(wù)所審計，截止201年月日，申請人資產(chǎn)總額為元，負(fù)債總額元，申請人公司資不抵債，無法清償?shù)狡趥鶆?wù)。申請人將公司情況上報陜煤運銷公司，并經(jīng)申請人股東________________批復(fù)，同意申請人依法申請破產(chǎn)。現(xiàn)根據(jù)《企業(yè)破產(chǎn)法》之規(guī)定，特向貴院提出破產(chǎn)申請，請求依法對申請人進(jìn)行破產(chǎn)清算。

此致

_____________市中級人民法院

附件：1、破產(chǎn)申請書副本2份

2、審計報告，股東批復(fù)、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件各2份，法定代表人身份證明書2份等資料

申請人：_________________省_____________集團(tuán)_____________市有限公司

_____年_____月_____日

委托申請書模版篇三

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：_________________王__________

20__________年__________月__________日

委托申請書模版篇四

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務(wù)：_________________

請求事項：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

附：_________________相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：_________________

_____________年__________月_____這就是工傷申請勞動鑒定怎么寫的解答，謝謝

委托申請書模版篇五

申請人：張__________，男，漢族，現(xiàn)年55歲，住__________縣。

申請人：王__________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住址同上，系張__________妻子

請求事項：

1、請求對申請人住房損失進(jìn)行鑒定。

2、請求對申請人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。

事實及理由：

申請人張__________、王__________訴梁__________等損害賠償糾紛一案訴至__________縣人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告梁__________等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

__________縣人民法院

申請人：___________、___________

_______年_______月_______日

委托申請書模版篇六

申請人：(姓名，性別，民族，年齡，職業(yè)，住址，聯(lián)系方式;法人或者其他組織的名稱，地址，法定代表人姓名、職務(wù))

被申請人：(名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名，職務(wù))

申請人不服被申請人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為)，現(xiàn)向你局(廳)申請行政復(fù)議。

復(fù)議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊?：

___________________

主要事實和理由：

___________________

此致

(復(fù)議機(jī)關(guān)名稱)_________________

申請人：_____________(簽名或蓋章)

________________年_______________月_____________日

附：1.申請書副本__________份

2.其他有關(guān)材料__________份

委托申請書模版篇七

尊敬的主任：

您好!

感謝這一個月來您對我的關(guān)懷，然而今天我卻不得不向您恭敬的呈遞上我的辭職信。

回首這一個多月來，首先得感謝銀行信用卡中心廣州分中心給予我這次機(jī)會，讓我有幸加入推廣室業(yè)務(wù)二組這樣一支在招行百余支業(yè)務(wù)組里業(yè)績都能名列前矛的優(yōu)秀團(tuán)隊里，在二組，我感受到了榮譽同時也體驗到了壓力，這些都成為我每日工作的原動力。入職以來我進(jìn)行過寫字樓、大型商場、街邊店鋪的陌生拜訪，同時也實踐過不同形式的擺攤工作，憑借這些多元化的作業(yè)方式，我份內(nèi)的任務(wù)量得到了一定的保證，但還是未能圓滿達(dá)到龍主任所給予的期望。

之所以選擇離職，大致有以下幾方面的原因：

第一，社會之所以產(chǎn)生分工，是由于每個人的能力不同，而個人能力的差異勢必會從客觀上要求人人考量自身實際，選擇能閃避其短而發(fā)揮其長的工種。本人入職以來雖然兢兢業(yè)業(yè)的工作，卻仍然與公司所要求的月最低任務(wù)量目標(biāo)有一段距離，而再結(jié)合每日諸如交通費、飲料費的開銷，讓自己感覺到了入不敷出、捉襟見肘的考驗。因而，從民生的角度而言，離開銀行信用卡中心確實是經(jīng)濟(jì)無奈所致、能力所不勝任這份工作所為。

第二，坦誠說來，之所以選擇銀行信用卡中心這份

工作，我的初衷更多的是傾向于讓這份工作來重新塑造自己的性格，而從目前的效果來看，是完全達(dá)到了。這一個月過去，我改掉了靦腆和不敢在陌生人面前談吐的缺陷，培養(yǎng)成為現(xiàn)在勇于在眾人面前展示自我的個性，以及與陌生人有強(qiáng)烈攀談欲望的性情。這短短一個月端正了我二十幾年來性格上的不足，錘煉出了全新的自我，這對我今后不論是在職場上亦或是在人生大道上，永遠(yuǎn)都是有百利而無一害的。

第三，去年畢業(yè)后我參加考研，天意弄人的是我僅以一分之差未能如愿，這不得不說是一次人生的轉(zhuǎn)變，姑且不論這次轉(zhuǎn)折是利還是弊，但我還是懷有一顆強(qiáng)烈上進(jìn)的心，希望在青春這樣黃金的時段里能夠博覽全書，尤其是認(rèn)真研讀一些對自身職業(yè)發(fā)展有益的書籍，而這需要有一份朝九晚五、有規(guī)律作息的工種，因而離開招行也是出于自身職業(yè)規(guī)劃的考慮。

辭職人：

20_______年_______月_______日

委托申請書模版篇八

人力資源部：

您好！我很遺憾自己在這個時候向公司正式提出辭職。

我來公司也快________年了，也很榮幸自己成為xx公司的一員。在公司工作一年中，我學(xué)到了一些知識與技能，非常感激公司給予了我在這樣的良好環(huán)境中，工作和學(xué)習(xí)的機(jī)會。

但是我因為個人原因需要辭職，因為我上班的距離較遠(yuǎn)，想在住家附近找一份工作，因此，我不得不忍痛離開熱愛的崗位。

我希望在________年____月____日之前完成工作交接，請領(lǐng)導(dǎo)安排工作交接人選。在未離開崗位之前，我一定會站好最后一班崗，我所在崗位的工作請領(lǐng)導(dǎo)盡管分配，我一定會盡自己的職，做好應(yīng)該做的事。

申請人：

日期：

委托申請書模版篇九

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

本人于20_________年三月進(jìn)公司任信息采集員一職，一直以來工作兢兢業(yè)業(yè)，業(yè)務(wù)上認(rèn)真鉆研，為公司之工作盡己綿薄之力。八月炎炎夏日，因公司人員短缺，領(lǐng)導(dǎo)安排加班加點，我毫無怨言，保質(zhì)保量完成本職工作的同時，還兼起了主管分配的大組工作(主管到公司幫忙期間的工作)，整月都未曾休息過一天。九月份，本人感身體不適，但由于崗位是一人一崗制，我深知自身擔(dān)負(fù)的責(zé)任，所以一直堅守在崗位。直至十月十七日，身體感到非常不適，去醫(yī)院急診，確診為糖尿病，血糖嚴(yán)重失控，需立即住院治療。住院期間，主任醫(yī)師告知我血糖指數(shù)非常不穩(wěn)定，難于控制，建議裝置胰島素泵。該泵費用要陸萬元，而且不列入醫(yī)保范圍。我是家中的獨子，是家里唯一的主要勞動力，父親是名普通的退休工人，母親是家庭主婦，沒有勞保，父親每月的退休工資只有一千元左右，這一筆昂貴的醫(yī)療費用對我們家來說簡直就是一串天文數(shù)字，沉重的負(fù)擔(dān)壓得我年邁的雙親透不過的氣來。俗話說：不孝有三，無后為大。因為這個病，我已到而立之年卻未能娶妻生子，實在有愧于父母。現(xiàn)在又將這么沉重的擔(dān)子壓在老父母身上，我于心何問：老天，為何對我這么不公前世，我到底做錯了什么，這世要我來承受如此苦難無奈之時心存一線希望向公司領(lǐng)導(dǎo)求助，望公司領(lǐng)導(dǎo)和同仁能在我困難之際，伸出援手救助，我相信人間自有真情在，危難之時見真情。

特困醫(yī)療救助申請書申請書此致

敬禮!

簽名：

時間：20_________年_________月_________日

委托申請書模版篇十

申請人：______________，女，_______年出生，漢族，個體工商戶，住_______省_______縣_______鎮(zhèn)_______號。

申請人因不服_______省_______縣工商管理局吊銷營業(yè)執(zhí)照決定一案，于_______年_______月_______日向_______市工商局申請復(fù)議，現(xiàn)請求撤回復(fù)議申請。

撤回復(fù)議申請的理由

_______縣工商局以銷售假電表為理由，以_______工字第_______號決定書對申請人作出吊銷營業(yè)執(zhí)照的行政處罰。申請人不服，向_______市工商局申請行政復(fù)議。在申請人提出復(fù)議申請后，_______縣工商局委托_______縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對該批電表作了抽樣鑒定，鑒定結(jié)果證明該批電表為質(zhì)量合格的真表。_______縣工商局認(rèn)識到自己的行政處罰決定是錯誤的，遂于_______年_______月_______日向申請人作出道歉說明，并于當(dāng)天將營業(yè)執(zhí)照返還該申請人。鑒于被申請人已正式撤銷了原處罰決定，并已將營業(yè)執(zhí)照返還給申請人，因此特申請撤回復(fù)議申請。以上請求，請予以審查決定。

此致

_______省_______市工商局

申請人：______________

_______年_______月_______日

委托申請書模版篇十一

勞動合同滿期申請書

單位領(lǐng)導(dǎo)：

我叫_______________，女，__________歲，大專文化，_____________年__________月與貴單位簽訂為期兩年的勞動合同，現(xiàn)在貴單位_____________營業(yè)所上班。兩年來，我在單位、領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心、支持下，按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范，認(rèn)認(rèn)真真地做好了本職工作，較好地完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項工作任務(wù)。現(xiàn)合同到期在即，經(jīng)本人考慮，決定申請續(xù)訂勞動合同，其理由有二：

一是合同期內(nèi)，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)樹立了良好的對外形象。我在_______________營業(yè)所上班。由于該所地處鬧市，因此，上班時間工作之忙，業(yè)務(wù)量之大是可想而知的。但為樹立單位優(yōu)質(zhì)服務(wù)的形象，我始終牢記貴單位的服務(wù)宗旨，總是做到早上班、遲下班，耐心細(xì)致地數(shù)好每一分錢，給客戶一個滿意的服務(wù)。由于我工作認(rèn)真、過細(xì)，兩年來不僅未發(fā)生一筆誤差，未與客戶發(fā)生一起爭吵，而且因我的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，贏得了客戶的滿意和信任。

二是合同期內(nèi)，以頑強(qiáng)的毅力提高了個人的自身素質(zhì)。兩年來，在愛人的支持下，工作之余，我總是主動放棄休息和娛樂時間，拋開繁瑣的家務(wù)，集中精力，積極主動地抓好業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷為自己“充電加油”，以使個人業(yè)務(wù)素質(zhì)適應(yīng)不斷發(fā)展變化的新形勢。現(xiàn)在，五筆打字，abis操作等項業(yè)務(wù)工作我都爛熟于胸，操作流利。另外，對其它與工作相關(guān)的業(yè)務(wù)，我也是努力學(xué)習(xí)，盡快掌握。兩年來，我個人在當(dāng)班期間，沒有發(fā)生一起因業(yè)務(wù)不熟而被難住、以致耽誤客戶時間的事件。兩年來，我雖然在平凡的崗位上做了一些平淡無奇的小事，取得了一些成績，但與貴單位的要求比，還有很大的差距。今后，如果貴單位同意我續(xù)訂勞動合同，我將更加努力學(xué)習(xí)，更加發(fā)奮工作，用優(yōu)良的作風(fēng)、一流的服務(wù)展示單位的美好形象。此致敬禮

申請人：_________________

_______ 年__________月__________日

委托申請書模版篇十二

xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院：

我們村衛(wèi)生室始終堅持集體辦院，實行“五統(tǒng)一”管理。管理體系完善，領(lǐng)導(dǎo)班子健全，財務(wù)制度健全，整個衛(wèi)生室管理有序，運轉(zhuǎn)正常。

我村衛(wèi)生室現(xiàn)有職工xx名，其中在職職工xx人，在編不在崗xx人，專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)合理，各類人員能夠依法執(zhí)業(yè)行醫(yī)，設(shè)備運轉(zhuǎn)正常。我衛(wèi)生室管理制度健全，各科室制度有業(yè)務(wù)需求相關(guān)的各類崗位職責(zé)和管理制度，并規(guī)范上墻。衛(wèi)生室內(nèi)外環(huán)境優(yōu)美，各科室管理規(guī)范，各種物品整潔有序。我衛(wèi)生室認(rèn)真開展堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動。收費價格，藥品目錄，藥品價格公示上墻，采取各種便民、利民措施，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，為農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

我衛(wèi)生室設(shè)有中西醫(yī)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、外科、中西醫(yī)結(jié)合骨傷科、五官科、口腔科、痔瘺科、婦幼防疫科，西醫(yī)外科人員技術(shù)力量雄厚，各科室醫(yī)務(wù)人員工作制度、職責(zé)均公示上墻。為搞好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，切實解決農(nóng)民群眾“看病難，看病貴”的問題，我村衛(wèi)生室特申請設(shè)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療（門診、住院）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。望上級批準(zhǔn)為謝！

特此申請！

申請人：

申請日期：

委托申請書模版篇十三

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

我叫，是的x班學(xué)生。因為在學(xué)校的時候和同學(xué)打架，學(xué)校給予了記過處分。因為當(dāng)時年少無知性格倔強(qiáng)，沒有紀(jì)律觀念，但是這個處分給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到?jīng)]有規(guī)矩不成方圓，犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達(dá)以后，我沒有怨天尤人，而是潛心從自己身上找錯誤，查不足。經(jīng)過一段時間深刻的反醒，我對自己犯的錯誤感到追悔莫及。所以這一年來，我處處嚴(yán)格要求自己，在紀(jì)律和學(xué)習(xí)上都比以前更加努力，現(xiàn)在我較之以前已經(jīng)有了很大改變，現(xiàn)在的我，有較強(qiáng)的紀(jì)律觀念，也懂得了身為一名學(xué)生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的；生活中，我在各方面都極力爭取做到讓人無可挑剔。但人無完人，我在一些學(xué)習(xí)和生活的細(xì)節(jié)中可能還存在有一定不足，不過我會努力把壞習(xí)慣全都改掉，成為一名優(yōu)秀的中學(xué)生。

因此，我衷心希望學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)能根據(jù)平時的表現(xiàn)，懇請老師準(zhǔn)予撤銷處分。經(jīng)過老師的教育和熏陶，感化著我向品學(xué)兼優(yōu)的方向發(fā)展。

此致敬禮！

申請人：_________

日期：_________年____月____日

委托申請書模版篇十四

國家工商行政管理局商標(biāo)局：

你局核準(zhǔn)注冊的第_____號_____商標(biāo)，

因注冊人名義已由_____________，

變更為_____________，

現(xiàn)申請變更。

申請人：______________(章戳)

地址：______________

____ 年 _____ 月 _____ 日

附送：_________________原注冊證__________份，

證明文件__________份

委托申請書模版篇十五

________工業(yè)局鎮(zhèn)企管負(fù)責(zé)同志：

你們好！我叫，男，________年生，現(xiàn)年58歲，漢族，家住。

________年我高中畢業(yè)后，在大隊當(dāng)民辦教師，________年公社搞三床一機(jī)，需文化人才，公社黨委調(diào)我進(jìn)農(nóng)具廠，當(dāng)年到學(xué)習(xí)電焊技術(shù)一年，期滿后進(jìn)農(nóng)具廠機(jī)修車間任主任、車工、電焊工及電工。________年到*大學(xué)學(xué)習(xí)電工一年，拿取結(jié)業(yè)證書，________年參加縣農(nóng)機(jī)校（灌溪鎮(zhèn)）電焊工考試，領(lǐng)取初級電焊工操作證書。________年農(nóng)具廠破產(chǎn)后，企業(yè)辦安排到農(nóng)機(jī)站搞電焊及電工。________年農(nóng)機(jī)站搬遷到十字路口，由于建站，領(lǐng)導(dǎo)安排自謀生路，從此干起了個體戶。

20多年的企業(yè)生活，我是勤勞苦干，踏實工作，技術(shù)精湛。________年代我研制的機(jī)耕船在全縣巡展，受到領(lǐng)導(dǎo)好評，工程我夜以繼日電焊鋼材半年多，________年嚴(yán)重斷電，我是日夜趕制產(chǎn)品，暈倒在地，住進(jìn)醫(yī)院。

現(xiàn)我年近六旬，由于原來從事電焊職業(yè)，受到強(qiáng)烈弧光照射，紅白球嚴(yán)重減少，身體受到極大的摧殘，眼睛視力不清，失去體力勞動，生活存在一定的困難，現(xiàn)我只一個小小的要求，想要回____年以前我在企業(yè)工作的補償，現(xiàn)根據(jù)湘政辦12號文件精神，我雖不是城鎮(zhèn)戶口，但我獨生女大學(xué)畢業(yè)，落戶長沙，也可隨女入戶，我確實在農(nóng)具廠工作十三年，農(nóng)機(jī)站工作十一年，我也符合企業(yè)職工養(yǎng)老保險的條件，也應(yīng)給予我一定的生活照顧，以安度我的殘生晚年，望各級領(lǐng)導(dǎo)費心解決為謝！

申請人：_________

________年____月____日

委托申請書模版篇十六

出租人提出申請：_________________

房屋坐落于區(qū)街號，本合同于____ 年 _____ 月 _____ 日到期終止。因原因，出租人單方申請于____ 年 _____ 月 _____ 日起提前解除本合同。

出租人(簽章)：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

承租人提出申請：_________________

房屋坐落于區(qū)街號，本合同于____ 年 _____ 月 _____ 日到期終止。因原因，承租人單方申請

于____ 年 _____ 月 _____ 日起提前解除本合同。

承租人：_________________(簽章)：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

委托申請書模版篇十七

申請人名稱：_________________申請人地址：________________

是否共同申請：_________________□是

郵政編碼：______________聯(lián)系人：______________電話(含地區(qū)號)：_____________傳真(含地區(qū)號)：_____________

代理組織名稱：_________________無商標(biāo)種類：_________________一般□集體□證明□立體□顏色商標(biāo)說明：_________________中文“_______________”

類別：_________________11商品/服務(wù)項目：_________________

1、燈;

2、照明器械及裝置;

3、汽車照明設(shè)備;(附頁：_________________1頁)

4、水龍頭;

5、水暖裝置;

6、地漏;

7、裝飾噴泉;

8、沐浴用設(shè)備;

9、盥洗盆(衛(wèi)生設(shè)備部件);

10、坐便器;(有附頁)

申請人章戳(簽字)：_________________

代理組織章戳：_________________

代理人簽字：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

委托申請書模版篇十八

姓名

人口

均年收入

申請救助理由：

我叫，女，漢族。因意外摔傷導(dǎo)致終身殘廢（一級）。

殘疾證號：330324

臨床診斷結(jié)論：

蛛網(wǎng)膜下出血；腦室出血；梗塞性腦積水；肺部感染；敗血癥；尿路感染等。

救治醫(yī)院及費用開銷：

首救，醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（開銷：250734.69元，收費票據(jù)1張）

轉(zhuǎn)入，中國人民解放軍x醫(yī)院（開銷：139207.67元，收費票據(jù)2張）

其他醫(yī)療費用及護(hù)理等費用（開銷：約為4000元，收費票據(jù)7張）

三類總合計支出費用：393942.36元

現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保險報銷：160000元（最高保額）

自付費用：233942.36元（借取而來）

入、出院時間：

首救，醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

入院時間：________年____月2____日21時轉(zhuǎn)出時間：________年____月____日10時

轉(zhuǎn)入，中國人民解放軍x醫(yī)院

轉(zhuǎn)入時間：________年____月____日15時出院時間：________年____月____日11時

家庭成員：

女患者臥病在床癱瘓無收入

男患者丈夫照顧妻子務(wù)農(nóng)年收入3000元

情況說明：

民婦，因意外造成終生殘疾，生活不能自理，再無站起來的機(jī)會，現(xiàn)在臥床等死，苦苦掙扎。家中經(jīng)濟(jì)早已是一貧如洗，債臺高筑。丈夫戴成福年老體弱，為了照顧我，快70歲的人了還要去幫別人家地里做零活賺點生活費貼補家用。

近40萬的直接醫(yī)療費用開銷，雖說醫(yī)保部門給予了16萬的報銷，但余下24萬東拼西湊的債務(wù)，讓我們這一對老夫妻如何是好。如果說不是因為我家老頭子倔強(qiáng)的脾氣，他從不愿虧欠別人，特別是這些困難時愿意幫助我們的好心人，我們還不如一死解脫。

尊敬的各級政府領(lǐng)導(dǎo)，請可憐可憐我們這一對無依無靠的老夫妻，給予恩賜一部分醫(yī)療費用補助，讓我們不要在良心上虧欠哪些幫助過我們的人太多。今生今世我再也站不起來了，如果有來世我愿意做牛做馬也要報答各位的大恩大德。

萬望可憐，盡發(fā)慈悲之心，萬謝！

申請人簽名：

________年____月x____日

委托申請書模版篇十九

申請人_________________，男，生于_________________年_________________月_________________日，漢族，農(nóng)民，住_________________。

申請人因市區(qū)人民法院(20__)執(zhí)字第629號《罰款決定書》罰款申請人_________________元，向貴院申請復(fù)議一案。

復(fù)議期間，區(qū)法院執(zhí)行局已依據(jù)發(fā)生法律效力具有明確給付內(nèi)容的(20__)民初字第237號民事判決書，審理查明的由申請人保管的遺產(chǎn)(現(xiàn)金_________________元、住房一套)為限的判決執(zhí)行，并已主動將對申請人罰款1000元的罰款決定撤消。因此，申請人繼續(xù)申請貴院對(20__)執(zhí)字第629號《罰款決定書》進(jìn)行復(fù)議，請求依法撤消罰款1000元的決定已無實際意義，特向貴院申請撤回復(fù)議，請予批準(zhǔn)。

此致

_________________市中級人民法院

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日

(行政復(fù)議機(jī)關(guān))：_________________