在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。范文怎么寫才能發揮它最大的作用呢？下面我給大家整理了一些優秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

貧困申請書200字左右篇一

你好!

我叫×××，家中有五口人，現在居住在××路××××124號203房，房屋是××年代末單位集資房，住房面積為×××平方米，后由于功能配套不足，進行修繕后增加至×××㎡.我家庭無收入來源，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

我父親×××，原××××職工，于××年×月×日去世。 我母親×××，是原×××退休職工，×××年生，慢性氣管炎哮喘病、高血壓、腦脈硬化、骨質疏松，常年生病需住院打針吃藥，并需要家人照顧，月退休工資×××元，僅基本夠她自己醫藥費和生活支出。

我本人×××年生，未婚無兒女，從小患小兒麻痹、左手有殘疾、腦萎縮，因殘疾常發病、腦子不夠用沒有參加過任何工作，沒有任何收入。

我兄弟×××，××年出生，無固定工作，收入不穩定。其妻×××，××××村農民，收入微薄。其子×××目前未滿周歲，他家生活也很困難，不能給我生活費用。

我侄女×××，××年生，××××讀書，無收入。 由于我母親年紀大了，我身體殘疾，不能像普通人一樣工作生活，母親積勞成疾，她和我昂貴的醫藥費讓我沒敢再跨過醫院的門檻，

現在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。

此致

敬禮!

申請人：

年 月 日：

貧困申請書200字左右篇二

xx民政部門：

本人xx，女，xx族，現年xx歲，家住xx村。

我于20xx年xx月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經xx醫學院、xx醫院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，務必立刻做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，20xx年xxxx日住進xx醫學院，并于20xx年xx月xx日進行了心臟瓣膜置換手術。在xx醫學院住院手術治療xx天，花去費用xx萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續治療費用也是個無底洞。

由于我家住農村，沒有什么經濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動潛質，我的家庭已經不堪重負，后續治療怎樣辦呢？萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫忙！

此致

敬禮！

申請人：xx

20xx年xx月xx日

貧困申請書200字左右篇三

尊敬的學校領導：

我是09級機電一體化專業班的學生虞國龍，因家庭經濟困難，特申請貧困補助。

我來自安慶的一個偏僻山區。那是一個生活簡單中小農村，從我懂事開始就知道父母都是認為只有憑讀書跳出山區，跳出農村。所以爸媽不盡辛苦的讓我上學。媽媽是一個文盲，什么都不懂，就只會在家里種田，種一些可以換錢的農作物。由于山路不方便，有東西爸媽都得提前一天準備馬車，將貨物托運到市場。爸爸是一個給木工，靠的是苦力，每當我小的時候放學回家在路上看到爸爸在給做家具，那汗水直往下流的時候，我那幼小的心靈就告訴我一定不要辜負爸媽的期望。爸雖然是做木工，但收入很不穩定。在我大一的時候，爸爸在一次做工回家路上，上天如此無情，在路上發生車禍，將父親的生命奪去。讓家里的環境雪上加霜。從此家里就只有媽媽了，媽媽比往常更累，每月只不過三四百的工資而已，使生活更是不如此。現在就是靠借錢供我讀書。而我在學校里也是時常做兼職，賺取生活費。村子里看到我家這樣的環境，都勸不要我讀書，但是母親一直堅持讓我讀書，為此不惜一切代價。

在校期間：我始終以“至誠至善，唯真唯美”為宗旨，真正做到為同學服務，代表同學們行使合法權益，為校園建設盡心盡力，工作中大膽創新，銳意進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則；在學生利益的面前，我堅持以學校、大多數同學的利益為重，決不以公謀私。

我們班的貧困生是比較多的，我想有貧困生也不是什么壞事，貧困能更磨練我們的意志。我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力！！

因此希望能夠得到學院的補助，緩解一點父母的經濟壓力。

此致

敬禮

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

貧困申請書200字左右篇四

尊敬的各位領導：

你們好！

我叫xxx，是初二級學生。現在因家庭出現困難特向學校申請貧困助學金。

我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無勞動能力，媽媽在我很小的時候就離家出走；因此現在這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺現在的身體一年不如一年，根本無勞動能力，全家就靠爺爺那點“五保”經費在維持基本生活。初中的生活讓我的那個原本就困難的家更加困難，無力支付我的學費，我的入學學費都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。

我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫現在的生活狀況，我知道單憑我的力量是不夠的，我要靠自己的行動來證明，也希望得到政府的幫助。

在校期間，我會以“奉獻學院，服務同學”為宗旨，真正做到為同學服務，代表同學們行使合法權益，為校園建設盡心盡力，工作中大膽創新，銳意進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則；在學生利益的面前，我堅持以學校、大多數同學的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項活動。

我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力！

特此申請，望予批準！

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

貧困申請書200字左右篇五

尊敬的校領導：

各位好!

首先，非常感謝各級領導能夠給我這次申請貧困補助的機會!

我叫xx，是一名來自農村的孩子，家中有父親、母親、姐姐和我四口人。父親和母親都是樸實的農民，母親患有**疾病，需要長期服藥。 一家四口人依靠田地微薄收入(此處最好有具有說服力的數據，例如每年多少錢，讓人一看生活就非常拮據)維持生計，供我和姐姐上學，支付母親的醫藥費，一家人的日子過得非常艱難。因為父母沒有技術，所以只能辛苦的勞作、自己省吃儉用的供我和姐姐讀書!可是即使這樣，我仍然要面臨輟學的境地!

我從小就熱愛學習，學習成績也一直名列前茅，我知道人只有一技之長，才能有所作為，我想早日工作，減輕父母的負擔。貴校在社會上具有極佳的口碑，在這里學習，能夠學到真本領，所以，能夠上貴技校學習是我夢寐以求的事情，但是家中現有情況，實在無力承擔技校的學費!希望校領導能夠考慮到我的實際情況，免除技校的學費，學生不勝感激!

特此申請，請校領導批準。

申請人：xx

xx年3月20日

貧困申請書200字左右篇六

尊敬的領導老師：

你們好，我是xxx，學生來自與一個地處偏遠信息不是很發達的小村莊，父母文化水平有限，只能從事一些簡單的田間勞作，因此，家庭收入微薄又因家中有年邁體弱多病的奶奶，我和弟弟又同時上學，父母因常年的勞作累積了很多的疾病，長期看病吃藥，使得家庭狀況每況愈下，所以，學生鄭重向您申請國家助學金。

家庭的重擔壓的父母腰都彎了，臉上布滿了皺紋，父母為供我上學，舍不得吃舍不得穿，節衣縮食，含辛茹苦，嘔心瀝血，在這樣那樣的忙碌中父母不僅要照顧我和弟弟，還要贍養體弱多病的奶奶，長期的無假了日的勞作使得父親腰肩盤突出，頸椎病，母親患上了風濕關節炎，病痛的折磨，生活的壓力使得父母雙鬢班白。

“知識改變命運”我深知只要不斷完善自己，增長知識才能改變家庭狀況，所以在進校之前，我就給自己制定了目標，本著“勤能補拙，一份耕耘一份收獲”我積極主動明確學習目的，求知的路途充滿艱辛，然而成功的花朵散發著芬芳，當然，學海無涯知識無際，我勤奮刻苦不斷在知識的海洋中徜徉。

學生性格開朗，熱情大方，平易待人，在上學期，為了減輕母親和父親的負擔，學生長利用閑暇假期期間，在餐廳做服務員來添補生活學習所需，梅花斗雪，獨立寒枝，我終于相信即使只有萬分之一的希望也要勇往直前，貧困不算什么，因為太陽每天都是新的.。

學生自認為自己的條件符合“國家助學金的申請條件”望老師給予批準。

申請人：xxx

貧困申請書200字左右篇七

敬愛的學校領導：

我是第八中學的一名學生，我叫xxx。來自xxx。家里有八十多歲的奶奶，父親、母親和我四人。由于奶奶，母親身體長期患病，喪失勞動能力，父親靠在外給人打零工，一年也只能掙到3000~4000元收入，根本無法供我讀書。目前家里為了我繼續讀書，已欠親戚朋友兩萬余元的欠款。到目前為止，我們還住著祖父60年代建造的不足80平方米兩間平房.

鑒于這個家庭狀況，我多次向父母提出輟學回家，為他們分擔一些負擔，可每次

都遭到沒讀過書的父母嚴厲指責。

為了繼續在這里讀書，所以，特向尊敬的各位領導申請貧困資助，希望大家能幫幫我，幫幫我的家庭，您的恩情我會永遠記在心里，我一定會努力完成學業，并用我最切實際的行動回報社會。謝謝您!

希望得到你們的幫助為盼!貧困生資助申請書到此結束。

此致

敬禮!

申請人：

申請時間：

貧困申請書200字左右篇八

尊敬的銀行和學校領導：

我是華南理工大學化工與能源學院xx級碩士xx班的學生xxx，家住湖南省xxx，地處偏遠的湖南西部山區，當地交通不便，經濟極不發達。

20xx年8月，當我接到大學錄取通知書時，真是喜憂參半：喜的是，終于可以進入夢寐以求的大學學習；憂的是，每年3100元的學費從何而來？父母拿著我的錄取通知書四處奔走，東借西湊，可是9月份我到大學報到時，仍然還欠600元學費沒有交清，是偉大的母校以她寬容的胸膛接納了我這個寒門學子。之后三年中，我獲得學校一次性減免學費2400元、湖南省政府獎學金20xx元及減免學費1550元、校獎學金500元、考研獎金1000元以及每年500元師范專業獎學金，并且通過自己平時做社會工作獲取報酬，我不但圓滿完成了大學本科階段的學習，還考上了久負盛名的華南理工大學的碩士研究生。

可是如今，父母不再年輕，體弱多病，家境亦無好轉，面對每年8000元的學費以及廣州高昂的生活開支，親朋好友的幫助簡直是杯水車薪！而我除了要完成學業和科研工作之外，還兼任了社會工作，業余打工的所得很是有限。但是，我依然堅定地選擇了讀研這條路，因為我知道，在求學成才面前，任何經濟上的困難都是暫時的、都是可以戰勝的。我不畏懼困難，更不諱言貧窮，所以我鄭重地向學校、向一貫以來支持寒門學子成長成才的中國銀行提出助學貸款申請。

我在大學本科學習期間積極上進，遵紀守法，無任何違法違紀行為，品學兼優，多次獲得各類獎項，誠實守信，沒有任何不良行為；擔任過學生會主席等職務，對社會工作盡職盡責，并于20xx年加入了光榮的中國共產黨。我希望在華南理工大學這個人才薈萃的大熔爐里，能夠繼續創造佳績，獲得助學貸款會使我在今后的學習和科研工作中投入更多的精力，早出成績、早日成才，早日為國家和社會貢獻自己的才智和力量。

離校后我一定按照協議規定按時償還貸款，決不拖欠，因為我知道還有很多和我處境差不多的學子等著這筆貸款去交學費！請銀行和學校領導相信我，我以我的人格作為擔保！特此申請，望予批準！

申請人：xx

20xx年xx月xx日

貧困申請書200字左右篇九

尊敬的校領導教師：

您們好!

我叫xxx，系xx學院xx級xxxxx專業x班的學生。自從進入大學的第一天起，我就懷著“學不成名誓不還”的堅定信念刻苦讀書，努力鉆研，生活素來節儉，所以還能夠勉強維持。可是自從今年年初，由于物價飛漲，我就面臨著嚴峻的挑戰，即使再節儉也是難以維持的，所以經過慎重研究我決定向學校申請國家助學金，期望在我大學里能夠順利的學習，圓滿的完成各項學習任務，以求將來能夠更好的回報社會!期望領導批準!

下頭我就簡要的介紹一下個人的基本情景：

我是于xxxx年從xx省xx縣xxxx中學考入我校軟件測試專業就讀的。我來自于一個不慎發達的城鎮，家里有四口人，我和姐姐同時上大學，靠父母做些小買賣，家里收入微薄。家庭的重擔壓的父母腰都彎了，臉上布滿了皺紋，父母為供我和姐姐上學，舍不得吃舍不得穿，節衣縮食，含辛茹苦，嘔心瀝血，生活的壓力使得父母雙鬢班白。明白自我大學學習機會的來之不易，所以在學校里我始終堅持著積極向上的心態，時時以高標準嚴格要求自我，并妥善處理好學習和生活兩者之間的關系，努力做到全面發展，不辜負父母的期望和學院領導及教師的幫忙。我深知學生在學習上始終應以學業為主，所以我在入學第一天我就從未放松對本專業知識的學習。在課堂上始終堅持端正、謙虛的學習態度，積極配合教師教學，努力提高自我的專業知識水平;課下虛心向同學請教，認真預習及完成教師所留的作業。經過不懈的努力我的成績逐步的得到提高。與此同時自覺擴展自我各方面的知識，課外長期堅持自學，在空余時間里經常在圖書館或經過上網的方式查閱資料來充實自我，及時補充課堂知識的不足，經過這些拓寬了我的視野，豐富了我的知識。在生活上，我樸素節儉，嚴于律己，寬于待人，尊敬師長，并在平時進取和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的學習生活，是我人生中一個極為重要的階段，在這期間，我不與同學比吃穿，只比在大學學到了什么、學到了多少，在各個方面都獲得了巨大的提高，綜合素質得到了很大的提高。經過工作時與別人的互動、交流也使我的性格變得開朗多了，提高了我與人交往、為人處世的本事。

大家自從得知我的經濟情景后，無論是在生活上還是在學習上都給予了我莫大的關心和幫忙，能夠說在我人生的困頓時刻，是團體讓我感受到了如親人般的溫暖，我十分感激教師和同學們對我的幫忙!我以往無比渴望能夠考到大城市，看看外面世界的精彩，此刻我做到了，可是在鄭州這樣的城市，就必須得承受很高的物價。每每自我亂花了一塊錢，我總會十分自責，想到在家時，父母常常會為幾毛錢和商販或商販爭論半天，我以往覺得很沒面子，其實那是我不懂父母的錢賺的多么不容易。可是自從今年年初，物價飛漲，我突然發現以往餓肚子的時候那種無助甚至是絕望的感覺又死灰復燃了。雖然上個學期我以儉樸的作風能勉強應付，可是在飛漲的物價面前對堅持我的生活水平來說已經是無濟于事。

雖然我的家庭經濟情景不是很好，可是我一向沒有放棄過努力，始終相信有努力就會有收獲。為了能夠圓滿地完成各項學習任務，也為了將來能夠更好地回報父母、回報社會，我鄭重地向學校遞交申請—申請國家勵志獎學金，請院領導給予審核!在今后的日子里，我將以更加嚴格的標準和要求來激勵自我、鞭策自我，以求有更優異的表現!

此致

敬禮!

申請人：xxx

20xx年x月x日

貧困申請書200字左右篇十

尊敬的民政局領導：

我叫ｘｘ，現年ｘｘ歲，家住ｘｘ區ｘｘ街道ｘｘ村ｘｘ組。我于ｘｘ年ｘｘ月發現了乳腺疾病，先后在ｘｘ醫院、ｘｘ醫院檢查確診為乳腺癌，于ｘｘ月ｘｘ日做了右乳導管癌全切除手術并做了一次化療（共需ｘｘ次），已共用去了ｘｘ元。目前還需繼續做化療和檢查，化療一次得花ｘｘ元。面對日前的家況深有憂慮，手術醫療費擔當不起。目前家庭情況確實困難。婆母八十高齡，已癱瘓在床多年。三個兒女都在校讀書（初中、高中、大學）。全家僅靠畝薄地和丈夫在外打工得到的收入維持基本生活，特別是我還要繼續化療，需要大量的錢。

根據我的特殊情況，我特向民政部門申請大病救助，我扶老攜子向組織上拜謝。不勝感激感謝。

此致

敬禮！

申請人：

日期：

貧困申請書200字左右篇十一

尊敬的院領導：

您好，我是xxxx屆xx班級的xx同學，因家庭經濟條件貧困窘迫，也因想要減輕父母身上的經濟重擔，特在此不得不提出“國家助學金”的要求，以資助我的學業生活開支。

首先，我想先陳述一下我的家庭經濟狀況。我家住在地處郊區的農村，村中只有不足100戶人家，村民大多數以務農為生，平均收入普遍較低。我的家庭是一個四口之家，父母哥哥和我，父母常年在外打工，每年回家的次數比較少，我和哥哥在家，在這一點上，我們看似是像留守兒童。父母的收入偏低，只能勉勉強強的維持住家里的生活。哥哥曾因家中經濟困難上了中專，前段時間在一個小工廠工作，成為了一名低端產品加工工人，但是由于廠里面的一些變動，現在面臨著失業的嚴重問題，因此作為收入頗微的哥哥并不能緩解家中緊張窘迫的經濟。這一些，原本看上去還能勉強支撐下去的經濟狀況卻因為我上學的開支而被打破了平衡，我的學費和生活費成了這一個收入頗微的四口之家的一個重大開銷，因此，想為家人減輕經濟負擔，是我提出此申請的主要原因。

再者，因為刻苦學習，在經歷過大一一年的不懈努力，我的學習成績也是比較優異的，對此，我還會將這種對學習的不懈努力的精神繼續發揚下去，更會在以后的學習中取得更好的成績。

基于以上兩點原因，當然，對于“國家助學金”的諸多要求，本人都符合條件，特希望各位領導能夠給與此申請批準，我頂將倍加珍惜這一重要的資助，也將倍加的努力學習，不負眾望。謝謝!

申請人：xx

20xx年xx月xx日

貧困申請書200字左右篇十二

敬愛的學校領導：

本人是xx級xx專業xx班學生xx，因家庭經濟困難，特申請貧困補助。

我來自xx省的一個偏僻山區。那是一個生活簡單中小農村，從我懂事開始就知道父母都是認為只有憑讀書跳出山區，跳出農村。所以爸媽不盡辛苦的讓我跟妹妹上學，在農村來講，有兩個兒女可以讀書的真的是件很驚奇的事情，同齡的孩子都羨慕我們，可是又有誰知道背后的父母是多么的辛苦與勞累，尤其是交通不怎么方便的農村。媽媽是一個文盲，什么都不懂，就只會在家里種田，種一些可以換錢的農作物。由于山路不方便，有東西爸媽都得提前一天準備馬車，將貨物托運到市場。爸爸是一個給別人修房屋的建筑工，考的是苦力，每當我小的時候放學回家在路上看到爸爸在給別人拌水泥漿，那汗水直往下流的時候，我那幼小的心靈就告訴我一定不要辜負爸媽的期望。爸雖然是做建筑，但收入很不穩定。在我大一的時候，更是雪上加霜，爸爸在一外地修建筑，在送水泥漿的時候升的木架子突然斷掉，爸就摔了下來，從此腳就開始行動不便，也就不能再去工作，但是他卻還是要我堅持讀書，不要就這樣放棄。否則就浪費了他的一條腿。從此家里就只有媽媽了，媽媽比往常更累，而現在我妹妹正在處于高考階段，營養是最重要的，而我在學校里也是時常做兼職，賺取生活費。村子里看到我家這樣的環境，都讓我和妹妹不要讀書了，我爸爸卻是死都不同意。就這樣村里沒有辦法，也只能每年補助一些口糧。

在校期間：我始終以“奉獻學院，服務同學”為宗旨，真正做到為同學服務，代表同學們行使合法權益，為校園建設盡心盡力,工作中大膽創新，銳意進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則;在學生利益的面前，我堅持以學校、大多數同學的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項活動。最終，我連續兩年被授予“優秀團干部”榮譽稱號，所在支部連續兩年被授予“校先進團支部”榮譽稱號。

我們班的貧困生是比較多的,我想有貧困生也不是什么壞事,貧困能更磨練我們的意志.我是一名貧困生,我有我自己的經歷,我的經歷使我認識到,貧困不能給我們帶來什么阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只有你克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,”人窮志不窮”, ‘窮且益堅”,這么一句古語已經告訴我們了,我想我自己不會被貧困擊倒.而且會更加努力.來改變我們的現狀,因為只有這樣我們才能擺脫貧困,否則我們會一直貧困下去.貧困不是我們的絆腳石,相反塌實我們的動力. 我會更努力!!

因此希望能夠得到學院的補助，緩解一點父母的經濟壓力。

此致

敬禮!

申請人：

xx年xx月xx日

貧困申請書200字左右篇十三

尊敬各位領導：

我叫xx，今年xx歲，是xx股份有限公司的一名普通員工，現因自身屬于過敏體質，經過多次治療未果，且家中還有一位出于車禍但還在世的85歲高齡的奶奶和一位正在上學的弟弟，給家庭經濟造成嚴重的困難，得知單位正在給有困難的職工辦理困難補助，結合本人的實際狀況，經過再三思考，特此申請職工困難補助：

我于xx年xx月進入xx股份有限公司工作，因為曾對醋酸丁酯的嚴重過敏，多次在xx醫院治療后依然未果，久而久之便引發了嚴重的慢性支氣管哮喘和copd（慢性阻塞性肺氣腫），也因此耽誤了自我的終生大事，試過很多偏方后也收效甚微。

后經同事介紹，在xx有一位老中醫專門治療慢性支氣管哮喘，使用后效果不錯，但還是不能除根，只要稍微有點感冒便又重新復發；不僅僅如此，即使是看似正常的時候稍微用點力氣便也會復發，基本上不能從事一般人正常的體力活。

中藥也是相當的貴，基本上每月僅醫藥費的開支就接近1500元。但是由此帶來的問題也出現了，出現了嚴重的副作用，飲食稍不注意就會導致整個身上出現了嚴重疹子，奇癢難忍，不得不接二連三的吃藥才能緩解，這又是一筆不小的負擔，這樣下去后果真的不堪設想。很想一次性治好，哪怕是花再多的錢，但就是找不到能徹底治愈的醫院。

附院每次開的藥物只是治標不治本，而且藥費貴的嚇人，根本不是我此刻能承受的了得，心理上也擔負了很大的壓力。家中此刻還有一位85歲高齡的奶奶，xx年xx月因一次交通事故傷了腦部神經，肇事人雖然賠付了醫療費用，但出院后因留下后遺癥導致生活不能自理，此刻依然在世，不僅僅生活上需要人照顧，而且也需要藥物來維持，也因此借了不少錢。

弟弟此刻還在上學，每年的學費也是一筆不小的開支。因父母都是農民，整個家庭的收入就只剩下我的工資和父母不到2畝地的收入。思考到家里實在困難，特此向有關部門提出申請困難職工補助，期望予以審核批準！

此致

敬禮

申請人：

時間：