為夯實醫?；A工作，管好用活醫?；??？h醫保局始終把基金監管作為首要任務，進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動，以下是可圈可點為大家收集的內容，希望能夠幫助到大家。

縣醫療保障局上半年工作總結及下半年工作打算一

今年以來，縣醫療保障局在縣委、縣政府的正確領導下，在市醫療保障局的關心指導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，貫徹全縣“三比三爭”暨“四敢四創”活動要求推進工作落實，有力有序推進年初既定的各項工作，確保醫?；鸢踩\行，努力提升參保群眾的幸福感、獲得感?，F將我局xx年上半年工作情況總結如下。

一、工作開展情況

(一)醫?；鹌椒€運行

截至目前，城鄉居民基本醫?；鹗杖?018.51萬元，基金支出4336.13萬元，基金滾存結余11200.45萬元。城鎮職工醫療保險基金收入(含生育保險)2517.56萬元，基金支出2369.97萬元，基金滾存結余10757.89萬元，總體運行平穩。

(二)醫?；I資圓滿完成

截至目前，全縣醫療保險參保人數130994人，其中，職工參保14264人;居民參保116730人，參保率達110%。圓滿完成上級主管部門100%的考核目標任務。

(三)醫保幫扶強力推進

1.實現困難群體應保盡保。在集中參保期間，協同鄉村振興、衛健、民政、殘聯等部門對全縣低收入人口參保情況開展拉網式排查，并將相關信息做到了每周推送一次到鄉鎮，確保了全縣低收入人口應保盡保。截止5月底，特殊群體共12681人，其中全額資助參保618人，定額資助參保9916人。

2.實現困難群體政策應知盡曉。為做好鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略工作，讓全縣低收入人口及穩定脫貧人口更加詳盡地了解城鄉居民醫療保險各項政策，醫保局編制2萬余份“致全縣廣大困難群眾的一封信”，及時通過xx發布、政府官網、工作群、電子顯示屏、培訓班，采取“線上+線下”相結合的方式，向全縣低收入人群廣泛宣傳醫保政策，提高居民的知曉率，確保家喻戶曉。

3.實現困難群體信息應享盡享。一是認真做好了因病防返貧致貧監測，每月收到市中心調取監測預警數據后，及時對數據進行篩選研判，并推送至縣鄉村振興局進行防返貧監測。二是每月通過提取全縣住院和門特慢性病人員的信息，重點排查困難群眾未享受“一站式”醫療救助待遇，確保“后續救助”不落一人，最大程度遏制因病致貧、因病返貧現象。累計篩查比對出因各種原因未享受醫療救助的94人，發放醫療救助資金43.16萬元;篩查比對出符合享受傾斜救助政策的2人，發放傾斜救助款1.83萬元。截止5月底，全縣醫療救助17629人次，救助總金額324.7萬元。三是對村級衛生室門診統籌做到預警管理，每月在信息平臺導出數據進行比對研判，對門診業務量小的加強督導。截至目前，全縣88家村級門診全部實現了就診刷卡直報。

(四)基金監管持續發力

抓監督檢查，提升基金監管效能。為夯實醫?；A工作，管好用活醫?；??？h醫保局始終把基金監管作為首要任務，進一步加強打擊詐騙醫保基金專項整治行動，截至目前，對全縣124家定點醫藥機構的監督檢查覆蓋率為65.3%，追回、拒付違規使用醫保基金10.94萬元，曝光典型案例44例次。進一步規范了定點醫藥機構醫藥服務行為，維護了醫?；鸢踩?，保障了參保群眾利益。一是從1月份起，依托醫保信息平臺綜合監管子系統，每月開展智能審核篩查疑點數據核查工作，扎實推進智能審核平臺線上基金監管，將基金監管工作智能化、常態化，既可及時發現問題，整改問題，又可減少違規行為，維護基金安全。二是開展醫?；鸨O管信用承諾簽署及集中約談警示活動。4月份，組織全縣15家定點醫療機構開展了集中教育約談并簽署《信用承諾書》，通過書面的承諾進一步強化定點醫藥機構信用自律意識，營造良好社會信用環境。三是開展醫保基金監管集中宣傳月。4月份組織開展集中宣傳月活動，張貼海報140張，懸掛橫幅70條，發放折頁1萬份，張貼舉報有獎廣告140張，召開政策解讀培訓16場次，通過多舉措宣傳掀起了活動熱潮。真正做到增強社會監督能力，營造基金“不敢騙、不能騙”的社會氛圍。四是意外傷害報銷有序進行，截至目前意外傷害調查涉及戶數614戶，總金額779.9萬元。其中可報銷戶數596戶，住院總費用為748.5萬元。

(五)醫保服務提質增效

1.經辦服務“沉下去”。一是送培訓下鄉。為切實增強基層醫保經辦機構能力建設，織密縣、鄉、村三級醫保經辦服務網。5月8日至16日，縣醫保局組織業務骨干采用“小范圍、多批次、重實效”的方式赴xx縣11個鄉鎮為鄉、村兩級醫保經辦人員開展醫保政策培訓，共培訓11場次，220余名鄉村經辦人員參訓。通過與醫保局業務骨干們面對面的交流溝通，切實增強了基層醫保業務經辦人員的業務熟悉度，解決了在醫保業務經辦過程中的一些難題。二是送服務上門。為大力推進“村村通”智慧工程建設，著力打通城鄉醫保服務“最后一公里”。3月份起安排工作人員深入到全縣各村衛生室入戶安裝設備，面對面、手把手地指導村衛生工作人員熟練掌握“村村通”結算系統操作，做到村衛生所“有設備，會使用，能報銷”，讓鄉村群眾切實享受到“村村通”看病就醫不出村，享受醫保待遇不出村。截至目前，智慧醫保工程終端設備在全縣88個村衛生所安裝完畢。

2.干部能力“提上來”。一是持續開展“醫保政策大講堂”，每月進行一期“醫保政策大講堂”活動，由醫保局干部輪流開堂，鼓勵干部職工學政策、學業務，爭當醫保行家能手。二是突出理論學習。機關干部采取“線上”“線下”相結合的方式主動學、自覺學，全方位提升綜合素質。“線上”充分利用“學習強國”“干部網絡學院”“xx發布”等平臺資源，讓線上學習成為常態。不定期組織全局干部開展各種知識競賽網上答題，著力打造“指尖上的學習”。“線下”充分利用“三會一課”和主題黨日活動，通過集中學習、專家授課、現場教學等方式，不斷提高自身理論修養。建立了專門的學習制度，年初制定集中學習計劃，每天所有干部需將當日的學習情況在單位工作群中“曬出來”，力爭全體人員跟得上，不掉隊。共開展集中學習10余次，撰寫心得體會20余篇。

3.政策宣傳“多樣化”。一是開展多形式宣傳。在傳統的xx發布、微信、宣傳折頁、宣傳欄、醫保服務日等宣傳形式下，策劃出醫保政策“二維碼”宣傳，通過“易拉寶”的形式對外宣傳，亮相于全縣91個行政村(社區)、16個醫療機構、11個鄉鎮便民服務中心。二是印發服務指南。向參保群眾發放《醫保政策服務指南》5萬份，《服務指南》匯總了參保繳費、待遇及報銷、異地就醫等12大類別參保群眾最關心的醫保問題，讓群眾“對號入座”解決參保及享受醫保待遇中的一系列問題。三是針對群眾一直不被理解的繳費標準年年提高的困惑，拍攝成短視頻，以真人講解、圖文并茂的生動形式，通過微信、xx發布、抖音號等平臺展播推廣。四是開展醫保電子憑證“集中推廣”活動。為推動醫保電子憑證使用，提高參保人員醫保電子憑證激活率及定點醫藥機構掃碼就醫購藥使用率，通過懸掛宣傳標語、張貼宣傳海報、發放一封信，進企業、進機關、進社區、進學校、進醫院等廣泛深入宣傳推廣醫保電子憑證，截至五月底激活率達74%。五是加大外宣力度。xx年上半年，在省級媒體上稿4篇、市級媒體23篇、縣級媒體4篇。

4.窗口服務“暖心化”。一是發揚“店小二”精神，采用信息化服務手段，全面推行“網上辦、掌上辦、電話辦”，打造醫保服務365天不打烊“一窗通辦”，1-5月份，共辦理醫保事項5002件。目前“網上辦”渠道辦理的業務量不斷增大，有效解決了辦事群眾排長隊、多跑路的問題。二是做強縣鄉村三級醫保服務。通過建機制，強督導，優化人員配備，組建了11個鄉鎮政務服務窗口，配備了91名村級醫保幫代辦員;在全縣15家定點醫療機構設立醫保服務窗口，14家定點藥店和88個村衛生室均設置了醫保服務點，通過行風管理和業務培訓等方式，提升醫療機構醫保服務點和縣鄉村醫保服務窗口內涵建設，充分下放權限，使得群眾在就近的鄉村、社區、醫療機構都能享受便捷的醫保服務。

(六)藥品集采穩步推進

截至目前，共開展了9批次國家和省組織藥品集中帶量采購工作，我縣共涉及170個中選藥品205個品規，15家公立醫療機構均能按計劃數進行藥品耗材采購，涉及金額達398.16萬元，撥付醫療機構結余留用資金53.5萬元。藥品平均降價幅度超50%，最高降幅達96%，大大減輕了患者的用藥負擔，同時降低了醫院采購藥品的費用成本，減輕醫院資金壓力。

(七)醫保改革次第開花

1.持續推進DIP付費方式改革。按照上級主管部門改革試點工作要求，對醫?；鹂傤~實行預算控制管理，定點醫療機構住院費用按照“疾病診斷+治療方式”使用大數據進行病種分組，年終根據對應分值確定各醫院應撥付的醫?；?。為積極穩妥推進我縣按病種分值付費(DIP)國家試點工作規范和統一(DIP)經辦業務管理，進一步全面掌握全縣DIP支付方式改革實施機構工作開展情況，2月初，對三家二級醫院從醫保目錄執行情況、收費規范情況、病案質量及邏輯性等六個方面進行了按病種分值付費檢查，現場對照抽查病歷發現的問題進行面對面指導培訓，積極落實改革方案各個階段的各項目標任務，推進DIP支付方式改革走深走實，為進入實際付費階段奠定堅實的基礎。

2.啟動公務員醫療補助制度。為更好的保障醫療制度改革，進一步提高全縣行政事業單位醫療保險參保人員待遇水平，xx年1月1日起xx縣在參加城鎮職工基本醫療保險的基礎上，開始實行公務員醫療補助，全縣共129家行政事業單位參加了公務員醫療補助。更好地保障了國家公職人員的醫療待遇不降低，主要解決了超過基本醫療保險和大額醫療保險最高支付限額之和的醫療費的報銷問題。

3.推動門診共濟落地生效。為更好解決職工醫保門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔。xx年1月起我縣全面實施職工醫保普通門診統籌制度，將參保職工普通門診就醫發生的政策范圍內醫療費用納入門診統籌保障范圍。印發了《xx縣職工醫保門診共濟保障機制改革宣傳工作方案》，成立了宣傳工作專班，并將責任落實到個人;3月初對全縣15家定點醫療機構經辦人員和11位鄉鎮醫保專干進行培訓;并加強問題反饋，收集各定點醫藥機構政策執行過程中問題，積極對接，予以指導解決，保障門診共濟保障機制正常運行。截至目前為止，全縣共103家定點醫療機構均可使用個人賬戶劃撥和職工門診統籌服務，全縣14家定點藥店正在逐步申請，我縣將加快藥店門診統籌申請進程，確保門診統籌政策落地生花。

二、存在的問題

(一)人員嚴重不足，亟需加強醫保隊伍建設。編制過少，經辦機構人員要從事經辦工作，又要兼顧行政工作，人手緊缺問題十分突出。二是專業人員緊缺，信息化、專業性強、涉及面廣，缺少專業技術人才。三是鄉鎮醫保經辦人員換動頻繁，新手多、業務熟悉度不夠，不利于醫保工作的持續性。

(二)醫保監管力量薄弱與監管壓力巨大之間的矛盾突出。我縣定點醫藥機構117家，醫護人員832人，管理基金每年收支1.5個多億元，醫保監管職能持續增加，且欺詐騙保行為專業性、隱蔽性較強，涉及多個職能部門，監管任務艱巨。但我縣沒有專職監管執法機構，醫保監管壓力大。

三、下半年工作計劃

(一)開展醫保系統練兵比武活動

圍繞醫保經辦政務服務和公共服務體系建設，在全縣范圍內扎實開展醫療保障經辦業務練兵比武活動，營造系統上下鉆研業務、錘煉本領的良好氛圍。突出實踐導向、強化實操能力，加快提升全縣醫保經辦人員特別是基層工作人員政治素養、業務能力和服務技能，全力打造“舒心享、爽心辦、暖心幫"的醫保服務品牌。

(二)開展全縣醫保經辦工作調研活動

采取實地走訪、座談交流、問卷調查等形式查看鄉鎮醫療機構、村級經辦機構、村級衛生室。通過調研，全面了解我縣醫療保障基本情況，梳理醫療保障工作中存在的問題和困難，認真研究下步改進提升的有效措施并切實抓好落實，不斷提升全縣醫療保障能力和水平。

(三)持續推進DIP付費方式改革

積極做好區域點數法總額預算和按病種分值付費工作。嚴格按照國家、省、市的統一要求，加強組織領導，明確責任分工，全面落實任務和要求，確保區域點數法總額預算和按病種分值付費工作取得實效。

(四)繼續加大醫保政策宣傳力度

進一步優化宣傳方式和措施，采取發放宣傳資料、制作宣傳專欄、網絡媒體宣傳、開展政策宣講等多種形式加大醫保政策宣傳力度，擴大宣傳覆蓋面，提高群眾對醫保政策的知曉率，積極爭取群眾的支持和擁護，提高群眾的獲得感、滿意度。

(五)做好2024年的參保繳費工作

配合相關部門做好2024年度城鄉居民參保繳費工作，一是強化與鄉村振興、民政、殘聯等部門的溝通銜接，加強全縣特困供養人員、低保對象、監測戶、殘疾人等低收入人口數據精準，確保全縣低收入人員應參盡參、應保盡保。二是加強與稅務、鄉鎮等部門溝通協作，積極動員廣大城鄉居民繳費參保，確保我縣城鄉居民醫保參保率穩定在100%以上。

縣醫療保障局上半年工作總結及下半年工作打算二

今年以來，在縣委、縣政府的正確領導下，在市醫療保障局的精心指導下，堅持以新時代中國特色社會主義思想為指導，認真學習貫徹落實黨的二十大精神，持續深化“一改兩為”，緊密圍繞醫保工作計劃目標任務，精心組織，扎實開展工作，現將xx年上半年工作總結及下半年工作計劃報告如下：

一、上半年工作總結：

(一)開展xx年度城鄉居民醫保征繳工作

xx年度，我縣城鄉居民醫療保險參保繳費x人，參保率x%，完成上級下達的目標任務。

1.保全面，全力擴大居民醫保征繳工作覆蓋面。蚌埠市于xx年10月14日啟動居民xx年度醫保征繳工作，縣醫保局會同縣稅務局克服征繳期間11月底醫保稅務繳費系統切換系統不穩定等因素，認真開展好征繳工作動員、宣傳、培訓、督導等工作，順利完成了征繳任務。目前，為了進一步提升居民醫保參保率，根據省醫保局統一部署，6月份開放補繳通道，當日繳納，次日享受。經過摸排、宣傳、發動，目前已補繳x人。

2.抓重點，確保特殊人群及穩定脫貧人口全部參保。xx年度城鄉居民醫保征繳繼續落實困難人員參加城鄉居民個人繳費補貼政策，通過城鄉醫療救助基金給予資助，共資助困難人員參保x人，資助金額x萬元，建立參保綠色通道，堅持動態清零。根據動態新增困難人員名單，及時辦理參保登記，并在系統中精準標注屬性，確保我縣特困、低保、監測等特殊人群x%參保。

3.建機制，確保參保群眾及時準確享受待遇。由于今年省級層面進行了醫保稅務繳費系統切換，兩個系統切換過程中發生了很多需要完善的地方，為了順利有序開展征繳工作，我縣積極建立了覆蓋縣、鄉鎮、村相關醫保經辦人員參與的微信群，針對有的群眾無法正常參保繳費等問題在群里反饋，縣醫保局、縣稅務局、縣醫保中心根據各自職責第一時間給予解決，縣級層面無法解決的問題上報市醫保中心和系統工程師進行解決，暢通了問題解決渠道，確保群眾順利參保。

(二)開展醫?；鸨O管集中宣傳月活動

為進一步強化社會監督，自覺維護醫?；鸢踩?，大力營造“人人知法、人人守法、人人監督”的社會氛圍，我縣于4月份集中開展了以安全規范用基金、守好人民“看病錢”為主題的系列基金監管集中宣傳月宣傳活動。

1.線上宣傳。通過聯通公司，以微信朋友圈方式投放安全規范用基金、守好人民“看病錢”為主題的基金監管集中宣傳月朋友圈廣告x萬條，通過新媒體廣泛開展宣傳，擴大打擊欺詐騙保社會知曉率和覆蓋面，發揮震懾作用。

2.線下宣傳。集中宣傳月開展以來，縣醫療保障局印制宣傳海報x份、宣傳折頁x萬份，租用x輛流動宣傳車，深入各鄉鎮、村、社區、衛生室以張貼宣傳海報，發放宣傳折頁等方式進行廣泛宣傳，各村通過鄉村大喇叭、各定點醫藥機構通過大屏幕、滾動字幕等形式對打擊欺詐騙保展開宣傳。

3.集中宣傳。為持續保持打擊欺詐騙取醫保基金行為的高壓態勢，宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規及相關政策規定，營造安全規范用基金，守好人民“看病錢”的濃厚輿論氛圍，4月19日上午，x縣醫療保障局聯合x縣人民醫院在萬福廣場開展醫保基金監管集中宣傳活動，活動現場發放了宣傳折頁、宣傳袋、宣傳帽等宣傳物品，設置了宣傳展板、宣傳彩虹門，縣醫院專家同步開展了義診活動。通過集中開展宣傳活動，以微信朋友圈、流動廣告車、專家義診、現場咨詢等形式，擴大宣傳覆蓋面，引導群眾正確認識加強基金監管的重要性和必要性。

(三)開展鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果與鄉村振興有效銜接工作。

1.分類資助參保，做實脫貧人口及困難人員應保盡保。xx年度城鄉居民醫保征繳繼續落實困難人員參加城鄉居民個人繳費補貼政策，通過城鄉醫療救助基金給予資助，共資助困難人員參保x人，資助金額x萬元，建立參保綠色通道，堅持動態清零。根據動態新增困難人員名單，及時辦理參保登記，并在系統中精準標注屬性，確保我縣特困、低保、監測等特殊人群x%參保。xx年度我縣動態參保x人，其中，困難人員x人。

2.抓好預警監測，構建防范脫貧人口和困難人員因病致貧返貧機制。醫保、民政、鄉村振興等部門定期開展信息交換工作，安排專人每月及時監測脫貧人口和困難人員是否有斷保、未參保和個人自付醫療費用較高情況，并將信息及時傳遞給民政、鄉村振興等部門。xx年縣醫保局向縣鄉村振興局提供個人累計自付醫療費用x元以上監測對象信息x人次，累計個人自付金額x元以上脫貧人口和普通參保居民信息x人次，排除因病致貧返貧隱患。對縣民政、鄉村振興等部門發來的當月新增、減少的特困、低保人員和監測人口在醫保系統及時進行標注。

3.開展醫療救助，夯實醫療保障兜底保障功能。嚴格執行醫療救助政策，提升醫保服務能力，落實一站式結算要求。符合條件的及時給予醫療救助，xx年我縣醫療救助共計x人次，救助金額x萬元，其中一站式結算x人次，救助金額x萬元，依申請救助x人次，救助金額x萬元。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象經三重制度保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的給予傾斜救助，真正體現政策兜底保障作用，有效化解大病就醫致貧返貧風險。

4.加強慢性病管理，扎實開展“兩病”門診用藥保障工作。加強慢性病政策宣傳，嚴格慢性病鑒定標準，簡化慢性病卡辦理流程，符合慢性病條件的參保居民及時鑒定辦證，xx年累計辦理慢性病卡x人，其中特殊慢性病x人。同時結合“兩病”門診用藥保障工作，通過展板、專欄、播放動漫、鄉村大喇叭等形式開展“兩病”政策宣傳。對患有高血壓、糖尿病的兩病患者，符合慢性病條件的及時鑒定辦證，不符合慢性病條件的，鄉鎮衛生院及時登記建檔，納入“兩病”門診用藥保障機制，防止小病變大病。截至目前，我縣“兩病”門診登記建檔x人，其中：高血壓x人，糖尿病x人。

(四)建設數字醫保，實現醫保電子憑證全流程應用，保障基金安全。

圍繞x省統一的醫保服務平臺上線的要求，實現醫保業務信息編碼全國互認、信息互聯互通、數據共建共享。指導我縣x家定點醫療機構，x家定點藥店完成x項醫療保障信息業務編碼貫標工作，對疾病診斷和手術操作編碼、病種編碼、藥品耗材目錄編碼等嚴格按照國家編碼進行映射、對照做到一一對應，同時對國家局的機構、醫師、護師、藥店、藥師的醫保五項業務編碼進行定期錄入和更新維護。

按照傳統的就醫模式患者就醫先排隊掛號、取卡、候診叫號、醫生看病、開檢查單、繳費，再去檢查看結果、拿藥，整個就醫過程繁瑣、等候時間長，而真正的診療時間卻很短。為降低參保人員就醫時間成本，讓參保人不跑腿、少跑路，提升就醫滿意度，縣醫保局全面推動各定點醫療機構HIS與省醫保信息平臺信息編碼全場景應用接口改造工作，各醫療機構按照時間節點，穩步推進、逐項完成信息業務編碼在本院HIS工作站、基礎信息庫及進銷存系統的全面應用，實現帶碼入庫、使用、結算，打通醫保電子憑證在HIS系統的“一碼通用”，為移動支付的開發應用打下堅實的基礎。目前我縣x家二級定點醫療機構已經全部完成業務編碼全場景應用，其中x縣人民醫院率先在全市實現醫保電子憑證全場景應用。

快速推進移動支付的接口開發，目前x縣人民醫院、x縣中醫院、蚌埠五和醫院等x家醫療機構已經完成第三方渠道同步接入醫保移動支付平臺，下一步將大力推廣、擴大移動支付的使用場景及范圍，實現醫保參保人直接通過手機申請醫保電子憑證即可實現掛號、就醫、檢查、住院、結算、異地就診等功能的線上操作，提升醫保數字化、網絡化，帶給參保人簡單、方便、快捷的就醫體驗感。

醫保智能監控系統業務運行監控、事前事中監控、住院運行監控、門診慢病監控等利用線上大數據分析、線下現場稽核等方式，實現了從參保人、藥品、醫院、醫生、規則提醒五個維度對各定點醫療機構的運行情況進行實時監測，從而加強對定點醫藥機構的監督檢查力度，規范醫療服務行為，控制不合理醫療費用，切實維護基金安全，守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。截至目前，我縣x家定點醫療機構全部接入了醫保智能監控系統，覆蓋率100%。下一步，省平臺正在開發完善智能監控模塊，原有的監控平臺數據將向新平臺轉移，縣醫保局將督促各定點醫療機構加快智能監控接口開發進度，逐步將院內相關模塊納入監控范圍，拓展監控功能，實現醫?；鹁毣芾恚偈苟c醫療機構規范醫療服務行為，保障醫?；鸢踩\行。

(五)筑牢平臺，提升公共服務能力。

1.提升軟硬件配置，優化服務環境。為讓群眾有更好的辦事體驗，縣醫保中心升級改造醫保窗口服務環境，設置咨詢區、前臺綜合受理區、后臺協同審批區、自助服務區、休息等候區等功能區，便民服務人性化。在各功能區配備相應的服務設施，如導詢臺、填單臺、書寫用具、老花鏡、自助查詢機，復印機等。為軍人、殘疾人、孕婦等需要特別關注群體提供專用服務通道?，F場配備引導員，做好群眾的辦事指引，同時為群眾進行網上自助辦理提供協助服務。硬件環境的打造，得到了群眾的一致好評，讓老、弱、孕等特殊人群感受到行風建設帶來的便利，體驗到政府服務的溫暖。為更好地為群眾提供優質醫保服務，同時積極做好醫保服務能力下沉延伸工作，3月份，縣醫保中心、沱湖鄉為民服務中心醫保窗口、城關鎮為民服務中心醫保窗口積極申報省級醫療保障服務示范點，通過示范點建設，促進醫保服務再提升。

2.推行一窗通辦，實施“好差評”評價制度。實行“前臺受理”，后臺分辦聯辦的服務模式。推行“綜合受理窗口”，優化窗口、柜臺設置，配置自助服務設施，推廣綜合柜員制，實現了“一號通辦”。有效解決窗口忙閑不均，群眾排隊長，辦事來回跑等問題。為落實一窗通辦，一站式服務，建立AB崗工作制，前臺人員相互進行業務學習，確保B崗人員在頂崗期間順暢運作。同時通過“好差評”評價制度的落實，讓群眾直接評價服務質量，促進工作效率和服務質量提升。

3.規范辦事流程，讓辦事群眾“一目了然”。按照《醫療保障部門政務服務事項清單》的要求，對醫療保障政務服務事項進行了全面梳理，形成縣醫療保障部門政務服務事項清單，進一步優化規范醫療服務流程，對所有政務服務事項逐項編制辦事指南，明確設定依據、受理條件、辦事材料、辦理流程、辦理時限、辦理地點、咨詢方式、監督投訴方式等內容，并充分利用紙質宣傳彩頁、電子顯示屏等多種渠道向社會公開。

(六)強化常態化監管，保障基金安全。

1.穩步推進定點醫藥機構全覆蓋檢查。截止5月底共檢查定點醫療機構x家，定點零售藥房x家，對存在醫保違規行為的定點零售藥店、醫療機構做出約談、責令改正的處理決定，并做好醫保政策的宣教工作，追回醫保違規基金x元。

2.開展定期病歷評審。5月份，縣醫保監管事務中心聯合商業保險公司開展病歷評審，采取現場檢查、調閱病歷、數據比對等方式，抽取xx年城鎮職工病歷x份，xx年下半年大病住院病歷x份，意外傷害住院病歷x份，xx年城鎮職工和城鄉居民住院病歷x份。發現存在違規用藥、違規收費、違反物價規定等問題，疑似違規金額共x元，目前抽取病歷的各個醫療機構正在申訴階段。

3.開展審計核查工作。xx年4月接市醫保監管事務中心移交2019年1月-xx年2月審計醫藥違規問題的數據。存在多收費、重復收費、超限定支付、低標準收治等違規問題，移交違規金額x元。經定點醫藥機構申訴、縣醫保監管事務中心核實，并上報市醫保監管事務中心審核認定，申訴核減后涉嫌違規金額x元。

4.開展智能監控工作。每月通過智能審核系統數據監控的手段，對定點醫療機構實現醫療費用x%審核，針對重復收費、超限定價格、超限制范圍用藥等問題進行重點監測，發現的違規問題經醫療機構申訴，稽核人員復審，對最終認定的違規數據進行追回，xx年度追回違規醫保基金x元。

(七)積極化解基層信訪矛盾，切實幫助群眾解決醫療保障方面的問題

以將心比心的態度抓好信訪這個送上門來的群眾工作，以辦就辦好的力度做好醫療保障等民生實事，使人民群眾獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續。今年以來，我局受理辦結市長熱線x件，省局信箱x件，市醫保局局長信箱x件。接到舉報線索x件，受理基層小微權力“監督一點通”平臺投訴x件，市督查考核辦交辦x件，均已辦結，并及時反饋相關情況。

二、下半年工作計劃

(一)持續深化醫療保障制度改革

貫徹落實國家、省、市關于深化醫療保障制度改革的意見，推動改革舉措落地。健全重大疾病醫療保險和救助制度。規范待遇保障清單管理，加強職工醫保個人賬戶管理，落實職工醫保門診共濟保障制度，有序開展定點零售藥店納入門診統籌管理工作。鞏固擴大基本醫保制度覆蓋面。組織實施好“重特大疾病醫療保險和救助工程”民生工程，保障參保人員權益。統一相關政策和經辦服務流程，逐步提高統籌層次，筑牢醫療保障底線，建立健全多層次醫療保障體系。

(二)加強基金監管能力建設

1.開展醫保基金監管購買第三方服務項目。為加強醫?；鸨O管，確保基金安全有效運行，借鑒市醫?；鸨O管事務中心做法，通過購買第三方服務，協助基金監管事務中心開展醫療保障基金稽核、專項整治行動、全覆蓋檢查、交叉互查、基金運行分析等相關工作，充實基金監管隊伍，提高基金監管專業化水平。

2.保持打擊欺詐騙保高壓態勢。始終把維護基金安全作為首要任務，深入開展以定點醫療機構、醫保經辦機構和緊密型醫共體牽頭單位基金專用賬戶自查自糾為重點的專項治理。加大醫保行政部門監督檢查力度。組織開展醫保基金監管集中宣傳活動，主動曝光典型案例，加強輿論引導。

3.健全執法監督機制。建立健全行政執法公示、執法過程記錄和歸檔、重大執法決定法制審核制度。積極推進“雙隨機、一公開”監管，推動基金監管由協議管理逐步向行政執法過渡。加強監管隊伍建設，規范統一基金監管相關標準，提升監管能力和水平。

4.積極開展醫保智能監控示范點建設。融合醫保信息系統、智能監控系統和DRG付費系統，建立全面網格化監管體系，形成醫保智能監管體系與醫?；鸾Y算制度。

(三)加強醫保服務能力建設

一是加強醫保領域黨的建設。以黨建工作為總纜，以規范權力運行為目標，排查梳理各關鍵環節及重點崗位潛在的風險點，鞏固完善預防腐敗的長效工作機制。二是優化醫保經辦服務。持續深化“一改、兩為”，推進醫保系統行風建設和醫保領域“放管服”改革，提升服務質量和水平。