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2023年工傷認(rèn)定申請表電子版 工傷認(rèn)定申請表(匯總9篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-09-13 21:36:05
2023年工傷認(rèn)定申請表電子版 工傷認(rèn)定申請表(匯總9篇)
時(shí)間:2023-09-13 21:36:05     小編:JQ文豪

人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退,寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足,將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來,也便于保存一份美好的回憶。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?這里我整理了一些優(yōu)秀的范文,希望對大家有所幫助,下面我們就來了解一下吧。

工傷認(rèn)定申請表電子版篇一

地址:__________________

法定代表人:______________

被申報(bào)人:______________公司(破產(chǎn)企業(yè))

申報(bào)的事實(shí)和理由:

__________年_____月_____日,申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂_____________合同。申報(bào)人依約完全履行了合同,但被申報(bào)人嚴(yán)重違約,至今只履行一部分,絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日,共欠申報(bào)人人民幣本金__________萬元,利息__________萬元,共計(jì)__________萬元。其中,被申報(bào)人于__________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。

申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)

申報(bào)人計(jì)息公式是:________________.如果被申報(bào)人破產(chǎn),申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。

特此申報(bào)。

此致

工傷認(rèn)定申請表電子版篇二

您好!

首先感謝您數(shù)年來對我的關(guān)心和照顧,同時(shí)感謝領(lǐng)導(dǎo)在百忙中審閱我的調(diào)崗申請!

我系在市場部工作的_______________,在領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下我非常熱愛本職工作,在工作中學(xué)到了很多策劃、渠道推擴(kuò)等知識;我服從領(lǐng)導(dǎo)的安排,工作中兢兢業(yè)業(yè),與同事和睦相處,并且積極參加各類活動,自身也得到了較好的發(fā)展。

幾年的工作經(jīng)歷,使得我迫切希望進(jìn)一步拓寬知識面,同時(shí)希望有一個直接到一線去將推廣等理念轉(zhuǎn)化為實(shí)際成果的機(jī)會,所以,我希望能夠?qū)ぷ鲘徫贿M(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,調(diào)往銷售部,給自己一個鍛煉的機(jī)會,也爭取為本單位多做一些貢獻(xiàn)。

因此,請求領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的上述善意的出發(fā)點(diǎn),同意我的工作調(diào)動。謝謝!

此致

敬禮!

申請人:______________

_____________年_____月_____日

工傷認(rèn)定申請表電子版篇三

申請人:____________________

受傷害職工:_______________

申請人與受傷害職工關(guān)系:_____

申請人地址:_______________

郵政編號:____________________

聯(lián)系電話:____________________

填表日期:____________________

勞動和社會保障部制

填表說明

1.鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí),否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

9.用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況,是否受理的意見。

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

工作單位

聯(lián)系電話

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間

申請工傷或視?同工?傷

事故時(shí)間

診斷時(shí)間

傷?害部?位

或疾病名稱

接觸職業(yè)病危害時(shí)間

接觸職業(yè)病

危害崗位

職業(yè)病名稱

家庭詳細(xì)??地????址

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)

受傷害職工或親屬意見:

簽字

年??月??日

用人單位意見:

法定代表人簽字

印章

年??月??日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:

年????月????日

備注:

工傷認(rèn)定申請表電子版篇四

申?請?人:

受傷害職工:

申請人與受傷害職工關(guān)系:

申請人地址:

聯(lián)系電話:

填表日期:??年?月?日

填?表?說?明

1.用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的,在申請人處加蓋單位公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。

有下列情形之一的,還應(yīng)提供相關(guān)證明材料:

(六)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)材料。

8、申請事項(xiàng)欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí)并簽字。

9、用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

10、社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況,是否受理的意見。

11、此表一式三份。

職工姓名

性別

出生日期

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭住址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作

時(shí)????間

事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

傷害部位

診斷時(shí)間

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁):

申請事項(xiàng):

申請人簽字:

年????月????日

用人單位意見:

經(jīng)辦人簽字:

(公章)

年????月????日

社會保險(xiǎn)行政部門審查資料情況和受理意見

經(jīng)辦人簽字:

年???月???日

負(fù)責(zé)人簽字:

(公章)

年???月???日

備注:

工傷認(rèn)定申請表電子版篇五

申請人:

受傷害職工:

申請人與受傷害職工關(guān)系:

填表日期:???年??月?日

填表說明:

1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。

3?、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4?、診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。

5?、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。

6?、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí),應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事、勞動關(guān)系的證明。

有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):

(一)職工死亡的,提交死亡證明;

(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7?.申請事項(xiàng)欄,應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

8?.用人單位意見欄,應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9?.社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

10.表一式二份,社會保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。

工傷認(rèn)定申請表電子版篇六

(個人申請)

no.(?????)??????號

申請人

與受傷職工關(guān)系

受傷職工姓名

性別

年齡

身份證號碼

聯(lián)系方式

送達(dá)地址

郵箱

單位名稱

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

送達(dá)地址

郵編

工作崗位

入職時(shí)間

受傷時(shí)間

診斷時(shí)間

受傷部位

(以下由職業(yè)病人填寫)

職業(yè)病名稱

崗位

接觸時(shí)間

受傷

經(jīng)過

簡述

申請事項(xiàng):

申請人簽字(捺?。?/p>

年??月??日

用人單位意見:

經(jīng)辦人簽字(公章)

年???月???日

說明:此表一式二份,社會保險(xiǎn)行政部門、申請人(職工)各留存一份。

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