無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

醫院個人委托書篇一

此致醫院

戶籍地：__________________

代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。

受委托人：____________身份證號：__________________

戶籍地：________________________

電話：__________________________

______年______月______日

醫院個人委托書篇二

茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。

此致醫院

受托人：____________

身份證號：______________________

電話：___________________________

委托人：_________________________

身份證號：______________________

電話：___________________________

_________年______月______日

醫院個人委托書篇三

委托人（患者本人）：______性別：______年齡：_____

有效證件號碼：_________住址：_________________

受托人：______性別：______年齡：______

聯系電話：________________

有效證件號碼：____________住址：______________

與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，

全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。

委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：______（手?。________年______月______日

受托人簽名：______（手?。________年______月______日

醫院個人委托書篇四

患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____

委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________

有效證件號碼：_______________住址：______

受托人：_____________________性別：______年齡：_________

聯系電話：___________________

有效證件號碼：_______________住址：_____________________

與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：_________（手印）______年______月______日

受托人簽名：_______（手?。_____年______月______日