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醫(yī)院委托書格式 醫(yī)院委托協(xié)議書模板

格式:DOC 上傳日期:2023-05-23 18:29:06
醫(yī)院委托書格式 醫(yī)院委托協(xié)議書模板
時(shí)間:2023-05-23 18:29:06     小編:xiejingc

無論是身處學(xué)校還是步入社會,大家都嘗試過寫作吧,借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?這里我整理了一些優(yōu)秀的范文,希望對大家有所幫助,下面我們就來了解一下吧。

醫(yī)院委托書格式 醫(yī)院委托協(xié)議書篇一

2.茲因患者xxx因x工作關(guān)系 x重病 x路途遙遠(yuǎn)x出 國

3.確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請,特委托:xxx代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:

4.以供----之用。

5.此 致醫(yī)院

6.委托人: (簽章)身份證號:

7.戶籍地:

8.受委托人:身份證號:

9.戶籍地:

10.電 話:(1)(2)

11.年月 日

12.委托人證件影印本受托人證件影印本

13.法律委托書

14.委托人:

15.受托人:

16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中,作為訴訟代理人參加訴訟。

17.代理權(quán)限為:(代為陳述事實(shí),參加辯論,代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請求,進(jìn)行調(diào)解與和解,提起反訴或者上訴)

二、董事會授權(quán)委托書

公司名稱股份有限公司董事會:

本人作為委托人,茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議,并授權(quán)其表決本次董事會的相關(guān)議案。

特此委托

委托人:

二○××年××月××日

醫(yī)院委托書格式 醫(yī)院委托協(xié)議書篇二

委托人(患者本人):_________________ 性別 _________________年齡_________________

有效證件號碼: _________________住址:_________________

受托人:_________________ 性別_________________ 年齡 _________________聯(lián)系電話:_________________

有效證件號碼:_________________ 住址: _________________與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □

其他_________________

本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 _________________作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的`簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

患者簽名:_________________ (手印)

_________________ 年 _________________月_________________ 日

受托人簽名:_________________ (手印)

_________________年_________________ 月 _________________日

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