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畢業(yè)護理規(guī)范病歷書寫篇一
1、積極整改完善各項工作，著重加強了患者十大安全目標考核。將患者十大安全目標管理在科室進行分工，讓全科護士主動參與護理安全管理。加強了科室護理質控小組的管理，修訂了護理質控檢查標準及檢查方法。提高質量控制的效果。重新制定了護理不良事件呈報表及壓瘡/跌倒呈報表及流程，建立關健科室間的病人轉接制度，包括身份識別與登記制度，使護理人員工作有單可循，使護理行為更加科學、規(guī)范。為了掌握各項制度，提高護士的應急能力，科室組織學習了病區(qū)管理制度、危急值報告制度、醫(yī)療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程，進行心肺復蘇、簡易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓與考核，心電監(jiān)護理論操作考核等等。護士參與率和合格率均達100%，從而使護士能夠規(guī)范落實各項護理操作，有較強的應急能力，遇事臨危不亂，沉著、冷靜，大大的提高了護理的安全，減少了差錯事故的發(fā)生。今年我科發(fā)生一般護理差錯7起，比去年同期明顯減少。
2、今年科內新調入院護士3名，其中2名為應屆畢業(yè)生，臨床上缺乏經驗，對她們進行各項護理規(guī)章制度、職責、護理病歷書寫，專科護理等多項護理技能的指導以及法律意識的教育，提高她們的抗風險意識及應急能力，指定有臨床經驗、責任心強的老護士做新調入護士的帶教老師，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧、臨床操作技能等。
1、護士長每周進行護理質量檢查，每月進行護理質量分析，每季度護理部進行行政查房，每月填寫護理風險管理登記表及壓瘡月報表，讓科室每位護士參與質量管理，每月定期檢查各自分管的任務，從而提高護士主觀能動性和主動參與管理的意識，護士長發(fā)現(xiàn)問題能及時上報、分析、糾正處理，并且把存在的問題及時反饋給每位護士，提出有效的整改措施，并且進行整改后的評價，從而進一步提高護理質量水平，經過不懈的努力，我科在護理質量檢查中取得較好的成績，1—10月平均得分為分，獲得流動紅旗“最佳護士站”的稱號。
2、針對護理工作中存在的難點、焦點問題，設置工作重點，堅持把以“病人為中心”的人文護理理念融入更多實際具體的工作細節(jié)。使護理質量標準落到實處，滲透、貫穿、落實到每個護士全程工作中去，使護理質量管理有章可循，形成一個良性循環(huán)。從病人的角度評價護理質量，把病人的滿意度作為評價護理質量的重要指標，讓患者真正從質量管理中得到實惠。
3、20xx年1—10月共收治住院病人648人，平均住院日天，其中手術例數(shù)447人。
1、我科共有床位48張，這一年中護士最少只有5人，目前護士有10人，工作量較大，但我科全體護士始終重視基礎專科護理，自覺進行晨晚間護理，協(xié)助病人進行日常生活的護理，保證病人“三短六潔”。督促工友做好環(huán)境衛(wèi)生清潔工作，為病人提供一個整潔，舒適的環(huán)境，良好的住院環(huán)境得到病人一致的好評。
2、我科全體護士自覺遵守勞動紀律，堅守崗位，不遲到、不早退，十分注重護士儀表，態(tài)度，每位護士統(tǒng)一著裝，配戴統(tǒng)一的頭花，衣服干凈整潔，在每次的儀表檢查中獲得較好的評價，良好的形象、優(yōu)質的護理服務態(tài)度和熟練的護理技術使我科在醫(yī)院病人滿意度調查中得到較好的成績，病人滿意度調查分數(shù)平均為91分以上。
1、嚴格執(zhí)行了各項消毒隔離制度，每2月組織1次醫(yī)院感染知識學習和考核，提高護士的消毒隔離意識。特別是加強了圍手術期抗生素使用知識的學習。
2、每月進行科室消毒隔離質量管理的自查及整改，每季度組織全體醫(yī)務人員進行院感反饋會議及整改，1—10月消毒隔離質量檢查平均得分為分。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報、抗生素使用的管理，科室環(huán)境學監(jiān)測，紫外線燈管測試，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療垃圾處理，環(huán)境衛(wèi)生管理等等。
1、為了規(guī)范護理病歷書寫，不斷提高護理病歷質量，每月由專管人員不定期進行質量檢查，對護理病歷書寫進行質量把關。護士長嚴格把握護理病歷質量各個環(huán)節(jié)，根據(jù)護理記錄評分標準，每月定期檢查5份出院病歷，每發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行護理文書質量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，使護士逐步掌握護理病歷書寫要求，以不斷的提高護理病歷的質量。護理病歷合格率為、
2、重視護理人員繼續(xù)教育，不斷提高護士的綜合素質，護士綜合素質的高低決定著護理病歷書寫質量，鼓勵護士進行在職繼續(xù)教育，努力提高專業(yè)技術水平。今年我科有5位護士參加了繼續(xù)教育學習。
1、根據(jù)年初制定的護理操作考核培訓計劃、搶救儀器使用培訓計劃，專科護理知識、護理制度培訓計劃以及護士應急能力培訓計劃，對我科護士有組織、有計劃、有目的進行了培訓和考核，護士參與率達100%，培訓合格率達100%，取得較好的成效。
2、定期召開科室會議、科室質控小組會議，工休座談會、護理疾病查房、業(yè)務學習、院內感染會議、每2月組織護理理論知識考核、護理操作考核、每周進行晨間提問。定期上報護理風險管理登記表，按時對護士工作質量進行評價并且上報，每年進行2次護理持續(xù)質量改進，不斷提高護理質量。
3、繼續(xù)發(fā)揮信息登記本的作用，鼓勵護士積極參與，及時將工作中出現(xiàn)的問題及各種信息通過信息本反饋給每位護士，從而為護理部、護士長和護士之間架起一座溝通的橋梁。
4、為了滿足病人及家屬的需求，為病人提供良好的住院環(huán)境，減少家屬的負擔，食堂進行了送餐服務，良好的服務質量，得到了病人的好評，使病人的滿意度不斷提升。
畢業(yè)護理規(guī)范病歷書寫篇二
強化環(huán)節(jié)質量控制持續(xù)提升服務品質
11月1——11月30日
為加強醫(yī)療質量管理工作，成立市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進月活動領導小組
（一）繼續(xù)推進“三基三嚴”訓練。
于11月9日安排醫(yī)院全體醫(yī)、藥、技人員進行“三基”知識考試，保基礎、促質量、提水平。
（二）病歷評比展評。
時間：11月5日——11月30日
病歷檢查評比方法：
1、以《市第三人民醫(yī)院病歷檢查評分表》為主，并增加單項否決項。
2、本次展評病歷形式（項目）占40分（如首頁、病程記錄時間、階段小結、搶救及死亡記錄等），內容占60分（如現(xiàn)病史、診斷依據(jù)、鑒別診斷、三級查房、治療及手術記錄、各種協(xié)議書等）。
3、本次病歷檢查評比活動，所抽取6-10月份出院病歷。每個科室提供5份出院病歷，每個專業(yè)提供的病歷應是該專業(yè)前五位病種，進入臨床路徑的病歷為首選。
4、由醫(yī)院病案質量管理委員會，組織各委員，按照xxx《病歷書寫基本規(guī)范》《衛(wèi)生廳住院病歷書寫質量評估標準》（《衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范》）進行評比。
（三）各級醫(yī)師規(guī)范查體大比武。
時間：11月12日——11月18日
參加人員：所有醫(yī)生
1、評委從外院聘請，采取五名評委均分制。
2、競賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項中隨機抽取一項進行比賽。
3、每場次有兩位選手同時比賽，比賽時間為15分鐘，超時實行倒扣分。
（四）深入開展我院特色的優(yōu)質護理服務工程。
1、首先安排優(yōu)質護理服務專題講座，于11月第一周請護理學老師講課，目的是規(guī)范護理行為，深入了解現(xiàn)階段護理工作的進展，更好的落實優(yōu)質護理服務。
2、安排各科室護士長及護理骨干到優(yōu)質護理病房觀摩護理人員為患者提供的護理服務，如：入院護理、住院期間責任護士對危重病人的管理；出院護理等，時間安排在第一周。
（五）嚴抓護理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發(fā)生機率。
為了達到警示教育護理人員，減少不良事件發(fā)生的目的，護理部將于11月第二周組織全體護理人員召開會議，請資歷高、閱歷豐富的護士長輪流對科室曾經發(fā)生的護理不良事件進行案例分析、總結，查找歸因，在會議上進行警示教育。
（六）根據(jù)不同科室的專科特色對全院護理人員進行理論與操作考核。
于11月第三周進行規(guī)范護理行為理論與操作考試，理論考試內容根據(jù)專科特色出題。操作定為：無菌技術操作、接待新入院患者兩項內容。
（七）處方質量書寫評比。從專家?guī)斐槿＜覍?-10月份處方進行點評，每人抽取處方20張進行評選。
（八）抗菌藥物專項整治交流座談會，讓住院患者病原學送檢率較高的科室做經驗交流。圍手術期預防使用抗菌藥物模范醫(yī)師評比，針對6-10月份各手術醫(yī)師每人10份病歷進行抽取點評。
（九）藥品不良反應上報經驗交流會，并對個別藥品不良反應事件進行跟蹤、隨訪。對報表質量高的個人給予獎勵。
本次醫(yī)療質量持續(xù)改進月活動設一等獎獎金500元，二等獎獎金300元，三等獎獎金200元，優(yōu)秀組織獎獎金300元，優(yōu)秀個人獎獎金100元，各獎項名額等整個活動結束后報院長辦公會決定。
畢業(yè)護理規(guī)范病歷書寫篇三
20xx年，本人在鄉(xiāng)黨委、政府和縣衛(wèi)生行政主管部門的正確領導以及業(yè)務主管部門的督促與幫助下，以團結、務實的態(tài)度，主動服務的理念，努力做好了自己分管的相關工作。同時，做到認真貫徹落實黨風廉政建設責任制，加強廉潔自律，狠抓作風建設，在衛(wèi)生院全體醫(yī)務人員的努力和配合下，圓滿完成了領導交辦的各項工作任務。現(xiàn)結合年度干部考核工作要求，將本人一年來學習、工作、以及道德、廉政建設方面情況報告如下：
1、加強學習，提高自身素質，確保工作順利進行。
對我來說，管理是一個全新的領域，需要從頭學起。所以，一年來，我認真履行崗位職責，愛崗敬業(yè)，克已奉公，以身作則，全身心投入到醫(yī)療管理實踐中。堅持把學習當成提高素質的階梯，努力做到思想觀念不落伍。身為一名副職，如何抓好分管工作，履行好自己的職責，是我經常思考的問題。時代在發(fā)展，社會在進步，不學習是不行的。真正要當一個好助手，是必須要努力學習，這樣才能深刻領會領導的管理思路和意圖，才能更好的貫徹執(zhí)行各項工作。
2、講政治，嚴格要求自己，牢記全心全意為人民服務
的宗旨。積極配合院長開展工作，切實履行自己工作職責。在實際工作中，努力做到“向上想事，向下做事”，工作上多溝通，決策上多商量。堅持以勤為本，以廉礪志，以善修身，以德樹型，勇于接受組織和群眾的監(jiān)督。
3、以德為本，努力增強自身的道德修養(yǎng)。
一年來，我始終堅持以德為本，把以政治品德、職業(yè)道德、家庭美德、社會公德為內容的“四德”建設放在首位，不斷強化自律意識和錘煉自身道德性的修養(yǎng)。
1、一年以來，在院長的帶領下，在各位同事的共同努力下，去年“愛嬰醫(yī)院”的創(chuàng)建，一舉達標。群眾的基本醫(yī)療得到了充分的保障，公共衛(wèi)生服務全鄉(xiāng)所有人群全覆蓋，群眾的健康指數(shù)得到提升，社會效益得到彰顯。全年醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務總收入xx余萬元，醫(yī)療純收入xx余萬元。較前三年業(yè)務總收入平均增長了x倍。
2、高度重視醫(yī)療安全，加強醫(yī)療質量管理。醫(yī)療衛(wèi)生工作中最重要的還是醫(yī)療質量與醫(yī)療安全。為了提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，在院長的指導下，主要做了以下幾方面的工作。
（1）、通過多種形式組織醫(yī)務人員認真學習《醫(yī)療事故處理條例》及《民法》中的有關規(guī)定。學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》及《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，以及《侵權責任法》中的醫(yī)療損害責任，著力增強醫(yī)務人員的法律意識。
（2）、在實際中，嚴格在執(zhí)業(yè)范圍內開展業(yè)務，嚴格各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。本著“為病人著想，讓群眾滿意“一切為了病人的健康服務”的理念，重點落實“十三項核心制度”和“十一項公共衛(wèi)生服務”，使衛(wèi)生院的各項制度的落實向規(guī)范化方面進行。并從行為、語言、服務態(tài)度等方面作了防范糾紛，改善醫(yī)患關系的相關交流和宣教。完善了衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛防范預案，加強醫(yī)療缺陷管理。確保醫(yī)療安全。
（3）、加強病歷、處方管理。在院長的督促和指導下，嚴格規(guī)范處方，病歷書寫，不定時對處方進行點評，病歷查驗，統(tǒng)一歸檔、登記管理。為病歷的建立、書寫、質控、存檔都有章可循。保證診療、護理的規(guī)范性，保障醫(yī)療安全。尤其對門診處方的規(guī)范書寫有了更高的要求。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，我將親自督促處方醫(yī)師限期改正，并復查整改情況。同時號召全院醫(yī)護人員嚴把病歷質量關，嚴格執(zhí)行“十三項核心制度”。
（4）、規(guī)范管理，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治。抗菌素濫用，后患無窮。近年來，國家對抗菌素濫用加大整治力度。督促醫(yī)生加強學習，合理使用抗菌素，并制定相應
制度，規(guī)范臨床用藥，加強藥品不良反應監(jiān)測，及時上報藥品不良反應。規(guī)范毒麻藥品、昂貴藥品使用程序和原則，嚴格適應癥，嚴禁濫用，杜絕隱患，減輕群眾負擔。
（5）、加強院感管理，提高傳染病防治水平。認真學習《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》。針對衛(wèi)生院重點科室換藥室、治療室、檢驗室、預防接種室的院感防范作出相應的制度，強化無菌觀念，規(guī)范無菌操作，規(guī)范一次性物品使用，銷毀管理和登記。對傳染病疫情的報告、登記及轉診、回訪要有相關記載。
（6）、藥品、器材管理。狠抓藥品質量，堅持藥品質量“三把關”制度，即驗收、領藥、發(fā)藥三把關，確保用藥安全。一年來未發(fā)生假劣藥品事件。另狠剎購銷領域不正之風。嚴禁醫(yī)務人員參與藥品、器材供應商的任何經營活動，實行陽光采購。
3、信息化建設初具規(guī)模，從去年xx月開始，各科室均配備了電腦，安裝軟件，進行計算機知識培訓，大大方便了醫(yī)院各項工作的開展。
4、新農合管理
20xx年，基于對新型農村合作醫(yī)療工作的重視，院長分派本人分管新農合工作。在新農合工作上，進一步建立、健全規(guī)章制度、工作制度、人員職責，并將辦事程序、補償流程、補償信息反饋上墻，設置宣傳欄、補償公示欄、投訴舉報箱，
并定期或不定期召開了醫(yī)護人員會議，通報本院合作醫(yī)療工作運行情況。同時還督促審核員將各類資料整理清楚，保存完善，歸檔及時，嚴格執(zhí)行了新農合各項政策。
牢固樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，從思想上、政治上時刻與各級黨組織保持高度一致。在廉政建設中始終對自己高標準、嚴要求，以身作則，時刻做到自重、自省、自警、自勵，自覺加強黨性修養(yǎng)。通過加強自身的建設，進一步堅定了全心全意為人民服務的宗旨觀念，始終做到老老實實做人，勤勤懇懇做事，堅持廉潔從醫(yī)，廉潔行政，把廉潔自律落實到實際工作中，嚴格要求自己。
一年來，我雖然扎實地做了一些工作，也取得了一些成績，但距領導的要求還有一定差距，還存在著一些不足，主要表現(xiàn)在：
1、思想觀念不夠解放，開拓創(chuàng)新的意識不強。
2、在決策方面有時當斷不斷，有依靠思想，優(yōu)柔寡斷，缺乏主動性。
3、能維護班子團結，但有好人主義，不能徹底地開展批評與自我批評。對制度、規(guī)范要求落實上還存在不嚴格的現(xiàn)象。
畢業(yè)護理規(guī)范病歷書寫篇四
建立完善的質量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。建立貼合醫(yī)院實際的質量管理體系，醫(yī)院組建成立以常務副院長、醫(yī)務科和各臨床科室為成員的質量管理委員會和質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院構成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理的格局。加強臨床路徑管理，經過試用期開展的醫(yī)療業(yè)務管理，努力提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全為目標的全方位質量管理工作。
醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命線，在完善醫(yī)療管理制度的基礎上，把減少醫(yī)療質量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。嚴把醫(yī)療質量關，要求各科室嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強職責意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫(yī)療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按xxx印發(fā)《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和評分標準執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》和《品和精神的藥品管理條例》執(zhí)行。
科室、服務標識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實效，增強服務意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人供給溫馨、便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。
加強全院醫(yī)務人員的素質教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業(yè)道德觀；需要強烈的職責感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全意識；在院內全面開展優(yōu)質服務和“安全就是的節(jié)儉，事故就是的浪費”活動，激發(fā)職工比學習、講奉獻的敬業(yè)精神，構成比、學、趕、超的良好氛圍。配合醫(yī)務科、科教科對全院醫(yī)務人員進行“三基三嚴”教育和培訓。
畢業(yè)護理規(guī)范病歷書寫篇五
20xx年，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量及醫(yī)療安全管理委員會工作計劃，制定了多項目標，并一一執(zhí)行。但仍存在許多不足之處，在今后工作中仍需不斷改進和完善，現(xiàn)將20xx年醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理工作總結如下：
為進一步加強依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務科加強對全院的依法執(zhí)業(yè)進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實。加強執(zhí)業(yè)準入管理，要求各科主任嚴把入關，無執(zhí)業(yè)資格人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下進行執(zhí)業(yè)。
在執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章及操作規(guī)范的同時，醫(yī)院修訂了醫(yī)、藥、技管理規(guī)范及各臨床專業(yè)診療規(guī)范。
醫(yī)務科對全院各臨床科室進行質量檢查。嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，每月組織至少進行一次病歷質量督導檢查。
（1）部分科室的醫(yī)療文書質量較差：主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄完全雷同，常規(guī)檢查不完善，病歷中出現(xiàn)許多邏輯錯誤（如患者姓名、性別、年齡、出入院診斷不一致等），重要異常檢查結果無分析、無記錄，診斷依據(jù)不足，部分醫(yī)師或者護理人員應該簽名的地方未簽字，日常病程記錄書寫不及時，手術安全核查及手術風險評估不完整等等。
（2）部分科室抗生素使用不規(guī)范
（3）部分科室醫(yī)療質量質控小組工作未落到實處。
1、加強法律法規(guī)的學習，加強督查力度，嚴格把好執(zhí)業(yè)準入關，使各級醫(yī)務人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。
2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫(yī)療質量，做到診斷有標準，治療有依據(jù)。
3、做好《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx年版）的培訓工作，提高病歷書寫質量。強化“三基三嚴”，不斷提高醫(yī)務人員業(yè)務素質和執(zhí)業(yè)水平，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量。
4、完善和統(tǒng)一醫(yī)院醫(yī)療質量評價的各項標準。
5、進一步完善院科兩級管理組織，落實院科兩級醫(yī)療質量管理制度和責任。
6、現(xiàn)運行病歷由醫(yī)務科定期組織檢查；歸檔病例由醫(yī)務科及病案室組織相關科室主任或質控醫(yī)師定期或不定期進行病歷督導檢查，至少每月一次。
畢業(yè)護理規(guī)范病歷書寫篇六
伴隨著年末的到來，我們又兢兢業(yè)業(yè)地走過了一年。在20xx這一年里我科全體護理人員在院領導重視及直接領導下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務宗旨，針對制定的目標規(guī)劃，全體護理人員狠抓落實、認真實施、不懈努力，圓滿地完成了各項護理工作，同時也取得了較好的成績。現(xiàn)將20xx年工作作如下總結：
一、護理安全管理
1、今年我科根據(jù)創(chuàng)“二乙”評審標準的要求，積極整改完善各項工作，著重加強了患者十大安全目標考核。將患者十大安全目標管理在科室進行分工，讓全科護士主動參與護理安全管理;加強了科室護理質控小組的管理，修訂了護理質控檢查標準及檢查方法;提高質量控制的效果;重新制定了護理不良事件呈報表及壓瘡、跌倒呈報表及流程，建立關健科室間的病人轉接制度，包括身份識別與登記制度，使護理人員工作有單可循，使護理行為更加科學、規(guī)范;為了掌握各項制度，提高護士的應急能力，科室組織學習了病區(qū)管理制度、危急值報告制度、醫(yī)療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程，進行心肺復蘇、簡易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓與考核，心電監(jiān)護理論操作考核等等。
2、今年科內注重新進人員的培訓，對她們進行各項護理規(guī)章制度、職責、護理病歷書寫，專科護理等多項護理技能的指導以及法律意識的教育，提高她們的抗風險意識及應急能力，指定有臨床經驗、責任心強的老護士做新調入護士的帶教老師，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧、臨床操作技能等。
二、消毒隔離
1、嚴格執(zhí)行了各項消毒隔離制度，每月組織一次醫(yī)院感染知識學習和考核，提高護士的消毒隔離意識。特別是加強了手術期抗生素使用知識的學習;
2、每月進行科室消毒隔離質量管理的自查及整改，每季度組織全體醫(yī)務人員進行院感反饋會議及。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報、抗生素使用的管理，科室環(huán)境學監(jiān)測，紫外線燈管測試，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療垃圾處理，環(huán)境衛(wèi)生管理等等。
三、護理病歷書寫
1、為了規(guī)范護理病歷書寫，不斷提高護理病歷質量，每月由專管人員不定期進行質量檢查，對護理病歷書寫進行質量把關;護士長嚴格把握護理病歷質量各個環(huán)節(jié)，根據(jù)護理記錄評分標準，每月定期檢查5份出院病歷，每發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行護理文書質量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，使護士逐步掌握護理病歷書寫要求，以不斷的提高護理病歷的質量;
2、重視護理人員繼續(xù)教育，不斷提高護士的綜合素質 ，護士綜合素質的高低決定著護理病歷書寫質量，鼓勵護士進行在職繼續(xù)教育，努力提高專業(yè)技術水平。
20xx年已經過去一半，但我會繼續(xù)延續(xù)自已的發(fā)光點，努力做到最好!
畢業(yè)護理規(guī)范病歷書寫篇七
目的探討品管圈活動在產科護理風險管理中的效果。方法通過對2013年9月～2015年9月在我院產科應用品管圈活動，觀察比較品管圈活動實施前后產婦滿意度、知識掌握情況、護理缺陷發(fā)生率、護理病歷合格率差異。結果實施品管圈后產婦滿意度、相關知識掌握情況和護理病歷合格率同實施前比較均明顯提高，護理缺陷率顯著低于實施前，差異具有統(tǒng)計學意義（p<）。結論針對產科護理風險管理采用品管圈活動可提高護理質量、產婦滿意度及護理病歷合格率，降低護理缺陷發(fā)生率，降低護理風險，臨床值得推廣應用。
品管圈活動；產科；護理風險管理
產科為繁衍下一代的重要科室，同時也是涉及人文和倫理的重要科室，產科護理工作具有重要臨床意義。產科具有高風險，急診多，產婦病情復雜且變化快等特點，產婦及家屬期望值高，易導致護理糾紛，甚至有醫(yī)療事故[1][2][3]。加強風險管理，可降低護理風險發(fā)生率，保證護理安全及母嬰安全。品管圈活動為全新護理模式，全員參與品管圈活動，推進管理工作順利進行，在輕松的管理模式，護理人員獲得滿足感和成就感[4][5]。通過對我院實施品管圈前后產科護理風險管理效果進行分析，討論品管圈活動在產科護理風險管理中的意義，現(xiàn)報告如下。
臨床資料
2013年9月～2015年9月我院產科實施品管圈活動，護理人員28名，全部為女性，年齡為20歲～38歲，平均年齡為（±）歲，按照職稱劃分，護士12名，護師6名，主管護師9名，副主任護師1名，按照學歷劃分，中專2名，大專13名，本科及以上13名，按照工作年限劃分，5年內護理人員7名，5年～10年護理人員10名，10年以上護理人員11名。實施前后均選取400例產婦臨床資料進行分析。
方法
產科護理人員進行培訓，培訓內容包括：品管圈活動原則、方法、特點，鼓勵護理人員自愿報名，組成品管圈小組。對產婦品管圈展開護理工作[6]：嚴格執(zhí)行巡查制度，對可能出現(xiàn)的問題給予積極的指導，耐心解答產婦提出的疑問。護理人員將產婦情況及時同醫(yī)生溝通，防止出現(xiàn)護患糾紛。同產婦及家屬溝通，保護產婦隱私，尊重產婦。新生兒易出現(xiàn)手圈和胸牌丟失情況，針對上述情況采取應對措施：與采購科溝通，提高手圈和胸牌質量，加強培訓，保證新生兒佩戴手圈、胸牌規(guī)范化。向產婦及家屬講解手圈和胸牌的重要性，防止脫落。加強對產婦及家屬的健康教育：通過查閱相關文獻，制定產婦健康路徑表，尤其是初產婦，缺乏哺乳期和妊娠期相關知識，對產婦實施健康教育，結合產婦實際情況給予一對一指導，提高產婦知識知曉率。對護理人員進行培訓，了解最新的產科知識，提高護理人員知識知曉率，可對產婦進行良好溝通。
觀察指標
觀察比較品管圈活動實施前后產婦滿意度、知識掌握情況、護理缺陷發(fā)生率、護理病歷合格率差異。產婦出院時應用護理滿意度量表評價患者滿意度；相關知識掌握率80%以上表示掌握；護理缺陷考察手圈丟失和胸牌丟失；護理病歷合格率判斷：護理記錄單滿分7分，體溫單滿分2分，醫(yī)囑單滿分1分，得分7分以上表示合格[7]。
統(tǒng)計學處理
數(shù)據(jù)資料利用軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)與計量資料分別利用x2檢驗與t檢驗表示，p<說明差異具有統(tǒng)計學意義。
實施前后產婦滿意度和知識掌握情況差異實施后產婦滿意度為、知識掌握率為，較實施前均明顯提高，差異具有顯著性（p<）說明其具有統(tǒng)計學意義。
實施前后護理缺陷發(fā)生率對比實施后胸牌丟失率和手圈丟失率分別為和，均明顯低于實施前，具有顯著差異（p<）說明其具有統(tǒng)計學意義。
實施前后護理病歷合格率對比實施后護理病歷合格率為，同實施前比較明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義（p<）.
產科為醫(yī)院重要科室，因其特殊性，增加了護理難度。怎么提高護理質量，為產婦提供更加優(yōu)質的護理為臨床研究的重點。品管圈小組是指具共同目標的護理人員自愿組成的小組，可及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題，通過學習溝通，為患者提供更加優(yōu)質的服務[8]。品管圈小組同隊對護理缺陷原因進行分析，尋找解決方法，提高護理質量。品管圈活動充分發(fā)揮自主性特點，護理人員自覺參與培訓學習，提高健康教育效果。品管圈活動是以產婦為中心的護理理念，完善工作流程，保證工作標準化，提高護理質量和產婦滿意度。針對病歷書寫過程中存在的問題，改進病歷書寫時缺項、錯項等問題，制定產科護理病歷書寫標準。本研究顯示，實施品管圈后產婦滿意度、相關知識掌握情況和護理病歷合格率同實施前比較均明顯提高，護理缺陷率顯著低于實施前，差異具有統(tǒng)計學意義（p<）。綜上所述產科護理風險管理中采用品管圈活動可提高產婦滿意度及知識知曉率，降低差錯發(fā)生率，臨床值得推廣應用。
1李艷琴,何然,張偉,等.品管圈活動在降低昏迷患兒院內壓瘡發(fā)生率中的應用[j].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2015,12(25):79～81
2萬梅,孫冬慧.品管圈活動在提高電動止血帶使用安全性中的應用[j].齊魯護理雜志,2015,21(16):112～113
3李功基,蘇雪琴,劉燕華,等.護理風險管理在產科護理管理中的應用及效果分析[j].黑龍江醫(yī)藥,2014,27(5):1231～1233
4熊麗,何婭娟,蔣明珉.品質管理圈活動在降低新生兒沐浴風險中的應用[j].西部醫(yī)學,2015,27(7):1094～1097
5潘繼紅,葉寧,周立平,等.追蹤管理法和品管圈活動在產科護理質量持續(xù)改進中的作用[j].護理學雜志,2013,28(19):50～53
6劉靜.品管圈聯(lián)合護理風險管理在婦產科護理中的應用效果[j].當代醫(yī)學,2015,21(25):109～110
7江淀淀,王自秀,劉劍梅,等.品管圈活動在提高住院患者對護理工作滿意度中的應用[j].蛇志,2013,25(2):124～126
8潘燕.品管圈活動在降低icu中心靜脈置管患者非計劃性拔管中的應用[j].護理實踐與研究,2013,10(15):11～14
畢業(yè)護理規(guī)范病歷書寫篇八
安全教育陣地化。為了使廣大青工時刻感受到團組織的安全教育氛圍，讓每一位青工都能扮演好各自的“角色”，承擔起各自的安全職責，在院團委的統(tǒng)籌安排和各基層團支部的共同努力下，規(guī)范青年安全文化標識性建設，形成縱到底、橫到邊、全覆蓋的安全教育陣地，發(fā)揮了安全教育陣地的輻射效應。
安全教育經常化。醫(yī)院青年安全工作在檢查核心制度的掌握情況及醫(yī)患溝通相關知識的培訓上下功夫，將《武鋼二醫(yī)院員工手冊》上的制度落實到每名崗員身上，通過組織考試、下臨床抽查，使知識普及率達到100%。每季度各青安崗出一期《醫(yī)療安全，青年在行動》主題黑板報，展示青安近期工作，安全小貼士，安全小寄語。開展“醫(yī)療安全從我做起”大討論活動，共征求安全建議89條和意見122條，極大提高了青年人的參與意識和責任感。通過形式豐富的活動指導青年醫(yī)務人員開展有針對性的醫(yī)療安全活動，通過活動起到宣傳教育、督促引導的目的，努力營造良好的安全行醫(yī)氛圍。
堅持隱患排查整改。一方面采取“三定”巡查形式，定點、定時、定人以檢查病區(qū)落實情況和習慣性操作為主線，重點檢查青安崗員對本病區(qū)病人病情的了解情況，操作中是否嚴格執(zhí)行“三查七對”等情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的不安全隱患要做到及時上報，限期整改。加強對日常藥品和易發(fā)生糾紛環(huán)節(jié)的進行安全巡查，有效控制好“顯在的危險”；另一方面開展聯(lián)合巡查，針對青工在工作中的不安全行為加強監(jiān)督和糾正，有效控制好“動態(tài)的危險”。各青安崗還根據(jù)專業(yè)自身特點，設計青安巡查工作。如精神科青安崗針對部分病人有晚間自殺傾向，增加晚間巡查力度，及時清點尖銳器物；內科針對部分病人洗澡時間不宜太長，規(guī)定夜間護理青安崗員，要及時記錄，對超時病人要敲門提醒，極大地避免了夜間不安全事故的發(fā)生。
狠抓醫(yī)療文書規(guī)范。病歷文書向來是xxx檢查的重點，文書書寫不規(guī)范極易引發(fā)各類醫(yī)療糾紛。而病歷大多是由低年資書寫，所以抓好青年醫(yī)師病歷書寫就可以提高我院病歷質量，一定程度的防范醫(yī)療糾紛。針對我院76名青年醫(yī)生，團委聯(lián)合醫(yī)務科組織開展了《青年醫(yī)師優(yōu)秀病歷評選賽》，讓每名青年醫(yī)師選一份本年度自己最滿意的病歷參評，由醫(yī)院病歷質量委員會評定前6名，并召開《優(yōu)秀病歷講評會》對優(yōu)秀病歷進行展示，歸納總結出大家易出現(xiàn)的不規(guī)范地方。此活動以賽促學，極大地推進我院病歷質量，得到醫(yī)院和各科室領導的極大肯定。
畢業(yè)護理規(guī)范病歷書寫篇九
一、指導思想
在上級主管部門的正確領導下，以黨的xx大精神為指導，以做好新型農村合作醫(yī)療及城市居民醫(yī)保工作為目標，以維護健康，關愛生命，全心全意為人民服務為科室宗旨，為把我科建設成為民眾信賴、醫(yī)院放心、醫(yī)德高尚、醫(yī)術高超的科室邁出堅實的步伐。
二、主要措施
醫(yī)療質量
要在鞏固前兩年急診管理年活動成果的基礎上，結合等級醫(yī)院復審整改工作，圍繞“質量、安全、服務、價格”，狠抓內涵建設。要進一步加強急診急救專業(yè)隊伍的設置，進行急診醫(yī)學知識的學習，了解急診急救在當前社會的重要性，穩(wěn)進急診急救隊伍。完善急診、入院、手術“綠色通道”使急診服務及時、安全、便捷、有效。完善24小時急診服務目錄、急診工作流程、管理文件資料、對各支持系統(tǒng)服務的規(guī)范。協(xié)調臨床各科對急診工作的配合。對大批量病員有分類管理的程序。立足使急診留觀病人于24小時內診斷明確、病情穩(wěn)定后安全入院。加強上級醫(yī)師急救指導，加強三級會診，加強與其他專科的協(xié)作配合，使急診危重患者的搶救成功率提高到98%以上。
2.質量管理。
很抓“三基三嚴”，加強病史詢問及規(guī)范查體、大病歷規(guī)范書寫、抗生素合理使用等專項培訓力度。認真執(zhí)行首診負責制、交接班制度、危重病人搶救制度、各級各類人員職責、依據(jù)病情優(yōu)先獲得診療程序。加強運行病歷的考評，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容，完善定期檢查、考評、反饋、總結的質控制度，堅持一周一小查，一月一大查，對環(huán)節(jié)管理、凝難病歷討論、三級醫(yī)師查房對病情變化的處理意見要重點監(jiān)控，促進基礎質量持續(xù)改進和提高。
3.設備管理
要強化對急診設備的定期維護、監(jiān)測并專人管理，及時發(fā)現(xiàn)問題排除故障，使搶救設備的完好率達到100%。加強訓練規(guī)范使用，使醫(yī)護人員能夠熟練掌握，正確使用，確保安全運行，以滿足患者急救需求。嚴格院內感染。加強心肺復蘇技能的訓練，使心肺復蘇技能達到高級水平。
4.服務態(tài)度
要抓優(yōu)質服務工作。堅持以病人為中心，深入開展創(chuàng)建“優(yōu)質服務示范崗”活動，規(guī)范服務行為，創(chuàng)新服務內容，注重服務技巧，落實醫(yī)患溝通、知情告知制度，及時妥善處理各類糾紛，定期進行分析、總結，強化安全措施，防范醫(yī)療事故發(fā)生。延伸服務范圍，保證服務質量，全面提高醫(yī)療服務水平，提高患者滿意率，構建和諧醫(yī)患關系
5.培訓計劃
要制定各級各類人員培訓考核計劃，加大在崗培訓力度，有計劃的開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目。加大對各級醫(yī)師培訓效果的考核。采取多種形式，分層次、有重點地對全體職工進行職業(yè)素質、業(yè)務素質、管理素質的培訓，強化全員職業(yè)責任意識。xx年在院部的支持下希望能派出醫(yī)生護士去上級醫(yī)院進修心血管內科，神經內科，icu或ccu等相關專業(yè)，這樣才能更好地開展業(yè)務。同時，樹立一批醫(yī)、德雙馨的先進典型，促進人才的全面發(fā)展。
畢業(yè)護理規(guī)范病歷書寫篇十
xx年，本人在鄉(xiāng)黨委、政府和縣衛(wèi)生行政主管部門的正確領導以及業(yè)務主管部門的督促與幫助下，以團結、務實的態(tài)度，主動服務的理念，努力做好了自己分管的相關工作。同時，做到認真貫徹落實黨風廉政建設責任制，加強廉潔自律，狠抓作風建設，在衛(wèi)生院全體醫(yī)務人員的努力和配合下，圓滿完成了領導交辦的各項工作任務。現(xiàn)結合年度干部考核工作要求，將本人一年來學習、工作、以及道德、廉政建設方面情況報告如下：
1、加強學習，提高自身素質，確保工作順利進行。
對我來說，管理是一個全新的領域，需要從頭學起。所以，一年來，我認真履行崗位職責，愛崗敬業(yè)，克已奉公，以身作則，全身心投入到醫(yī)療管理實踐中。堅持把學習當成提高素質的階梯，努力做到思想觀念不落伍。身為一名副職，如何抓好分管工作，履行好自己的職責，是我經常思考的問題。時代在發(fā)展，社會在進步，不學習是不行的。真正要當一個好助手，是必須要努力學習，這樣才能深刻領會領導的管理思路和意圖，才能更好的貫徹執(zhí)行各項工作。
2、講政治，嚴格要求自己，牢記全心全意為人民服務
的宗旨。積極配合院長開展工作，切實履行自己工作職責。在實際工作中，努力做到“向上想事，向下做事”，工作上多溝通，決策上多商量。堅持以勤為本，以廉礪志，以善修身，以德樹型，勇于接受組織和群眾的監(jiān)督。
3、以德為本，努力增強自身的道德修養(yǎng)。
一年來，我始終堅持以德為本，把以政治品德、職業(yè)道德、家庭美德、社會公德為內容的“四德”建設放在首位，不斷強化自律意識和錘煉自身道德性的修養(yǎng)。
1、一年以來，在院長的帶領下，在各位同事的共同努力下，去年“愛嬰醫(yī)院”的創(chuàng)建，一舉達標。群眾的基本醫(yī)療得到了充分的保障，公共衛(wèi)生服務全鄉(xiāng)所有人群全覆蓋，群眾的健康指數(shù)得到提升，社會效益得到彰顯。全年醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務總收入xx余萬元，醫(yī)療純收入xx余萬元。較前三年業(yè)務總收入平均增長了x倍。
2、高度重視醫(yī)療安全，加強醫(yī)療質量管理。醫(yī)療衛(wèi)生工作中最重要的還是醫(yī)療質量與醫(yī)療安全。為了提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，在院長的指導下，主要做了以下幾方面的工作。
（1）、通過多種形式組織醫(yī)務人員認真學習《醫(yī)療事故處理條例》及《民法》中的有關規(guī)定。學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、
《護士管理辦法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》及《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，以及《侵權責任法》中的醫(yī)療損害責任，著力增強醫(yī)務人員的法律意識。
（2）、在實際中，嚴格在執(zhí)業(yè)范圍內開展業(yè)務，嚴格各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。本著“為病人著想，讓群眾滿意“一切為了病人的健康服務”的理念，重點落實“十三項核心制度”和“十一項公共衛(wèi)生服務”，使衛(wèi)生院的各項制度的落實向規(guī)范化方面進行。并從行為、語言、服務態(tài)度等方面作了防范糾紛，改善醫(yī)患關系的相關交流和宣教。完善了衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛防范預案，加強醫(yī)療缺陷管理。確保醫(yī)療安全。
（3）、加強病歷、處方管理。在院長的督促和指導下，嚴格規(guī)范處方，病歷書寫，不定時對處方進行點評，病歷查驗，統(tǒng)一歸檔、登記管理。為病歷的建立、書寫、質控、存檔都有章可循。保證診療、護理的規(guī)范性，保障醫(yī)療安全。尤其對門診處方的規(guī)范書寫有了更高的要求。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，我將親自督促處方醫(yī)師限期改正，并復查整改情況。同時號召全院醫(yī)護人員嚴把病歷質量關，嚴格執(zhí)行“十三項核心制度”。
（4）、規(guī)范管理，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治。抗菌素濫用，后患無窮。近年來，國家對抗菌素濫用加大整治力度。督促醫(yī)生加強學習，合理使用抗菌素，并制定相應
制度，規(guī)范臨床用藥，加強藥品不良反應監(jiān)測，及時上報藥品不良反應。規(guī)范毒麻藥品、昂貴藥品使用程序和原則，嚴格適應癥，嚴禁濫用，杜絕隱患，減輕群眾負擔。
（5）、加強院感管理，提高傳染病防治水平。認真學習《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》。針對衛(wèi)生院重點科室換藥室、治療室、檢驗室、預防接種室的院感防范作出相應的制度，強化無菌觀念，規(guī)范無菌操作，規(guī)范一次性物品使用，銷毀管理和登記。對傳染病疫情的報告、登記及轉診、回訪要有相關記載。
（6）、藥品、器材管理。狠抓藥品質量，堅持藥品質量“三把關”制度，即驗收、領藥、發(fā)藥三把關，確保用藥安全。一年來未發(fā)生假劣藥品事件。另狠剎購銷領域不正之風。嚴禁醫(yī)務人員參與藥品、器材供應商的任何經營活動，實行陽光采購。
3、信息化建設初具規(guī)模，從去年xx月開始，各科室均配備了電腦，安裝軟件，進行計算機知識培訓，大大方便了醫(yī)院各項工作的開展。
4、新農合管理
xx年，基于對新型農村合作醫(yī)療工作的重視，院長分派本人分管新農合工作。在新農合工作上，進一步建立、健全規(guī)章制度、工作制度、人員職責，并將辦事程序、補償流程、補償信息反饋上墻，設置宣傳欄、補償公示欄、投訴舉報箱，
并定期或不定期召開了醫(yī)護人員會議，通報本院合作醫(yī)療工作運行情況。同時還督促審核員將各類資料整理清楚，保存完善，歸檔及時，嚴格執(zhí)行了新農合各項政策。
牢固樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，從思想上、政治上時刻與各級黨組織保持高度一致。在廉政建設中始終對自己高標準、嚴要求，以身作則，時刻做到自重、自省、自警、自勵，自覺加強黨性修養(yǎng)。通過加強自身的建設，進一步堅定了全心全意為人民服務的宗旨觀念，始終做到老老實實做人，勤勤懇懇做事，堅持廉潔從醫(yī)，廉潔行政，把廉潔自律落實到實際工作中，嚴格要求自己。
一年來，我雖然扎實地做了一些工作，也取得了一些成績，但距領導的要求還有一定差距，還存在著一些不足，主要表現(xiàn)在：
1、思想觀念不夠解放，開拓創(chuàng)新的意識不強。
2、在決策方面有時當斷不斷，有依靠思想，優(yōu)柔寡斷，缺乏主動性。
3、能維護班子團結，但有好人主義，不能徹底地開展批評與自我批評。對制度、規(guī)范要求落實上還存在不嚴格的現(xiàn)象。
畢業(yè)護理規(guī)范病歷書寫篇十一
一、指導思想
在上級主管部門的正確領導下，以黨的__大精神為指導，以做好新型農村合作醫(yī)療及城市居民醫(yī)保工作為目標，以維護健康，關愛生命，全心全意為人民服務為科室宗旨，為把我科建設成為民眾信賴、醫(yī)院放心、醫(yī)德高尚、醫(yī)術高超的科室邁出堅實的步伐。
二、主要措施
醫(yī)療質量
要在鞏固前兩年急診管理年活動成果的基礎上，結合等級醫(yī)院復審整改工作，圍繞“質量、安全、服務、價格”，狠抓內涵建設。要進一步加強急診急救專業(yè)隊伍的設置，進行急診醫(yī)學知識的學習，了解急診急救在當前社會的重要性，穩(wěn)進急診急救隊伍。完善急診、入院、手術“綠色通道”使急診服務及時、安全、便捷、有效。完善24小時急診服務目錄、急診工作流程、管理文件資料、對各支持系統(tǒng)服務的規(guī)范。協(xié)調臨床各科對急診工作的配合。對大批量病員有分類管理的程序。立足使急診留觀病人于24小時內診斷明確、病情穩(wěn)定后安全入院。加強上級醫(yī)師急救指導，加強三級會診，加強與其他專科的協(xié)作配合，使急診危重患者的搶救成功率提高到98%以上。
2.質量管理。
很抓“三基三嚴”，加強病史詢問及規(guī)范查體、大病歷規(guī)范書寫、抗生素合理使用等專項培訓力度。認真執(zhí)行首診負責制、交接班制度、危重病人搶救制度、各級各類人員職責、依據(jù)病情優(yōu)先獲得診療程序。加強運行病歷的考評，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容，完善定期檢查、考評、反饋、總結的質控制度，堅持一周一小查，一月一大查，對環(huán)節(jié)管理、凝難病歷討論、三級醫(yī)師查房對病情變化的處理意見要重點監(jiān)控，促進基礎質量持續(xù)改進和提高。
3.設備管理
要強化對急診設備的定期維護、監(jiān)測并專人管理，及時發(fā)現(xiàn)問題排除故障，使搶救設備的完好率達到100%。加強訓練規(guī)范使用，使醫(yī)護人員能夠熟練掌握，正確使用，確保安全運行，以滿足患者急救需求。嚴格院內感染。加強心肺復蘇技能的訓練，使心肺復蘇技能達到高級水平。
4.服務態(tài)度
要抓優(yōu)質服務工作。堅持以病人為中心，深入開展創(chuàng)建“優(yōu)質服務示范崗”活動，規(guī)范服務行為，創(chuàng)新服務內容，注重服務技巧，落實醫(yī)患溝通、知情告知制度，及時妥善處理各類糾紛，定期進行分析、總結，強化安全措施，防范醫(yī)療事故發(fā)生。延伸服務范圍，保證服務質量，全面提高醫(yī)療服務水平，提高患者滿意率，構建和諧醫(yī)患關系
5.培訓計劃
要制定各級各類人員培訓考核計劃，加大在崗培訓力度，有計劃的開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目。加大對各級醫(yī)師培訓效果的考核。采取多種形式，分層次、有重點地對全體職工進行職業(yè)素質、業(yè)務素質、管理素質的培訓，強化全員職業(yè)責任意識。__年在院部的支持下希望能派出醫(yī)生護士去上級醫(yī)院進修心血管內科，神經內科，icu或ccu等相關專業(yè)，這樣才能更好地開展業(yè)務。同時，樹立一批醫(yī)、德雙馨的先進典型，促進人才的全面發(fā)展。
畢業(yè)護理規(guī)范病歷書寫篇十二
記錄不全整改措施
篇1：附錄4關于原始記錄信息不全的整改報告
附錄4
關于原始記錄信息不全的整改報告
一.不符合現(xiàn)象描述：
報告編號為jcdj（20xx）010003的水泥混合材放射性原始記錄中，沒有內、外照射指數(shù)的導出公式。委托單的填寫不全，缺少樣品來樣編號及報告約定報出日期。
不符合《檢測和校準實驗室能力認可準則》中
二.分析產生不符合的原因：
zzcx011-00-20xx的要求理解不到位，對委托單中的有關信息沒嚴格按照文件規(guī)定進行逐項評審和記錄。必要時同檢驗室溝通不夠，沒能標注報告約定報出日期。
三.糾正措施：
同檢驗室溝通明確并填寫報告完成日期，多樣品時請客戶確認并記錄來樣編號。 四.整改結果：
整改情況見附件4-1。
整改情況見附件4-2。
整改情況見附件4-3。
整改情況見附件4-4，4-5。 篇2：隱患整改措施記錄
隱患整改措施記錄 篇3：重要崗位工作檢查的記錄及整改措施
20xx年3月份醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重要部門、
重要崗位工作檢查的記錄及整改措施
急診科 icu
4、急救病歷書寫不規(guī)范，缺項存在，如：在急救病歷中只寫主訴、無體格檢查、診斷與處理等，無法提供任何信息；
藥劑科
輸血科
未發(fā)現(xiàn)明顯問題 麻醉科
2、術前檢查不全； 3、有些病歷缺術前討論； 4、醫(yī)護人員術后管理不到位。
產房
2、
醫(yī)用廢棄物須置黃色垃圾袋內嚴格密封裝，但未分類，無明顯的標示；
內科、外科
2、診斷依據(jù)不合理或依據(jù)不充分； 3、有些病歷缺三級醫(yī)師查房記錄； 4、無輔助檢查結果的分析處理； 5、13項核心制度落實不徹底； 6、外科手術期管理措施不到位； 7、無手術審批制度的執(zhí)行內容；
以上臨床科室具體存在問題在月報和醫(yī)療質量缺陷記錄中已記錄。
整改意見
院臨床醫(yī)師合理運用抗生素的指導意見，加強藥品不良反應的跟蹤，并做好記錄。
20xx年5月份醫(yī)療質量關鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的記錄及整改措施 外科、內科
?異常輔助檢查結果在相應的病程記錄中無記錄；?醫(yī)患談話中無相應的內容。
?在病程記錄中無上級醫(yī)師簽名； 輸血科（檢驗科） 未發(fā)現(xiàn)明顯問題 藥劑科
麻醉科
3、
與臨床沒有建立
保持良好溝通的機制。 急診icu 1、交接班混亂；
整改意見：
3、急診科對醫(yī)護人員進行急救培訓的同時要加強對各種急救設備操作的培訓。
畢業(yè)護理規(guī)范病歷書寫篇十三
一、改變排班模式，加強責任護理
1、根據(jù)工作需要實行責任護士包干患者，確定了四個責任護士，每位責任護士分管8—11位患者，實行責任護士8小時在崗，24小時負責，負責病人的生活護理、病情觀察、治療、康復、健康指導等，為患者提供連續(xù)、全程無縫隙的護理。
2、鼓勵彈性排班，根據(jù)科室實際情況靈活掌握，我們增設了整理班，輔助班等。
3、增加薄弱時間段的護理人員，主要處理中午補液及晚間護理。
二、夯實基礎護理，在優(yōu)質護理服務內涵上狠下功夫
作為友誼醫(yī)院的“優(yōu)質護理示范病房”，剛開始，種種困難擺在她的面前。但憑著對護理工作的熱愛，孫婉香護士長根據(jù)護理部部署的“優(yōu)質護理示范工程”開展的方案和具體指導思想，利用每天晨會時間，反復強化每一位護士的服務意識，轉變護士“重專業(yè)、輕基礎，重技術、輕服務”的理念，組織進行《基礎護理服務工作規(guī)范》、《常用臨床護理技術服務規(guī)范》的技能培訓，并安排全體護士分參加護理部組織的優(yōu)質病房基礎護理技能的再培訓。為了先從晨、晚間護理工作做起，并真正做扎實，做到實處，她身先士卒，每天早上七點半就到病房，詢問病人睡眠情況，協(xié)助病人洗臉、漱口、梳頭、進餐，整理、更換床單元，逐步制定了規(guī)范的晨、晚間護理流程。由于科室有很多年輕護士，溝通能力欠缺，不知道怎么和病人交流。接受不了為病人洗臉、洗頭、擦浴等生活護理。于是，她以身作則，帶領著年輕的護理團隊一頭扎進了病房，每天親自為病人洗臉、梳頭、剪指甲等，并時時教導年輕護士們做這些基礎護理的意義就是在觀察病人，了解病人的病情。科室有很多大便失禁的病人，孫婉香護士長不怕臟，不怕苦，她帶領管床護士，一起為病人清潔、更換患服和床單，并指導護士怎樣做。達到節(jié)力、快速有效清潔。在她的影響下，病區(qū)的護理姐妹們也都欣然的轉變了護理觀念，加強了晨晚間護理，固定周二為病人剪指甲，雖然病人比較多，但各項護理規(guī)范，獲得了患者的一片贊揚聲。
三、規(guī)范護理服務
在護理部的大力支持下，在全科室護理人員的共同努力下，在孫婉香的帶頭和影響下,為了給病人提供更貼心的服務，她及她的護理團隊不斷深化護理服務內容。她積極開動腦筋，將每周二定為了“基礎護理日”，規(guī)范了需每周落實的基礎護理時間，如剪指甲等，自開展優(yōu)質護理以來，工作主動熱情，溫馨護理，微笑服務，接待患者做到“五主動”：主動起立、接物、問候、自我介紹、入院介紹。耐心解釋做到“四個不”：不直呼床號...
畢業(yè)護理規(guī)范病歷書寫篇十四
產科為繁衍下一代的重要科室，同時也是涉及人文和倫理的重要科室，產科護理工作具有重要臨床意義。產科具有高風險，急診多，產婦病情復雜且變化快等特點，同時產婦及家屬期望值高，易導致護理糾紛，甚至醫(yī)療事故[1][2][3]。加強風險管理，可降低護理風險發(fā)生率，保證護理安全及母嬰安全。品管圈活動為全新護理模式，全員參與品管圈活動，推進管理工作順利進行，在輕松的管理模式，護理人員獲得滿足感和成就感[4][5]。本文通過對我院實施品管圈前后產科護理風險管理效果進行分析，討論品管圈活動在產科護理風險管理中的意義，現(xiàn)報告如下。
臨床資料
20xx年9月～20xx年9月我院產科實施品管圈活動，護理人員28名，全部為女性，年齡為20歲～38歲，平均年齡為（±）歲，按照職稱劃分，護士12名，護師6名，主管護師9名，副主任護師1名，按照學歷劃分，中專2名，大專13名，本科及以上13名，按照工作年限劃分，5年內護理人員7名，5年～10年護理人員10名，10年以上護理人員11名。實施前后均選取400例產婦臨床資料進行分析。
方法
產科護理人員進行培訓，培訓內容包括：品管圈活動原則、方法、特點，鼓勵護理人員自愿報名，組成品管圈小組。對產婦品管圈展開護理工作[6]：嚴格執(zhí)行巡查制度，對可能出現(xiàn)的問題給予積極的指導，耐心解答產婦提出的疑問。護理人員將產婦情況及時同醫(yī)生溝通，防止出現(xiàn)護患糾紛。同產婦及家屬溝通，保護產婦隱私，尊重產婦。新生兒易出現(xiàn)手圈和胸牌丟失情況，針對上述情況采取應對措施：與采購科溝通，提高手圈和胸牌質量，加強培訓，保證新生兒佩戴手圈、胸牌規(guī)范化。向產婦及家屬講解手圈和胸牌的重要性，防止脫落。加強對產婦及家屬的健康教育：通過查閱相關文獻，制定產婦健康路徑表，尤其是初產婦，缺乏哺乳期和妊娠期相關知識，對產婦進行健康教育，結合產婦實際情況給予一對一指導，提高產婦知識知曉率。對護理人員進行培訓，了解最新的產科知識，提高護理人員知識知曉率，可對產婦進行良好溝通。
觀察指標
觀察比較品管圈活動實施前后產婦滿意度、知識掌握情況、護理缺陷發(fā)生率、護理病歷合格率差異。產婦出院時應用護理滿意度量表評價患者滿意度；相關知識掌握率80%以上表示掌握；護理缺陷考察手圈丟失和胸牌丟失；護理病歷合格率判斷：護理記錄單滿分7分，體溫單滿分2分，醫(yī)囑單滿分1分，得分7分以上表示合格[7]。
統(tǒng)計學處理
數(shù)據(jù)資料利用軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)與計量資料分別利用x2檢驗與t檢驗表示，p<說明差異具有統(tǒng)計學意義。
實施前后產婦滿意度和知識掌握情況差異實施后產婦滿意度為、知識掌握率為，較實施前均明顯提高，差異具有顯著性（p<）說明其具有統(tǒng)計學意義。見附表1。
實施前后護理缺陷發(fā)生率對比實施后胸牌丟失率和手圈丟失率分別為和，均明顯低于實施前，具有顯著差異（p<）說明其具有統(tǒng)計學意義。見附表2。
實施前后護理病歷合格率對比實施后護理病歷合格率為，同實施前比較明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義（p<）。見附表3。
產科為醫(yī)院重要科室，因其特殊性，增加了護理難度。如何提高護理質量，為產婦提供更加優(yōu)質的護理為臨床研究的重點。品管圈小組是指具共同目標的護理人員自愿組成的小組，可及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題，通過學習溝通，為患者提供更加優(yōu)質的服務[8]。品管圈小組同隊對護理缺陷原因進行分析，尋找解決方法，提高護理質量。品管圈活動充分發(fā)揮自主性特點，護理人員自覺參加培訓學習，提高健康教育效果。品管圈活動是以產婦為中心的護理理念，完善工作流程，保證工作標準化，提高護理質量和產婦滿意度。針對病歷書寫過程中存在的問題，改進病歷書寫時缺項、錯項等問題，制定產科護理病歷書寫標準。本研究顯示，實施品管圈后產婦滿意度、相關知識掌握情況和護理病歷合格率同實施前比較均明顯提高，護理缺陷率顯著低于實施前，差異具有統(tǒng)計學意義（p<）。綜上所述產科護理風險管理中采用品管圈活動可提高產婦滿意度及知識知曉率，降低差錯發(fā)生率，臨床值得推廣應用。
畢業(yè)護理規(guī)范病歷書寫篇十五
運用護理程序護理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫(yī)學術語。
一、首頁
首頁多為表格式，主要內容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護理體檢等(表23-2)。在記錄中應注意：
1.反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。
2.避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3.除必須了解的共性項目外，還應根據(jù)個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。
二、計劃護理單
是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄(表23-3)。
1.護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。
2.護理目標是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。
3.護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。
4.評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結果的記錄。
護理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護理計劃;②標準化的護理計劃;③計算機制定的護理計劃三大類。
三、病程記錄
護理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對醫(yī)療和護理措施的反應(表23-4)。
病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。
四、護理小結
護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態(tài)，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理并發(fā)癥，護理經驗教訓和存在的問題等。
五、出院指導
出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。
出院指導的原則：根據(jù)病人的疾病特點、個性特征、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。
出院指導的內容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的認識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復查等方面的注意事項。
責任護士應將對病人出院后的健康指導記錄在護理小結(出院小結)之后，另寫一份交給病人。
畢業(yè)護理規(guī)范病歷書寫篇十六
目的：探討品管圈活動在產科護理風險管理中的效果。
方法：通過對2013年9月～2015年9月在我院產科應用品管圈活動，觀察比較品管圈活動實施前后產婦滿意度、知識掌握情況、護理缺陷發(fā)生率、護理病歷合格率差異。結果實施品管圈后產婦滿意度、相關知識掌握情況和護理病歷合格率同實施前比較均明顯提高，護理缺陷率顯著低于實施前，差異具有統(tǒng)計學意義（p<）。
結論：針對產科護理風險管理采用品管圈活動可提高護理質量、產婦滿意度及護理病歷合格率，降低護理缺陷發(fā)生率，降低護理風險，臨床值得推廣應用。
品管圈活動；產科；護理風險管理
產科為繁衍下一代的重要科室，同時也是涉及人文和倫理的重要科室，產科護理工作具有重要臨床意義。產科具有高風險，急診多，產婦病情復雜且變化快等特點，同時產婦及家屬期望值高，易導致護理糾紛，甚至醫(yī)療事故[1][2][3]。加強風險管理，可降低護理風險發(fā)生率，保證護理安全及母嬰安全。品管圈活動為全新護理模式，全員參與品管圈活動，推進管理工作順利進行，在輕松的管理模式，護理人員獲得滿足感和成就感[4][5]。本文通過對我院實施品管圈前后產科護理風險管理效果進行分析，討論品管圈活動在產科護理風險管理中的意義，現(xiàn)報告如下。
臨床資料
2013年9月～2015年9月我院產科實施品管圈活動，護理人員28名，全部為女性，年齡為20歲～38歲，平均年齡為（±）歲，按照職稱劃分，護士12名，護師6名，主管護師9名，副主任護師1名，按照學歷劃分，中專2名，大專13名，本科及以上13名，按照工作年限劃分，5年內護理人員7名，5年～10年護理人員10名，10年以上護理人員11名。實施前后均選取400例產婦臨床資料進行分析。
方法
產科護理人員進行培訓，培訓內容包括：品管圈活動原則、方法、特點，鼓勵護理人員自愿報名，組成品管圈小組。對產婦品管圈展開護理工作[6]：嚴格執(zhí)行巡查制度，對可能出現(xiàn)的問題給予積極的指導，耐心解答產婦提出的疑問。護理人員將產婦情況及時同醫(yī)生溝通，防止出現(xiàn)護患糾紛。同產婦及家屬溝通，保護產婦隱私，尊重產婦。新生兒易出現(xiàn)手圈和胸牌丟失情況，針對上述情況采取應對措施：與采購科溝通，提高手圈和胸牌質量，加強培訓，保證新生兒佩戴手圈、胸牌規(guī)范化。向產婦及家屬講解手圈和胸牌的重要性，防止脫落。加強對產婦及家屬的健康教育：通過查閱相關文獻，制定產婦健康路徑表，尤其是初產婦，缺乏哺乳期和妊娠期相關知識，對產婦進行健康教育，結合產婦實際情況給予一對一指導，提高產婦知識知曉率。對護理人員進行培訓，了解最新的產科知識，提高護理人員知識知曉率，可對產婦進行良好溝通。
觀察指標
觀察比較品管圈活動實施前后產婦滿意度、知識掌握情況、護理缺陷發(fā)生率、護理病歷合格率差異。產婦出院時應用護理滿意度量表評價患者滿意度；相關知識掌握率80%以上表示掌握；護理缺陷考察手圈丟失和胸牌丟失；護理病歷合格率判斷：護理記錄單滿分7分，體溫單滿分2分，醫(yī)囑單滿分1分，得分7分以上表示合格[7]。
統(tǒng)計學處理
數(shù)據(jù)資料利用軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)與計量資料分別利用x2檢驗與t檢驗表示，p<說明差異具有統(tǒng)計學意義。
實施前后產婦滿意度和知識掌握情況差異實施后產婦滿意度為、知識掌握率為，較實施前均明顯提高，差異具有顯著性（p<）說明其具有統(tǒng)計學意義。
實施前后護理缺陷發(fā)生率對比實施后胸牌丟失率和手圈丟失率分別為和，均明顯低于實施前，具有顯著差異（p<）說明其具有統(tǒng)計學意義。
實施前后護理病歷合格率對比實施后護理病歷合格率為，同實施前比較明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義（p<）。
產科為醫(yī)院重要科室，因其特殊性，增加了護理難度。如何提高護理質量，為產婦提供更加優(yōu)質的護理為臨床研究的重點。品管圈小組是指具共同目標的護理人員自愿組成的小組，可及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題，通過學習溝通，為患者提供更加優(yōu)質的服務[8]。品管圈小組同隊對護理缺陷原因進行分析，尋找解決方法，提高護理質量。品管圈活動充分發(fā)揮自主性特點，護理人員自覺參加培訓學習，提高健康教育效果。品管圈活動是以產婦為中心的護理理念，完善工作流程，保證工作標準化，提高護理質量和產婦滿意度。針對病歷書寫過程中存在的問題，改進病歷書寫時缺項、錯項等問題，制定產科護理病歷書寫標準。本研究顯示，實施品管圈后產婦滿意度、相關知識掌握情況和護理病歷合格率同實施前比較均明顯提高，護理缺陷率顯著低于實施前，差異具有統(tǒng)計學意義（p<）。綜上所述產科護理風險管理中采用品管圈活動可提高產婦滿意度及知識知曉率，降低差錯發(fā)生率，臨床值得推廣應用。
1.李艷琴,何然,張偉,等.品管圈活動在降低昏迷患兒院內壓瘡發(fā)生率中的應用[j].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2015,12(25):79～81
2.萬梅,孫冬慧.品管圈活動在提高電動止血帶使用安全性中的應用[j].齊魯護理雜志,2015,21(16):112～113
3.李功基,蘇雪琴,劉燕華,等.護理風險管理在產科護理管理中的應用及效果分析[j].黑龍江醫(yī)藥,2014,27(5):1231～1233
4.熊麗,何婭娟,蔣明珉.品質管理圈活動在降低新生兒沐浴風險中的應用[j].西部醫(yī)學,2015,27(7):1094～1097
5.潘繼紅,葉寧,周立平,等.追蹤管理法和品管圈活動在產科護理質量持續(xù)改進中的作用[j].護理學雜志,2013,28(19):50～53
6.劉靜.品管圈聯(lián)合護理風險管理在婦產科護理中的應用效果[j].當代醫(yī)學,2015,21(25):109～110
7.江淀淀,王自秀,劉劍梅,等.品管圈活動在提高住院患者對護理工作滿意度中的應用[j].蛇志,2013,25(2):124～126
8.潘燕.品管圈活動在降低icu中心靜脈置管患者非計劃性拔管中的應用[j].護理實踐與研究,2013,10(15):11～14
