人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經的人生經歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？這里我整理了一些優秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

門診病歷管理規范篇一

（一）、處方質量評分標準

項目

基本要求

一般項目 處方內容及用法 合理用藥 其它 考核內容及方法

扣分標準

書寫由有麻醉處方資格醫師書寫。處字跡不清、藥品名不易辨認一處扣3分。修改、方中修改、增加、減少之處均需要醫師簽名。

增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。

門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷 住院處方：

缺一項扣0.5姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號、科別、診斷 麻醉處方要求填寫身份證分。麻號碼(患者及代辦人)

醉處方不符合要求一處扣5分。

未按規定書寫扣2分。

試。處方須注明診斷。

根據病情合理用藥。

有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。

調劑者、核對者簽全名。少一項扣1分，簽名不清、不全扣1分。

（二）、門診病歷質量評分標準

項目

一般項目 10分

首次記錄 分

復診記錄 5分

疑難病例 考核內容及方法 扣分標準

一般項目齊

分； 未填寫藥物過敏史扣

5鐘； 分； 診療過程中新發現 有藥物過敏史應寫明具體藥物名稱，無藥物過敏史則填寫“無”；診療過程藥物過敏時，未按要求增補過敏藥物名稱等扣5分。中發現藥物過敏時，應及時增補過敏藥物名稱、注明時間并簽名。

首診記

錄

要。現病史；簡述疾病發展經過、診療過程扣5分； 無重要鑒別資料扣5診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫療機構的，應記錄其他醫療機構名分； 敘述層次不清扣3稱。應敘述層次清分。缺既往史扣5分。楚。

既往史；與本次就診相關的疾病史和家族史。

不完整一項扣5分；超過20個字扣

3復診記分。不能反映主要疾病發展經過及

錄

敘述層次不清扣3分。

疑難病

屬疑難病例，而未請上級醫師或專科醫師會診扣10分。

例 同

5分

體檢檢一醫師接診同一病癥三次未確診者，必須請上級醫院或專科醫師會診并記錄。

簡明記錄陽性體征、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查 征；

復診體檢：重點記錄陽分； 缺漏影響診斷的重20分

輔助檢查 0分

初步診斷 10分

診療意見 15分

簽名 分

特殊檢查(治療)及門(急)診手術知情同意書 60分

性體征及體征變化。

要體征一處扣5分。

21應記錄醫療機構名稱、檢查時間、項目、檢查編號(ct、病理檢查)及結果，有無報分； 缺醫療機構名告單等。

稱等項目一處各0.5分，未做檢查的除外。

診斷正確、主次排列有序，診斷用語規

范； 診斷難確定的，應在診斷名稱后診斷不確切，依據不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷加“？”。

用語不規范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。

根據初步診斷決定需要進行的檢查、治

療。處理意見中所用藥物要寫明劑型、不合理、不正確、不及時一處扣

必要時可要求患者簽名。應注明是否需要復診及并且要求患者簽字扣5分。復診要求。

5清晰可辨認，簽全名。

簽名無法辨認的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。

無相關資料的科室扣30

代理人)在知情同意書或記錄上簽

分； 相關資料項目不全一字。特殊檢查、治處扣1分； 缺登記一例扣5療(手術)談話記錄填寫完整。

分； 特殊檢查(治療)或手術前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。

無留觀記錄扣10分；無簽名扣5分；簽名不全或上級醫師無

2況，包括搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢查結果、參與搶救醫師分； 的姓名、職稱及意見等。因搶救未能及時書寫記錄的，應在搶救后即時據實補記(不 未及時記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項扣2分，無醫得超過6小時)，并注明搶救及記錄時間。危重病人應記錄與家屬談話情況內容，且師簽名扣5分，簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字。記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救應冠簽名。

1、保證書寫的時效性；

2、保證病歷的真實性；

3、保證記錄的完整性；

4、保護患者的隱私權；

5、病歷記錄要充分體現醫生履行的告知義務并要求病人或家屬簽具明確意見。

（四）、檢查申請單評分標準

1、檢查申請單書寫要求用規定筆墨書寫，字跡清楚。

2、檢查申清單項目填寫齊全，無缺項（姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。

3、醫師書寫檢查申請單，要書寫仔細并且有專科查體情況、陽性體征及必要的陰性體征。

門診病歷管理規范篇二

（一）門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

（二）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（四）因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診醫療機構的有關部門同意后查閱。

（五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。

（七）住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復印、復制的程序審批）。

（八）住院病歷在病區期間，如因科室管理不當，而誘發的醫療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關人員的責任。

—

end

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門診病歷管理規范篇三

門診病歷書寫制度 ：

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條 病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。

第六條 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷，其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫治療應當遵循辨證論治的原則。

第十一條 對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫要求及內容

第十二條 門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十三條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十五條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十六條 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

門診處方書寫制度：

1、醫師處方權科主任提出，主管院長批準，醫務科備案，并將本人簽字或印模留樣于有關科室。

2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫生更改并蓋章或簽字后再配發。凡處方不合規定或簽字不清楚者，藥劑科有權拒絕配發。

3．有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規定及國家有關管理麻醉藥品的規定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調劑室可拒絕調配，如屬特殊配伍，醫師需在處方上簽雙名。4．飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書寫，飲片處方應注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、烊化等）、劑數、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國家規定的“克”制。中西藥都要標明劑型，數量一律用阿拉伯數字書寫。5．一般處方以3－5日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日有效，超過期限需經醫師更改日期，并重新簽字方可調配。醫師不得為自己開處方。

6．處方規格應包括以下幾項：醫院全稱、病歷號、年、月、日、科別、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規格及數量、用藥方法、醫師、藥價、調配人、核對、發藥等各類人員經手處方時應簽字或蓋 章。

7．處方內容包括藥品名稱、規格及數量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫師必須在涂改處簽字或蓋章。

8．藥品及制劑名稱、使用劑量應以《中國藥典》及衛生部（省、自治區、直轄市衛生廳〈局〉）頒發的藥品標準為準。

9．一般處方須保存2年，到期登記后經院長、副院長批準銷毀。

10．對違反規定亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重者應報告院長（業務副院長）、或主管部門檢查處理。

11．對于國家規定的自費藥，應另立處方或做出標志以便區別。

門診病歷管理規范篇四

木馬鎮衛生院院長 郭志海

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷是患者在醫療機構門（急）診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。

2、門（急）診病歷基本內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影象學檢查資料等。

3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

5、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

6、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、書寫過程中出現錯字時，應當按照規范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。

（一）門急診病歷重點要求

1、一般項目

2、病史采集

3、體格檢查

4、輔助檢查 首頁內容說明

*為了便于病歷書寫，根據《病歷書寫基本規范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發現新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。患者第一次來院就診時，應在新病歷首頁書寫診療記錄。現病史中診治經過涉及其它醫療機構的，應記錄其它醫療機構名稱及診療經過。

*急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。

*輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫療機構或本醫療機構已行的檢查，記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如ct、病理檢查）、結果、有無報告單等。

初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。

*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫療機構為首次就診，基本內容同首頁記錄。

復診記錄：指患者所就診疾病在本醫療機構一定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同專科就診，記錄中應概括此前診治的經過及療效。

同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發現的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經三次復診后，盡可能作出明確診斷。

續頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。

6、告知、簽字

特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：

特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術登記本上登記。

*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。

記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救，應冠簽名。

處方書寫

1、處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。

2、醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。

3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

4、每張處方箋限一位患者的用藥。

5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

6、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的用語。

7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。

8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處方不得超過五種，中藥飲片應當單獨開具處方。

9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(l)、毫升（ml）為單位；國際單位（iu）、單位（u）。

10、規定必須做皮試的藥品，處方醫師必須注明過敏實驗以及結果的判定。

11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

12、試用期人員開具處方，應當經所在醫療機構有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13、醫師應當按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

2010年3月

門診病歷管理規范篇五

門

（急）診病歷的寫法

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

醫師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

處理：

14d 2.胃復安lomgtidx 14d

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

門診病歷管理規范篇六

頸椎病

主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。

脈象：脈弦。

查體：頸部活動受限 活動度可，頸項肌緊張，左右雙側壓痛，右臂叢神經牽拉試驗陽性，右側壓頸試驗（spurling試驗）陽性，右前臂、虎口區、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。

輔助檢查：頸椎mri提示：c6/7椎間盤突出。診斷：中醫診斷：痹癥（氣滯血瘀）

西醫診斷：神經根型頸椎病 處理：（處方引用）

腰椎間盤突出癥

主訴：腰痛伴左下肢痹痛 8天。

脈象：脈弦細。

查體：腰椎活動受限 活動度可，雙側腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛 左直腿抬高試驗陽性，雙4字試驗陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踇趾背伸肌力減弱 病理征陰性。

輔助檢查：腰椎mri提示：l4/5椎間盤突出。診斷：中醫診斷：痹癥（肝腎虧虛）

西醫診斷：腰椎間盤出癥 處理：（處方引用）

股骨頭缺血性壞死

主訴：右髖關節疼痛、跛行、活動受限1月。

脈象：脈弦細。

查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關節活動受限，以內旋及外展受限明顯，內收肌壓痛，4字試驗陽性。

輔助檢查：骨盤x光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛）

西醫診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無菌性壞死 處理：（處方引用）

膝關節疾病 主訴：左膝關節疼痛、腫脹7天。

脈象：脈細。

查體：左膝關節腫脹，膝關節內側、外側處壓痛、活動無受限，浮髕征陽性，麥氏試驗陰性 研磨試驗陰性，髕骨摩擦試驗陽性，側方應力試驗陰性，抽屜試驗陰性。輔助檢查：左膝關節x光提示：膝關節退變、增生。診斷：中醫診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛）

西醫診斷：骨性膝關節炎/單側原發性膝關節病（左）處理：（處方引用）

肩周炎

脈象：脈弦細。

查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點、肱二頭肌長頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇，肩關節外展、內旋、外旋受限，左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，hoffmannn征陰性。

輔助檢查：右肩關節x光提示：右肩關節退變、增生。診斷：中醫診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀）

西醫診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）

肱骨外上髁炎

主訴：右肘關節外側疼痛3天。

脈象：脈弦細。

查體：右肱骨內外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關節活動受限 活動度正常。輔助檢查：右肩關節x光提示：右肩關節退變、增生。診斷：中醫診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀）

西醫診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）

骨折病

主訴：外傷致右腕部疼痛、關節活動受限1天。

脈象：脈弦。

查體：右腕關節軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關節活動明顯受限，手指活動尚可。

輔助檢查：dr提示：右橈骨遠端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫診斷：右橈骨遠端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀）

西醫診斷：右橈骨遠端骨折 處理：（處方引用）

高州市中醫院外科門診病歷模板

膽囊炎

主訴：進油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規：wbc18x10`9/l。腹部b超檢查：肝臟正常大小，肝內外膽管無擴張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5cm的強回聲光團伴后方聲影。腹部x線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。

診斷：中醫診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱）

西醫診斷：1.急性膽囊炎 2.膽囊結石 處理：（處方引用）

膽結石

主訴：突發上腹部疼痛2天。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區叩痛陽性。

輔助檢查：腹部b超肝臟增大，肝內膽管擴張。膽總管直徑2.0cm，膽總管未端可見2個強回聲光團，直徑分別為2.3cm及2.0cm，后方伴聲影。診斷：中醫診斷：膽石癥（肝膽濕熱）

西醫診斷：1.膽總管結石 處理：（處方引用）

闌尾炎

主訴：轉移性右下腹部疼痛3小時。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛。

輔助檢查：x 線檢查腹部透視未見膈下游離氣體。尿常規未見明顯異常。診斷：中醫診斷：腸癰（濕熱雍滯/）

西醫診斷：急性闌尾炎 處理：（處方引用）

腎結石

主訴：右側腰腹部疼痛3小時。

病史：3小時前無明顯誘因出現右側腰腹部疼痛，疼痛向會陰部放射，無惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔黃膩

脈象：脈弦。

查體：腹軟，右側輸尿管走行區輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動性濁音陰性，雙腎區不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區輕叩痛，腸鳴音正常。

輔助檢查：泌尿系平片：右腎結石。泌尿系b超提示：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水。診斷：中醫診斷：石淋（濕熱蘊結）

西醫診斷：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水 處理：（處方引用）

前列腺增生

主訴：尿頻、尿不盡5個月。

病史：5個月前無明顯誘因出現尿頻，尿不盡現象，無尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔薄白

脈象：脈沉細。

查體：外生殖器發育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔助檢查：b超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫診斷：癃閉（脾腎陽虛）

西醫診斷：前列腺增生癥 處理：（處方引用）

高州市中醫院眼耳鼻喉科門診病歷模板

鼻出血

主訴：左側鼻腔反復、間斷出血3天。

脈象：脈洪。

查體：鼻外觀無畸形，左側鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。輔助檢查：無。

診斷：中醫診斷：鼻衄（胃火熾盛）

西醫診斷：鼻出血 處理：（處方引用）

急性化膿性鼻竇炎

主訴：右側頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。

脈象：脈弦。

查體：右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。輔助檢查：無。

診斷：中醫診斷： 鼻淵（肺經郁熱）

西醫診斷：急性化膿性鼻竇炎 處理：（處方引用）

白內障

主訴：雙眼視力漸進性下降2年。

病史：2年前始出現雙眼視力下降，無眼紅眼痛及視物變形，進行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔薄白

脈象：脈細。

查體：視力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛飽滿，無突出、內陷、萎縮，無內斜、外斜、上下斜，運動自如。晶體后囊白色不均勻混濁，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無。

診斷：中醫診斷： 圓翳內障（脾氣虛弱）

西醫診斷： 年齡相關性白內障（雙側）處理：（處方引用）

門診病歷管理規范篇七

（一）病史

1．一般項目中職業應寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統疾患有關，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．現病史 對呼吸系統癥狀描寫應格外詳細具體，如咳嗽應詢明時間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血則須明確每次血量、持續時間、伴發癥狀；呼吸困難則應詢問起始時間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。

3．過去史 應詳詢呼吸系統疾患及其治療史，并應注意該病與目前疾患的關系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應在現病史中記述，如已痊愈或有相當一段時間無癥狀休征，則應放在過去史中。

4．個人史 應特別注意職業、工種、居住環境條件和特殊愛好。吸煙應寫清年限，每日吸煙支數及戒煙情況。

（二）體格檢查 應注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型。口腔尤其應注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結有無異常。胸部應作為重點詳細檢查，肺部的陽性和陰性體征均應逐項具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質，并應與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關，心臟體征也應仔細檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強弱、雜音。老年人由于動脈硬化或高血壓，一般a2＞p2。但肺氣腫、肺心病時由于肺動脈高壓，可表現a2＞p2或p2=a2，故應注意p2和a2的關系；慢支、肺氣腫、肺心病時應注意劍突下搏動、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應在胸腹部檢查結束后，與腎區叩擊痛、脊柱檢查等一起進行，以免病人反復起坐和躺下，增加病人負擔。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應忘記檢查指、趾端發紺情況，杵狀指、趾等。

（三）檢驗及其他檢查 血紅蛋白、紅細胞和白細胞計數及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時，血紅蛋白和紅細胞可能增加，而白細胞計數增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時均應作痰涂片鏡檢、痰培養；下呼吸道感染者，應取深部咯出之痰，或以環甲膜穿刺取分泌物作培養。一般抗菌治療不易奏效者，還應作厭氧培養及真菌培養。在有條件的單位，除痰培養外，均應同時作血培養。痰、血培養應反復多次，尤其是痰培養應3次以上，并應注意挑選膿性部分培養，無痰時可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應注意除外結核，反復多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應除外肺癌，應反復多次痰查癌細胞，必要時應作纖維支氣管鏡檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時也可能有一定程度的改變，應酌情檢查。血清學檢查對肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗、鉤體凝溶試驗、流感及腺病毒等血清學檢查對診斷是很有幫助的。胸部x線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時可拍攝側位片、ct片和體層片等。

肺部疾患時可同時影響或并發其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗及器械檢查時，均應開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。