在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優質的范文嗎？下面我給大家整理了一些優秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

病歷書寫基本規范篇一

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫囑資料及起始停止時光應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后小時內據實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫囑單一般不應超過頁，當醫囑超過頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由(d)醫師書寫。

a 、經治醫師 b、實習醫師 c、試用期醫師 d、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少(c) 天記錄一次病程記錄。

a 、 1 b、 2 c、 3 d、 5

3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院(b)小時內完成。

a 、 24 b、 48 c、 36 d、 72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的， 有關醫務人員應當在搶救結束后(b)小時內據實補記，并加以注明。

a 、 5 b、 6 c、 7 d、 8

5、新的《病歷書寫基本規范》自 (d)起施行。

a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日

6、新的《中醫病歷書寫基本規范》自 20(a)起施行。

a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職 資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

a 、 1 b、 2 c、 3 d、 4

8、 常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后 48小時內完成， 急會診時會診醫師應當在會診 申請發出后(b)內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

a 、 5分鐘 b、 10分鐘 c、 15分鐘 d、 20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續時光，一般不超過(b)個字

a 、 12 b、 20 c、 24 d、 25

10、非手術病人入院當天后的(c)小時內，經管醫師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同 意談話。

a 、 24 b、 48 c、 72 d、 12

三、填空題：

1、《山東省病歷書寫基本規范》（年版）共（ 九 ）章。

2、（ 病歷 ）是指醫務人員在醫療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。

3、病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實、 準確、及時、（ 完整、）、（ 規范 ）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規定過敏藥物、上級醫師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續時光）。

7、會診當 天、輸血當天、手術前（ 一 ）天、術后連續（ 三 ）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續（ 三 ）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。

9、為保證醫患雙方獲得有效溝通，要求醫患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）。

10、（ 長期醫囑 ）是指自醫師開寫醫囑時起，可繼續遵循至醫囑停止的醫學指令；（ 臨時醫囑 ）是指有效時光在24小時以內的醫囑，一般僅執行一次。

11、手術記錄應在（ 24 ）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ 手術者 ）審閱后簽名。

12、上級醫師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫師首次查房記錄應于患者入院（ 48 ）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（ 72 ）小時內完成。

13、交班記錄應在交班前由（ 交班醫師 ）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（ 24 ）小時內完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應重新書寫。

15、手術安全核查記錄需有（ 手術醫師 ）、（ 麻醉醫師 ）、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經治醫師）或（值班醫師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。

19、醫院感染是指（住院期間）以及（在醫院內獲得出院后）發病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統計、質量監控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、 首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

3、 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名

4、什么是病歷資料質量控制？其監控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監控。監控包括環節質量監控和終末質量監控，尤其應以環節質量監控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規范。 客觀存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫學表達；準確提煉、表達充分； 及時書寫相關文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規范書寫，貼合法律、法規、規章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫囑、醫師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫療質量（病歷質量是醫療質量的文字體現）；反映學術水平；反映管理水平；為醫、教、研帶給基

病歷書寫基本規范篇二

1、原發性支氣管肺癌

主 訴：反復咳嗽、咯痰伴胸痛x月

現病史：x月前患者無明顯誘因出現反復咳嗽、咯痰、為陣發性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。

查 體：消瘦，右側呼吸動度及語顫減弱，叩濁，右側呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫 診 斷: 原發性支氣管肺癌

2、食道癌

主 訴：進行性吞咽困難x月

現病史：x月前無明顯誘因出現吞咽不適，隨后出現進行性吞咽困難，初為固體食物，后進食半流質、流質飲食時亦可出現，伴有咽下時疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。

查 體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動性濁音陰形。 診 斷：食道癌

3、胃癌

主訴：腹痛、納差x月，嘔血x天，

現病史：x月前無明顯誘因出現上腹不適，繼之出現上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前x天出現嘔血，伴有黑便。

查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區無叩痛，移濁陰性。

診斷：胃癌

4、大腸癌

主訴：大便習慣性改變x月

現病史：x月前，患者無明顯誘因出現大便次數增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進行性消瘦，低熱、全身乏力不適。 查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹 軟，腹部捫及約xcmxcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛明顯，肝脾無腫大，肝腎區無叩痛，移濁陰性。

診斷：大腸癌

5、原發性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差x月

現病史：入院前x月，患者出現腹痛，右上腹為主，持續性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進行性乏力，消瘦，無畏寒發熱，無胸悶胸痛，無少尿。 查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無曲張，右肋緣下10cm捫及xcmxcm大小包塊，質地堅硬、表面呈結節樣，壓痛，脾臟腫大，移動性濁音陽性，雙下肢不腫。 診斷：原發性肝癌

6、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發黃x月

現病史：入院前x月出現腹痛，中上腹持續性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時加重，彎腰時可緩解，出現全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。

查體：消瘦，淺表淋巴結未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無明顯壓痛，移動性濁音陰性。

診斷：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主訴：發熱、盜汗,發現頸部包塊x月

現病史:入院前x月，患者出現發現、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小，進行性長大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。

查體：消瘦、貧血貌，右側鎖骨上捫及xcmxxcm大小包塊，質硬，活動度差，無壓痛，界清，余多處淋巴結捫及腫大，雙肺無干濕鳴，服軟，無壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難x月

現病史：入院前x月，患者出現解小便困難，尿流緩慢，尿線變細，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁。

查體：神清語晰，淺表淋巴結無腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規則陰道流血x月

現病史：入院前x月，患者出現同房后出血，出量少，自行停止，后出現不規則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現尿頻、尿急表現。

查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位。

診斷：宮頸癌

10、子宮內膜癌

主訴：絕后后陰道不規則流血x月

現病史：入院前x月，患者出現絕經后陰道異常出現，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。 查體：婦科所見

診斷：子宮內膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹、納差x月，發現腹部包塊x月

現病史：患者x月前出現腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無未寒發熱，無異常陰道流血流液，無尿頻、尿急、x月前捫及腹部拳頭大小包塊，

查體：神清語晰，淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmxcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛，肝腎區無叩痛，移動性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板，雙下肢

輕度水腫。

診斷：卵巢癌

12、乳腺癌

主訴：發現左乳包塊x月

現病史：入院前x月，患者無意中發現左乳包塊。約核桃大小，無疼痛，包塊進行性長大，無畏寒發熱，無惡心嘔吐。 查體：全身淺表淋巴結未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmxcm大小包塊，質硬，活動度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結無腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟， 雙下肢不腫。

診斷：乳腺癌

13、骨髓抑制

主訴：xx癌放化療后x天，畏寒發熱x天 現病史：入院前x天，患者行xx癌放化療，出入院前x天出現畏寒、發熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無盜汗及胸悶胸痛，間斷出現惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細胞提示：x109/l。 查體：體溫℃，淺表淋巴結無腫大，咽后壁紅腫，雙肺問及濕鳴，心律整齊，服軟，無壓痛

診斷：骨髓抑制

病歷書寫基本規范篇三

解決農民看病難本市又出新政。10月26日本市發布《關于建立農村大病醫療救助制度的意見(試行)》，規定22類疾病列入大病報銷范圍之內，與此前公布的21類相比增加了危重孕產婦 。大病患者自負費用超過3000元以上的，超出部分按照60%的比例給予救助，而其他疾病一年累計超過2萬元的同樣享受報銷政策。該政策7月1日起實施，此后至今產生的費用符合政策的仍可申請報銷，年度救助額封頂線10萬元。

自費超3000元可享救助

享受農村大病醫療救助的對象，包括所有參加市新農合的農村居民及隨參合父母享受新農合醫療待遇的新生兒 。此次意見的一個最大亮點，就是公布了此前一直處于研究階段的新農合大病救助病種，并且從年初公布的年底前要實施的21類，提升至22類。

這 22類大病病種涵蓋了國家規定的20類大病病種，還增加了bh4缺乏癥、危重孕產婦兩類患者群體，而危重孕產婦患者則是此前沒有公布過的。

這 22類重大疾病，其住院和大病門診醫療費用，經新農合報銷后，新農合報銷政策范圍內個人自負費用年度累計3000元以上(含3000元)部分和政策范圍外個人自負費用年度累計3000元以上(含3000元)部分，可以享受救助。

患22類重大疾病的參合農村居民，其住院和大病門診納入新農合報銷政策范圍內的個人自負費用年度累計超過3000元以上部分，按60%比例給予救助;新農合報銷政策范圍外費用年度累計超過3000元以上部分，按20% 比例給予救助。

大病病種外累計額高也可報銷

除規定的22類大病外，年度累計費用很大的新農合參合農民符合政策的也可以享受大病報銷。按規定，除上述22類重大疾病外，參合農村居民當年度住院和大病門診醫療費用，經新農合報銷后，新農合報銷政策范圍內個人自負費用年度累計2萬元以上(含2萬元)部分和政策范圍外個人自負費用年度累計4萬元以上(含4萬元)部分，也在報銷范圍之內。除患22類重大疾病外的參合農村居民，其住院和大病門診納入新農合報銷政策范圍內的個人自負費用年度累計超過2萬元以上部分，按60% 比例給予救助;新農合報銷政策范圍外費用年度累計超過4萬元以上部分，按20%比例給予救助。

而對新農合報銷政策范圍外費用規定其占醫療總費用比例上限，一級新農合定點醫療機構為10%、二級新農合定點醫療機構為20%、市級及市外新農合定點醫療機構為30%，高于上限的范圍外費用不予救助。

年度救助額封頂線為10萬元

意見規定，農村大病醫療救助費用和救助金額累計時間按自然年度計算，年度救助額封頂線10萬元。

5類情形不列入農村大病醫療救助范圍，包括未經批準到本市區域外或者非定點醫療機構就醫的；應由政府另行安排專項資金的公共衛生服務項目(如預防接種、婚前醫學檢查、預防保健、健康教育等)范圍內發生的醫藥費用；美容、減肥、陪護等發生的非疾病診療所需費用；因工傷事故、醫療事故、交通事故、打架斗毆等有明顯責任方造成的，因酒后駕車、無照無證駕駛、偷盜搶劫等違法違章造成自身傷害的，因自殘、自殺、吸毒等造成自身傷害的；以及流產、墮胎及采取其他計劃生育措施所發生的費用。

據介紹，農村大病醫療救助從今年7月1日起執行，7月1日至本意見施行前，以及持續住院至7月1日后出院發生的屬于大病救助范圍的醫療費用，由定點醫療機構出具相關證明，參合農村居民回參合地新農合管理經辦機構辦理。

先心兒萬手術費只掏4500元

危重孕產婦此次被列入新農合大病報銷是一大亮點。“危重孕產婦在臨床上很常見，治療費用根據病情的不用花費的不一樣，多的能達三四萬元。”第八人民醫院產科主任劉群英稱，像急性脂肪肝、子癇前期、產后出血、胎盤早剝等都會導致危重孕產婦的出現。劉群英說，就拿產后出血來說，其發生率為2% ，病情輕的打打針就好了，嚴重的則需要手術治療，像大出血的還得輸血液制品，所以花費比較高。“列入^v^大病^v^對患者來說是件好事，這樣患者治療的費用就降低了。”劉群英稱。

記者從青島阜外心血管病醫院了解到，家住平度的童童(化名)今年2歲了，跟別的孩子比起來，他身體特別虛弱，平時經常感冒，而且每次感冒了都比較難治。后經檢查，童童患的是室間隔缺損，最后醫生給他做了微創手術。據介紹，童童這次手術一共花了萬元，根據平度的報銷政策，他可以報銷總費用的75% ，報銷后自費部分是6750元。

而按照新的大病醫療救助制度，住院和大病門診納入新農合報銷政策范圍內的個人自負費用年度累計超過3000元以上部分，按60%比例給予救助，這樣他還能報銷2250元，最后自己只需要花4500元就可以了。

將逐步實施住院按病種付費

對納入大病救助范圍的22類重大疾病，衛生行政部門被要求按照xxx確定的臨床路徑合理測算病種費用及付費定額，逐步實施住院按病種付費;對其他病種，各區(市)衛生行政部門要結合自身實際，積極探索開展新農合支付方式改革，在實施農村大病醫療救助的同時，有效控制醫療費用不合理增長，切實減輕參合農村居民醫療費用負擔。而本市還要求衛

生部門和社會慈善機構要建立長期合作機制，提高救助效率，降低救助成本，形成合力。要求財政、民政、衛生等部門要建立健全農村大病醫療救助的民主監督機制，及時將農村大病醫療救助政策、辦理程序、救助標準、救助對象、救助金額等向社會公布，設立并公開咨詢監督電話，接受群眾、社會監督及審計、監察等部門監督。本報記者李曉哲 韋麗麗

病歷書寫基本規范篇四

一、填空題：（每空2分）

1、手術記錄應在（ ）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ ）審閱后簽名。

2、手術安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用（ ）劃在錯字上，并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ），（ ）簽名。

二、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統 b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發生并發癥的可能d。指出疾病發生發展及預后 e。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）

a。癥狀及體征的變化 b。體檢結果及分析 c。各級醫師查房及會診意見 d。每一天均應記錄一次 e。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（ ）

a，入院記錄需在24小時內完成 b、接收記錄有理解科室醫師書寫 c、轉科記錄由原住院科室醫師書寫 d、手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫師查房記錄 c。術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 d。患者簽署意見并簽名 e。經治醫師或術者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）

a。讓患者盡量使用醫學術語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 d。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、術后首次病程記錄完成時限為（ ）

a。術后6小時 b。術后8小時 c。術后10分鐘 d。術后

即刻 e。術后24小時

7、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（ ）

a。7天 b。9天 c。14天 d。3天

e。24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

10、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（ ）小時內完成

a。8小時 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時 e。6小時

三、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項（ ）

a。傳染病史及接觸史 b。手術外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史 e，預防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人

d。 當天術后的病人 e。醫院內感染的病人

3、現病史資料包括（ ）

a。 發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。診療經過及結果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果 e。性別、年齡、職業

4、住院志的書寫形式包括（ ）

a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。24小時內入出院記錄 d。 24小時內入院死亡記錄 e。死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ ）

a。名稱 b。型號 c。使用數量 d。 廠家 e。 地址

6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死亡時光

四、決定題：（每題2分）

1、醫囑資料前應空兩格。（ ）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。 （ ）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。 （ ）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別 （ ）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。(） （ ）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。 （ ）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（ ）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。 （ ）

10、二級醫院留住觀察時光不應超過72小時。 （ ）

【答案】

一、填空題

1。24 手術者 2。手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 3。雙劃線 原記錄 修改時光 修改人

二、單選：

1。d 2。d 3。d 4。b 5。a 6。d 7。a 8。c 9。d 10。b

三、多選：

1。abde 2 。abcd 3。 abcd 4。abcd 5。 abcd 6。abcd

四、決定題：

1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 √9。 ×10√

病歷書寫基本規范篇五

門（急）診病歷的`寫法

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o. 7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

醫師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復安lomgtidx 14d

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

病歷書寫基本規范篇六

準備階段，要弄清楚作文的考察形式以及評分標準。

1、考察形式

英語寫作分為兩個部分：第一部分小作文，寫私人和公務信函、備忘錄、報告等；第二部分大作文，寫描述性、敘述性、說明性、議論性的文章。縱觀歷年真題，英語一的考察形式都是圖畫作文，英語二的考察形式均為圖表作文。

英語一寫作共占了30分，其中小作文10分，大作文20分。英語二寫作總分25分，小作文10分，大作文15分。

2、評分標準

五大原則六個分檔

1）五大原則

考 研作文：

① 大作文、小作文的評分會有不同的側重點。

小作文的評分側重點在于信息點的覆蓋、內容的組織、語言的準確性及格式和語域的恰當。大作文的評分重點在于內容完整性、文章的組織連貫性、語法結構和詞匯的多樣性及語言的準確性。

② 先根據作文的內容語言確定檔次，再按檔次要求評分，分數在檔內有1-3分的調節。

③ 文章長度不符合要求，會酌情扣分。

④ 拼寫、標點符號要注意，語言準確性很重要。

⑤ 書寫較差，分數會降低一個檔次。

2）六個分檔

剩下分數由3大塊組成，分別是：語言、結構和內容，且從評分占比上看： 語言>結構>內容。