無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。相信許多人會覺得范文很難寫？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

個人拔牙手術協(xié)議書篇一

二、醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、_____、花粉、粉塵等變態(tài)反應或不尋常反應;牙齦或皮膚反應;異常出血;以及任何其他與身體健康有關的情況。

三、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫(yī)生講明：

1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2.心臟病

3.高血壓：高于180/100mmhg

4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

四、我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：

1.牙折斷

2.牙槽骨折斷

3.上頜結節(jié)折斷

4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5.下頜骨折斷

6.顳下頜關節(jié)脫位

7.牙根進入上頜竇

8.出血

9.牙齦損傷

10.下唇損傷

11.下頜管損傷

12.頦神經(jīng)損傷

13.舌神經(jīng)損傷

14.舌及口底損傷

15.上頜竇底穿孔

16.拔牙術后疼痛

17.拔牙術后感染

18.干槽癥

19.顳下頜關節(jié)炎

20.張口受限

21.皮下氣腫

五、同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。

六、醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1.所咬棉卷在30分鐘后取出。

2.當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預防出血。

3.當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。

4.勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復吸吮，以防出血。

5.復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6.當日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應及時來院檢查。

7.術后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8.牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

9.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________。

七、我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

八、有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從_____或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

九、對于用于牙科領域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、_________線和其他有關我的護理和治療的調(diào)查，我均授權。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

十、我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。

十一、拔牙手術程序和風險已由_________醫(yī)生向我解釋。

病人(簽字)：_________證人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

個人拔牙手術協(xié)議書篇二

病歷號碼：_________

一、需實施手術的原因。

二、手術成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險。

貴院實施手術時，應善盡醫(yī)療上必要的注意，手術中或麻醉恢復_________期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

此致_________醫(yī)院(診所)

立同意書人(簽章)：_________

身份證號碼：_________

住址：_________

電話：_________

與病人的關系：_________

_________年____月____日

附件

三、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。

四、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。

五、醫(yī)院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再簽同意書，始得為之。

六、診所實施門診手術時，準用本同意書。

甲方：_______乙方：_______簽訂時間：_______

個人拔牙手術協(xié)議書篇三

我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。

我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫(yī)生講明：

1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

2.心臟病

3.高血壓：高于180/100

4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：

1.牙折斷

2.牙槽骨折斷

3.上頜結節(jié)折斷

4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5.下頜骨折斷

6.顳下頜關節(jié)脫位

7.牙根進入上頜竇

8.出血

9.牙齦損傷

10.下唇損傷

11.下頜管損傷

12.頦神經(jīng)損傷

13.舌神經(jīng)損傷

14.舌及口底損傷

15.上頜竇底穿孔

16.拔牙術后疼痛

17.拔牙術后感染

18.干槽癥

19.顳下頜關節(jié)炎

20.張口受限

21.皮下氣腫

同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1.所咬棉卷在30分鐘后取出。

2.當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預防出血。

3.當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。

4.勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復吸吮，以防出血。

5.復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6.當日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應及時來院檢查。

7.術后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8.牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

9.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________。

我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、_線和其他有關我的護理和治療的調(diào)查，我均授權。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。

拔牙手術程序和風險已由_________醫(yī)生向我解釋。

病人：_________證人：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________