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拔牙手術(shù)知情同意書模板篇一

2.臟器損傷(包括腸管、血管、膀胱等)，可能需住院觀察治療。

3.如術(shù)中難度過(guò)大，可能失敗，需住院再次手術(shù)。

4.術(shù)后可能復(fù)發(fā)，需做進(jìn)一步治療。

5.如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會(huì)，而不能保證100%成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。

6.術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴_________周。

您如對(duì)上述情況已經(jīng)知曉，并能對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的不測(cè)表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請(qǐng)簽字。

患者(簽字)：_________家屬(簽字)：_____________

_____年____月____日_________年____月____日

談話醫(yī)生(簽字)：_________

_________年____月____日

拔牙手術(shù)知情同意書模板篇二

病歷號(hào)碼：_________

一、需實(shí)施手術(shù)的原因。

二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。

貴院實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)_________期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

此致_________醫(yī)院(診所)

立同意書人(簽章)：_________

身份證號(hào)碼：_________

住址：_________

電話：_________

與病人的關(guān)系：_________

_________年____月____日

附件

三、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無(wú)法親自簽署的，可由其家屬簽署。

四、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫與病人的關(guān)系。

五、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說(shuō)明再簽同意書，始得為之。

六、診所實(shí)施門診手術(shù)時(shí)，準(zhǔn)用本同意書。

甲方：_______乙方：_______簽訂時(shí)間：_______

拔牙手術(shù)知情同意書模板篇三

拔牙同意書牙拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見(jiàn)手術(shù)。在拔牙過(guò)程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。因此希望病員認(rèn)真填寫以下事項(xiàng)。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負(fù)全責(zé)。

姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________

籍貫______________________ 住址_________________________

1.有無(wú)拔牙史（有 無(wú)）

2.有無(wú)藥物及麻醉過(guò)敏史（有 無(wú)）

3.有無(wú)血液病（血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無(wú)）

4.有無(wú)心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病（有 無(wú)）

5.是否處于月經(jīng)期或妊 娠期（是 否）

6.是否空腹（是 否）

7.是否急性炎癥期（是 否）

在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn) 麻醉并發(fā)癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關(guān)節(jié)脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

經(jīng)治醫(yī)生：_____________

同意拔牙病員：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙注意事項(xiàng)

1.緊咬紗球1小時(shí)后，輕輕吐出

2.24小時(shí)以內(nèi)不能刷牙，注意休息，少說(shuō)話，不食過(guò)熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創(chuàng)面。

3.24小時(shí)吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)珍，

4.拔牙后出現(xiàn)感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)珍。

6.一般拔牙后2－3月需鑲假牙。

__________口腔科