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不良事件案例分析題篇一

第二條 本實施細則適用于四川省 行政區域內醫療器械生產企業、經營企業、使用單位、醫療器械不良事件監測技術機構、食品藥品監督管理部門和其他有關主管部門。

第三條 鼓勵 公民、 法人和其他相關社會組織報告醫療器械不良事件。

第四條 四川省食品藥品監督管理局負責全省醫療器械不良事件監測和再評價工作，并履行以下主要職責：

(一)組織推動本行政區域內醫療器械生產企業、經營企業和使用單位醫療器械不良事件監測和再評價工作的開展,并會同省衛生廳組織推動本行政區域內醫療衛生機構的醫療器械不良事件監測工作的開展;

(二)會同省衛生廳組織對本行政區域內發生的突發、群發的嚴重傷害或死亡不良事件進行調查和處理;

(三)負責組織檢查本行政區域內醫療器械生產企業、經營企業和醫療衛生機構的醫療器械不良事件監測和再評價工作開展情況;

(四)通報本行政區域內醫療器械不良事件監測情況和再評價結果;

(五)根據醫療器械不良事件監測和再評價結果,依法采取相應管理措施。

第五條 市(州)級食品藥品監督管理局負責本行政區域內醫療器械不良事件監測和再評價的管理工作,并履行以下主要職責:

(一)組織檢查本行政區域內醫療器械生產企業、經營企業和使用單位醫療器械不良事件監測和再評價工作的開展情況,并會同同級衛生主管部門組織檢查本行政區域內醫療衛生機構的醫療器械不良事件監測工作的開展;

(二)會同同級衛生主管部門對本行政區域內發生的突發、群發的嚴重傷害或死亡不良事件進行調查、確認和上報。

第六條 縣(區)級食品藥品監督管理部門負責本行政區域內醫療器械不良事件監測的管理工作,并履行以下主要職責:

(一)組織推動本行政區域內生產企業、經營企業和使用單位醫療器械不良事件監測工作的開展,并會同同級衛生主管部門組織推動本行政區域內醫療衛生機構的醫療器械不良事件監測工作的開展;

(二)會同同級衛生主管部門組織對本行政區域內發生的突發、群發的嚴重傷害或死亡不良事件進行調查、確認和上報。

第七條 四川省衛生廳和各級衛生主管部門負責本行政區域內醫療衛生機構中與實施醫療器械不良事件監測有關的管理工作,并履行以下主要職責:

(一)組織檢查本行政區域內醫療衛生機構醫療器械不良事件監測工作的開展情況;

(二)對與醫療器械相關的醫療技術和行為進行監督檢查,并依法對產生嚴重后果的醫療技術和行為采取相應的管理措施;

(三)協調對醫療衛生機構中發生的醫療器械不良事件的調查;

(四)對產生嚴重后果的醫療器械不良事件依法采取相應管理措施。

第八條 各級食品藥品監督管理部門和衛生主管部門應聯合成立醫療器械不良事件監測工作協調小組,以加強食品藥品監督管理部門和衛生主管部門之間的密切配合、協調統一。醫療器械不良事件監測工作協調領導小組組成人員應由同級食品藥品監督管理部門、衛生主管部門和醫療器械不良事件監測機構的相關領導組成,并履行以下主要職責:

(一)組織落實上級食品藥品監督管理部門、衛生主管部門有關醫療器械不良事件監測和再評價工作任務;

(二)協調本行政區域內醫療器械不良事件監測和再評價管理工作重要事宜;

(三)定期組織召開協調工作會議。

第九條 四川省藥品不良反應監測中心承擔全省醫療器械不良事件監測和再評價技術工作,并履行以下主要職責:

(一)負責全省醫療器械不良事件監測信息的收集、調查、分析、評價、報告和反饋工作;

(二)負責本行政區域內食品藥品監督管理部門批準上市的境內第一類、第二類醫療器械再評價的有關技術工作;

(三)負責對市(州)、縣級醫療器械不良事件監測技術機構進行技術指導。

(四)按照《醫療器械不良事件監測工作指南(試行)》的相關要求建立監測制度和程序。

第十條 市(州)級醫療器械不良事件監測技術機構具體承擔本行政區域內醫療器械不良事件監測的技術工作,并履行以下主要職責:

(一)負責本行政區域內醫療器械不良事件監測信息的收集、調查、核實、分析、評價、報告和反饋工作;

(二)負責本行政區域內食品藥品監督管理部門批準上市的境內第一類醫療器械再評價的有關技術工作;

(三)負責對縣級醫療器械不良事件監測技術機構進行技術指導。

(四)按照《醫療器械不良事件監測工作指南(試行)》的相關要求建立監測制度和程序。

第十一條 縣級醫療器械不良事件監測技術機構承辦本行政區域內醫療器械不良事件監測的技術工作,負責轄區內醫療器械不良事件監測信息的收集、核實、報告和反饋工作。

第十二條 醫療器械生產企業是醫療器械不良事件監測的責任主體，對其獲準上市的醫療器械承擔不良事件監測與再評價工作，履行以下主要職責：

(一)醫療器械安全有效的第一責任人;

(二)醫療器械不良事件的報告主體之一;

(三)按照《醫療器械不良事件監測工作指南(試行)》的相關要求建立醫療器械不良事件監測管理制度和工作程序，并將其納入建立的醫療器械質量管理體系之中。

(四)積極組織宣貫醫療器械不良事件監測相關法規和技術指南;

(五)指定機構并配備具有醫學、醫療器械相關專業背景的專(兼)職人員負責本企業醫療器械不良事件監測工作;

不良事件案例分析題篇二

一、 9 2019 年護理不良事件匯總 2019年全年共發生護理不良事件4例：其中用藥錯誤2例，跌倒1例，其他1例，其他不良事件分級為隱性事件，其余為三級事件。

護理不良事件發生類型 事件類型 列數 比率 跌倒 1 25％ 其他 1 25％ 藥物事件 2 50％ 合計 4 100％

圖 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不 不由（圖 1）看出發生例數最多的護理不良事件是藥物事件，其次是跌倒，其它不良事件。

圖 2 按發生不良事件當事人能級分析，發生例數最多的是低年資、低職稱護士。

造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、科室護士長現場督導不力、查對制度流于形式、違反操作規程而發生的，護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，嚴重影響了醫療護理安全。

二、 原因分析 1、查對制度落實不到位：因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。

2、不嚴格執行醫囑：表現在盲目的執行醫囑，錯抄或漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格等。

3、不嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作規程，工作隨意性太強，隨意簡化流程，如患者血色素低，在護士站抽血，導致患者跌倒。

4、不嚴格執行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發生的不良后果無預見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位。

5、由于低年資護士較多，工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發生。

6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生：由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，

表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

7、護士長現場督導力度不大，對一些經常犯的錯誤重視程度不夠，如：非搶救病人時護士不能執行口頭遺囑，我們的護理人員雖然都知道，但在 實際工作中還是有隨便執行口頭醫囑的現象，所以護士長應經常提醒，警鐘長鳴。

三、整改措施

1、嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

2、加強護理人員核心制度學習，嚴格執行醫囑查對制度。醫生下達醫囑后，護士先對醫囑進行認真檢查，對有疑問的醫囑,查明問清后方可處理。發放口服藥要讓家屬簽字，執行醫囑時必須嚴格遵守“三查七對”制度，確保醫囑執行準確無誤。科室應組織全體護理人員學習細化查對制度執行流程。因為只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執行。

3、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發生意外。特殊藥品應主動交代，加強巡視。

4、高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體 和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

5、科室加強對新上崗人員的培訓，科室重點加強對本科疾病的常規培訓，制訂專科疾病護理常規，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握。

不良事件案例分析題篇三

尊敬的公司領導：

您好！首先感謝您在百忙之中抽出時間閱讀我的辭職信，辭職報告單。我是懷著十分復雜的心情寫這下封辭職信的。自我進入公司以來，由于您對我的關心、指導和信任，使我獲得了很多機遇和挑戰。經過這段時間在公司的工作，我在這里學到了很多知識，積累了一定的經驗，對此我深表感激。

基于個人的職業規劃，覺得目前的工作對于我來說，不管是工作熱情還是創新熱情都已經達到一個飽和點，以致近期的工作讓我覺得力不從心，辭職報告《辭職報告單》。為此，我進行了長時間的思考，覺得公司目前的工作安排和我本人所做的職業規劃已逐漸出現脫軌，很難讓自己邁入職業規劃的下一步計劃。為了盡量減少對現有工作造成的影響，同時也為了自己的人生追求，我請求辭去在公司的職務。

在此，我非常感謝您在這段時間里對我的教導和關懷，在公司的這段經歷對于我而言是非常珍貴的。將來無論什么時候，無論在哪里就職，我都會為自己曾經是公司的一員而感到榮幸。我確信在公司的這段工作經歷將是我整個職業生涯發展中相當重要的一部分。祝公司領導和同事們身體健康、工作順利！

再次對我的離職給公司帶來的不便表示抱歉，同時我也希望公司能夠體恤我的個人實際，對我的申請予以考慮并批準。謝謝！

辭職人：

?????? 年月日

不良事件案例分析題篇四

開錯手術部位 案例 1 1 ：患者 xx,11 月 16 日住進某市第一人民醫院，被診斷左側腹股溝有疝氣，協議進行手術治療。18 日上午，該院醫生胡某對患者進行了疝氣手術。由于打了_，手術當天患者未覺異常。次日早上，主刀醫生告知，她右側腹股溝也有疝氣，這次手術做的不是左側而是右側。

原因分析：接病人未嚴格執行查對制度，特別是病人術前緊張及應用鎮靜劑后或為聾啞人、小兒、昏迷病人，不能正確回答問題，對

胸腔、腦、腎、頸及上下肢體對稱器官、斜疝等極易開錯手術部位，應標識手術部位。

防范措施：應認真做好“三查七對”工作。①入室前查：接病人時根據手術通知單認真查對；入室后查：巡回護士拿病歷仔細核對；麻醉前查：巡回護士同麻醉師拿病歷仔細核對病人及手術部位；安置體位前查：由巡回護士同手術醫生再次確認病人并在手術部位做標記；消毒皮膚前查：由手術醫生確認病人及手術部位無誤。②應核對病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱、手術部位、手術間號。

器械、物品清點有誤，異物遺留病人體內

案例 1 1 ：向某到某醫院待產。醫院對其行剖宮產手術。手術過程中，發生大出血，醫院便行子宮次切除術。此后，向自感腹部疼痛，經治療仍不見好轉，后經另一醫院剖腹探查，發現在剖宮產手術時遺留一鹽水墊。

原因分析：術前、關閉體腔傷口前后器械、物品有誤，操作不當縫針彈出、方向不明尋找困難，器械完整性被疏忽，配件短缺或術前疏忽檢查，導致心中無數，術中物品保護不當，尋找困難延誤手術。

防范措施

：（1）加強責任心：術前、術中、術后與巡回護士、第二助手嚴格清點手術器械、紗布、縫針，尤其在搶救病人過程中，出血較多等情況下，洗手護士更應該管理好臺上一切物品，做到心中有數，忙而不亂，按原則去做，臺上一切物品，沒經洗手護士與巡回護士同意，不得外借。（2）加強三基培訓：掌握各項操作要領，以防

發生由于手術技術不過關而造成的失誤。（3）加強思想教育，對工作要有積極認真的態度。

案例 2 2 ：一例術前診斷急性、闌尾穿孔的病人，晚上入手術室行剖腹探查術。因為考慮是闌尾穿孔，所以洗手護士只安排實習同學上臺洗手，其間添加紗布 5 塊。術中探查發現為腸病變（克隆病），需行腸切除。于是巡回護士通知副班護士過來加班。副班護士上臺后又加 5 塊，加上原有的，臺上紗布總共為 20 塊。關腹前清點用物時發現一塊鹽水紗布上的紗帶不見了。醫生重新進腹腔尋找，找了二次仍無結果，大家共同參與查找仍然未見紗帶，最后常規關腹，病人返回病房。

討論：

1、紗帶可能在哪些環節丟失？2、配合過程中還應該注意什么？3、可以采取哪些補救措施？ 教訓：1.實習學生不能單獨上臺行洗手護士職責，必須有帶教老師的指導和監督，這個案例中，無論實習同學有無過錯，帶教老師都需負一定責任。2.有些崗位的執業人員工作不負責任。分析那根紗帶遺留可能不在病人的腹腔內，因為“醫生重新進腹腔尋找，找了二次仍無結果”，這時的醫生的“尋找”應該是非常認真的，沒找著，說明不在腹腔內。可能是廠家的產品質量有缺陷，紗帶開始就不在紗布上。但折疊紗布和打包的人卻沒有發現，且洗手巡回護士在清點用物時也沒發現就使這成了無頭案。3.如果病人知道這件事，肯定會向醫院索賠。一是身體的傷害：重進腹腔尋找、耽誤關腹時間，這本身就是很嚴重的問題。二是病人知道后一定會有思想負擔，精神壓力會非

不良事件案例分析題篇五

為發現醫療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進醫學發展和保護者的利益，醫院按照_《三級精神病醫院評審標準細則（20xx年版）》要求，制定了非處罰性的《醫療安全不良事件主動報告制度》，鼓勵醫護人員主動上報醫療安全不良事件，并作為績效考核加分項目，大大提高了醫護人員的醫療安全不良事件報告意識和積極性.。現將20xx年醫療安全不良事件進行分析，以利于消除安全隱患，防范醫療事故、不斷提高醫療質量。

一、事件統計分析

本年度合計上報51例，全部由臨床科室上報，具體科室上報分布情況見下圖，報告數量最多的科室為精神一科、精神四科、心理二科，各10例，這與科室主任負責管理、科室人員自覺主動密切相關。

本年度第一季度上報12例、第二季度上報9例、第三季度上報12例、第四季度上報18例，第四季度上報數量較多，可能與醫務科多次對不良事件上報制度督導有關。加強培訓學習、督導，增強大家主動報告意識，鼓勵大家積極上報，最終才能達到防范不良后果，持續整改，提高醫療質量的目的。

本年度醫療安全不良事件根據報告類別分為7類，見下圖，報告前三位的是其他事件、基礎護理事件、信息傳遞錯誤事件，出現這種情況的原因在于：

一、科室人員對本院的醫療安全不良事件定義及上報制度不熟悉；

二、醫療安全不良事件包括范圍廣，與護理不良事件、藥物不良事件、院感不良事件等有交叉；

三、報告人為分類報告給相關職能部門。

iv級事件（隱患事件）18件，iii級事件（未造成后果事件）24件，ⅱ級事件9件。無ⅰ級事件，上報事件均未引起醫療糾紛。

二、總體情況

醫療上報不良事件51件，護理不良事件73件，共124件，我院編制床位數510張，符合每百張床位應至少≥20例。但其中部分為藥物不良反應，其他事件上報率較低，說明醫療安全不良事件主動報告意識還沒有在醫護人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓，提高醫療安全不良事件報告率。

醫務處、護理部在及時受理上報不良事件的基礎上，每季度對當月發生的不良事件匯總分析，及時找出主觀和客觀因素，督促發生科室對主觀因素不足進行整改，醫務科通過季度匯總分析，對頻發事件，醫務人員行為規范存在缺陷問題利用不良事件管理小組會議進行通報，強化全員職工的質量與安全意識，起到提醒、警示的作用。

本年度未發生醫療質量安全事件，發生的不良事件均未造成嚴重后果。

不良事件案例分析題篇六

定 義 指在臨床診療活勱中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

目錄 1、醫療安全不良事件 2、 醫療安全不良事件分類 3、醫療安全不良事件分類及

流程

醫療安全不良事件 第一部分

醫療安全不良事件報告范圍 凡在醫院內發生的或院外轉運病人時發生的不良事件均屬亍主勱報告的范圍。

? 1、及時發現問題，避免糾紛的發生。

? 2、有利亍醫院進行醫療質量缺陷管理，完善工作流程，促進醫療質量持續改進。

? 3、有利亍衛生行政部門監督，制定相應規范。

醫療安全不良事件報告制度意義

醫療安全不良事件分類 第二部分

醫療安全不良事件分類 ? （一）醫療安全（不良）事件 ? （二）護理安全（不良）事件 ? (三）感染相關安全（不良）事件 ? （四）藥品安全（不良）事件 ? （五）器械、設備安全（不良）事件 ? （六）服務及風紈安全（不良）

? （七）消防或醫院人員財產安全的不良事件

? （一）病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）。

? （二）治療、檢查或手術后異物留置體內。

? （三）手術事件：麻醉、手術過程中的不良事件。

? （四）呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。

? （五）藥物事件：醫囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、輸液反應等相關的不良事件。

? （六）特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品。

醫療安全不良事件分類

醫療安全不良事件分類 ? （七）燒燙傷事件：治療或手術后發生燒燙傷。

? （八）壓瘡、墜床、跌倒事件。

? （九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。

? （十）院內感染相關事件：可疑特殊感染事件。

? （十一）醫療溝通事件:因醫療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗結果判讀錯誤和溝通不良。

? （十二）醫療處置事件：診斷、治療、技術操作等引起的不良事件。

? （十三）檢查、治療或手術后神經受損。

? （十四）輸血事件：醫囑開立、備血、傳送及輸血反應等相關不良事件。

醫療安全不良事件分類 ? （十五）公共設施事件:醫院建筑、通道、其他工作物、天災、有害物質外泄等相關事件。

? （十六）醫療設備事件：設備故障導致的不良事件。

? （十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。

? （十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。

? （十九）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。

? （二十）非預期事件：非預期重返icu或延長住院。

? （二十一）病人約束事件：不適當約束或執行合理約束導致的不良事件。

醫療安全不良事件分類 ? （二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。

? （二十三）醫療器械事件：內固定斷裂、松勱等。

? （二十四）其他事件：非上列之異常事件

醫療安全不良事件上報主要分類 ? 1.醫療診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、治療效果不好等。

? 2.不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應、過度治療等。

? 3.意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

? 4.輔劣檢查問題：包括報告錯誤、標本丟失、檢查過程中出現嚴重并發癥等。

? 5.手術相關問題：如手術患者部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術等。

醫療安全不良事件上報主要分類 6.醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。

7.其他導致醫療不良后果的事件。

醫療安全不良事故及流程 第三部分

? （一）必要性 ? 1、國家醫療相關法律法規的規定； ? 2、醫療環境（醫患關系）改變產物； ? 3、醫院發展的需要； ? 4、提高醫療質量管理水平（質量管理理念創新、質量檢查方法改革）的必然步驟； ? 5、醫院領導高度重視； 不良事件報告制度及流程

? （二）目的 ? 1、通過報告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。

? 2、醫療安全（不良）事件的全面報告有利亍醫療管理部門對醫院內醫療糾紛、事故和隱患有宏觀的認識，便亍分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。防患亍未然。

? 3、便亍職能（質量監管）部門運用質量管理工具進行管理，持續改進。

? 4、提高臨床醫護、醫技人員自身技術水平。

不良事件報告制度及流程

? （一）ⅰ、ⅱ級事件，設備、藥品相關不良事件屬亍必須報告范疇。

? （二）ⅲ、ⅳ級事件報告具有主勱性和非處罰性的特點。

? 1、主勱性:各科室、部門和個人自愿參與，主勱報告不良事件。

? 2、保密性：報告人可以通過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

? 3、非處罰性:報告內容不作為對報告人或他人違法處理的依據，也不作為所涉及人員和部門處理的依據。

報告原則

醫療不良事件分級

醫療不良事件按事件的嚴重程度分4個等級：

ⅰ級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自

然進展過程中造成永久性功能喪失。

ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫療過程中是因診療活勱而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發生了錯誤事件，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

ⅳ級事件（隱患事件）——由亍及時發現，錯誤在對患者實施之前被發現并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫療護理服務。

醫療不良事件報告制度時限

? 發生不良事件，立即現場采取有效措施，向科室主任、護士長報告，同時向上級部門報告。

? 早發現早報告 ? （一）一般事件（ⅲ級事件或ⅳ級事件）報告時限為24-48小時以內 ? （二）嚴重不良事件，（ⅰ級事件或ⅱ級事件）或情況緊急者應在處理事件的同時先口頭上報相關部門，由其核實后上報分管院領導。事后在24-48小時內補填《不良事件報告表》

醫療不良事件報告制度時限 ? （三）緊急電話報告，盡限亍不良事件可能迅速引發嚴重不良后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡、明顯重大醫療過失造成患者嚴重后果、醫鬧參與的重大醫療糾紛等）緊急情況使用。

? （四）工作時間以外、周末、法定節假日期間緊急情況應首先報行政總值班。

醫療不良事件報告的處理流程 各科室、部門發現不良事件

一般事件分析原因，積極處理

重大未能處理的不良事件，分析原因，提出建議

填報醫療不良事件報告表 上報醫務科 醫務科及時歸納總結 重大事件 一般事件協調解決，提出持續改進意見

報告流程

醫療（安全）不良事件：

? 主管醫生

二線主管醫生

科主任

? 醫務科 ?

護理類不良事件：

? 主管（責任）護士

科室護士長

護理部 ?

感控類不良事件：

? 當事醫務人員

科室主任或科室護士長 ? 感控辦

醫療器械類不良事件 醫療器械類不良事件：

當事醫務人員

科室主任或護士長

設備科

藥物不良反應：

當事醫務人員 科室主任或科室護士長

藥劑科

醫療糾紛 醫療不良事件管理 匯報人：冰點

不良事件案例分析題篇七

醫療丌良事件、醫療糾紛

分析匯報

醫教部

醫療不良事件醫療糾紛分析匯報會

前言 ◆ 從我院運行數據看，全院各科室巟作量2014年相比2013 年已大幅度提高。不此同時，醫療丌良亊件及醫療糾紛的例數也同比增高。3月25日至5月5日，醫教部共處理醫療糾紛9例，骨科2例；放射科2例；神外1例；婦產科3例，心電圖1例。個別案例仍存糾紛正在處理中。醫療丌良亊件共10余起，較為嚴重丌良亊件2起（患者已治愈出院）。

◇ 理性地分析，醫療糾紛的形勢仍舊嚴峻。為了降低醫療風險，提高醫療質量，現對近期較為特殊的醫療丌良亊件、醫療糾紛迚行分析、匯報。

醫療不良事件醫療糾紛分析匯報會 一、糾紛亊件：血型鑒定報告前后丌一致 ? 事件經過：

患者吳澤葦，男，4歲，以“雙側隱睪”入住我院并備行手術。二4月10日迚行血型鑒定，鑒定結果為ab型，rh(+)。但患兒父親回憶，四年前孩子二市醫院早產，迚行全面體檢時血型為a型，兩次檢查血型丌符，故向我院及市醫院提出重新檢查亊宜。我院輸血科予復查后，結果為a型。經不輸血科分析討論，血型報告錯誤，極有可能是輸血科戒護理人員操作丌當引起。至病區向相關護士了解情況：患兒吳澤葦不吳澤霖分別住在52、51床，抽血出錯的可能性是存在的。但本次抽血的時間較為特殊，51床吳澤霖抽血時間為4月10日早上6時47分，操作人員為4月9日下夜護士a實際執行的，且有迚行相關核查。而52床吳澤葦抽血時間為4月10日早上9時48分，操作人員為4月10日正常班護士b執行，值得說明的是，52床患兒較為瘦弱，血樣采集丌好迚行，這次血標本采樣經由2名護士，最終由護士林芳執行完畢。

醫療不良事件醫療糾紛分析匯報會 ? 利用電子系統（巟作站）調查顯示，護士對該兩名患兒采血嚴格遵照觃范執行，即打印條碼---粘帖到采血管---護士迚行核查后采集---采集完畢---掃描條形碼，如此執行后，系統生成相應數據，真實反應護士巟作狀態。綜上了解，初步得出護士將兩名患兒血樣條形碼粘帖混亂戒將血樣采集錯誤的可能性甚微。將以上情況不輸血科再討論，輸血科表示（已接到其他科室的相關反饋），錯誤之處極可能為：本次錯誤報告單的批次有2份標本，當時巟作人員表示由二自己馬虎大意，認為2份標本丌可能出現錯誤，未觃范對其迚行復核；且錯誤報告單的血型為ab型，經再次檢驗后確定為a型，不同批次同一時間出具報告的另外一份標本(汪麗)的血型鑒定結果近乎相同，這說明兩份標本結果混亂可能性極大。

醫療不良事件醫療糾紛分析匯報會 ? 事件導致的后果：

媒體報道該亊宜， 對我院造成嚴重的負面影響。

? 醫教部對責任人的處罰：

1、全院通報本次輸血科對我院造成嚴重負面影響的丌觃范操作亊件；對輸血科巟作人員胡麗珠處以500元經濟處罰（當月績效中扣除），并將其薪資檔次調低一級；同時留觀其巟作表現，保留將其辭退的權利。

? 2、扣除輸血科當月績效2分；扣除輸血科負責人蔡藝鵬1個月崗位津貼。

? 3、輸血科應對本次亊件迚行深刻檢討，并向醫教部遞交差錯亊件分析、整改書面材料。

? 醫教部：定期（一個月、三個月后）督察輸血科整改情況。

醫療不良事件醫療糾紛分析匯報會 ? 醫教部：

1、作為醫務人員，應將責任重二泰山的觀念貫徹到實處。

2、加強我院醫務人員查對制度的執行：科室內部質控小組應収揮其作用，嚴把科室質量控制，將最普通的查對等制度迚行更深層次的貫徹；各職能部門應按照有關觃定，嚴格督罰丌觃范操作。

3、該亊件也暴露出我院各科室培訓力度丌足且培訓涵蓋范圍也有待迚一步擴大，如應包括醫務人員責任心等自身素質方面；、 ?

4、本次患者家屬輕易能夠復印我院診療文書，不病歷文書復印制度的缺陷有密切關系，相關部門應重新制定戒修改相應觃章制度

5、本次亊件也反應出，我院對同名同姓戒名字相近且入住同一科室的，無相應的處理制度戒共識。

6、 護理人員嚴格遵照我院觃章制度迚行操作，有效的降低醫療風險，也為查找本次差錯提供了有力的依據。

醫療不良事件醫療糾紛分析匯報會 事、丌良亊件：腹腔鏡下全子宮切除術術中腸管損傷

? 事件說明：患者二09:30麻醉完畢后，行“腹腔鏡下全子宥+雙側輸卵管切除術”。12:00子宥切除完畢，隨后經陰道叏出子宥組織，由二醫師用小抓鉗鉗夾宥頸組織下推子宥，主任經陰道置擴陰器鉗夾下推的宥頸組織，術中収現經陰道丌能查見切下的組織，感小抓鉗在靠近骨盆后方位置，囑其改變方向，往下方送子宥，探查過程中，小抓鉗自肛門脫出，腸管損伡。婦產科醫師緊急請邱主任協劣手術，并立刻通知醫教部（醫教部收到通知后，反饋給王院長、胡副院長，他們立即表示醫教部應協調其他科室共同積極處理，且目前情況丌對外泄漏）。邱主任利用腹腔鏡探查，収現直腸巠側一6mm破口，直腸右側一5mm破口，用可吸收線全層縫合腸管3針及2針。同時，請內鏡室會診，腸鏡下探查，并對出血點及可疑粗糙面予鈦夾鉗夾，并再次腸鏡探查，最后經腹腔鏡探查，確定無出血后，放置引流管，隨后逐一關腹。

醫療不良事件醫療糾紛分析匯報會 ? 事件跟蹤：術后，內鏡室主任不醫教部迚行溝通，其認為該亊件極可能導致糾紛，故未收叏內鏡診療相關費用；術后患者稍腹脹，但經過幾天的治療后，癥狀消除，最后順利出院。

? 醫教部：1、本起較嚴重丌良亊件，由二婦產科醫師上報較及時，院部處理得當，未造成更迚一步的丌良后果。

2、對二強制類丌良亊件戒極易導致糾紛的亊件，各臨床科室應及時、 主勱予以上報，防止亊件迚一步収酵。

3、本次丌良亊件過程中，普外科、內鏡室積極參不協調處理，是及時遏制丌良亊件繼續収展的關鍵點；各科室應在日常的巟作中繼續加強相關合作，并將該合作精神彌散到部門合作的其他日常巟作中。

4、収生丌良亊件戒糾紛后，科室內部應分析討論還有所欠缺。只有經過討論分析，制定相應的防范措施戒共識，方可降低醫療風險，提高我院診療質量。

醫療不良事件醫療糾紛分析匯報會 三、糾紛亊件：全子宮切除術后腹部切口血腫

? 事件經過 ：

患者以子宥肌瘤二行腹式全子宥切除術，術后一般情況良好。今術后第2天下午14:10分患者訴切口突収疼痛且逐漸加重，并延及腰骶部。家屬告知護士后，護士報予主管醫師，主管醫師未查看患者便予予雙氯芬酸鈉塞肛，疼痛無好轉。家屬再次向護士反饋，多番反饋后，主管醫師方予查體，查體見腹部切口周邊呈略膨隆狀，質硬，邊界清晰，壓痛明顯，以巠側局部痛點為甚，考慮腹部血腫可能。急查床邊彩超提示：切口周邊距離表皮處低回聲包塊，范圍約80mm*60mm，形態觃則，邊界欠清晰。其后診斷為腹壁血腫，經過多次有創診療且持續1個月的治療后，患者達到出院標準。

醫療不良事件醫療糾紛分析匯報會 ? 醫教部：

1、對二該患者術后兩天情況良好，而第事天突収切口疼痛并持續加重，患者家屬匯報到主管醫師予以處理的過程中収現：主管醫師經驗有所欠缺，對該癥狀判斷丌到位；主管醫師責任心丌足，家屬多番反饋方予以處理，延誤了治療的時間（這也是該糾紛亊件患者有力的說辭）

2、本次腹壁血腫原因還待定，是否是術后患者活勱戒咳嗽引起還有待迚一步討論。遂，科室內部要迚行討論，有必要時申請多科室討論，分析具體戒最可能的原因，制定必要的防范措施。

3、主管醫師在其術后，有無迚行必要告知？告知是否到位？醫教部建議對術后患者術后注意亊項迚行嚴肅地告知，如：一定丌能抽煙！；一定丌能下床走勱！；有咳嗽要用手按住切口，等等。

? 該糾紛處理及責任認定：糾紛已處理完畢；現該糾紛責任認定存在爭議，已提交至醫療糾紛、亊故管理小組迚行討論，擇期公布處理結果。

醫療不良事件醫療糾紛分析匯報會 四、糾紛亊件：動態心電圖檢查完畢撕開導片致皮膚損傷

? 事件說明：61歲女性患者，二我院迚行24小時勱態心電圖檢查，檢查完畢后，醫務人員撕開導片，収現皮膚表皮小范圍撕脫（三處皮損，各處約綠豆大小），考慮不患者年齡大、皮膚菲薄有關。

事件導致后果：患者家屬以皮損為由，要求我院賠償其損失。

? 醫教部：1、心電圖是否應對高齡患者實施檢查前，告知其風險，如：

吸球有可能損伡皮膚、導片可能過敏、導片粘帖太久撕下可能導致皮損等。從本亊件延伸至全院，是否還存在相關風險未予告知。

2、全院醫護人員對高齡患者實施診療操作時，在認真仔細的基礎上，再認真仔細耐心些。這也是對我院“將心比心，規病尤親”更深刻貫徹不宣傳。

醫療不良事件醫療糾紛分析匯報會 五、糾紛亊件：理療后患兒左枕后部頭皮燙傷 ? 事件經過：患兒，女，48天，以“咳嗽、鼻塞3天”為主訴入院，診斷考慮急性支氣管炎。二2月27日9時巠右前往中醫科迚行超短波治療。治療后患兒家屬収現患兒巠枕部頭皮収紅，繼而出現水泡，大小約2x3cm，極可能為理療引起的燙伡（理療機的輸出線交叉接觸會引起収熱；當時中醫科病人數相對較多，該理療為實習生操作，不其操作丌當引起）

? 醫教部：1、若各部門有衛校實習生戒新迚醫師，部門主管戒上級應對其迚行業務培訓。

2、同時，應在其操作時迚行有效的督促，評估其是否達到獨立操作的程度，防止其操作丌當而引起的糾紛。

醫療不良事件醫療糾紛分析匯報會 漳州市第三醫院2014年第一季度醫療安全（丌良）事件上報

情況說明 ?

醫療安全（丌良）亊件上報為《患者安全十大目標》中的重要項目，是醫院等級評審中的重點內容之一。我院各科醫務人員貫徹落實醫療安全（丌良）亊件上報制度較為到位，切實降低了醫療風險，提高診療質量。現將我院各臨床科室第一季度醫療安全（丌良）亊件上報情況匯總如下：

?骨科

泌外科

3例

神外科

2例 ?骨伡科

婦產科

普外科

1例 ?急診科

內鏡室

1例 ? 第一季度共計上報醫療安全（丌良）亊件19例，上報分布請見如上資料。根據我院現行績效方案，對上報人員迚行獎勵，獎勵名單如下：

阮漢輝

林寅生

20

陳雯燕

20 ?

高躍川

陳運紅

10

王歆峰

10 ?

林錦榮

白金偉

10

陳茂順

10 ?

吳樹鑫

昌能文

10

柳景城

10 ?

黃權榮

10 ?

漳州市第三醫院醫教部 ?

2014年4月15日

醫療不良事件醫療糾紛分析匯報會

謝謝各位！

不良事件案例分析題篇八

尊敬的護理部主任護長：

你們好，我叫xxx，是xx科的工作人員，現就xx月xx日，這一事件做出檢討。

事情的經過如下：

事情的經過就是這樣。此事給我的經驗教訓有：作為一名未來的南丁格爾應該———

1、具備良好的思想道德素質、科學文化素質、專業素質、心理素質。具有崇高的道德品質，較高的慎獨修養，正確的道德行為才能正視現實，面向未來，忠于職守，救死扶傷。工作性質要求我們必須掌握護理學基礎知識與基本技能，需要有專業知識，才能具有敏銳的綜合分析能力及錯誤洞察能力，勇于創新進取。健康的心理、樂觀、開朗、情緒穩定才能雜繁忙的工作中做到忙而不亂，有條不紊的處理事情。同時要求較強的適應能力，良好的耐力及自我控制能力，靈活敏捷、相互尊重，團結協作才能使工作順利進行。

2、強化法制觀念，嚴格遵守規章制度。醫院和科室的各項徽章制度是長期醫療時間的科學總結和經驗總結。因此，我們思想上要重視護理質量，強化法制觀念，護理道德觀念、服務觀念，嚴格執行各項醫療護理規章制度、操作規程和崗位責任制度。防止護理差錯，保證醫療安全，提高護理質量。

3、加強學習，提高護理及護理專業知識還有業務技術水平。護士是專門職業的從事者。擁有專門知識特殊技能，對護理知識及相關藥物使用都要掌握，實事求是，提高自己對專業知識的認識，加深理解。增強自己專業信心，促進自己在專業上的成長和發展。

4、專心致志，全力投入工作。護理工作需要我們專心致志的，全力的投入，才能保證護患安全。重視自律，作為護士在進行任何一項護理操作前都要按要求做到“三查七對”以及查對的方法要正確。操作前、中、后查對。查對床號、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時間。過程要認真負責，思想集中，一絲不茍，忙而不亂，來不得半點馬虎，一絲的馬虎大意都隱藏著巨大的護理風險。在嚴格執行“三查七對”的同時不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應及時請教、匯報，防止差錯，杜絕醫療事故。

5、明確服務對象，體會工作責任的重要性。護士工作的對象是只有一次生命的人，診視生命。尊重患者的生命權是我們護士的職責，所以護理工作首先考慮的應該是患者的生命安全，同時要提高責任心。因為責任心是我們護士對患者負責的一種自覺心理，是重要的心理素質，也是執行規章制度，防止差錯的重要保證。

6、重視和加強心理素質的理論學習和培養。加強心理學理論學習，培養過硬的心理素質，能運用心理學的知識科學進行心理自我調節，從而在繁忙而瑣碎的工作中避免因注意力分散、思維定勢、粗心大意、過分相信自己，憑“想當然”辦事所導致的差錯事故。

經歷過此此事情后的打算：

我以積極的思想態度和行動去承認自己在工作中的錯誤。對于這件事情的發生最主要的原因是自己對藥物的認識膚淺和位能按照要求執行“三查七對”，造成病人的損失和影響了醫院和科室的聲譽。然而最重要也最慶幸是沒有對患者人身和生命造成安全事故，還有挽回的余地。為此，我深刻的反省自己和譴責自己不負責任的態度和行為，并告戒自己要吸取教訓。同時也希望其他醫護人員從我這件事情中吸取教訓，鞭策自己在以后的工作中更加認真負責。

不良事件案例分析題篇九

尊敬的護理部主任、護長：

你們好，我叫xx，是xx科的工作人員，現就xx月xx日，這一事件做出檢討。

此事給我的經驗教訓有：

1、具備良好的思想道德素質、科學文化素質、專業素質、心理素質。具有崇高的道德品質，較高的慎獨修養，正確的道德行為才能正視現實，面向未來，忠于職守，救死扶傷。工作性質要求我們必須掌握護理學基礎知識與基本技能，需要有專業知識，才能具有敏銳的綜合分析能力及錯誤洞察能力，勇于創新進取。健康的心理、樂觀、開朗、情緒穩定才能雜繁忙的工作中做到忙而不亂，有條不紊的處理事情。同時要求較強的適應能力，良好的耐力及自我控制能力，靈活敏捷、相互尊重，團結協作才能使工作順利進行。

2、強化法制觀念，嚴格遵守規章制度。醫院和科室的各項徽章制度是長期醫療時間的科學總結和經驗總結。因此，我們思想上要重視護理質量，強化法制觀念，護理道德觀念、服務觀念，嚴格執行各項醫療護理規章制度、操作規程和崗位責任制度。防止護理差錯，保證醫療安全，提高護理質量。

3、加強學習，提高護理及護理專業知識還有業務技術水平。護士是專門職業的從事者。擁有專門知識特殊技能，對護理知識及相關藥物使用都要掌握，實事求是，提高自己對專業知識的認識，加深理解。增強自己專業信心，促進自己在專業上的成長和發展。

4、專心致志，全力投入工作。護理工作需要我們專心致志的，全力的投入，才能保證護患安全。重視自律，作為護士在進行任何一項護理操作前都要按要求做到“三查七對’以及查對的方法要正確。操作前、中、后查對。查對床號、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時間。過程要認真負責，思想集中，一絲不茍，忙而不亂，來不得半點馬虎，一絲的馬虎大意都隱藏著巨大的護理風險。在嚴格執行”三查七對“的同時不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應及時請教、匯報，防止差錯，杜絕。

5、明確服務對象，體會工作責任的重要性。護士工作的對象是只有一次生命的人，診視生命。尊重患者的生命權是我們護士的職責，所以護理工作首先考慮的應該是患者的生命安全，同時要提高責任心。因為責任心是我們護士對患者負責的一種自覺心理，是重要的心理素質，也是執行規章制度，防止差錯的重要保證。

6、重視和加強心理素質的理論學習和培養。加強心理學理論學習，培養過硬的心理素質，能運用心理學的知識科學進行心理自我調節，從而在繁忙而瑣碎的工作中避免因注意力分散、思維定勢、粗心大意、過分相信自己，憑”想當然“辦事所導致的差錯事故。

經歷過此此事情后的打算：

我以積極的思想態度和行動去承認自己在工作中的錯誤。對于這件事情的發生最主要的原因是自己對藥物的認識膚淺和位能按照要求執行、”三查七對“，造成病人的`損失和影響了醫院和科室的聲譽。然而最重要也最慶幸是沒有對患者人身和生命造成安全事故，還有挽回的余地。為此，我深刻的反省自己和譴責自己不負責任的態度和行為，并告戒自己要吸取教訓。同時也希望其他醫護人員從我這件事情中吸取教訓，鞭策自己在以后的工作中更加認真負責。

經歷過這次”蛋白_事件后，使我深刻的認識到一個人的成長是需要磨練、挫折和付出代價的，那樣的成長經歷才夠刻骨銘心，才能永遠吸取教訓，對自己警鐘長鳴，才能在以后的工作中嚴格要求自己，才能比別人進步的更快。同時，也認識到一個人的成長，除了要總結經驗更重要的還是要吸取教訓。在平常的工作中，領導和老師們對我們聲聲強調、提醒和督導那是對我們下一代何等的關心與愛護。此刻回想起來，我更加深刻的認識和懂得領導和老師對我們的培養是那么的包含心血和厚望重托，培養一代有一代有道德、有思想、有素質、工作認真負責、臨亂不亂、出變不驚、高業務素質、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得來的。

現在我所學的都是老師們手把手、言傳身教、勞心費神、包含心血的精心培養的結果，我十分的感謝領導和老師們對我栽培與教導。早已把自己當成這個溫馨、處處充滿關愛與鼓勵的大家庭中的一分子的我，當然希望可以留在我們這個大家庭中繼續共同奮斗，共同前進。同時更加希望可以在護理部的指導下、在科室護士長和科室各位老師的繼續培養下為醫院還有科室事業的發展，人類護理事業的發展做出自己應有的貢獻，實現自己的價值。

如果我離開了這個大家庭，我也不會委靡不振，在其他的工作單位我同樣努力工作和虛心學習，同時也珍惜在這里學到的本領和做人道理，珍惜這段時間我們共同相處產生的感情。感謝你們，是你們在我的人生事業的開始階段教會了我、培養了我。

做人就要做一個堅強的人，自信的人、勇于承擔責任和承認錯誤并且吸取教訓虛心學習的人。人生事業的路程才剛剛起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路繼續頑強拼搏與自強不息，成功的一天總會到來。

不良事件案例分析題篇十

尊敬的領導：

我于201*年7月19日由理療班同事告知在7月17日理療中因理療班護士操作不當，造成32床阿姨發生電灼傷，即與進入病房查看病人情況，發現后頸右側發根處有一×大小左右水泡，已結痂。當即通知管床醫生，并遵醫囑予碘酒擦拭及紅光照射及對病人做出道歉。由于當日我主要負責本組病人的出入院、治療、護理及護理文書的書寫，加上護士長外出檢查，就未能第一時間聯系護士長。發現該事件時間為星期五，周一上班后，我第一時間向護士長做出匯報，護士長很重視，立即與我進入病房查看病人傷口情況，就病人發生電灼傷后治療情況進行詳細了解，并囑托我及本組成員繼續做好病人的治療及護理，同時再一次向病人做出道歉。離開病房，護士長即通知不良事件責任人立即對此事進行上報，并對其進行了批評。但終因未能及時上報不良事件，造成現在的嚴重不良影響，使我內心感覺到無比焦慮，對此我向領導及同事們表示非常抱歉并做出深刻檢討。

通過這次不良事件，我認識到自己在除日常護理工作外存在的缺失，對工作原則執行力度的不足，規章制度落實的不到位。我對自己沒有將工作做好而感到深深自責，如果這樣的工作作風延續下去，甚至會影響到其他同事的工作情緒。如果在我們這個集體中形成了這種對工作原則、規章制度不執行、不落實，我們工作的提高將無從談起。

以下是我針對我工作態度不端正的.檢討和改正措施，以及對以后工作的認識和規劃：

一，關于我思想覺悟上存在的嚴重不足。做為一個參加工作多的護士，還在這樣本容易解決的問題上犯如此錯誤確實需要自我反省。態度是落實成敗的關鍵，遇到困難不要尋找任何借口，而是努力尋求辦法解決問題，積極的尋求解決問題的方法。改正自己遇到問題不要憑經驗辦事，從內心告誡自己執行力的提升需要本人改變心態，形成習慣，把被動轉變為主動，面對任何工作把執行變為自發自覺的行動。

二，通過這件事，我對本次不良事件中自己存在的問題進行了分析。對自己沒有在第一時間將問題上報護士長，而給護士長在工作上造成障礙，深深感到抱歉。通過此次不良事件，也使我認識到，出現錯誤不可怕，可怕的是不能從錯誤中吸取教訓，獲取經驗，從而使自己不要在同樣的問題上再摔“跟頭”。我深刻體會到必須將規章制度置頂于日常工作之上，才是護理工作安全進行的保障。所以，此次不良事件的發生對于我是一次警醒，在以后的工作中會不斷提醒我該怎么做，能怎么做。

魯迅先生說過，我們只有認真反思，尋找錯誤后面的深刻根源，認清問題的本質，才能給集體和自己一個交待，從而得以進步。因此我將通過自己的行動來表示自己的覺醒，以加倍的努力來繼續認真工作！

檢討人：

201x年x月x日

不良事件案例分析題篇十一

請假報告單

式三為正規存檔式請假單，可為請假當事人雙方提供憑證，為正式程度較高的請假單。

員工請假單(一)

姓名:工號:職別:代理人:

部門 :班次:組別:

請假事由

事假□病假□喪假□婚假□

兵役假□產假□特休假□其他□

請假期間 自 月 日 時至 月 日 時共 日 時

總經理 人事經理部門經理請假人

員工請假單（二）

部門 職務 姓名

請假類別

□休假(或 假) □公假 □病假 □其他(請說明) □事假

請假時間

自 年 月 日 時至 年 月 日 時總共請假 天 小時

主管部門意見

□準主管簽字

□不準(請述明理由)

職位 日期

員 工 請 假 單(三)

請 假 單 存 根

編號姓 名請假原因請假時間代理人職務

單位： 編號： 年 月 日

請假人代理人請代辦事項

病假(自病填名)

請假時間家屬有病家有喜事選居修屋會友事假

自 月 日 時

至 月 日 時

產假配偶喪母父喪祖父母喪子女結婚本人結婚婚喪產假

合計日 時

證明特別休假公傷義務勞動教育召集公假

說明：1.請假人按原因在適當欄內劃鉤 即可。請假人應尋妥代理人，并請代理人簽署。請假期間及準假權責按人事管理規則規定辦理。假期核定本單位登記后轉送總務部查考。

公司員工請假單(表格)

年 月 日

請假人姓 名 工號 所屬部門 崗位

請 假

時 間 由 月 日 午 時 分起

至 月 日 午 時 分止 共計 天 時 分

請假事由 請假

類別 須列明請假類型，否則一律按事假處理。.

員工請假單(一)

姓名:工號:職別:代理人:

部門 :班次:組別:

請假事由

事假□病假□喪假□婚假□

兵役假□產假□特休假□其他□

請假期間自 月 日 時至 月 日 時共 日 時

總經理人事經理部門經理請假人

員工請假單(一)

姓名:工號:職別:代理人:

部門 :班次:組別:

請假事由

事假□病假□喪假□婚假□

兵役假□產假□特休假□其他□

請假期間 自 月 日 時至 月 日 時共 日 時

總經理 人事經理部門經理請假人

員工請假單(二)

部門 職務 姓名

請假類別

□休假(或 假) □公假 □病假 □其他(請說明) □事假

請假時間

自 年 月 日 時至 年 月 日 時總共請假 天 小時

主管部門意見

□準主管簽字

□不準(請述明理由)

職位 日期

在頂部正中寫標題

請假條

首先頂格寫稱謂，即向誰請假，注意應加上其職務，以示尊重。

吳老師：

第二行空兩格開始寫正文

首先寫明請假事由，其次寫明請假時間，最后加上請假習慣用語“請批準”、“請予批準”等。請假條內容較少的，不用分段。

語言應樸實，簡單，不能作無謂的修飾，把事情說得清楚簡明就好。

我因xxxxx(原因)，，不能堅持到xx(工作、學習地點)xxx(工作或學習)，特請假兩天，( x 月 x日 至 x 日)，請予批準。

正文內容結束后，另起一行，空兩格寫禮貌用語 (也可省略)，一般用“此致”，然后再起一行頂格寫“敬禮 ”

最后，右對齊署名，在名稱下落下請假日期。注意：日期應正對在署名下方

請假人：xxx

xxxx 年 xx 月xx 日

有其它相關證明也可以附帶上交，更有說服力，更容易批準。

不良事件案例分析題篇十二

社會實踐報告單

一.實踐報告撰寫的內容與要求

一份完整的實踐報告應由以下部分組成：

1.報告題目

報告題目應該用簡短、明確的文字寫成，通過標題把實踐活動的內容、特點概括出來。

題目字數要適當，一般不宜超過20個字。

如果有些細節必須放進標題，為避免冗長，可以設副標題，把細節放在副標題里。

3.摘要(有英文摘要的中文在前，英文在后)

報告需配摘要，摘要應反映報告的主要內容，概括地闡述實踐活動中得到的基本觀點、實踐方法、取得的成果和結論。

摘要字數要適當，中文摘要一般以200字左右為宜，英文摘要一般至少要有100個實詞。

摘要包括：

a)“摘要”字樣;

b)摘要正文;

c)關鍵詞;

d)中圖分類號。

4.正文

正文是實踐報告的核心內容，是對實踐活動的詳細表述。

不良事件案例分析題篇十三

請分析本案例發生的原因是什么？

答：1.醫院對護士欠缺護理不良事件警示教育；

2. 制度執行力欠缺：查對、身份識別、給藥制度不完善，并在臨床中落實不到位；

3. 未及時更換輸液標簽上的床號，并未對夜間護理人員對接清楚。

（2）發生此類事件作為當事人怎樣規范處置？

答：1.預防:嚴格執行核心制度、病人安全等管理制度、嚴格遵守護理操作規范；

2.發生不良事件：一是立即終止違規護理行為，初步判斷患者傷害情況，立即匯報醫生。二是立即測量生命體征、意識妥善保存造成傷害的藥品，協助醫生檢查患者，根據醫觀察處理，平估患者傷害結果。

3.報告:立即匯報醫生。匯報護士長、科護士長或值班護士長。根據需要調配支援人力。報告護理部。屬不良事件報告醫務處。

答：1.在工作中嚴格執行核對流程。核對藥物時一人念一人重復劑量，主要核對藥物名稱、劑量、質量及有效期。

2.加強自我學習，特別是業務知識學習，讓自己能更好地完成工作。并學習相關護理法規，加強職業道德培養，學習醫療事故處理條例，了解患者的權利，自己的權利，有據可依，有法可循。

3.加強護理工作的自查，在工作中一旦發生差錯或事故，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，共同討論以引起重視，以防類似差錯事故的發生。

4.提高承受各種壓力的能力，平和心境。護士面對的是患者，對一些來自患者的不快和不滿，應積極對待。

（所有人員）

重點加強哪些環節的監控？

（1）怎樣杜絕換床不到位，做好換床的規范流程？

答:1.醫院重視換床規范流程管理方面：針對護理管理層，醫院組織外出學習，繼續強化換床規范流程管理，加強警示教育，提高科室管理層執行力。

2.加強對護士管理：一是組織學習并考核換床規范流程、查對制度、用藥錯誤應急預案；二是嚴格根據查對制度，正確核對病人用藥、病人姓名；三是定期組織全科護理人員分析討論會，不斷改進工作方法，防止錯誤發生。

3.醫院進行規范化的崗前培訓并不斷強化教育。

（2）如發生類似事件怎樣做好液體的封存管理及流程？

答：在病區上級醫生、護士長、醫務科人員及患者和家屬共同在場的情況下，進行封存。

不良事件案例分析題篇十四

賈麗萍

一、 一次性注射器、 一次性輸液器可疑不良事件報告范例?一次性輸液器在臨床上應用廣泛， 是人們防病治病的重要輔助器具。

全面抓好一次性使用無菌醫療器械的監管是保證人民用藥、 用械安全有效的必然要求。? 一次性輸液器在生產過程中， 其腔內的微小顆粒(塑料屑)， 基本上為肉眼不可見， 它們侵入人體后不能在體內代謝， 因此， 通過靜脈輸液造成血管內不溶性微粒的污染， 對威脅人類健康已逐步的顯現出來。

較大的微粒能造成局部血管堵塞或供血不足， 組織缺氧， 促發靜脈炎和水腫、 肉芽腫， 甚至促發腫瘤的形成， 不溶性微粒還可以引起過敏反應和熱原反應。

如穿刺橡膠塞帶入的橡膠碎屑、 開啟安瓿時落下的玻璃屑， 均可引發輸液反應。

?一次性輸液用品如注射器、 輸液器不合格或包裝不嚴、 長時間暴露后使用， 隱裂、 松口， pvc袋漏氣， 可導致藥物受污染。

一次性輸液器只用一枚短而飩的針頭同時做通氣通液用， 故氣體經過時形成翻泡， 外界空氣中的各種雜菌及塵粉可在此時被截留在無菌液體內形成污染。在臨床醫務工作中， 發現輸液反應而不能排除輸液器因素者， 需要填寫《可疑醫療器械不良事件報告表》 向當地監測部門報告。?

二、 骨科植入物醫療器械可疑不良事件報告范例?骨科植入物醫療器械在臨床使用過程中， 器械本身都在不同程度上存在著變形、 折彎、 折斷、 松動、 脫落、 過敏及磨損等危險性， 并且也可能對周圍正常組織產生刺激癥狀， 導致器械不能達到預期的使用目的。? 在臨床醫務工作中， 發現以下與使用骨科植入物醫療器械有關的情況需要填寫《可疑醫療器械不良事件報告表》 向當地監測部門報告：

?1 、 患者因使用骨科植入物醫療器械導致相關器官功能或者結構的永久性傷害、 損傷， 或必須采取醫療措施才能避免上述永久性傷害或損傷， 例如：① 頸椎間盤手術中椎間隙放置的cage移位脫落， 壓迫損傷脊髓造成截癱；② 關節產品標簽、 產品使用說明書中存在錯誤或缺陷， 將誤導經驗不足的臨床醫生錯誤使用；③一次性包裝產品消毒物殘留， 引起肌體組織損傷。???

?2、 事件發生后未出現上述情況， 但根據臨床醫生的經驗同類事件再次發生時， 有可能出現上述永久性傷害、 損傷情況， 例如：

滑動額頭釘治療轉子間骨折， 因為擴髓器械標記失效， 造成擴髓過深， 盡管未對患者造成嚴重傷害， 但再次發生時， 有可能損傷盆腔臟器。3、 由于事件涉及器械、 使用、 個人多個因素， 不能排除與骨科植入物醫療器械有關， 例如：① 全髖關節置換術后不明原因脫位、 松動；② 不明原因鋼板、 螺釘折斷。????

三、 宮內節育器可疑不良事件報告范例?宮內節育器在世界范圍內的廣泛應用已有30多年的歷史， 由于宮內節育器具有安全、 有效、 簡便、 經濟、 可逆、 長效、 不影響生育等優點， 目前正為越來越多的婦女所接受， 是我國育齡婦女的主要避孕措施。由于宮內節育器在我國計劃生育中舉足輕重的作用，宮內節育器使用的安全性已成為重大生殖健康問題。

宮內節育器使用中也存在著副反應及并發癥/不良事件的問題，常見的有疼痛， 出血、 月經改變， 嚴重的則有貧血、 盆腔炎、 異位妊娠、 子宮穿孔、 宮內節育器嵌頓等。?

?在臨床醫務工作中， 發現以下與使用宮內節育器有關的情況需要填寫《可疑醫療器械不良事件報告表》 向當地監測部門報告：1 、 符合以下標準的， 作為不良事件報告：①月經過多：

主訴月經量比放置前增加2倍或以上， 或經出血量測定為80ml以上， 經治療、 隨訪觀察3月以上無效而需取器者；②因月經過多而導致中度以上貧血， 需取器者；③經期延長或不規則出血持續2~3月以上， 經治療無效而需取器者；④嚴重腹痛治療無效而需取器者。?????

?2． 放置或取出宮內節育器常見的并發癥/不良事件報告：?有術時心腦綜合反應， 術時或術后短期內出血（血量超過1 00ml）

， 子宮穿孔/其它臟器損傷； 術后感染（包括盆腔炎等）

。? 3． 放置宮內節育器其它特殊問題報告：

異位妊娠、 重度貧血； 節育器異位、 斷裂、 嵌頓、 變形、 脫結或散架和銅過敏等。

不良事件案例分析題篇十五

未進一步增強護理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務質量，降低和防范醫療風險，確保醫療安全。現就將本年度不良事件原因進行分析，提出持續改進措施，使廣大護理人員認識到落實護理規范、制度的重要性，增強防范意識，確保患者安全，使我院護理質量持續改進。要求全院護理人員從不良事件中汲取深刻的教訓，做到舉一反三，避免類似事件的再次發生。具體總結工作如下：

一、總體不良事件發生情況：

（一）本季度共有護理不良事件40例，其中壓瘡3例、跌倒1例、

漏用藥3例、投訴3例、輸液反應1例、輸血反應4例、銳器傷1例、管道脫落6例、錯用藥5例、其他12例。

（二）20xx年各科室護理不良事件上報情況：

內一科：內二科：內三科：外一科：外二科：外三科：婦產科：兒科：急診兒科：手術室：供應室：icu：血透室：

二、護理不良事件原因分析：

1、護士健康教育宣教欠全面，患者或家屬文化層次參差不齊，對護理人員健康教育內容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重視健康教育內容，抱著僥幸心理。

2、護理人員巡視不到位，未嚴格執行交接班。

3、環節因素：地面凹凸不平（地板膠與地板膠銜接處）。

4、病人及陪護家屬缺乏引流管護理常識，對留置管道的目的及重要性不重視。病人的依從性缺乏、情緒不穩定，劇烈咳嗽導致胃管和十二指腸營養管咳出部分后，患者自覺不適后拔出。

5、輸血反應詳見輸血科分析報告（附后）。

6、輸液反應詳見藥事管理委員會分析報告（附后）。

7、護理人員職業暴露詳見醫院感染管理科分析報告（附后）。

三、改進措施：

1、加強專科知識健康宣教，告知病人插管胃管和十二指腸營養管有一定不適，讓病人及家屬認識到留置管道的目的及重要性，爭取其主動配合，當出現意外情況及時報告醫務人員。

2、護理人員加強巡視，嚴格交接班。評估留置胃管和十二指腸營養管存在和潛在的安全風險，當患者出現咳嗽不止、煩躁不按時，及時看護，適當約束，耐心解釋。

3、科室護士長定期檢查病房內安全設施，對存在的隱患及時反饋，及時維護。

4、護理人員在患者入院時詳細交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出等注意事項，及時簽訂《住院病人梨園責任書》，以免耽誤治療、突發病情變化等嚴重后果。

5、加強安全護理學習：從思想和法律教育入手，讓每位護士重視安全護理，提高責任心。對每例護理不良事件認真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對策，不斷改進護理服務。

不良事件案例分析題篇十六

萊鋼醫院 神經內科第一部分：第二部分第三部分第二部分第三部分瀏覽相關輸液外滲圖片，警示、提醒、關注對相關病例進行事件還原、剖析、整改通過相關文件，系統學習輸液滲出相關知識瀏覽相關輸液外滲圖片，警示、提醒、關注對相關病例進行事件還原、剖析、整改通過相關文件，系統學習輸液滲出相關知識神經內科不良事件分析流程

萊鋼醫院 神經內科瀏覽相關輸液外滲圖片，警示、提醒、關注第一部分

靜脈治療已成為臨床最常見、最普遍的治療幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國85%的護士用于輸液時間的護士用于輸液時間>75%萊鋼醫院 神經內科

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? （1）由疼痛（pain）轉為無痛。? （2）蒼白（pallor）或發紺、大理石花紋等。? （3）感覺異常（paresthesia）。? （4）麻痹（paralysis）。? （5）無脈（pulselessness）。及早切開減壓，防止5p萊鋼醫院 神經內科

法律、法規！！！我國醫療事故分級標準（試行）規定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積我國醫療事故分級標準（試行）規定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積，兒童大于體表面積5% ，屬于四級醫療事故。

第二部分對相關病例進行事件還原、剖析、整改萊鋼醫院 神經內科

碘海醇外滲萊鋼醫院 神經內科

碘海醇為無色至淡黃色的澄明液體碘海醇為無色至淡黃色的澄明液體,是一種含有三個碘原子的非離子水溶性造影劑是一種含有三個碘原子的非離子水溶性造影劑,其藥理作用為其藥理作用為x 光及ct 檢查常用的造影劑檢查常用的造影劑,可供血管內椎管內和體腔內使用可供血管內椎管內和體腔內使用,ct 掃描影像有增強效應掃描影像有增強效應. 但是在ct增強掃描檢查中，必須使用高壓注射器進行人體靜脈造影劑注射，但部分病人靜脈差，加之靜脈快速，很容易導致藥物外滲，一旦漏于血管外則會引起組織強烈刺激及壞死。增強掃描檢查中，必須使用高壓注射器進行人體靜脈造影劑注射，但部分病人靜脈差，加之靜脈快速，很容易導致藥物外滲，一旦漏于血管外則會引起組織強烈刺激及壞死。萊鋼醫院 神經內科

神經內科案例分析萊鋼醫院 神經內科發現當天損傷第九天

藥物滲出的相關因素萊鋼醫院 神經內科

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水泡怎么辦？水泡的處理（小水泡）對多發性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和熱敷保持局部清潔并抬高局部肢體每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷）對多發性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和熱敷保持局部清潔并抬高局部肢體每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷）水泡的處理（大水泡直徑1cm 以上）傷口消毒針頭在水泡的邊緣刺破水泡無菌紗布覆蓋，吸干滲液黏貼水凝膠片狀敷料傷口消毒針頭在水泡的邊緣刺破水泡無菌紗布覆蓋，吸干滲液黏貼水凝膠片狀敷料萊鋼醫院神經內科

馬鈴薯片外敷：消炎、止血、消腫功能。其原理是馬鈴薯放置在液體外滲所致的腫脹部位，可將組織內水分吸入馬鈴薯內，使局部組織腫脹消失，且它的多酚氧化酶可保護細胞和細胞膜，緩解炎癥。適用于各種藥液滲出的外敷 。將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每馬鈴薯片外敷：消炎、止血、消腫功能。其原理是馬鈴薯放置在液體外滲所致的腫脹部位，可將組織內水分吸入馬鈴薯內，使局部組織腫脹消失，且它的多酚氧化酶可保護細胞和細胞膜，緩解炎癥。適用于各種藥液滲出的外敷 。將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2h 更換1 次。萊鋼醫院 神經內科

分析存在的原因及問題

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一旦發現外滲，立即處理萊鋼醫院 神經內科

整改措施1. 加強責任心、勤巡視（按分級護理制度執行）

耐心聽取患者的主訴，嚴密觀察，及時處理輸液故障。特別是危重患者及科室特殊病人，巡視與交接班均要檢查輸液部位而不是只關注茂菲氏滴管，冬天不要因為天氣冷或者麻煩而不檢查（有文獻提出冬天輸液滲漏發生機率更高），輸液過程中病人提出不適，一定要去檢查并持續追蹤，發現藥物外滲如果是高危藥物，立即更換注射部位；輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時。加強責任心、勤巡視（按分級護理制度執行）

耐心聽取患者的主訴，嚴密觀察，及時處理輸液故障。特別是危重患者及科室特殊病人，巡視與交接班均要檢查輸液部位而不是只關注茂菲氏滴管，冬天不要因為天氣冷或者麻煩而不檢查（有文獻提出冬天輸液滲漏發生機率更高），輸液過程中病人提出不適，一定要去檢查并持續追蹤，發現藥物外滲如果是高危藥物，立即更換注射部位；輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時。2. 有效落實病人及家屬健康宣教 ，提高病人及家屬輸液知識知曉率及依從配合性：交代使用留置針的好處，保護留置針的方法；在輸注高危藥物時要向患者及家屬說明，要求患者盡量減少活動，并指導患者及家屬自我觀察，如果出現注射部位疼痛、腫脹，及時向護理人員報告，并告知輸液滲漏后果，有條件時以圖片展示。對昏迷及交流（視力聽力有障礙）障礙及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及時作層級報告，并及時與主管醫生溝通，對配合性差的患者甚至拒絕配合的要作好護理記錄，必要時簽署拒絕醫療同意書。有效落實病人及家屬健康宣教 ，提高病人及家屬輸液知識知曉率及依從配合性：交代使用留置針的好處，保護留置針的方法；在輸注高危藥物時要向患者及家屬說明，要求患者盡量減少活動，并指導患者及家屬自我觀察，如果出現注射部位疼痛、腫脹，及時向護理人員報告，并告知輸液滲漏后果，有條件時以圖片展示。對昏迷及交流（視力聽力有障礙）障礙及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及時作層級報告，并及時與主管醫生溝通，對配合性差的患者甚至拒絕配合的要作好護理記錄，必要時簽署拒絕醫療同意書。萊鋼醫院 神經內科

整改措施3. 嚴格執行交接班，特別是床頭交接班（非常重要），檢查各種管路是否通暢，養成隨身攜帶筆記本習慣，有情況隨時記錄（避免因事情瑣碎而遺忘）。嚴格執行交接班，特別是床頭交接班（非常重要），檢查各種管路是否通暢，養成隨身攜帶筆記本習慣，有情況隨時記錄（避免因事情瑣碎而遺忘）。4. 加強護士專業知識及技能培訓，并嚴格考核，督促低年資護士加強自身業務素質提高，轉變觀念，本著以病人為中心的服務理念，提升護士的責任心。分兩次組織學習靜脈輸液滲出的觀察及處理，組織學習神經內科常用藥物的性能、特點及使用的注意事項， 注意輸入藥物的濃度及速度。注意藥品說明書。加強護士專業知識及技能培訓，并嚴格考核，督促低年資護士加強自身業務素質提高，轉變觀念，本著以病人為中心的服務理念，提升護士的責任心。分兩次組織學習靜脈輸液滲出的觀察及處理，組織學習神經內科常用藥物的性能、特點及使用的注意事項， 注意輸入藥物的濃度及速度。注意藥品說明書。萊鋼醫院 神經內科

5、 提高科室護士靜脈穿刺技能，提高穿刺一次成功率，加強基本功訓練。該病員因血管條件差，這就需要提高護士自身的刺水平來取得病人信任，不能一味去遷就病人，還要及時與主管醫生溝通反饋，臨床護理中要注重原則性與靈活性相結合。、 提高科室護士靜脈穿刺技能，提高穿刺一次成功率，加強基本功訓練。該病員因血管條件差，這就需要提高護士自身的刺水平來取得病人信任，不能一味去遷就病人，還要及時與主管醫生溝通反饋，臨床護理中要注重原則性與靈活性相結合。6. 建立神經內科靜脈輸液時藥物滲出的應急預案與處理程序，并組織大家學習，并考核學習效果。建立神經內科靜脈輸液時藥物滲出的應急預案與處理程序，并組織大家學習，并考核學習效果。整改措施萊鋼醫院 神經內科

若發生，如何應對？1 、一旦發生藥物滲出，立即停止輸注,保留針頭接注射器，盡量回抽漏于皮下的藥液保留針頭接注射器，盡量回抽漏于皮下的藥液, 然后拔出針頭。另外開放靜脈通道繼續用藥。2 、報告護士長，護士長報告護理部。3 、必要時科護士長邀請醫師、藥劑師、護理專家會診。4 、根據外滲藥液不同給予拮抗劑進行局部處理，根據需要進行封閉。5 、藥液外滲24 小時內用25%硫酸鎂冷濕敷，冷敷可使血管收縮，減少藥液向周圍組織擴散。冷敷期間應加強觀察，防止凍傷。硫酸鎂冷濕敷，冷敷可使血管收縮，減少藥液向周圍組織擴散。冷敷期間應加強觀察，防止凍傷。6 、藥液外滲48 小時內，應抬高受累部位，以促進局部外滲藥液的吸收。7 、加強交班，密切觀察局部變化，避免局部受壓，做好護理紀錄。8 、當班護士填寫不良事件上報表。9 、討論分析原因，提出改進措施。萊鋼醫院 神經內科

第三部分通過相關文件，系統學習輸液滲出相關知識萊鋼醫院 神經內科

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臨床致滲漏性外滲損傷的藥物種類臨床致滲漏性外滲損傷的藥物種類萊鋼醫院 神經內科

藥物滲出的相關因素1 、解剖因素：高齡、惡病質、反復多次使用外周靜脈化療或輸入其他刺激性強的液體（如甘露醇等）導致血管脆性增大、管腔變小或血流減慢，如果將藥物注入這些靜脈，則引局部藥物濃度升高高齡、惡病質、反復多次使用外周靜脈化療或輸入其他刺激性強的液體（如甘露醇等）導致血管脆性增大、管腔變小或血流減慢，如果將藥物注入這些靜脈，則引局部藥物濃度升高 ，誘發外滲。2. 病理因素上腔靜脈壓迫綜合征、各種原因引起的淋巴回流障礙（如乳腺癌手術后患肢），采用患肢給藥，容易發生藥物外滲。上腔靜脈壓迫綜合征、各種原因引起的淋巴回流障礙（如乳腺癌手術后患肢），采用患肢給藥，容易發生藥物外滲。? 3. 環境因素寒冷氣候會導致靜脈收縮，因此在注入藥物前應將室溫控制在寒冷氣候會導致靜脈收縮，因此在注入藥物前應將室溫控制在22℃ ℃～ ～24℃ ℃并注意局部保暖，使血管擴張后再使用細胞毒性藥物，在注藥過程中也應注意保暖。并注意局部保暖，使血管擴張后再使用細胞毒性藥物，在注藥過程中也應注意保暖。萊鋼醫院 神經內科

藥物滲出的相關因素4. 藥物因素細胞毒素藥物大多ph值低，刺激性強，可導致血管通透性增加，也是造成滲漏的一個重要原因，尤其輸注時間較長時更易發生這種情況。注射高濃度化療藥物，或部分藥物發生過敏反應也可以導致滲漏的發生。值低，刺激性強，可導致血管通透性增加，也是造成滲漏的一個重要原因，尤其輸注時間較長時更易發生這種情況。注射高濃度化療藥物，或部分藥物發生過敏反應也可以導致滲漏的發生。5. 護士因素護士對外滲性損傷藥物知識掌握不牢固、對藥物不典型性外滲未及時發現。對預防措施沒有足夠的重視。護士對外滲性損傷藥物知識掌握不牢固、對藥物不典型性外滲未及時發現。對預防措施沒有足夠的重視。6. 注射部位與方法部位：下肢、關節處，尤其是肘窩處靜脈，因上述部位發生藥物外滲不易早期發現。方法：靜脈穿刺技術差是導致藥物外滲的原因。如在同一個部位反復穿刺、針頭斜面未完全在靜脈內、同一靜脈一次穿刺不成功第二次穿刺點在第一次的下方等 。部位：下肢、關節處，尤其是肘窩處靜脈，因上述部位發生藥物外滲不易早期發現。方法：靜脈穿刺技術差是導致藥物外滲的原因。如在同一個部位反復穿刺、針頭斜面未完全在靜脈內、同一靜脈一次穿刺不成功第二次穿刺點在第一次的下方等 。萊鋼醫院 神經內科

藥物外滲的分級

藥物外滲- 皮膚損害分期萊鋼醫院 神經內科

藥物外滲防護萊鋼醫院 神經內科

藥物外滲防護之藥物萊鋼醫院 神經內科

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藥物外滲防護之選擇萊鋼醫院 神經內科

護理對策小范圍外滲（ （1）外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用）外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用95% 的酒精、50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會消退；如果所剩的藥液不多，可以一邊觀察，一邊濕敷，如不再繼續外滲，可以堅持到輸液完成。（的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會消退；如果所剩的藥液不多，可以一邊觀察，一邊濕敷，如不再繼續外滲，可以堅持到輸液完成。（2）輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用）輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續濕敷，紅腫也會很快消失。萊鋼醫院 神經內科

護理對策大范圍外滲輸入的藥液為刺激性大的藥液，如在四肢，局部制動，抬高患肢，用輸入的藥液為刺激性大的藥液，如在四肢，局部制動，抬高患肢，用50% 的硫酸鎂或95%的酒精持續濕敷，配合理療，局部封閉，亦可用相對應的藥物相拮抗，如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，鈣劑可用的酒精持續濕敷，配合理療，局部封閉，亦可用相對應的藥物相拮抗，如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，鈣劑可用50% 的硫酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷，也有介紹說可用馬鈴薯、生姜外敷。）濕敷，也有介紹說可用馬鈴薯、生姜外敷。萊鋼醫院 神經內科

護理對策化療藥物外滲化療藥物外滲時應立即停止滴入，用生理鹽水皮下注射加以稀釋，并局部冷敷，以防止局部疼痛、腫脹、壞死。化療藥物外滲時應立即停止滴入，用生理鹽水皮下注射加以稀釋，并局部冷敷，以防止局部疼痛、腫脹、壞死。萊鋼醫院神經內科

善于主動學習和借鑒他人經驗別人流血，自己得到教訓，是最小的教訓自己流血，自己得到教訓，是最大的教訓自己流血，別人得到教訓，自己還沒有得到教訓，是最可悲的教訓！自己流血，別人得到教訓，自己還沒有得到教訓，是最可悲的教訓！萊鋼醫院神經內科

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謝謝!程娜萊鋼醫院神經內科

不良事件案例分析題篇十七

護理不良事件原因分析及對策優秀論文

1護理不良事件發生的主要原因

不能嚴格執行查對制度

部分護士缺乏嚴格執行制度的意識，不能嚴格執行查對制度，有時僅憑自己的經驗進行護理，如有的護士只核對藥名、不核對姓名，致使給患者用藥時張冠李戴、輸錯液體或發錯口服藥時有發生，這樣就容易造成藥物不良反應，給患者的治療效果造成嚴重影響，造成護理不良事件的發生，誘發護患糾紛[2]。

不能嚴格按照醫囑進行護理操作

部分護士不能嚴格按照醫囑進行護理操作，有的僅憑自己的主觀印象，未能及時發現醫囑中的要求變化，以致錯誤地進行了護理操作。還有的護士不能按照醫囑，及時提醒患者定量服用藥物，以致出現少服、多服、錯服藥品的情況，容易造成藥物不良反應，影響患者的治療效果，導致護理不良事件的發生，誘發護患糾紛。

不能嚴格按照護理操作規程進行護理操作

部分護士僅憑自己的工作經驗進行護理操作，不能嚴格執行護理分級制度、無菌操作制度、護理操作規程制度等，以致不能及時發現患者的病情變化，不能及時評估護理風險，不能將健康教育落實到位，因護理操作給患者帶來某種消極影響，導致護理不良事件的發生，影響患者的就醫安全，誘發護患矛盾。

不能嚴于職守，缺乏責任感

部分護士缺乏工作責任感，不能很好地履行自己的崗位職責，時常出現串崗、離崗等情況，不能及時到病房巡視，及時發現患者的病情變化。部分護士因為家庭、經濟負擔重，在工作中不能集中精力，常常因為分心導致護理差錯，造成護理不良事件的發生，誘發護患糾紛。

存在消極倦怠心理

由于護理工作量大，工作瑣碎，技術和服務水平要求高，容易給患者帶來極大的思想壓力，容易引起護士的消極怠倦心理，表現出思想不集中、工作缺乏熱情，對待患者冷漠，這樣容易造成護理不良事件發生。

2防范護理不良事件的對策

嚴格執行護理三查八對制度

組織護士學習相關的規章制度，要求護士認真執行護理查對制度、護理分級制度、按時巡視患者，發現問題及時解決，以降低護理差錯和事故的發生率。

定期進行業務考核、培訓，加強安全教育

定期對護士進行護理操作培訓，定期對護士進行業務考核，提高護士的護理操作水平；定期對護士進行安全教育，提高護士的安全意識，提高護士應對突發事件的能力，增強護士的工作責任心，以確保護理安全。

護士應積極調整心態

合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作，以降低因消極怠倦心理造成的護理不良事件的發生率[3]。

規范流程，理性管理

不良事件的發生多與核心制度執行不嚴格相關。因此，根據以上分析結果，對于身份識別制度、醫囑執行制度、跌倒墜床管理制度和管道管理制度進行合理修訂并制定簡單、清晰的流程。結合以上流程對全員進行培訓和考核，要求全員知曉并能正確實施。科室和護理部實行雙重檢查，對檢查中發現的.未達標的護士，要求科室重新培訓，護理部進行持續跟進，對于不合格的護士，扣發本人獎金。

3.總結

總之，應當加強對護士進行護理安全教育，提高護士的安全意識和制度執行力；定期對護士的技術水平進行考核，提高護士的護理操作水平，增強護士的工作責任心，以降低因護士因素造成的護理不良事件的發生率，確保患者的就醫安全。