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工傷死亡賠償調解協議篇一

甲方：

住所：

乙方：

身份證號：

鑒于：（工亡事故概述及調解背景）

經甲乙雙方自愿、平等協商一致，達成如下協議：

第一條?本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實的意思表示。

第二條?甲方支付乙方以下費用：一次性工亡補助金、喪葬費、供養(yǎng)親屬撫恤金以及其他合理費在內共計人民幣????????元整（￥??????元）。乙方完全同意接受前述賠償款額。

第三條?支付方式：

年?? 月? 日由甲方支付??????元（￥???元）給????????。指定收款賬戶（開戶銀行：??????，賬號：???????，賬戶名：??????，詳見《附件3》）。

第四條?乙方同意委托????????????（具體授權委托手續(xù)見《附件4》）全權代為領取前述全部由甲方支付的費用后，由乙方內部自行分配、處理，其分配、處理方式、后果均與甲方無關。

第五條?甲方支付乙方前述全部費用后，雙方債權全部結清，且所有糾紛一次性了斷、終結。乙方不得再就此事向甲方主張任何權利、任何費用，也不得就本次事件向甲方提起任何訴訟、仲裁。

第六條?本協議簽訂后，雙方均須全面遵守履行，如有任何一方違約的，違約方需向守約方支付違約金人民幣三萬元整。如乙方違反本協議約定，還需退還甲方支付的前述費用人民幣?????????元整（￥????????元）。

第七條?本協議為一次性處理終結協議，協議簽訂后，雙方再無其它爭議。

第八條?本協議自甲乙雙方簽字（蓋章）之日起生效。

第九條?本協議一式三份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，一份交由人社部門備案，均具有同等法律效力。

第十條?“甲乙雙方就本調解協議中涉及各類通知、協議等文件，以及發(fā)生爭議糾紛時相關文件和法律文書送達時的送達地址及法律后果作如下約定：

1.甲方確認其有效的送達地址為?????；乙方確認其有效的送達地址為??????。

2.前述地址適用范圍，包括雙方非訴時各類通知、協議等文件，以及就本合同發(fā)生爭議糾紛時相關文件和法律文書的送達，同時包括在爭議進入勞動人事爭議仲裁、民事訴訟一審、二審、再審和執(zhí)行程序。

3.任何一方的送達地址需要變更時應當履行通知義務，通過?????的方式通知對方，確保對方知悉。未按前述方式履行通知義務，雙方所確認的送達地址仍視為有效送達地址。”

第十一條?因履行本協議發(fā)生爭議，甲乙雙方可協商解決，如通過協商無法解決的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院提起訴訟，解決糾紛。

第十二條?經甲乙雙方共同確認：對協議同項下條款文義有充分理解和把握，知悉所享有的權利及應承擔的義務及違約后將承擔的責任，且不存在重大誤解等意思表示不真實的情形。

第十三條?其他約定。

甲方（蓋章）：

法定代表人或授權委托人（簽字）：

簽訂日期：

簽訂地點：

乙方（簽字）：

簽訂日期：

簽訂地點：

附件：

1.乙方身份證復印件；

2.乙方《戶口簿》復印件；

3.收款銀行賬號。

4.指定收款授權委托書；

工傷死亡賠償調解協議篇二

申請人：_______________，男，_______年_______月_______出生，_______族，_____________________公司職工，住____________________________號，電話：_______________

被申請人：_______________有限責任公司，地址：______________________號

法定代表人：_______________職務：_______________

電話：_______________郵編：_______________

申請事項和理由：

申請人______________訴被申請人______________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____________年____________月____________日已審理完結，下達了[______________]______________法民初字第______________號民事判決書，并于____________年____________月____________日發(fā)生了法律效力。

該判決書規(guī)定，被告______________有限公司在本判決書生效后______________日內賠償給______________工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計______________萬元。

但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____________年____________月____________日以前歸還的______________萬元，至今分文未付。

致使申請人的合法權益受到不應有的損害。

根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

______________區(qū)人民法院

申請人：______________

____________年____________月____________日

工傷死亡賠償調解協議篇三

甲方：_____________________ 身份證號碼：_____________________

乙方：_____________________ 身份證號碼：_____________________

經雙方協商一致，現甲方與乙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用______元整。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，甲乙雙方當事人各執(zhí)一份，見證方執(zhí)一份。經雙方簽字后生效，甲乙雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：(簽字)_____________________日期：____________________

乙方：(簽字) _____________________日期：____________________

見證方：(簽字)_____________________ 日期：____________________

工傷死亡賠償調解協議篇四

原告：_______________市__________廠。地址：____________。

法定代表人：____________,廠長。

委托代理人：____________,女，

委托代理人：_______________，__________市大興律師事務所律師。

被告：_______________市__________局。地址：_______________

法定代表人：_______________向__________,局長。

委托代理人：_______________李__________,男，38歲，__________市衛(wèi)生局法規(guī)處副處長。

委托代理人：_______________章__________,__________市經緯律師事務所律師。

案由：_______________侵犯財產權。

(基本案情訴訟)關于經濟賠償問題，經本院調解，雙方自愿達成協議如下：

被告__________市衛(wèi)生局賠償原告__________市__________廠經濟損失人民幣五萬元(已給付)。

案件受理費八千五百一十元由被告__________負擔(已交納);

本案鑒定費一千六百四十元由__________自行負擔。

上述協議，符合有關法律規(guī)定，本院予以確認。

本調解書雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

審判長：_______________代理審判員：_______________代理審判員：_______________

本件與原本核對無異

_____________年__________月__________曰

(院印)

工傷死亡賠償調解協議篇五

甲方：____________

乙方：____________

經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計_______________元。

二、付款時間及辦法：

三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議簽訂后，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金_______________元。

七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本

協議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

九、本協議為一次性終結處理協議。

十、本協議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。

十一、協議附件

甲方：____________

乙方：____________

見證人：____________

工傷死亡賠償調解協議篇六

_____行初字第____號

原告_____(寫明起訴人的姓名或名稱等基本情況)。

被告_____(寫明被訴的行政機關名稱和所在地址)。

第三人_____(寫明姓名或名稱等基本情況)。

(當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審行政判決書樣式相同。)

案由：____

______(簡要寫明當事人的訴訟請求和案件的事實)。

經本院調解，雙方當事人自愿達成如下協議：

______寫明協議的內容)。

______(寫明訴訟費用的負擔)。

上述協議，符合有關法律規(guī)定，本院予以確認。

本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

審判長 _____

審判員 _____

審判員 _____

____年___月___日

(院印)

本件與原本核對無異

書記員 ____

工傷死亡賠償調解協議篇七

甲方：_____________(出租人)

乙方：_____________(承租人)

雙方經友好協商，根據《民法典》及國家、當地政府對房屋租賃的有關規(guī)定，就租賃房屋一事達成以下協議。

第一部分房屋概況

第一條甲方保證向乙方出租的房屋系________________(本人，共有)擁有完全所有權和使用權。

(如果房屋是共有，則還應增加：已經共有人同意，附書面同意報工傷定要損傷賠償調解書范文

報工傷定要損傷賠償調解書范文

甲方(用人單位)：________________________

乙方(工人)：________________，男，________歲，身份證號：________________

乙方于________年________月________日在________________施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。

事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣________元(大寫：________元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。

乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。

乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(負責人)簽字：________________

乙方簽字：________________

________年________月________日

________年________月________日

工傷死亡賠償調解協議篇八

甲方(單位)：________________，地址：_______________法定代表人：_______________

乙方(工人)：_______________，男，__________歲，住___________________，身份證號：_______________

乙方于__________年__________月__________日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計__________元(大寫：_______________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：_______________)。

3、本協議簽訂后__________日內，甲方向乙方支付人民幣__________元(大寫：_______________)，余款人民幣元(大寫：_______________)于__________年__________月__________日付清。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的___________‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的___________%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的___________%的違約金。

8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章：_______________乙方簽字：_______________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

工傷死亡賠償調解協議篇九

甲方（賠償義務人）：_______________

委托代理人：_______________聯系方式：_______________

乙方（賠償權利人）：_______________

委托代理人：_______________

鑒于_____________年_________月________日______時許，乙方步行途經___________市__________區(qū)___________橋__________大廈c座門口時，因遭遇大風天氣，被臵于樓頂的由甲方制作安裝并維護的廣告牌砸傷（具體傷情以醫(yī)院診斷報告為準）。乙方受傷后，甲方積極履行救助義務，立即將乙方送至_____________醫(yī)院及_____________醫(yī)院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費用如下：_______________

1、住院費：_______________元（住院發(fā)票）；

2、_________月________日付醫(yī)雜費：_______________元（簽收）；

3、_________月________日付醫(yī)雜費：_______________元（_______________簽收）；

4、_________月________日付醫(yī)雜費：______________元（簽收）；

5、_________月________日付醫(yī)雜費：_______________元（簽收）；

7、_________月________日、_________月________日付護工費、飯費合計_____________元（醫(yī)院收據）。以上合計：_______________人民幣_____________元（上述費用已涵蓋上述費用已涵蓋醫(yī)療費、治療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾輔助器具費等費用）。

_________年_________月________日病情穩(wěn)定后出院。現甲乙雙方就賠償相關事宜，經充分友好協商，依據相關法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協議，供雙方共同遵守

一、甲乙雙方均同意按照由甲方按_____________鑒定中心司法鑒定意見書中確定乙方八級傷殘規(guī)定的標準對乙方進行賠償。

二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。甲方同意在支付乙方前期費用的基礎上，再一次性支付乙方人身損害賠償款項【包括但不限于醫(yī)療費（包括后續(xù)治療費）、誤工費、護理費、康復費用、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費以及精神損害撫慰金等】共計_____________圓（￥：_______________萬元）人民幣。

三、甲乙雙方在本協議簽訂后，乙方有責任向甲方提供其在就醫(yī)期間發(fā)生的所有原始單據、鑒定意見書及相關材料。

甲方（賠償義務人）：_______________

委托代理人：_______________

乙方（賠償權利人）：_______________

委托代理人：_________________

___________年_________月________日

工傷死亡賠償調解協議篇十

原告：_______________市__________廠。地址：____________。

法定代表人：____________,廠長。

委托代理人：____________,女，

委托代理人：_______________

被告：_______________市__________局。地址：_______________

法定代表人：_______________

委托代理人：_______________

委托代理人：____________

(基本案情訴訟)關于經濟賠償問題，經本院調解，雙方自愿達成協議如下：

被告__________市衛(wèi)生局賠償原告__________市__________廠經濟損失人民幣五萬元(已給付)。

案件受理費八千五百一十元由被告__________負擔(已交納);

本案鑒定費一千六百四十元由__________自行負擔。

上述協議，符合有關法律規(guī)定，本院予以確認。

本調解書雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

審判長：_______________代理審判員：_______________代理審判員：_______________

本件與原本核對無異

_____________年__________月__________曰