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醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書篇一

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

1、患者基本情況：

姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址：身份證號(hào)： 住院號(hào)：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

2、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

3、醫(yī)療事故原因

4、賠償數(shù)額

(1)醫(yī)療費(fèi)：元;

(2)誤工費(fèi)：元;

(3)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元;

(4)陪護(hù)費(fèi)：元;

(5)殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元;

(6)殘疾用具費(fèi)：元;

(7)交通費(fèi)：元;

(8)住宿費(fèi)：元;

合計(jì)：元

5、償款給付時(shí)間：

6、違約責(zé)任

甲方：

乙方：

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書篇二

編號(hào)：_________________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_________________________

法定代表人：___________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：_________________________

郵政編碼：_____________________________

機(jī)構(gòu)代碼：_____________________________

鑒定申請(qǐng)：_____________________________

代理人姓名：___________________________

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系：_______________職業(yè)：_____________________________職務(wù)：_____________________________

性別：_________________________身份證號(hào)：_________________________聯(lián)系電話：_________________________

年齡：_________________________通訊地址：_________________________

患者姓名：_____________________病案號(hào)：___________________________就診科室：_________________________

委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請(qǐng)求鑒定理由)：___________________________________________________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：_________________________(公章)

代理人簽名：_______________________

日期：________年________月________日

(注明：此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫)

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書篇三

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書最新樣本

申請(qǐng)人：______________，男，________年________月________日出生，民族：_________________漢族，身份證號(hào)碼：_____________，住________________，聯(lián)系電話：________________

被申請(qǐng)人：______________人民醫(yī)院，法定代表人：______________，職務(wù)：______________，聯(lián)系電話：________________，地址：_____________

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由：

________年________月________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年________月________日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。________年________月________日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________年________月________日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至________醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一、________年________月________日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3—1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3—1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

二、________年________月________日，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

_____________人民法院

申請(qǐng)人：_________________

________年________月________日