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簡易醫療事故責任書篇一

乙方：_________________ (患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況： 姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址： 身份證號： 住院號： 疾病診斷： 治療結果：

二、方共同認定的醫療事故等級：

三、醫療事故原因

四、賠償數額

1、醫療費：元;

2、誤工費：元;

3、住院伙食補助費：元;

4、陪護費：元;

5、殘疾生活補助費：元;

6、殘疾用具費：元;

7、喪葬費：元;

8、被撫養人生活費：元;

9、交通費：元;

10、住宿費：元;

11、精神損害撫慰金：元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費：元(不超過2人) 合計：元

五、償款給付時間：

六、違約責任

七、其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他 八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方： 乙方：

見證人：

年 月 日

簡易醫療事故責任書篇二

甲方：_______________

乙方：_________________

關于乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出于關心的目的達成如下協議：

1、患者基本情況：

姓名：__________ 年齡：__________性別：__________ 籍貫：__________電話：__________ 身份證號： __________住址：____________________

2、 支付數額：合計：__________元

3、付款時間：__________年__________月__________日

4、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關系同時解除，雙方互不承擔任何責任。

5、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲方：_______________乙方：_______________

代理人： _______________代理人：_______________

日期：_______________ 日期：_______________

簡易醫療事故責任書篇三

甲方：_______________

乙方：_________________

關于乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出于關心的目的達成如下協議：

(一)患者基本情況：

姓名：年齡：性別：籍貫：電話：身份證號：住址：

(二)支付數額：合計：*元

(三)付款時間：*年*月*日

(四)在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關系同時解除，雙方互不承擔任何責任。

(五)本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲方：乙方：

代理人：代理人：患者

日期：日期：