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工傷賠償申請書篇一

申請人：尹xx，男、漢族、干部，xx年x月x日出生，在xx縣xx局xx稅務所工作，現住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。

2、賠償受害人尹xx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在xx年9月28日下午3時30分左右，xx所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹xx、徐xx去xx鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車發生車禍，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重傷。事故發生后，經xx縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的全部責任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：xx。

20xx年x月x日。

工傷賠償申請書篇二

地址：北京市朝陽區***街道***號。

法定代表人：李**。

職務：董事長。

電話：********。

郵編：1000**。

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區人民法院。

申請人：王**。

****年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

------。

賠償請求人：***，男，73歲，蒙古族，現住********，電話：*****。

賠償義務機關：****縣人min政府。

法定代表人：郭建平職務：縣長。

住所地：**縣****鎮。

請求事項：要求賠償義務機關磴口縣人min政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。

事實與理由：

1995年1月1日，本人響應***盟委、行署和***縣縣委、政府關于開發烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我帶著兩個兒子和十幾年經營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發和治理。

經過努力，我結合沙區的實際首創了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開發取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團結嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟)、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個人，開著兩輛推土機到了我開發的土地上，借口以沙金蘇木當時給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發的土地，將我承包區內的一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經開始耕種的好地。

事發第二天，我即找到當時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私，通過非法發放土地證和違法進行土地等一系列行為，使土地權屬問題成為該案的焦點。

導致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復雜案件。現在案件雖然歷經10年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補償。我認為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的合法權益。根據《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規定：“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規定：“國家機關和國家機關工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。

工傷賠償申請書篇三

申請人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住連云區宿城鄉寶山村寶山組x號。

被申請人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業區振興路x號。

法定代表人：徐。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，x0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇gx9號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇gx1號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[x0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通x2578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的'相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：楊某。

x2年9月12日。

工傷賠償申請書篇四

申請人：卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共頁腳。

6613651元。

事實和理由：

在2014年9月28日下午3時30分左右，文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成文兵死亡；卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

頁腳。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經人力資源和社會保障局于2014年12月8日作出第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

頁腳。

綜上所述，懇請給予申請人卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償卯文醫藥費1536681元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計6613651元。

此致

申請人：卯文。

2014年12月25日。

申請人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月。

工作單位：宣威市格宜鎮沖煤礦達樂煤礦。

頁腳。

住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會。

被申請人：宣威市格宜鎮沖煤礦達樂煤。

地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會。

法定代表人：

業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元；2、頁腳。

事實及理由：

決定予以認定為工傷。2014年月日經市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會。

申訴人：x。

二〇一四年月日。

附件：

1、《工傷認定通知書》復印件一份；

2、《市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動能力鑒定費用發票復印件一頁腳。

份；

5、《身份證》復印件一份。

申請人：仇明銀男，漢族，初中文化，1974年5月。

工作單位：十四冶建設集團礦業有限公司大紅山銅礦工程項目部住址：新平戛灑大紅山。

：***。

被申請人：礦業有限公司大紅山銅礦工程項目部。

地址：新平戛灑大紅山。

法定代表人：云蒙。

：***頁腳。

業務人員：朱碎雄。

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付79633元因工受傷的相關費用，合計元具體如下：

1、住院期間生活補助：1000元；2、住院期間工資：3371元；3、一次性醫療補助：10113元；4、一次性傷殘就業補助：43823元；5、一次性傷殘補助金：16526元；6、第二次手續費4800元。

事實及理由：

2014年11月16日，申請人十四冶建設集團礦業有限公司大紅山銅礦工程頁腳。

項目部員工在廣業有限公司大紅山銅礦機械化工區485中段500水平48-50措施巷打錨桿作業，錨桿打好后，卸鉆機時踩滑梯子，人和鉆機一起向后倒，鉆機砸到左前臂造成傷害。被送往礦業醫院新平大紅山分院治療，經醫院診斷為：1、左橈骨中段閉合性骨折；2、左前臂皮膚軟組織損傷。新平縣人力資源和社會保障局于2014年12月27日會議討論決定予以認定為工傷。2014年4月24日經市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

頁腳。

此致

新平縣勞動仲裁委員會。

申訴人：仇明銀。

二〇一四年八月四日。

附件：

1、《工傷認定通知書》復印件一份；

2、《勞動能力等級鑒定通知書》一份；

4、《身份證》復印件一份。

申請人：×××，男，漢族，×年×月×日出生。

身份證號：×××××××××××××××。

工作單位：××××××××××××。

頁腳。

住址：××××××××××××。

：××××××××。

被申請人：×××××××××。

地址：×××××××××。

法定代表人：×××。

：××××××××。

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元。

頁腳。

3一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元。

4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元。

5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元。

6.住院護理費為：×天*×元/天=×元。

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。

8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元。

事實與理由：

理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會。

申請人：

來源：作者：

頁腳。

民事起訴。

案全部訴訟費用。

三十一條明確規定的原工資福利待遇不變進行核算。

第五條、第十九條第項、第二十條、第三十二條、第五十條；《中華人民國安頁腳。

上一篇：職業病防治法。

頁腳。

工傷賠償申請書篇五

西安工傷怎么賠償?西安工傷賠償標準是什么?西安工傷賠償辦理流程是怎么樣的?西安工傷賠償在哪里辦理?請看本文詳細了解。

一、停工留薪。

1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

二、護理費。

2、要求：生活護理費需經勞動能力鑒定委員會確認，工傷職工按月享受。

西安工傷傷殘賠償標準按照一到十級各有不同。

1、喪葬補助金。

2、供養親屬撫恤金。

(1)按職工本人工資的一定比例發給由工亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。

(2)配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。

(3)核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。

辦理流程。

1、申請工傷認定。

2、經過治療期后進行勞動能力鑒定。

3、勞動保障行政部門作出工傷認定決定。

4、用人單位于每月15日前按照待遇支付項目攜帶相關材料進行工傷保險待遇的申請，

5、經辦機構開具《工傷參保人員醫療資料收據》作為領取待遇的憑證。

溫馨提示：如果有糾紛可以提起勞動仲裁。

辦理地點。

陜西省社會保障局。

地址：西安市建設東路1號/。

電話：029―85513737。

西安市工傷(生育)保險基金管理中心。

地址：西安市高新開發區工商銀行9層。

電話：029―85752123。

工傷賠償申請書篇六

申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯系方式：______________。

被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，職務：_________________。

申請請求：

一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。

二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金________元,一次性傷殘就業補助金________元。

三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。

四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金________元。

五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。

六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。

事實與理由：

申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業保險;每天工作________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同。現為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

敬禮

申請人：_________________(簽名)。

_____年_____月_____日。

工傷賠償申請書篇七

工作單位：××××××××××××。

住址：××××××××××××。

電話：××××××××。

被申請人：×××××××××。

地址：×××××××××。

法定代表人：×××。

電話：××××××××。

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元。

3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元。

4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元。

5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元。

6.住院護理費為：×天*×元/天=×元。

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。

8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元。

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的`請求。

此致

**勞動仲裁委員會。

申請人：

工傷賠償申請書篇八

被申請人:寧海建材有限公司，住x市宋跳工業區振興路x號。

法定代表人:徐。

請求事項:。

1、請求被申請人為申請人補辦x年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由:。

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人:楊某。

x年9月12日。

一、醫療保險待遇。

(一)醫療費第29條第3款。

1、標準：從工傷保險基金支付。

(二)伙食補助費第4款。

1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。

2、要求：住院期間。

(三)食宿交通費第4款。

1、標準：本單位職工因公出差標準報銷。

2、要求：(1)工傷職工到統籌地區以外就醫的;(2)經醫療機構出具證明，報經辦機構同意。

(四)康復治療費第6款。

1、標準：從工傷保險基金支付。

(五)輔助器具費第30條。

1、標準：按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。

(六)停工留薪第31條。

1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

(七)生活護理費第31條。

1、標準：完全不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的50%。

大部分不能自理統籌地上年度職工月平均工資的40%。

部分不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的30%。

(八)工傷復發的費用第36條。

1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規定的工傷待遇。

2、要求：工傷職工工傷復發確認需要治療的。

二、傷殘保險待遇。

(一)傷殘補助金。

(二)傷殘津貼。

1、標準：一級本人工資的90%;二級本人工資的85%;三級本人工資的80%;四級本人工資的75%。

2、要求：(1)從工傷保險基金中按月支付;(2)傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續后，停發津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。