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工傷賠償仲裁申請書篇一

電話：_________。

被申請人：_________________。

住所：_________________。

電話：_________________。

請求事項：

1、要求被申請人支持申請人一次性傷殘補助金15000元。

2、要求被申請人支持申請人一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金53497元。

3、要求被申請人支持申請人停工留薪期間工資23600元、后續醫療費8000元、住院伙食補助費2300元、護理費2760元、交通費3000元。

以上共計108157元。

事實和理由：_________________。

此致

__________人民法院。

申請人：________________。

_____________年_____月_____日。

工傷賠償仲裁申請書篇二

申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯系電話____________。

被申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯系電話____________。

法定代表人_____________聯系電話________________

申請事項

1、裁決雙方解除勞動合同關系;

2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項目如下：

(1)一次性傷殘補助金：元/月_____10個月=16000元;

(3)一次性傷殘就業補助金：.4元/月_____7個月=12077.8元;

(5)住院護理費40元/天_____36天=1440元;

(6)營養費1000元.

以上各項共計50110.9元。

3、被申請人承擔本案仲裁費。

事實與理由

_____年_____月_____日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關系，合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于_____年_____月_____日。申請人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。申請人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側指間關節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經損傷、皮膚軟組織缺損，環指中節指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請人受傷后前后住院36天，被申請人承擔了全部醫療費及傷殘鑒定費。申請人受傷事實經溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申請人所受傷殘，經臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[20xx]2-5144號勞動能力鑒定結論》評定為八級傷殘。申請人出院后經醫生建議休息三個半月，現申請人為維護自身合法權益，依據我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規定，訴至貴院，望依法支持請求。

此致

_________________勞動局勞動仲裁委

申請人：___________

_____年_____月_____日

工傷賠償仲裁申請書篇三

地址：xx市朝陽區***街道***號。

法定代表人：李**職務：董事長。

電話：********郵編：1xxxx。

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的.款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

xx市**區人民法院。

申請人：王**。

****年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

工傷賠償仲裁申請書篇四

申請人：_________________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。

被申請人：_____________公司。

法定代表人：______________。

委托代理人：_________________。

請求事項：依法認定申請人_________________的受傷為工傷。

事實及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中，因_________________導致陳___________________，造成申請人陳__________受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

________________勞動和社會保障局。

申請人：______________。

_____________年__________月__________日。

工傷賠償仲裁申請書篇五

申請人：李xx，男，漢族，年月日生，住址：xxx，聯系電話：xxx。

被申請人：四川xxx機械設備租賃有限公司，法定代表人：xxxx，地址：xxx，聯系電話：xxx。

申請事項：

二、裁決被申請人支付申請人經濟補償金7100元;。

事實與理由：

申請人從xxx4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于xxx5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認定為工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規定，而且使申請人的合法權益受到嚴重侵犯。

綜上，申請人為維護自身的合法權益，根據《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關規定，特訴至貴委，請依法裁決。

此致

成都市勞動仲裁委員會。

申請人：

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工傷賠償仲裁申請書篇六

申請人：____，男，19____年4月23日出生，漢族，住址：湖南省____縣____鎮____村4組20號。

被申請人：廣州____物流有限公司。

住所地：廣州市____區____路____號____房。

法定代表人：____。

以上各項合計819198.59元。

申請人____x于_____年8月入職被申請人廣州____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。_____年1月4日上午9點上班時，____x在公司倉庫f1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院____院區治療，經醫院診斷為：

一、重型開放性顱腦損傷。

1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血。

2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血。

3、顱底骨折鼻漏。

4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折。

5、右側額部頭皮挫裂傷;。

二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。_____年3月1日，申請人的'受傷事故已被認定為工傷事故。_____年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從_____年1月4日起至_____年7月4日止。

基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

____市____區勞動爭議仲裁委員會。

申請人：_________。

時間：_____年_____月_____日。

工傷賠償仲裁申請書篇七

申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛市人，初中文化，農民，住寧夏中衛市沙坡頭區柔遠鎮莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxx，聯系電話：xxxxxxxx。

被申請人：xxxxxxxxxxxx。

住所地：中衛市沙坡頭區香山西街。

法定代表人：廖禮琴，職務總經理，電話：xxxxxxxxx。

申請事項：

一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系;。

二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元，其中：

1.醫藥費：1000元;。

2.住院伙食補助費：15元/天x17天=255元;。

3.護理費：80.3元/天x17天=1365.1元;。

4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;。

5.一次性傷殘補助金：4800元/月x16月=76800元;。

6.一次性工傷醫療補助金：4800元/月x19月=91200元。

7.一次性傷殘就業補助金：4800元/月x19月=91200元;。

8.生活費：3個月x4800元/月=14400元;。

9.勞動能力鑒定費：260元;。

10.交通費：500元。

四、請求依法裁決被申請人為申請人補繳5月1日至5月31日期間的養老、失業、醫療保險。

五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經濟補償金4800元。

事實與理由：

申請人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。年10月5日，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時，申請人在使用電鋸時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫院接受治療，經醫院診斷為：

1、左、右、拇指、食指外傷(清創縫合);。

2、肌腱吻合術。

201月8日，中衛市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認定書，認定申請人所受傷害為工傷。年1月20日，中衛市勞動能力鑒定事務中心確定申請人停工留薪期為5個月，2014年4月4日，經中衛市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發生后，被申請人僅支付申請人部分醫藥費，雙方對工傷其它賠償項目協商未果。

綜上，申請人在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害，已被認定為工傷。被申請人理應依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴重損害了申請人的合法權益。申請人為維護自己的合法權益，特依據我國《工傷保險條例》的規定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。

此致

中衛市人事勞動爭議仲裁院。

申請人：

時間：

工傷賠償仲裁申請書篇八

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：_______________建材有限公司。

地址：

法定代表人：

1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

××市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：__________。

_______年_____月______日。

工傷賠償仲裁申請書篇九

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：xxxxxxx_建材有限公司。

地址：

法定代表人：

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825xx號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863xx號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了xx人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的'行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

xx市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：xxxxx。

xx年xx月xx日。

工傷賠償仲裁申請書篇十

申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯系方式：______________。

被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，職務：_________________。

申請請求：

一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。

二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金________元,一次性傷殘就業補助金________元。

三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。

四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金________元。

五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。

六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。

事實與理由：

申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業保險;每天工作________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同。現為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

敬禮

申請人：_________________(簽名)。

_____年_____月_____日。

工傷賠償仲裁申請書篇十一

申請人：趙，男，48歲，住xx縣xx鄉x村x組。

委托代理人：王，律師事務所律師。

被申請人：xx市中發建筑工程有限公司。

法定代表人：，公司經理。

公司地址：xx市三里堡90號。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690。5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283。5元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

事實與理由：被申請人于x7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自x7年10月8日開始為被申請人施工，x8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于x8年7月向xx市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

xx市勞動仲裁委員會。

申請人：趙。

x8年9月24日。