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個人申請工傷申請書篇一
民族：xx。
出生年月：xx。
籍貫：xx。
家庭住址：xx。
聯系電話：xx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xx。
20xx年xx月xx日。
個人申請工傷申請書篇二
申請人：嚴某，性別男，19xx年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：xx。
被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新gxx東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局。
附：相關證據材料。
1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。
2、交通事故認定書一份。
申請人(簽字)：
個人申請工傷申請書篇三
個人工傷認定申請書范文*市人民法院：你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1*2*3。在此，被告請求法院委托法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
此致
申請人：年月日。
個人申請工傷申請書篇四
__勞動能力鑒定委員會：
本人是___(用工單位)的員工，____。于_年_月_日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人(簽名)：___。
____年____月____日。
個人申請工傷申請書篇五
申請人：
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx日。
個人申請工傷申請書篇六
電話：_________________。
被訴人：_________________。
法定代表人：_________________。
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費_________________元(司法鑒定書確認)。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的`工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
事實與理由：
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動仲裁委員會。
申訴人：_________________。
_____________年_____月__________日。
個人申請工傷申請書篇七
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
文檔為doc格式。
個人申請工傷申請書篇八
申請人：xxx姓名:xxx、民族：xxx、出生年月：xxx、籍貫：xxx，家庭住址：xxx，聯系電話：xxxxxx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
xx月xx日。
個人申請工傷申請書篇九
申請人姓名：
民族：
籍貫：
家庭住址：
聯系電話：
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx日。
個人申請工傷申請書篇十
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯系電話：131*****。
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯系電話。
請求事項。
申請認定年月日所受傷害為工傷。
事實情況。
2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷(具體描述受傷經過)。
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某(按手印)。
2013年1月15日。
文檔為doc格式。
個人申請工傷申請書篇十一
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。事實和理由：申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。此致申請人：月日篇四：
xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx。
