在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編為大家收集的優秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

免責協議書有法律效果篇一

乙方： （研究生)

乙方系學院 專業 級 士研究生在甲方為乙方提供校內宿舍床位的情況下，乙方放棄住校內而向甲方提出在校外住宿申請。經與學生本人談話后，甲方批準乙方在校外住宿。為督促乙方養成良好的校外生活習慣，不斷提高安全防范意識，加強自律，順利完成學業，現為明確甲乙兩方的責任與義務簽訂如下協議。

1、乙方在校外住宿生活期間，必須遵守學校及學院的各項規章制度，服從甲方的管理。不得以方便校外生活、實踐等由違反校紀校規。按時作息，及時完成培養方案中的各項要求，并積極參加學校、學院和班級的集體活動。不得從事有損于學校及學院和班集體形象的活動。

2、乙方在校外生活期間，個人的人身、財產安全由乙方負完全責任，甲方不承擔任何責任。乙方應不斷提高安全防范意識和能力。甲方應熟悉乙方在校外的住宿地點及聯系方式，甲方有義務提醒乙方不斷提高安全防范意識。

3、乙方有義務以書面形式向學院管理者、導師匯報自己近階段的學習生活和思想情況，同時保持與甲方的信息暢通。

4、乙方有義務提供真實、有效的住宿地點及聯系電話，必須在學院登記注冊；如有變動，須及時向甲方告知。

5、若乙方違反任一上述規定和校紀校規，甲方有權給予警告。

1、甲方對乙方的校外申請程序負責，做到規范和從嚴審批。

2、甲方對乙方提供的相關資料要認真審查，逐一登記，動態修改。

3、甲方對乙方要通過定期和不定期相結合的走訪、電話聯系等多種形式的檢查，密切關注乙方的思想動態，定期檢查乙方的學業。

此協議一式兩份，甲乙兩方各執一份，一經簽定，立即生效。

甲方簽字（蓋章）：

乙方簽字：

聯系電話：

年月日

免責協議書有法律效果篇二

為了進一步規范自駕游活動(費用出游免責協議書)，豐富車友們的業余生活，使每一個參與者的權利、義務、責任得到明確，請參與者仔細閱讀本協議內容，自愿選擇是否參加。凡參加者均示為認同并自愿遵守本協議內容。

六、自駕游活動會有潛在的'危險性，參加者對自己的行為安全負責

凡報名參加者年滿18歲者均視為具有完全民事行為能力人，未滿18周歲的，由其活動時的監護人負責其全部行為安全。如在活動中發生人身損害后果，組織和參與者不承擔賠償責任，由受害人依據法律規定和本聲明依法解決，凡參加者均視為接受本聲明最新自駕游免責。代他(她)人報名或簽協議者，被代報名或被代簽字者參加活動如遭受人身損害，賠償責任組織者和參與者同樣不承擔;代簽字人或監護人應承擔相應的法律責任與義務。

七、所有參與者對此次自駕游活動的參與都是完全自愿的，參與者事先對本協議條款的含義及相關法律后果已全部通曉并充分理解，自簽名之時表示該約定生效到活動結束自動失效。

八、所有參加活動者在出發前簽定本協議確認，從雙鴨山出發時20xx月31日早上9：00生效至活動結束時(車隊到達雙鴨山)本協議終止。

九、拼(搭)車人陳述與保證

3、自愿分攤活動中產生的汽油費、過路、過橋費等因車輛產生的費用;

4、車輛行駛過程中發生故障應積極配合駕車人解除故障;

5、發生交通事故后，協助駕車人報警、維護現場，配合解決與第三方糾紛;

7、在該協議上簽署的姓名是本人真實姓名。

十、糾紛解決

駕車人與拼(搭)車人發生爭議應及時告知自發邀約活動的邀約者，由邀約者進行協調

本次活動的時間為20xx月1日至本次活動截止(車隊到達xx山）

同意以上全部內容才能參加本次活動，請簽字確認(本人實名)敬請謹慎選擇本次活動。

甲方

乙方

年月日

免責協議書有法律效果篇三

甲方：

乙方：

經甲乙雙方充分協商，在平等自愿、協商一致的情況下，就乙方在甲方工作時間內及上下班途中的相關事宜，達成如下免責協議：

一、乙方在工作時間應嚴格按照甲方的.各項技術、安全、文明等施工要求進行施工，如在施工過程中所發生的人身傷亡事故及財產損失，一切均由乙方自行承擔，甲方不負任何法律責任及經濟賠償責任。

二、乙方在上下班途中應嚴格遵守各項交通準則，如發生交通事故，一切責任將由乙方承擔，甲方不承擔任何責任。

三、乙方因自身原因常年患病，如血壓高、心臟疾病等。如突發疾病造成任何意外和事故，甲方不承擔任何法律責任。所產生的一切后果由乙方全部承擔。

四、本協議書雙方簽字后產生法律效力，未盡事宜，雙方協商解決。協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，以做法律之依據。

甲方：

乙方：

20xx年xx月xx日

免責協議書有法律效果篇四

甲 方： 身份證號：

乙 方： 身份證號：

甲、乙雙方就乙方從事在和美電熱器具有限公司“租車協議”一事，經充分協商達成條款，以資共同遵守。

一、事由及責任

1、乙方自購符合運營條件的車輛，由甲方以公司的名義，代表乙方與美電熱器具有限公司簽署“租車協議”，甲方與乙方及美電熱器具有限公司無任何利益關系（包括租車協議款往來）。甲乙雙方不存在掛靠合同關系和勞動合同關系，甲方只是在乙方與美電熱器具有限公司“租車協議”上印章。

2、乙方同意按有關規定投入運營的車輛在日常維護、維修保養、例保、季檢、年檢等，以及運營車輛所產生的駕駛員工資、保險、罰款、稅費等費用都由乙方自行承擔。乙方所聘請、雇傭的員工不享受甲方職工待遇，與甲方不存在勞動用工關系。

3、若乙方在使用甲方與蕪美電熱器具有限公司簽署的“租車協議”中損害甲方利益的，或乙方與電熱器具有限公司產生合同糾紛、仲裁、罰款等造成甲方損失的，費用全部由乙方承擔。并終止以甲方名義簽署的協議，乙方應賠償由此給甲方造成損失的全部款項。

4、若發生交通事故或其他事故的，乙方應做好理賠及調解處理工作，協調未果或訴訟，造成受害方或協議單位起訴甲方，涉案所造成司法機關裁決由甲方承擔責任的，其事故賠償部分（包括訴訟費用和其它支出費用及賠償款）以及甲方遭受損失的實際費用都由乙方承擔全部款項。

二、其它約定

本協議書簽訂前，甲、乙雙方對本協議書的全部條款及其含義都已準確理解，自愿簽訂本協議書，本協議書有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

三、本協議書一式二份，雙方各執一份。

甲 方（簽字）： 乙 方（簽字）：

日 期： 日 期：

二〇一三年十一月二十日

免責協議書有法律效果篇五

一、聲明：

1、該協議的目的是為了活動發起人或組織者或領隊(以下協議中簡稱：發起者)和同行成員明確知曉戶外活動所存在的風險，提高參加人員的抗風險和自律能力，免除活動的發起人和同行成員在活動中出現的相關賠償及法律連帶等責任，讓戶外活動更加安全、健康、快樂。

2、活動中，對于違犯國家相關法規、惡意侵犯他人或其它涉及犯罪行為的事件，則不在此協議范圍內，必須由個人承擔相應的法律責任。

3、凡報名參加活動的人員，均視為具有完全民事行為能力的人，均視為你已經仔細閱讀和完全理解并同意接受以下《戶外活動免責協議書》的全部條款，并要在參加本次活動前(集合時)均應該在本協議上“成員簽名”外簽定網名+真實姓名。方可參加本次活動。

4、此協議為相關責任的豁免，權利的放棄，風險的承擔和免賠的協議。你如果在此協議上簽字，你就已經完全知曉、理解和同意接受《戶外活動免責協議書》全部條款，你就放棄了向活動發起者和其他參加成員提起訴訟的權利;永遠免除此次活動的發起者和同行成員的賠償及法律連帶責任。

一、風險的承擔：

我參加此次活動是在完全自愿的基礎上，依簽署此有關豁免、權利放棄和風險自擔的協議為前提要件的。我知曉活動的發起者只是活動的聯系人，并非職業的領隊，向導或有許可證的急救人員。我知曉他和同行的成員可能并沒有參加過戶外領隊的課程或急救(包括野外)的培訓和經驗。我知曉他們并不能對我安全負責。

二、關于豁免責任，放棄權利和賠償的協議內容：

1、本次活動非商業活動，非旅行社組團旅游，也非贏利性質自助游活動;是屬于個人設計的出行日期及路線，活動性質僅限共同愛好者自愿參加、共同參與、風險自擔、責任自負;全程遵循“自助，互助，aa，環保”的原則;發起者和其它參加活動人員一樣，同樣也是自愿參與者，對其他參加者沒有絕對的管理和支配權力;對于活動中突發的一切足以影響到大家切身安全和利益的不可抗因素等重大事項尚需參加者共同商定;活動中發起者僅有義務對全隊活動進行組織協調，參加者也有義務服從活動的整體安排。

2、凡報名參加本次活動的人員均視為你已經仔細閱讀、完全理解責任豁免、權利的放棄、風險的承擔和賠償的協議的全部條款內容!代他人報名和帶外掛，需告知被代報人和被外掛人《戶外活動免責協議書》的全部條款，參加活動的被代報人和被外掛人也視同接受了本協議全部條款。同時，我知曉報名前必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，知曉并同意接受本協議全部條款后，報名后視同其家屬也已知情并同意。

3、戶外運動不同于常規的旅游活動，采取的線路也不是一般的常規旅游線路，有時氣象條件也非常規，而是具有一定的探險性質;該項運動本身最大的特點在于其具有一定的風險性;活動安排的時間是估算時間，實際活動時間可能出現較大的差異;報名前，我已閱讀活動內容和《戶外活動免責協議書》的全部條款，并經過合理判斷，同意接受本活動計劃和《戶外活動免責協議書》全部條款，同意自行承擔本次活動的所有的風險和后果;包括交通工具及其他第三方設施帶來的風險;如果由于我的行為和我的參加而導致了第三方的財產損失或個人傷害，我同意免除所有其他人的賠償連帶責任。

4、參加本次活動，包括徒步、登山、騎馬、徒步、攀巖、攀冰、滑雪、滑冰、涉水、游泳、郊游、途中乘車、住宿(露營)、就餐、球類以及身體活動和裝備的使用等都存在有潛在危險，可能會受到身體損傷、癱瘓、甚至死亡的風險，我也知道健身和休閑等活動也存在突發病、心臟病等和甚至死亡的風險;我自愿參加這些活動和使用活動的裝備，如果因為在參加本活動中受到傷害，我同意自行承擔和接受任何和所有傷害的風險，甚至死亡的風險，并且，放棄追究和要求賠償的權利，同時我永遠免除此次活動發起者和同行成員的賠償及法律連帶責任。

5、本次活動可能對身體和精神方面都有一定考驗，可能遇到包括在惡劣天氣中進行活動，也可能遠離救助和醫療服務地點，短時間(或24小時)內無法得到救援，也有可能遇到包括跌墜、落石、冰崩、雪崩、閃電、過河、失溫、凍傷、咬傷、刺傷、犬咬、野獸等襲擊及各種意外傷害，甚至死亡;我清楚的知曉活動發起者無法全面預見該活動中所有的風險和不利，我知道以上所列的風險并不完全包含本次活動中的所有可能的風險;當我成萬一遇到上述等傷害后，所有救援和醫療等全部費用我同意全部承擔，活動的發起者和其它參加者不承擔所發生的一切費用和法律連帶責任;同時我永遠免除此次活動的發起者和同行成員的賠償和法律責任，并不僅限于以上所列的風險中。

6、如果此活動往返是自駕或包車出行，同樣存在較大危險，我清楚獲知我已經被提供了自由選擇的權利，我同意乘座和自駕;一旦發生交通事故和受到傷害，甚至死亡,我同意只在該車已投保的保險范圍額度內接受賠償，不再另行向該車主人(或司機)索賠;如我是車主(或司機)受到傷害，甚至死亡，我也同意只在該車已投保的保險范圍額度內接受賠償;發起者和其它成員不承擔任何賠償和法律責任;我永遠免除此次活動發起者和同行成員的賠償及法律連帶責任。

7、我清楚知道此次活動發起者不是保險公司，沒有義務為我購買意外保險等險種，我知道自己購買保險的意義，以防萬一;我知道發起者已在活動內容中提醒我本人，在活動開始前自己了解保險類別和購買保險;對于活動中可能出現的意外事故，可由投保的保險公司承擔相應的責任。

8、在此我謹宣布我自己身體健康，適合參加本次活動，沒有那些會影響我參加本次活動或使用裝備的不適、損傷、病痛、心臟病、突發病歷或其它疾病;我理解我能夠通過以下措施來減少我的風險：注意環境，注意我的身體和精神狀況，注意所有與安全相關的衣物和裝備的適用狀況，只參加哪些自己精神和身體能力之內的活動;我清楚知道，我的安全是我個人的責任和取決于我的警惕和良好的判斷;我同意和保證，如果任何時候我認為是不安全的，那么我會立刻中斷活動的進行。如我在活動中發生各種疾病或傷害，甚至死亡，我同意放棄追究和要求賠償的權利，同時我永遠免除此次活動發起者和同行成員的賠償及法律連帶責任。

9、當由于出現各種意外事故、突發氣候變化和急性疾病等不可預測因素造成身體損害時，發起者和同行成員有義務盡力救助，但如果造成了不可逆轉的損害，我同意放棄追究和要求賠償的權利，同時我永遠免除此次活動發起者和同行成員的賠償及法律連帶責任;我完全理解，在同伴需要協助的時候，我將配合協助發起者及同行成員盡力協助我的同伴，但這只是在以下情況：在我的判斷中，這是自己力所能及的范圍內，并且不會給自己帶來不合理的危險;我進一步理解到，我沒有法律上的責任去協助別人，同時，發起者以及我的同伴或者其他成員也沒有任何法律上的責任來協助我。

10、我在此特意和有意的聲明：我已經年滿18歲!我已閱讀和理解以上聲明和全部條款內容;我理解參加此次戶外活動相關的風險;我同意承擔由于選擇和參加此次戶外活動而隨之來的全部責任;對于參加本次活動而引發或與之連帶的任何和所有的法律要求(包括第三方的法律要求)和無論出現任何形式和性質的害傷，無論這些法律要求是基于某方的疏忽或其它原因引起的，我永遠免除此次活動發起者和同行成員、任何第三方戶外運動網站、組織的賠償及法律責任。

11、我知曉報名前必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，知道并同意接受本協議全部條款后，才能報名參加本次活動，報名后視同其家屬也已知情并同意;我知曉，一旦簽署，此協議將生效，也知曉本協議同樣有效于我的繼承人、近親、執行人、管理人、個人代表和轉讓人。代為簽名者視為已溝通并被授權，否則由代簽人承擔后果。

協議范圍：凡是報名參加者均視為已經閱讀、理解，并完全接受該協議條款;該協議自集合報到簽字后開始生效，至活動結束時終止。(簽字前和活動結束后，已不屬于本次活動范圍內)

活動時間計劃： 年 月 日

免責協議書有法律效果篇六

一．所有駕車旅行活動均為非盈利性質的自助游，活動中存在著一定的不可預測的危險性，各個參與者必須有較強的自立能力及較強的集體團隊精神，并對自身個人的安危負責。參與者參加活動前必須要與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，同時告知并同意該免責聲明。參與者參加活動后視作參與者家屬也已知情并同意，如有意外后果由參與者本人自行負責。

二．參與者在參加活動前要認真了解、學習各項駕駛技術、安全規則與團隊約定，在此參與者必須同意，如果因為參加戶外活動中（包括途中）因意外而受到傷害的話，放棄對其他參與者追究和要求賠償的權利，同時永遠免除同隊其他人的法律責任。

三.旅游過程中可能發生一切不可預知的危險，后果包括財產損失、人身損害，甚至死亡。各參與者應自行判斷和預估危險性并決定是否參加。各參與者對自身安全負責，不對其他參與人承擔任何安全提示、照顧、看管義務。各參與者對是否參與本次活動，在活動中是否中途退出、旅游路線、交通方式等有完全的自由選擇權，參與者同意承擔由自己選擇而引起的相關的風險和責任。

四.參與者要清楚理解并知道身體活動和車輛裝備的使用是有潛在危害的。也要理解駕車活動也包含有導致受傷，心臟病和甚至死亡的風險，要知道有可能涉及危險。因此，參與者一定要同意承擔和接受任何和所有的傷害的風險，甚至死亡的風險，并且，永遠免除本次活動同行參與者的法律責任。

五.由于駕車旅游屬高風險活動，亦不能保證不發生交通意外或事故。如發生交通意外或事故造成人員傷亡的，自己負責治療和處理交通事故帶來的傷害?？紤]到駕車有一定的危險性，強烈建議參加者自行購買人身意外傷害保險。

六.所有參加本次活動的人在本協議上簽字即視為已閱讀并清楚了解上述內容，同意上述約定。

參與人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿;駕駛證號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；

駕照有效期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；聯系電話:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；

參與者（簽名、簽章）：

日期：

比賽免責協議書

出游活動免責協議書范例

自駕游協議書及免責聲明

旅游免責聲明

活動免責聲明

家政服務免責聲明

2016軟件免責聲明

網站免責聲明范文

免責協議書有法律效果篇七

甲方：

乙方：

經甲乙雙方充分協商，在平等自愿、協商一致的情況下，就乙方在甲方工作時間內及上下班途中的相關事宜，達成如下免責協議：

一、 乙方在工作時間應嚴格按照甲方的各項技術、安全、文明等施工要求進行施工，如在施工過程中所發生的人身傷亡事故及財產損失，一切均由乙方自行承擔，甲方不負任何法律責任及經濟賠償責任。

二、 乙方在上下班途中應嚴格遵守各項交通準則，如發生交通事故，一切責任將由乙方承擔，甲方不承擔任何責任。

三、 乙方因自身原因常年患病，如血壓高、心臟疾病等。如突發疾病造成任何意外和事故，甲方不承擔任何法律責任。所產生的一切后果由乙方全部承擔。

四、 本協議書雙方簽字后產生法律效力，未盡事宜，雙方協商解決。協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，以做法律之依據。

甲方： 乙方：

年月日 年月日

免責協議書有法律效果篇八

甲方：

乙方：

經甲乙雙方充分協商，在平等自愿、協商一致的'情況下，就乙方在甲方工作時間內及從事垃圾清運過程中的相關事宜，達成如下免責協議：

一、乙方使用駕駛甲方提供的電動三輪車輛，不得轉借他人使用，不得私自開出與工作范圍以外的場地，如發生交通事故，一切責任將由乙方承擔，甲方不承擔任何責任。

二、甲方提供的電動三輪車，乙方負責保養維護和清洗，如出現人為損壞，修理費用由乙方自行承擔，甲方有權監督乙方正確使用車輛的權利。

三、甲方有權對乙方在使用車輛期間的違規行為，做出具體處理措施。乙方應無條件執行。

四、乙方因自身原因常年患病，且血壓較高和心臟疾病。如突發疾病造成任何意外和事故，甲方不承擔任何法律責任。所產生的一切后果由乙方全部承擔。

五、本協議書雙方簽字后產生法律效力，未盡事宜，雙方協商解決。協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，以做法律之依據。

甲方：

年月日乙方：年月日

免責協議書有法律效果篇九

甲方(賣方)：

乙方(買方)：

經雙方平等協商，甲方自愿將_____________車賣給乙方，車牌號：_________，車架號：_________，發動機號：_________。此車購買之日起，_____年_____月_____日_____時以前出現一切債務、抵押、肇事、交通違法等事宜由甲方負責。購買之日起以后出現一切債務、抵押、肇事、交通違法等事宜與甲方無關，由乙方負責。甲方保證此車車架號、發動機號無變動，如有變動所產生一切費用由甲方負責，甲方必須保證此車是非營運車輛，能提檔、能過戶，并且保證所出示的車輛有關一切證件、證明及信息真實合法有效，甲方無償將強制保險商業保險過戶給乙方：乙方有權處置強制保險商業保險等相關事宜，因甲方原因致使車輛不能辦理提檔、過戶手續的，乙方有權要求甲方返還車輛價款并承擔一切損失。本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，簽字后生效。

甲方：____________________

乙方：____________________

xx年xx月xx日

免責協議書有法律效果篇十

“駕車人”是指在擁有自有或對所駕車輛有合法使用權并具有合法駕駛資格的`人，所駕車輛具備合法上路接送人員上下班的條件，在駕駛車輛過程中對自身及乘車人身安全已盡合理注意義務。

“乘車人”是指沒有自主交通工具，自愿拼乘駕車人、委托駕車人幫助自己的人。

1.駕車人需要提供行駛證、駕駛證、保險單據及身份證等有效證件，以確保車輛合法使用及駕駛人具備駕駛資格。

2.駕車人必須遵守《中華人民共和國道路交通安全法》，如有違規操作，由駕車人承擔全部責任。

3.駕車人提供搭車服務的行車過程中發生意外事故，應根據有關交通法規及保險條例，進行相關責任認定及賠償處理。若乘車人不遵守交通法規造成的意外或損失，損失由乘車人個人承擔。

4.駕車人在駕駛前、中，不得喝酒、不得食用、飲用含有乙醇、神經類食品、藥品等。

1.乘車人出現不安全或對車內設施不當操作的行為時，要遵守駕車人的提醒和指導。

2.乘車人不可攜帶易燃、易爆、危險品、寵物上車，應注意保持車內清潔，愛護車內設施。

3.乘車人下車時應注意攜帶個人物品，如遺失在駕車人車上，無論協議終止與否，駕車人均有義務歸還物品，并由乘車人自行領取。

4.乘車人駕駛其拼車的車輛必須得到駕車人的許可，并確保乘車人的駕駛證合法有效。如果由于乘車人無證駕駛造成事故，由乘車人承擔全部責任（包括對駕車人和第三方損失的賠付）。

車輛費用根據使用天數按月結算由乘車人統一結算。如因燃油價格變動或因政策因素而導致班車收費標準，另行通知。

為規范乘車行為，減少因此帶來的糾紛，特制定本協議，雙方共同遵照執行。本協議各方簽字后生效，每人各執一份。本協議未盡事宜，由雙方協商解決。

駕車人：乘車人：

_________年___月___日_________年___月___日

免責協議書有法律效果篇十一

甲方：旅行社(以下簡稱甲方)

乙方：(商場組織顧客出游的團體名稱)(以下簡稱乙方)

一、此次活動由商場組織顧客出游，成年人均采取自費制度，即出游個人產生的相關費用由其個人承擔(兒童免費)。

二、黃山一日游活動為非盈利性質活動，并有一定潛在的危險性，如出現意外事件、意外事故等，責任均由顧客本人承擔。

三、黃山一日游活動是個人自愿參加的活動，建議顧客自行購買出游人身意外保險。釣

四、出發前所有參加活動的顧客必須提供真實的本人姓名+電話號碼(以及緊急事件聯系電話)，簽署《黃山一日游出游活動安全免責協議書》，甲方及組織者不承擔任何法律、經濟及一切連帶責任。

五、如活動前、中、后發生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經濟損失而產生的任何法律責任和相關的費用。

六、參加活動的顧客如有特殊情況需要中途離開務必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經濟及一切連帶責任自負。

八、該協議生效日期為雙方簽字日期，協議一經簽署立即生效直至本次活動結束。

甲方(簽字)：旅行社乙方(簽字)：(商場組織顧客出游的團體）

20xx年x月x日20xx年x月x日

免責協議書有法律效果篇十二

甲方：身份證號：

乙方：身份證號：

現對20xx年1月12日中午寧強縣玉河陽光項目工人討薪聚眾打架鬧事受傷的事宜進行協商，就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰

金等合計人民幣____元。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。此協議為相關責任的豁免，權利的放棄，永遠免除此次事宜的賠償及法律連帶責任。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(簽字)蓋章：年月日

乙方(簽字)蓋章：年月日

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