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工傷認定申請書篇一

*公司：

系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫院搶救。經多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“因工傷事故死亡，系工傷。”據此，特申請貴公司依據我國“工傷保險條例”的相關規定，給我們發放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。

此致敬禮!

申請人**年*月*日

工傷認定申請書篇二

申請人：陳在旭，男，1983年12月24日出生，漢族，住安徽省宿州市埇橋區永鎮鄉姚莊村姚東組29號，身份證號碼：***336，是慈溪市康威音像設備有限公司公司職工。聯系電話0***。

被申請人：慈溪市康威音像設備有限公司，地址：浙江省慈溪市石堰工業區。聯系電話***（胡主任）法定代表人：張堅能；聯系電話：***請求事項：

請求依法認定申請人在2011年11月17日早上在單位受傷為工傷。

事實與理由：

陳在旭是被申請人公司沖床車間的檢驗員，事發時間是2011年11月17日早上八點半至九點的樣子。當時申請人在巡檢，看到職工劉思倫做的產品又有很多不良品，申請人就向車間主任反應。過了會兒，劉思倫就氣沖沖的走向申請人，手里還拿著鉤產品的鋸條，連續在申請人的臉上劃了幾道口子。導致受傷至今沒能上班。

根據《工傷保險條例》第14條的規定，申請人的受傷屬于工傷，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

慈溪市勞動和社會保障局

申請人(簽字)：

2011年12月20日

工傷認定申請書篇三

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

填表日期：年 月 日

職工姓名

性別

出生日期 年 月 日

身份證號碼

聯系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯系電話

單位地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

參加工作時間事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業病名稱

接觸職業病

危害崗位

接觸職業病

危害時間

受傷害經過簡述(可附頁)申請事項：

申請人簽字：

年月日

用人單位意見：

經辦人簽字(公章)年 月日

社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：

年月日負責人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

工傷認定申請書篇四

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書篇五

申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**職務

聯系電話：******

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）：***

工傷認定申請書篇六

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門

申請人(簽字)：××

工傷認定申請書篇七

申請人：____________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：____________，是__________公司職工。聯系電話_________________。

被申請人：_______________公司，地址：___________。

法定代表人：____________，任__________職務

聯系電話：______________

請求事項：請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

根據《條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)

部門申請人(簽字)：______________

________年__________月__________日

工傷認定申請書篇八

申請人：汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業，住南京市xxxxx。

被申請人：南京市勞動和社會保障局

法定代表人：刁xx，職務：局長。

請求事項：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于20xx年9月27日發生的事故傷害屬于工傷。

事實與理由：

20xx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于20xx年09月27日發生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

一、該工傷認定書認定事實不清，證據不足。

申請人在事故發生時就職于南京xx餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業已認定。而被申請人將申請人職業定為生產運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據《工傷保險條例》等相關法律規定申請人的此種情況應認定為工傷。

另外，被申請人僅根據南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段，南京xx餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經律師調查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛的證言，2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京xx公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

現申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的`復議請求。

此致

江蘇省勞動和社會保障廳

申請人：

20xx年月日

工傷認定申請書篇九

被申請人：********有限公司。

法定代表人：**

委托代理人：**電話：153******33

請求事項：依法認定申請人**的受傷為工傷。

事實及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發包給********有限公司，在整理過程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致**從跳板上翻落下來，造成申請人**受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

1腹部外傷，腹腔內出血；

2外傷性脾破裂

申請人：**

二**年七月**日

二、工傷死亡認定條件

《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規定，凡符合下列情形之一的，應認定為工傷或視同工傷。

第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

（1）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

（3）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

（4）患職業病的；

（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

（7）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

（1）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；

（2）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

（3）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。

職工有前款第（1）項、第（2）項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇；職工有前款第（3）項情形的，按照本條例的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

（1）故意犯罪的；

（2）醉酒或者吸毒的；

（3）自殘或者自殺的。

三、工傷死亡認定流程是怎樣的

（一）提出申請

用人單位應當在自事故傷害發生之日起30日內，向統籌地區人社局提出工傷認定申請。

用人單位未在規定的時限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日起1年內，向統籌地區人社局提出工傷認定。

提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：

1、本人身份證或者社保卡復印件；

3、死亡證明；

4、有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

（6）在停工留薪期死亡的，提交勞動能力鑒定委員會工傷與死亡關聯性鑒定結論。

提交復印件的，需要把原件呈送人社局審驗。

（二）受理申請

人社局收到工傷認定申請后，應當在15日內對申請人提交的材料進行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人補正材料后，在15日內作出受理或者不予受理的決定。

社會保險行政部門決定受理的，應當出具《工傷認定申請受理決定書》；決定不予受理的，應當出具《工傷認定申請不予受理決定書》。

（三）調查核實

門受理工傷認定申請后，可以根據需要對申請人提供的證據進行調查核實。人社局進行調查核實時，應當由兩名以上工作人員共同進行，并出示執行公務的證件。有關單位和個人應當予以協助和配合，據實提供情況和證明材料。

（四）作出決定

人社局應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。其中，對于事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當自受理工傷認定申請之日起15日內作出工傷認定決定。

人社局受理工傷認定申請后，作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止，并書面通知申請人。

（五）送達決定

人社局應當自工傷認定決定作出之日起20日內，將《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會保險經辦機構。

《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關送達的規定執行。

職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。