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勞動爭議仲裁申請書表篇一

申請人：________，男，________年________月________日生，漢族。

工作單位：________________。

用工性質：聘任制。

住址：________________________

被申請人：________________

地址：________________

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。

具體如下：

1、一次性醫療補助金3000元×18月;

2、一次性就業補助金3000元×9月;

3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

__________年________月________日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人：________

時間：__________年________月________日

勞動爭議仲裁申請書表篇二

性別：___ 民族：___ 出生：___ 原籍：___

現住址：___

聯系電話：___

通訊地址：___

郵政編碼：___

委托代理人：(姓名)___

性別：___ 民族：___ 出生：___ 原籍：___

工作單位：___ 職務：___

現住址：___

聯系電話：___

被申請人：___

法定代表人：(姓名)___ 職務: ___

住所：___

1、要求___補繳___在20__年9月1日至20__年8月31日聘用期間的社會基本養老保險費。

2、按照有關法律法規規定要求___繳納因未辦理___的社會基本養老保險而產生的___和___應繳的滯納金，罰款等一切費用。

3、___在___的工資收入主要包括聘用工資，課時費，獎金。要求___按照有關法律法規正確計算社會基本養老保險費繳費基數和繳費比例。繳費基數應包括聘用工資、課時費、獎金、津貼、補貼以及與任職或受聘用有關的其他所得。

___與___20__年9月簽訂了___事業單位聘用合同，20__年8月___申請解除聘用合同，自20__年9月1日起解聘。___從20__年9月1日至20__年8月31日聘用期間___未履行社會基本養老保險費征繳義務。

《中華人民共和國勞動法》第七十二條 社會保險基金按照保險類型確定資金來源，逐步實行社會統籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。

《中華人民共和國國務院令》第259號社會保險費征繳暫行條例第十二條 繳費單位和繳費個人應當以貨幣形式全額繳納社會保險費。繳費個人應當繳納的社會保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

《中華人民共和國國務院令》第259號社會保險費征繳暫行條例第十三條 繳費單位未按規定繳納和代扣代繳社會保險費的，由勞動保險行政部門或者稅務機關責令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的`滯納金。滯納金并入社會保險基金。

納由甲方承擔的社會保險費;同時，按照規定代扣代繳由乙方承擔的社會保險費。乙方享受各項社會保險待遇。

證據清單及有關證據材料：____________

此致

敬禮!

申請人：____

__年__月__日

勞動爭議仲裁申請書表篇三

申請人：（姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業、住址、聯系電話或單位名稱、地址、法定代表人姓名職務、聯系電話）

_____________________（單位）____名職工，推薦以下_____名職工為申請代表。 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

被申請人：（姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業、住址、聯系電話或單位名稱、地址、法定代表人姓名職務、聯系電話）

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

此致

xxx市勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________年_____月_____日

附：

1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

勞動爭議仲裁申請書表篇四

反請求申請人：(姓名、性別、民族、出生年月日、工作單位、住址、等)。

反請求被申請人：(單位名稱、地址及法定代表人或者單位負責人的姓名、職務等)。

仲裁反請求：

事實和理由：

證據和證據來源，證人姓名和住址：此致勞動爭議仲裁委員會

反申請人：(簽名或蓋章)

年月日

附：本申請書副本份

勞動爭議仲裁申請書表篇五

職業： 工作單位： 公司(申請仲裁時無單位可寫原單位)，身份證號碼：

住所地和電話： 柳州市 路 號 棟 單元 號房電話

文書送達地址： 柳州市 路 號 棟 單元 號，郵政編碼

被申請人： 公司(應寫明單位全稱)

住所地和電話： 柳州市 路 號 棟電話

法定代表人或主要負責人姓名： 職務：

請求事項：

1、裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金 元。

2、裁決被申請人支付申請人 年 月 日至 年 月 日期間法定節假日加班工資 元。

3、裁決…………………。

此致

xx人民法院

具狀人：

年 月 日

勞動爭議仲裁申請書表篇六

身份證號：

住住址：成都市武侯區

通訊方式：

代理人;，律師事務所律師

電話：

被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人： 職務：總經理

住所地：成都市金牛區

通訊方式：

被訴人：四川建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人： 職務：總經理

住所地：成都市武侯區

電話：

申請事項 ：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于x年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220xx元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人x年2月致x年11月的加班工資24000元

事實與理由：

x年2月應聘到四川建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。x年3月被四川建設勞務有限公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，x年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，x年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[]2457號)評定為工傷傷殘9級。x年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得220xx元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此 致

成都市勞動仲裁委員會

申訴人：

x年7月26日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

勞動爭議仲裁申請書表篇七

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項

1、請求依法裁定被申請人陳述真實的辭退申請人的原因；

2、請求依法裁定被申請人向申請人支付賠償金三千元。

事實及理由

申請人于20xx年5月21日參加了成都市人才市場在世紀城新會展中心舉行的人才招聘會。在會場，申請人遇見被申請人正在招聘法務專員，通過與其招聘廣告對比和招聘人員交流發現自己的專業和經歷與公司要求相符，便投遞了一份簡歷。此后，申請人在20xx年5月23日接到被申請人人力資源部員工的面試通知后，參加了20xx年5月24日舉行的面試，并且于20xx年6月1日在接到被申請人人力資源部員工的通知后與被申請人的法定代表人吳軍等面談，當時申請人接到人力資源部員工的用工通知。

20xx年6月8日，申請人按照被申請人的安排攜帶體檢證明去被申請人處報道，并填寫了入職資料。20xx年6月13日，申請人在沒有參與被申請人所招聘崗位（法務專員）的具體工作的情況下，被人力資源部的分管領導和部門領導找去談話要求終止試用勞動關系，當時申請人向人力資源部領導闡明了申請人的觀點，但是他們仍然要求終止試用勞動關系，并給我出具了相關文件，解除了申請人與被申請人的試用勞動關系。

被申請人的上述行為已經違反了《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規定，侵犯了申請人的合法勞動權益，因此，申請人根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十一條之規定向貴委申請勞動仲裁，懇請貴委根據事實和法律依法裁決支持上述請求，以維護申請人的合法權益。

申請人：xxx

20xx年x月x日

勞動爭議仲裁申請書表篇八

被反訴人（本訴申請人）：****

請求裁決被反訴人賠償反訴人經濟損失元。

被反訴人與反訴人勞動爭議一案貴委已經受理。20xx年2月，反訴人與被反訴人商談，雙方口頭達成以下合作意愿：由被反訴人擔當反訴人成都分公司結構專業“專業負責人”職位，同時被反訴人必須將其注冊結構師的人事關系和證、章轉到反訴人公司，雙方才能依照《勞動合同法》簽訂勞動合同。但是，由于被反訴人與***公司直至xx年12月31日仍具有有勞動關系，而被反訴人也一直不愿與****公司解除勞動合同，依照勞動法規的規定，反訴人不能與被反訴人簽訂勞動合同。

如下：

1、被反訴人拒絕審查業主****圖紙，由于標高錯誤造成基礎的涉及深度比設計深度相差很大，極大地損害了反訴人的聲譽。

2、xx年7月，被反訴人負責校對審核并發行*****設計，由于其沒能盡到崗位責任，沒有發現圖紙基礎上的鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發行圖紙，發生索賠，并給反訴人的聲譽造成了極壞的影響。

3、被反訴人負責*****工程的設計，但是驗收后發現結構圖紙與建筑設計方案及施工圖設計圖紙嚴重不符，因此發生工程索賠，業主要求重新設計，反訴人于xx年12月7日發出通知要求被反訴人整改，被反訴人至今未進行任何回復。初步估計此次設計事故給反訴人造成直接經濟損失可達30萬元，且給反訴人的聲譽造成極壞的影響。

在給反訴人造成損失后，被反訴人沒有積極地與反訴人協商解決補救，而是在未與反訴人商量的情況下，于xx年9月30日擅自脫離崗位，離開了公司。

綜上，被反訴人工作極其不負責任，因其重大過失給公司造成了巨大的經濟損失，同時極大地損害了反訴人的聲譽。現根據勞動法律相關規定，反訴人特向貴委提出反訴，請求公證裁決。

此致