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保險規章制度篇一

第一條根據國務院《工傷保險條例》(以下簡稱《條例》)和《省工傷保險實施辦法》(以下簡稱《辦法》)規定，結合我市實際，制定本實施制度。

第二條本市行政區域內的各類企業、有雇工的個體工商戶(以下簡稱用人單位)應當依照《條例》、《辦法》和本實施制度的規定參加工傷保險，為本單位職工或者雇工(以下簡稱職工)繳納工傷保險費。

所有職工都有依照《條例》、《辦法》和本實施制度的規定享受工傷保險待遇的權利。

第三條市勞動保障行政部門負責全市工傷保險工作。

工傷保險事務由市勞動和社會保障局所屬的城鎮職工醫療保險局(以下簡稱經辦機構)具體承辦。

第四條用人單位應當將參加工傷保險和繳納工傷保險費的情況每半年在本單位公示一次，接受監督。

用人單位法定代表人或者負責人拒不執行《條例》、《辦法》和本實施制度規定參加工傷保險的，該單位職工可通過職代會、工會或者自行向單位法定代表人、負責人提出質詢或者向勞動保障行政部門反映，勞動保障行政部門可以對該用人單位參加社會保險的情況實施勞動監察，并可以將有關情況通過新聞媒體向社會公布。

第五條用人單位應當建立健全安全生產責任制，采取得力措施預防工傷事故發生，避免和減少職業病危害。

對安全生產成效顯著，當年未發生工傷事故或者工傷事故、職業病發生率在同行業中屬于最低的用人單位，市勞動保障行政部門可提出獎勵辦法，報市人民政府批準予以獎勵。具體獎勵辦法另行制定。

第六條工傷保險由市人民政府統一組織實施，實行市級統籌。

工傷保險費的征繳、監督管理以及有關部門的職責分工按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》和《省社會保險費征繳管理辦法》、《省關于社會保險工作若干事項的規定》、《省社會保險基金收支管理暫行辦法》的規定執行。

第七條根據國家有關行業類別、行業費率的規定和本市工傷保險基金支出、工傷發生率和職業病危害程度等情況，按照“以支定收、收支平衡”的原則，確定本市工傷保險行業基準費率和浮動檔次。

(一)一類行業(風險較小行業)，行業基準費率為用人單位工資總額的0.5%。

(二)二類行業(風險中等行業)，行業基準費率為用人單位工資總額的1.2%。

(三)三類行業(風險較大行業)，行業基準費率為用人單位工資總額的2%。

(四)用人單位的初次費率，按本行業的基準費率。一類行業不實行浮動費率，二、三類行業在基準費率的基礎上可上下浮動兩檔：上浮第一檔到本行業基準費率的120%，上浮第二檔到本行業基準費率的150%，下浮第一檔到本行業基準費率的80%，下浮第二檔到本行業基準費率的50%。工傷保險行業基準費率和浮動檔次需要調整時，由勞動保障行政部門會同財政、衛生、安全生產監督管理部門提出調整方案，報市人民政府批準后施行。

第八條經辦機構根據用人單位的工商登記和主要生產經營業務等情況，按照相應行業類別的行業基準費率和浮動檔次，確定用人單位的繳費費率。工傷保險費由用人單位按時繳納。職工個人不繳納工傷保險費。

第九條工傷保險基金包括：用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險滯納金、工傷保險基金的利息及相關收入、社會對工傷保險的捐贈以及依法納入工傷保險基金的其他資金。

第十條工傷保險基金支付項目和標準

(二)工傷認定調查費，標準為年征繳額的5%;

(四)工傷勞動能力鑒定費，標準為年征繳額的4%;

(五)法律、法規、規章規定應由工傷保險基金支付的其他費用，標準為年征繳額的3%。

上述(二)(三)(四)(五)項費用總和按上年度征繳工傷保險費總額的20%提取，單獨建賬，專項列支。

第十一條工傷保險待遇的以下項目由用人單位支付：

(一)受傷職工停工留薪期工資福利待遇;

(二)受傷職工停工留薪期護理費和住院伙食補助費;

(三)受傷職工外地就醫交通、食宿費;

(四)五至六級傷殘職工傷殘津貼;

(五)一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。

第十二條建立工傷保險基金儲備金制度，用于重大事故的工傷保險待遇支付。工傷保險儲備金按上年度工傷保險基金結余的30%提取。儲備金總額達到全市年征繳工傷保險費總額的50%后不再提取。若發生重大事故，結余基金不足支付的，由儲備金進行調劑。儲備金具體管理辦法由勞動保障、財政等部門另行制定，報市人民政府批準后執行。

第十三條認定為工傷或視同工傷的范圍按《條例》第十四條、第十五條、第十六條的規定執行。

職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病的，該職工所在用人單位應當自事故發生之日起或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向市勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長，但最多不超過3個月。

用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向市勞動保障行政部門提出工傷認定申請，勞動保障行政部門受理并認定為工傷的，工傷職工的工傷待遇和其他有關費用由該用人單位負擔。

用人單位、職工(或親屬)或者工會組織提出工傷認定申請超過《條例》、《辦法》和本實施制度規定申請時限的，勞動保障行政部門不再受理。

(一)勞動合同文本或其他建立勞動關系的有效證明;

(二)醫療機構出具的受傷后診斷證明或者職業病診斷證明書(職業病診斷鑒定書)。

(六)其他特殊情形，依照有關法律、法規規定應當提供的相關證明材料。

第十五條勞動保障行政部門收到申請人的工傷認定申請后，應及時進行審核，申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當當場或者在5個工作日內一次性書面告知申請人需要補正的全部材料。

工傷認定申請人提供的材料完整，屬于認定工作范圍的，勞動保障行政部門應當受理。

勞動保障行政部門受理或者不予受理，應當書面告知申請人并說明理由。

第十六條勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據需要可以指派兩名以上工作人員對事故傷害進行調查核實。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的，勞動保障行政部門不再進行調查核實。

(一)根據工作需要，進入有關單位和事故現場;

(二)依法查閱與工傷認定有關的資料，詢問有關人員;

(三)記錄、錄音、錄像和復制與工傷認定有關的資料。

勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，應當自受理之日起60日內作出工傷認定決定，并在工傷認定決定作出之日起10個工作日內以書面形式通知用人單位、職工或者其直系親屬，并抄送經辦機構。

勞動保障行政部門工作人員與工傷認定申請人或與申請工傷認定的事項有利害關系的，應當回避。

第十七條勞動保障行政部門受理職工或者其直系親屬提出的工傷認定申請后，可以要求用人單位在15個工作日內提交有關材料。

職工或其直系親屬認為是工傷，而用人單位不認為是工傷的，舉證責任在用人單位，用人單位在15個工作日內未提交有效證明材料的，勞動保障行政部門可以依據受傷職工或其直系親屬提供的材料依法作出工傷認定結論。

第十八條《工傷認定決定書》應當載明下列事項：

(一)用人單位全稱;

(五)認定結論;

(六)不服認定決定申請行政復議的部門和期限;

(七)作出認定決定的時間;

(八)其他應當載明的事項。

《工傷認定決定書》應加蓋勞動保障行政部門工傷認定專用章。

(一)停工留薪期的確認;

(二)康復性治療的確認;

(三)勞動能力鑒定;

(四)生活護理等級鑒定;

(五)配置輔助器具的確認;

(六)疾病與工傷關聯的確認;

(七)舊傷復發的確認;

(八)因工死亡職工供養親屬勞動能力鑒定。

市勞動能力鑒定委員會在市勞動和社會保障局設立辦公室，負責勞動能力鑒定委員會的日常工作。

第二十條市勞動能力鑒定委員會應當根據《條例》和《辦法》的規定建立醫療衛生專家庫。列入專家庫的醫療衛生專業技術人員，其數量和專業類別應當滿足勞動能力鑒定的技術要求和專業要求，并由市勞動能力鑒定委員會頒發聘書。

第二十一條勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。

勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。

生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

(一)《勞動能力鑒定表》;

(二)《工傷認定決定書》;

(三)本人身份證明;

(四)與經辦機構簽訂服務協議的醫療機構(以下簡稱協議醫療機構)出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書(職業病診斷鑒定書)。

第二十三條市勞動能力鑒定委員會收到鑒定申請材料后，應及時進行審核，申請人提交材料不齊全的，應當場或者在5個工作日內一次性告知申請人需要補正的全部材料。

受理勞動能力鑒定申請后，應當從醫療衛生專家庫中隨機抽取3名或者5名專家組成專家組，根據法律、法規規定提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫學檢查的，應當書面通知工傷職工和用人單位。通知醫學檢查至出具檢查報告的時間不計算在勞動能力鑒定時限內。

市勞動能力鑒定委員會應當依據專家組的鑒定意見依法于受理勞動能力鑒定申請之日起60日內作出鑒定結論，遇有特殊情況的可延長30日。勞動能力鑒定結論應當在10個工作日內送達申請鑒定的單位和個人。

第二十四條勞動能力鑒定結論應及時填入《勞動能力鑒定表》，《勞動能力鑒定表》的鑒定結論欄中應加蓋勞動能力鑒定委員會的勞動能力鑒定專用章。

第二十五條申請勞動能力鑒定的單位或個人對市勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請，書面說明再次申請鑒定的理由，并提交市勞動能力鑒定委員會的鑒定結論及本實施制度第二十一條規定的相關材料。

省勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結論為最終結論。

第二十六條勞動能力鑒定工作應當客觀、公正，市勞動能力鑒定委員會組成人員或參加鑒定的專家與當事人或者申請鑒定的事項有利害關系的，應當回避。

第二十七條初次勞動能力鑒定所需費用，參加工傷保險的，由工傷保險基金支付;未參加工傷保險的，由受傷職工所在單位支付。用人單位或個人申請再次鑒定的，由申請方預交鑒定費，再次鑒定結論與初次鑒定結論一致的，或者再次鑒定結論認為喪失勞動能力的原因與工傷無因果關系的，鑒定費用由申請方承擔;再次鑒定結論與初次鑒定結論不一致的，鑒定費用由工傷保險基金支付。

第二十八條參加工傷保險的職工治療工傷應當到協議醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救，受傷職工所在的用人單位應在24小時內報告經辦機構。在非協議醫療機構急救的，脫離危險后應及時轉到協議醫療機構醫治。

異地發生事故傷害在外地醫療機構救治的，用人單位應在救治之日起3日內向經辦機構報告，經急救脫離危險后應轉入工傷發生地協議醫療機構治療。

工傷職工脫離危險后未及時轉到協議醫療機構治療，或者未在規定時間內向經辦機構報告的，其工傷醫療費用由用人單位支付。

第二十九條受傷職工在工傷認定之前的醫療費用，先由用人單位墊付，工傷認定后符合工傷醫療規定的費用，由經辦機構予以報銷。受傷職工治療期間所發生的費用不符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的部分，工傷保險基金不予支付。

第三十條工傷職工需要進行康復性治療的，須由協議醫療機構提出意見，經市勞動能力鑒定委員會確認。治療期間所發生的費用，由工傷保險基金支付。

工傷職工因工傷日常就醫或回原籍居住就醫的，應在本人長期居住地選擇一至兩家醫療機構作為協議醫院，由用人單位到經辦機構辦理審批手續。未經審批同意所發生的工傷醫療費用，工傷保險基金不予支付。

工傷職工治療非工傷引發的疾病所發生的費用，工傷保險基金不予支付，按照基本醫療保險辦法處理。

第三十一條職工因工受傷或者患職業病需要停工接受治療的，按照《條例》第三十一條的規定享受停工留薪期待遇，停工留薪的時間由協議醫療機構根據診斷結論提出意見，報市勞動能力鑒定委員會確定，并通知用人單位和工傷職工。工傷職工在停工留薪期間，用人單位不得與其解除或者終止勞動關系。

停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經市勞動能力鑒定委員會確認后可適當延長，但延長不得超過12個月。職工在停工留薪期生活不能自理需要護理的，由用人單位負責。

第三十二條工傷職工因日常生活或者就業需要安裝配置輔助器具的，應由協議醫療機構提出建議，經市勞動能力鑒定委員會確認，按國內普及型標準到指定的輔助器具配置機構安裝配置。所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。

第三十三條工傷職工已評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金中按月領取生活護理費。

生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為上年度全市企業職工月平均工資的50%、40%或者30%。

(三)工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。

基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。

職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，按規定繳納基本養老保險費和基本醫療保險費。

第三十五條職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：

(二)保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，用人單位和職工個人按規定繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。

五級傷殘為上年度全市企業職工月平均工資的18個月，六級傷殘為16個月;一次性傷殘就業補助金的標準：五級傷殘為上年度全市企業職工月平均工資的34個月，六級傷殘為28個月。

第三十六條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：

(二)勞動合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。一次性工傷醫療補助金的標準：七級傷殘為上年度全市企業職工月平均工資的14個月，八級傷殘為12個月，九級傷殘為10個月，十級傷殘為8個月;一次性傷殘就業補助金的標準：七級傷殘為上年度全市企業職工月平均工資的20個月，八級傷殘為16個月，九級傷殘為12個月，十級傷殘為8個月。

第三十七條鑒定為五至十級傷殘的工傷職工因合同期滿與用人單位終止勞動關系或由職工提出解除勞動關系時，距法定退休年齡五年以上(含五年)的，一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金按第三十五條、第三十六條規定的標準全額支付;距法定退休年齡不足五年、四年以上(含四年)的，一次性工傷醫療補助金全額支付，傷殘就業補助金按全額的80%支付;以此類推，距法定退休年齡相差年數每減少一年傷殘就業補助金遞減20%，距法定退休年齡不足一年的，按10%支付。

工傷職工領取一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金后，由用人單位到經辦機構辦理終止工傷保險關系手續。重新就業后再次發生工傷的，按照規定程序履行工傷認定和勞動能力鑒定手續，根據所在單位是否參加工傷保險，由經辦機構或所在單位支付工傷保險待遇。

第三十八條領取傷殘津貼的工傷職工未解除勞動合同關系，達到法定退休年齡的，依照規定辦理退休手續，停發傷殘津貼，改發基本養老金。按規定計算的養老金高于傷殘津貼的，由養老保險基金按計算的標準發放;養老金低于傷殘津貼時，由經辦機構從工傷保險基金中補足差額部分。

(一)喪葬補助金標準為上年度全市企業職工月平均工資的6個月;

(二)供養親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養親屬的具體范圍按國家有關規定執行。

(三)一次性工亡補助金標準為上年度全市企業職工月年平均工資的54個月。

傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其直系親屬享受本條第一款規定的待遇。

一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其直系親屬可以享受本條第一款第(一)項、第(二)項規定的待遇。

領取供養親屬撫恤金的人員，本人自愿，可由用人單位一次性支付撫恤金，計算時間為：其配偶和父母一次性計算到70周歲，最低不少于5年，70周歲以上的按5年計算;其子女一次性計算到18周歲。一次性領取10年以下撫恤金，按《條例》規定標準的100%計發，一次性領取10年以上的，按《條例》規定標準的80%計發。要求定期領取撫恤金的人員，用人單位可按上述規定的計發時間和計發標準計算后一次性劃撥給經辦機構，由經辦機構繼續發放。

一至四級傷殘職工所需費用由用人單位一次性劃撥給經辦機構;一次性劃撥到帳次月起，工傷保險待遇由經辦機構支付。

五至十級傷殘職工，用人單位應按照本實施制度第三十五條第二款、第三十六條第二項和第三十七條規定的標準，發給傷殘職工一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金，終止工傷保險關系。

領取供養親屬撫恤金的，由用人單位按本實施制度第三十九條的規定一次性支付撫恤金，或由用人單位將應支付的撫恤金一次性劃撥給經辦機構，由經辦機構定期繼續發放。

第四十一條由于交通事故引起的工傷，或者職工被派遣出境工作時所發生的工傷，或者職工工傷涉及其他民事傷害賠償的，應按照有關規定索取傷害賠償。獲得的傷害賠償低于工傷保險待遇的，根據用人單位是否參加工傷保險，由經辦機構或所在單位補足差額部分。

第四十二條用人單位對接觸粉塵、放射性、有毒有害物質的職工，在終止、解除勞動關系或者辦理退休手續前，應進行職業健康檢查，并將檢查結果告知職工。被確診有職業病的應辦理工傷認定、勞動能力鑒定、工傷保險待遇核定手續，按照《條例》、《辦法》和本實施制度的規定享受工傷保險待遇。診斷為疑似職業病的職工退休后確診為職業病的，可以辦理工傷認定，享受工傷保險待遇。用人單位未對職工進行離崗或退休前職業健康檢查的，不得終止、解除勞動關系，職工退休后被確診患有職業病的，由用人單位承擔責任。

第四十三條傷殘津貼、供養親屬撫恤金由市勞動保障行政部門按照本市參加養老保險的退休人員待遇調整期限同步調整。生活護理費按上年度全市職工月平均工資水平每年隨之調整。

第四十四條用人單位、工傷職工或者其直系親屬申請工傷保險待遇，應向經辦機構提交《工傷保險待遇申請表》。

(一)被供養人戶口簿、身份證;

(二)街道、辦事處、管理區或鎮政府的無生活來源證明;

(三)在校學生的學校證明;

(四)民政部門對孤寡老人或孤兒的證明;

(五)養子女的收養證書;

(六)供養親屬完全喪失勞動能力的鑒定結論;

(七)法律、法規、規章規定的其他必須材料。

工傷職工及其直系親屬按《條例》規定應領取的傷殘津貼、生活護理費和一次性傷殘補助金自勞動能力鑒定委員會作出鑒定結論的次月開始計算工傷保險待遇并發放。

第四十五條經辦機構具體承辦工傷保險事務，履行下列職責：

(三)按照規定管理工傷保險基金的支出;

(四)按照規定核定工傷保險待遇;

(五)進行工傷保險法律、法規宣傳，并為工傷職工或者其直系親屬提供免費咨詢服務。

第四十六條經辦機構與醫療機構、輔助器具配置機構在平等協商的基礎上簽訂服務協議，并公布簽訂服務協議的醫療機構、輔助器具配置機構的名單。

第四十七條經辦機構按照協議和國家有關目錄和標準對工傷職工醫療費用、康復費用、輔助器具費用的使用情況進行核查，并按時足額結算費用。

第四十八條經辦機構應當定期公布工傷保險基金的收支情況，及時向勞動保障行政部門提出調整費率的建議。

第四十九條勞動保障行政部門、經辦機構應當定期聽取工傷職工、醫療機構、輔助器具配置機構以及社會各界對改進工傷保險工作的意見。

第五十條勞動保障行政部門依法對工傷保險費的征繳和工傷保險基金的支付情況進行監督檢查。

財政部門和審計機關依法對工傷保險基金的收支、管理情況進行監督。

第五十一條任何組織和個人對有關工傷保險的違法行為有權舉報。勞動保障行政部門對舉報情況應當及時調查，按照規定處理，并為舉報人保密。

第五十二條工會組織依法維護工傷職工的合法權益，對用人單位的工傷保險實行監督。

第五十三條職工與用人單位發生工傷待遇方面的爭議，按照處理勞動爭議的有關規定處理。

(二)用人單位對經辦機構確定的單位繳費費率不服的;

(四)工傷職工或者其直系親屬對經辦機構核定的工傷保險待遇有異議的。

第五十五條單位或個人違反規定挪用工傷保險基金，構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的，依法給予行政處分或者紀律處分。被挪用的基金由市勞動保障行政部門追回，并入工傷保險基金;沒收的違法所得依法上繳國庫。

(二)未妥善保管申請工傷認定的證據材料，致使有關證據滅失的;

(三)收受當事人財物的。

(一)未按規定保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況記錄的;

(二)不按規定核定工傷保險待遇的;

(三)違規支付工傷保險待遇造成工傷保險基金流失的;

(四)挪用工傷保險基金的;

(五)收受當事人財物的。

第五十八條醫療機構、輔助器具配置機構不按服務協議提供服務的，經辦機構可以解除服務協議。

經辦機構不按時足額結算費用的，由勞動保障行政部門責令改正;醫療機構、輔助器具配置機構可以解除服務協議。

第五十九條用人單位瞞報工資總額或職工人數，由市勞動保障行政部門責令改正，并處瞞報工資數額1倍以上3倍以下的罰款。

用人單位、工傷職工或者其直系親屬騙取工傷保險待遇，醫療機構、輔助器具配置機構騙取工傷保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

(一)提供虛假鑒定意見的;

(二)提供虛假診斷證明的;

(三)收受當事人財物的。

第六十一條用人單位依照《條例》、《辦法》和本實施制度規定應當參加工傷保險而未參加的，或者參加了工傷保險而未及時足額繳納工傷保險費的，由市勞動保障行政部門責令改正;未參加工傷保險或欠繳工傷保險費期間用人單位職工發生工傷的，由該用人單位按照《條例》規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。

保險規章制度篇二

為了保證安全生產，使崗位操作制度化、標準化，規范化。

2適用范圍：

水泥分廠發貨員崗位

3引用標準：

《勞動安全衛生國家標準》 《中華人民共和國產品質量法》

4所在崗位存在的職業健康安全風險：

觸電、火災、粉塵傷害、摔傷、碰傷、撞傷、刺傷、割傷等安全風險。

5安全技術要求：

5.1上班前要充分休息，班前四小時內不準喝酒，必須按規定穿戴好勞動防護用品，并做好工作期間的一切準備工作，嚴禁穿拖鞋上班。

5.2時刻保持與包裝班長操作室的正常通訊，當要進入通訊盲區工作大于10分種，必須報告包裝班長。

5.4嚴格遵守安全操作規程，確保本系統無安全事故發生，且對其他在本崗位學習、參觀的人員的安全負有直接責任。

5.6嚴格按照質控處物檢班長下發的，質控處簽發的《袋裝水泥包裝通知單》通知的品種、數量、強度等級、放庫比例進行包裝，決不允許隨意改變庫號和比例。

5.7出廠水泥編號的噸位嚴格執行國家標準，禁止超噸位包裝

5.8水泥包裝標志必須齊全、清晰，與內裝水泥的品種、質量相符。否則應及時報告給包裝班長。

5.9嚴格執行部門管理規定，保持地面、設備、建筑物的干凈、整潔、清爽，保持巡檢和消防通道的暢通無阻。

5.10對運轉設備進行巡檢和清掃，必須保持與設備0.5米以上的安全距離，正確佩戴好勞動保護用品，嚴格執行“三緊”下擺、領口、袖口。進入裝車區域時佩戴好防塵口罩。

5.11。給散裝打鉛封時，必須要求散裝司機把車熄火后，司機下駕駛室后才打鉛封。

5.12禁止將散落物料和雜物高空或隨地拋棄，必須將物料回到皮帶，將雜物轉移到回收點。

5.13，要求袋、散裝司機進入包裝區工作場所必須戴安全帽。

5.14嚴禁在皮帶運行過程中清理皮帶輥筒積料、粘料，必須停機清理；對連續運轉不能停機清理設備必須報告值班領導，值班領導在監督防護措施齊備的情況下，才準許作業。

6相關文件：

6.1《勞動安全衛生國家標準》

6.2 《員工工作制度》

7記錄：

7.1 《崗位巡檢記錄表》

7.2 《潤滑記錄》

保險規章制度篇三

一、為了適應我國社會主義市場經濟發展的需要，加強保險公司會計核算工作，維護投資者和債權人的合法權益，根據《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國保險法》、《企業會計準則》以及國家其他有關法律、法規、制定本制度。

二、本制度適用于按照規定程序，經批準設立的保險公司（以下簡稱公司）。

三、公司應當按照《企業會計準則》規定的一般原則和本制度的要求，進行會計核算。公司在不違背《企業會計準則》和本制度規定的前提下，可結合本公司的具體情況，制定本公司的會計制度。

四、公司應按以下規定運用會計科目：

（一）本制度統一規定會計科目的編號，以便于編制會計憑證，登記賬簿，查閱賬目，實行會計電算化。公司不應隨意改變或打亂重編。在某些會計科目之間留有空號，借增設會計科目之用。

（二）公司應按本制度的規定，設置和使用會計科目。在不影響會計核算要求和會計報表指標匯總，以及對外提供統一會計報表的前提下，可以根據實際情況自行增設、減少或合并某些會計科目。

明細科目的設置，除本制度已有規定者外，在不違反統一會計核算要求的前提下，公司可以根據需要，自行規定。

（三）公司在填制會計憑證、登記賬簿時，應填制會計科目的名稱，或者同時填制會計科目的名稱和編號，不應只填科目編號，不填科目名稱。

五、公司應按以下規定編制和提供財務報告：

（一）公司應當按照《企業會計準則》和本制度的規定，編制和提供合法、真實和公允的財務報告。

（二）公司的財務報告由會計報表和財務情況說明書組成。公司對外提供的財務報告的內容、會計報表種類和格式等，由本制度規定；公司內部管理需要的會計報表由公司自行規定。

（三）公司向外提供的會計報表包括：

１、資產負債表；

２、利潤表；

３、現金流量表；

４、利潤分配表。

（四）公司的財務報告應當報送當地財政部門、稅務部門、保險監管部門和其他財務報告法定使用者。

公司季度財務報告應于季度終了后１５天內報出；年度財務報告應于年度終了后３個月內報出。法律、法規另有規定的，從其規定。

（五）公司匯總編報的會計報表，以人民幣“元”為金額單位，“元”以下填至“分”。

（六）公司向外提供的會計報表應依次編定頁數，加具封面，裝訂成冊，加蓋公章。封面上應注明：公司名稱、地址、開業年份、報表所屬年度、送出日期等，并由公司法定代表人、總會計師（或代行總會計師職權的人員）和會計機構負責人簽名或蓋章。

保險規章制度篇四

1.為保障企業職工因工作遭受事故傷害或者患職業病后能夠獲得醫療救助和經濟補償，促使企業加強工傷事故預防，分散企業的工傷風險，根據國家法律法規的有關規定，特制訂本制度。

2.工傷保險是社會保障的重要組成部分，它通過社會統籌來建立工傷保險基金。

3.依據《安全生產法》的四十三條規定：生產經營單位必須依法參加工傷社會保險，為從業人員按時足額繳納保險費；工傷保險費全部由企業承擔，職工個人不繳費。

4.因安全生產事故受到損害的從業人員，除依法享有工傷社會保險外，依照有關民事法律尚有獲得賠償的權利，有權向本單位提出賠償的要求。

5.工傷保險的基本特征

5.5待遇優厚。工傷保險的各項待遇比疾病、失業和養老待遇都要優厚。

6.工傷保險待遇：職工一旦負傷，符合享受工傷保險待遇條件的，經勞動保障行政部門認定，可享受工傷醫療待遇、工傷傷殘待遇和因工死亡待遇。其醫療費、工資、獎金按《工傷保險條例》和當地勞動保障部門及企業有關規定執行。

7.企業如不按規定為從業人員繳納工傷保險，一旦發生傷害，其費用全部由企業承擔。

保險規章制度篇五

本運作規范涉及的崗位包括：接案兼調度、查勘定損人員、繕制人、等。為保證查勘定損及客戶服務的質量，現場查勘定損工作由我司查勘定損人員負責，不得由外單位人員代替。各機構應適當控制固定查勘點數量，增加流動查勘人員數量，提高第一現場查勘率。理賠系統中的所有用戶，必須對本人的用戶名、密碼安全性負責，因用戶名、密碼泄露造成公司損失的，將由其承擔相應的責任。

一、車險理賠流程及各環節要求

（一）總流程

2．異地委托：異地出險案件的委托和受理；

4．查勘定損：現場查勘定損、保險責任判定、損失預估；

5．核價核損：對車損、物損案件查勘定損結果進行審核和確認；

6．立案：計算、確認人傷損失部分的預估，涉及人傷住院案件的立案；

7．繕制：收集賠案所需單證，確定保險責任，理算賠款、報批賠案；

8．核賠：繕制后的賠案進行審核、確認；

9．結案歸檔：結案清分單證、理賠卷宗裝訂、理賠檔案管理等；

10．賠款支付：審核支付手續，完成賠款支付。

為了減少案件處理工作量，加快理賠速度，將案件分為簡易案件、一般車損（不涉及人傷）案件、一般車損（涉及人傷）案件、盜搶險案件等。

簡易案件為：

a.發生保險事故時，該保單已按照承保時約定繳納保險費的。

b.單方事故，經第一現場查勘，確定屬于保險責任，損失金額在3000 元以下，無需拆檢，現場可以確定損失的。

c.雙方事故，無人傷，事故責任明確，當事雙方無異議且根據《道交法》規定簽定相關協議，標的及三者車損、物損總損失金額在3000 元以下的。例：追尾、碰撞停放車輛等。

d.雙方事故，有人傷，經交警部門責任認定，人傷損失較小在500 元以下，無需住院治療的。

e.保險標的投保玻璃單獨破碎保險責任，發生保險事故，損失金額在2000 元以下的。

保險標的投保車身劃痕保險責任，發生保險事故，損失金額在2000 元以下的。

3.明確責任

車損、物損及非住院人傷案件的查勘定損由查勘定損人員負責，人傷住院案件由醫療核價核損人員負責，盜搶案件由盜搶調查人員負責。

理賠環節一：接報案兼調度環節

（一）關鍵點：

1．為了有效獲取客戶信息，并建立客戶回訪制度，有條件的機構通過行業協調，推行被保險人報案、索賠制度。

2．核實客戶身份、初步判斷保險責任、區分案件類型是本環節的重點。

3．案件處理優先等級較高的案件應做好識別標志。

（二）執行責任人：接報案兼調度內勤

（三）崗位職責：受理報案、核實保單信息、核對客戶身份、記錄客戶信息、初步判斷保險責任、告知索賠流程、判定案件類型及處理優先等級、確定受理意見、錄入報案信息、查勘救援調度、客戶回訪、案件處理過程回訪、考核。

（四）工作要求：

2、查抄保單，核對保單信息和客戶身份、核實保費到帳情況；

6、告知客戶索賠流程及注意事項；

7、在調度時應將報案、承保情況及注意事項電話告知查勘定損人員；

10、對查勘定損人員的考核按月進行，每月考核結果應報機構首席核賠人審核簽字后上報總公司理賠部備案，以備監督和檢查。

（一）關鍵點：

機構的委托處理人員應保持在線狀態，并每隔30分鐘進行刷新委托平臺，保證委托受理的時效。

（二）執行責任人：報案兼調度人

（三）崗位職責：異地出險案件的委托和受理。

（四）工作要求：

1．委托機構：從報案處理結束至提交委托應在10 分鐘內完成。

2．受理機構：（1）收到委托函5分鐘內調度查勘定損人員進行查勘定損。

（2）遵循“外部案件優先原則”完成案件處理全過程。

（一）關鍵點：

1．立案是在確定保險責任的前提下預估事故賠償金額，為確保未決數據的真實性，應保證立案的及時、準確。

2．立案由接報案兼調度人員負責跟蹤、管理。

3．屬優先處理的案件必須盡快處理。

（二）執行責任人：接報案兼調度人員。

（三）崗位職現：確定保險責任、分險別計算及確認預估損失。

（四）關鍵考核指標：及時立案率、預估偏差率

理賠環節四：查勘救援調度

（一）關鍵點：

1．對于接報案兼調度人員的調度，查勘定損人員如認為不妥或有特殊原因不能受理，應與其溝通，在未經改派之前，查勘定損人員不得消極怠慢、拒絕執行派工。

2．接報案兼調度人員必須合理安排夜間查勘，以保證夜間查勘工作的正常運作。

（二）執行責任人：接報案兼調度人員

（三）崗位職責：查勘救援調度

助客戶及時與急救中心或醫院聯系；

（4）盜搶案件的及時通知負責盜搶案件的盜搶案件調查員進行查勘及案件調查。

2．在調度時應及時將報案、承保情況及注意事項電話告知查勘定損人員（如查勘定損人員在現場有上網查詢信息條件的可省略）。

3．安排查勘調度后，應在5分鐘內與客戶聯系，告知查勘定損人員姓名、聯系電話。查勘定損人員也應在接到派工后5分鐘內與客戶聯系，因故未能及時趕到現場的，必須事先向客戶解釋清楚，告訴客戶預計到達時間。

（四）工作要求：

1．為保證調度及時，接報案兼調度人員應對調度結果

進行100%的跟蹤回訪。

2．接報案兼調度人員應定期對查勘救援的客戶滿意度進行回訪，回訪結果也作為考評查勘定損人員和救援單位的主要依據。

（五）關鍵考核指標：調度及時率95%、客戶滿意度≥100%

理賠環節五：查勘定損

（一）關鍵點：

1．現場查勘的主要工作：查明出險時間、出險原因、出險地點、查明車輛出險情況、查實車輛使用性質、查明駕駛員姓名、駕駛證及行駛證有效情況、施救清理受損財產、判定責任劃分等。

2．查勘定損的主要工作：在分清保險責任的基礎上，確定肇事車輛及相關財產損失與費用、核定事故中人員傷亡的賠付以及損失物資的作價處理。

3．案件處理優先等級較高的案件應盡快處理。

4．在查勘定損時應注意：

（4）查勘時應注意核實肇事司機是否為保單指定駕駛員；

（5）查勘時對于有疑問的案件，如被保險人為經營單位，應核實營業執照的有效性，目前是否還在正常經營，防止道德風險。

5．委托案件受理機構已完成車輛查勘定損的，如委托機構與被保險人協商，事故車輛需拖回委托機構所在地修理的，原則上以委托機構重新定損結果為準，委托機構在繕制時導入新的定損信息，受理機構原有查勘定損信息不再修改。

（二）執行責任人：查勘定損員、醫療核價核損員

（三）崗位職責：現場查勘、初步判定事故責任、事故拍照、定損核價、人傷查勘、案件調查、客戶索賠單證收集、告知索賠流程。

（四）工作要求：

5．盜搶案件應告知被保險人或當事人及時辦理登報聲明，報案三個月后仍未破獲的，應取得縣級以上公安刑偵部門出具的未破獲證明，并到車管所辦理封存檔案手續、養路費征稽處辦理車輛報停等手續，行駛證丟失無法提供復印件的，需到車輛管理所查抄車輛登記底檔。另外，除要求被保險人正常填寫《索賠申請書》外，還應對當事司機及被保險人作詢問筆錄；受理書面報案時還應復印以下單證（包括行駛證、保單、公安部門受理報案的回執等）。

6．車損案件的處理：

位較輕，估計照片難以反映的，應用標識或用手示意損失部位拍照；

（5）調查取證。查找當事人和目擊者，了解事故原因、事故經過、現場保護、施救等情況，核對并記錄肇事車輛行駛證、司機駕駛證是否合格有效，初步確定是否屬保險責任，行駛證、司機駕駛證無效或存在問題應及時復印并讓被保險人及其代表簽字，對重大復雜案件和有疑問的情節，要向有關當事人和知情人調查取證。

（7）定損核價：

②查勘定損人員權限以外的車損案件，需上報機構核損員審核；

7．人傷住院案件：

（1）醫院查勘：

關部門聯系，在結案之前提供有力證據；

⑥行手術者還需了解手術術式及手術簡要經過；

⑧傷者既往史等其他情況；

（2）相關事項的調查：

④有關殘疾用具是否符合要求的證明，需要有關生產廠家的有效證明；

（3）根據查勘情況，將人傷查勘信息理賠系統，標明主管醫生、病案編號、查勘時間、查勘地點、需否轉院、復勘。傷者出險時受傷情況，入院時傷情，記錄入院的具體時間（精確到小時）。

8．盜搶案件的查勘：

（1）現場查勘、現場調查

責人了解情況；

（7）調查人員根據現場查勘及案件調查情況，完成《盜搶案件調查報告》。

9．其它物資查勘定損：

對保險事故造成的其它財物損失，應會同被保險人和有關機構，對財物損失進行核定,按修復原狀或折價賠償；對于不能修復或一時難以修復，可以協商折價進行賠償。對技術性強、難度大的物品，如較難掌握賠償標準可聘請技術監督部門或專業維修部門鑒定，切不盲目討價還價。

（1）市政和道路交通設施：如廣告牌、電燈桿、防護欄、隔離樁、綠化樹等，在定損中按損壞物產的制作費用及當地市政、路政、交管部門的賠償標準核定。

（2）房屋建筑。了解房屋結構、材料、損失狀況，然后確定維修方案，最后請當地數家建筑施工單位對損壞部分及維修方案進行預算招標，確定最低修復費用。

（3）道旁農田莊稼。在青苗期按青苗費用加上一定的補貼即可，成熟期的莊稼可按當地同類農作物平均產量測算定損。

（4）家畜、牲畜。牲畜受傷以治療為主。受傷后失去使用價值或死亡的，憑畜牧部門證明或協商折價賠償，公路上散養的家畜不在賠償范圍之內。

（5）車上貨物及其它貨品。應根據不同的物品分別定

損，對一些精密儀器、家電、高檔物品等應核實具體的數量、規格、生產廠，可向市場或生產廠了解物品價格。另外，對于車上貨物還應取得運單、裝箱單、發票，核對裝載貨物情況，防止虛報損失。

10．簡易案件的處理：

（1）對于簡易案件，查勘定損人員在接到派工調度后應及時趕到第一現場查勘，詳細了解出險經過，重點核查事故真實性，特別注意事故當事人是否被保險人允許的合格駕駛員、是否存在酒后駕駛（特別是夜晚出險）或其它故意行為。

（3）對于未在第一現場查勘定損的，必須認真勘查事故車輛受損部位及損失程度，與報案人敘述的事故原因經過進行核對分析。若有疑問，則應立即到事故第一現場進行勘驗，根據承保及出險情況確定事故是否屬于保險責任范圍的事故。

11．小額案件1萬元以下的定損案件要求當日完成查勘定損工作并導入理賠系統。

12．及時處理所查勘定損的案件，每周清理，堅決杜絕

案件積壓，影響及時立案率和理賠時效。

（一）關鍵點：

1．分期付款購車保證保險業務應核實是否有逾期欠款，如有逾期應注明，在繕制意見中提出暫停支付車險賠款或扣減意見。

2．優先處理的案件應盡快繕制。

（二）執行責任人：繕制人

（三）崗位職責：收集索賠單證、索賠資料初審、賠款理算、未決管理。

（四）工作要求：

1．未決賠案的管理?？樦迫硕酱俨榭倍〒p人員和醫療核價核損員及時將未決資料交齊，形成未決賠案卷宗，并按出險時間（或報案號）順序統一管理。

2．索賠資料收集、審核。繕制人接收被保險人提交的索賠單證，經審核認為齊全、合格后，向被保險人詳細說明事故賠償標準和依據，給被保險人開具索賠單證回執，注明賠案預計賠付時間及賠付方式。如未按正常時間提交資料的應通知客戶，被保險人提交的索賠單證不全或不合格，應退回并做好解釋工作，待單證齊全合格后才予接收。

3．賠款理算。根據保險條款及有關規定，核對保費到賬情況，確定是否屬于保險責任范圍，核定被保險人應承擔的事故責任，按險別分別計算賠款金額，在理賠系統中完成賠款計算?？樦茣r應注意免賠、加扣免賠、特殊免賠之間的關系，保證計算準確無誤。

4．繕制時應注意注銷案件，對于系統操作失誤或重復錄入的按注銷案件處理。

5．嚴禁積壓賠案。

（1）損失金額在人民幣3000 元以下（含3000 元）案件，在資料齊全有效的情況下，應立即繕制，確?？蛻袅⒌瓤扇?。

（4）損失金額在人民幣8 萬元以上案件3 個工作日完成。

（五）關鍵考核指標：繕制平均時耗、結案率

理賠環節九：結案歸檔

（一）關鍵點：

1．優先處理的案件應盡快處理。

2．分期付款購車保證保險業務應核實是否有逾期欠款，如有逾期應不同意結案，與核賠人進行溝通。

（二）執行責任人：繕制人

（三）崗位職責： 1．結案：

（1）繕制人審核賠案資料，如符合結案條件的，進行結案處理；

為了規范理賠檔案的管理，保證理賠檔案建立的標準化和存檔資料的完整性，總公司理賠部特制定本規定，請各機構在遵循公司檔案管理規范的基礎上嚴格按本規定要求執行。

（四）工作要求： 1．檔案內容

（1）理賠檔案包括電子檔案和文本檔案，電子檔案為公司核心業務系統中保留的各種單證、掃描上傳的各類證明及照片資料；文本檔案為客戶交來的各類索賠資料、證明，包括所有經客戶簽章確認的單證、相關證明資料、膠片照片及其他需以文檔形式保留的案件材料。

（2）理賠檔案應按規定順序以賠案為單位制作目錄，目錄中應標明檔案的類型（電子檔案或文本檔案），電子檔案保留在核心系統中，文本檔案與目錄一并放入理賠卷宗。

2．理賠檔案組卷要求

（1）按本規定的要求，文本檔案應進行組卷，并形成理賠卷宗。

（2）每份理賠卷宗內應包含：檔案目錄（該案件所有電子檔案和文本檔案的統一目錄）及案件的所有文本資料。

（3）卷內單頁必須為a4 紙張大小，與a4 大小規格不相符的單證，應粘貼在a4 規格的單證粘貼頁上，膠片照片應粘貼在a4 規格的照片粘貼單上。理賠卷宗應完整齊全，與案件相關的文檔材料均需存入卷宗，不得另行存放。

（4）將卷宗內所有資料按規定的順序整理排列（附件一），整理時以卷宗的上邊與右邊為標準對齊，然后將左邊與下邊超過a4 紙以外的無效部分進行剪切，有效部分折進卷宗內。

（5）將整理好的案卷放入檔案袋，并按規定格式填寫檔案封面。

肅處理，并追究相關管理人員的管理責任。如有補充提供資料的情況，組卷人員應將補充文件分類后按時間順序放入理賠案卷。

3．理賠檔案的歸檔與保存

（1）電子檔案以數據庫的形式直接保存在公司的核心業務系統中，并進行定期的備份處理；文本檔案以卷宗形式保存。

①各機構理賠卷宗須由專職或兼職人員進行專項管理。②各機構應按核心系統生成的存檔號進行卷宗的歸檔。卷宗內的檔案歸檔時，一律在右側加蓋可調節日期的齊縫章，齊縫章上的日期應調節為歸檔時間。

③理賠卷宗的存放要求分險種一案一卷，按存檔號順序排列整齊后存入公司檔案室。理賠檔案管理人員應定期對卷宗進行檢查核對，發現差錯及時查找原因。

④所有理賠卷宗應就其重要內容（保單號、被保險人姓名、出險時間、出險要點、結案日期、結案結論、核賠人等）建立查詢索引目錄，以便查找。

⑤卷宗的借閱：

a.理賠卷宗只有各級核賠人及機構總經理有權借閱。

b.卷宗的借閱必須報經機構首席核賠人審批并填寫借閱登記，一般借閱期限為三天，需要延期時應報經機構首席核賠人批準并辦理續借手續。首席核賠人簽批的案件，需報總公司理賠部審批后方可辦理借閱手續。

c.借閱人不得對卷宗內的任何資料進行涂改、圈注或刪除，必須保證其完整性和安全性。

d.理賠檔案管理人員應對所有借出卷宗的歸還時間進行監督，發現到期未歸還且未辦理續借手續的情況，應及時上報主管領導。

e.卷宗歸還時，檔案管理人員應進行記錄并確認卷宗的完整性，發現卷宗有殘缺不全或涂改現象的，應及時上報主管領導。

(4).所有理賠卷宗歸檔后一律不得進行任何修改、刪減或補充。任何人員對卷宗進行修改、刪減或補充，將按公司相關制度進行嚴肅處理，并追究相關管理人員的管理責任。

4．理賠卷宗保管期限

一般理賠卷宗保存期限，從保險合同終止日起計算，不可少于3年。賠款達人民幣300 萬元（或等值外幣）以上的賠案須永久保存。理賠卷宗達到了保存期限，需要銷毀時，須上報總公司有關部門批準后，按規定進行。

（五）關鍵考核指標：結案率 現場查勘的重要性

（一）查明事故原因，獲取第一手材料

通過現場調查（包括對現場周圍環境道路的查勘，對車、物等財產的拍攝以及對當事人的訊問和調查訪問等），可以取得理賠工作第一材料，查明導致事故的主、客觀原因。

（二）確定保險責任范圍

通過現場查勘、調查、拍攝、記錄等工作，用大量事實證明案件的交通事故的性質、類型以及結果，以利于保險責任和責任范圍的確定。

（三）查明事故經過和避免擴大賠付范圍

現場的各種痕跡，物證和通過詢問現場人員證詞，都可成為證明事故事實的證據，為認定各種物證之間的聯系和確定各方車損損失部位和程度提供依據，從而可以查明發生事故經過和排除車輛原有損失，避免擴大賠付范圍。

現場查勘是車輛保險理賠過程中一項重要程序，它不僅是理賠工作收集證據的重要手段，而且為查明碰撞原因，認定保險責任范圍，準確及時立案等提供重要依據。同時，現場查勘工作直接影響到理賠證據獲取，保險責任范圍確定，事故責任劃分的準確性，特別是在雙方或多方責任的損失賠償理賠案件中占有非常重要地位。

（一）派工受理

工調度如認為不妥或有特殊原因不能受理，應與總調度溝通，在未經總調度改派之前，查勘人員不得消極怠慢、拒絕執行座席的派工，應及時趕到查勘現場，查勘時必須保持良好的服務態度。

（二）事故現場查勘

3．當事故尚未控制或保險車輛及財產尚處于危險狀態時，應積極幫助客戶采取施救、保護措施，保護現場、搶救傷員，消除危險因素，協助客戶及有關人員向事故處理機關報案；對于單方事故，出險車輛需施救時，查勘定損人員應主動與95586聯系，由95586通知查勘救援合作單位進行施救，采取合理的施救措施。

（三）拍攝事故現場照片

1．事故現場拍攝的基本要求要求：

（1）數碼相機、膠片相機的日期順序調整為年、月、日；

（3）照相機的焦距調整準確，光線適用得當；

（4）數碼相機象素調整為480×640；

（5）盡量避免使用立式拍攝，嚴禁使用對角拍攝。

2．普通照片的粘貼和擺放要求：

（3）為了提高網上車險理賠系統資源使用效率，要求提高照片的使用效率，嚴禁同類型照片的重復拍攝與錄入。

（1）全損車、火燒車、水淹車；

（2）事故預計總損失超過1萬元；

3．核對保單記錄與出險車輛是否一致，如不一致，現

場應做好詳細的證據資料記錄和現場問詢筆錄并由當事人簽名確認，形成查勘書面材料，并向所在機構查勘定損相關管理人員報告，按指示處理。

（五）現場調查取證

3．了解出險時的施救方式、費用等情況，并作好記錄；

4．核實出險車輛的使用性質，與承保時不符的，在查勘記錄中說明；

12．單方事故的處理。對于單方事故，查勘人員應盡快

趕到第一現場查勘，按照上述要求詳細了解出險經過，重點核查事故真實性，特別注意事故當事人是否被保險人允許的合格駕駛員、是否存在酒后駕駛或其它故意行為。如果事故現場與車損明顯不相吻合，應認真分析，排除疑點。若事故不屬于保險責任范圍，應立即進行現場取證、向現場有關人員做問詢筆錄并由被問詢人簽名確認，情節嚴重應報公安、交警對現場取證做記錄；對于未在第一現場查勘定損的，必須認真勘查事故車輛受損部位及損失程度，與報案人敘述的事故原因經過進行核對分析，若有疑問，則應立即與當事人到事故發生地進行第一現場補勘，根據承保及出險情況確定事故是否屬于保險責任范圍的事故。

（六）告知客戶索賠事項

損失鑒定價格為準，對損失鑒定價格有異議的，應及時申請復議。

（七）現場損失項目確定

2．客戶決定自修事故車輛時，簡易案件應盡量現場定損核價并出據《事故車輛定損報告》，現場由當事人或被保險人簽名確認，一般案件或超權限案件應盡量在現場將損失拍攝下來，盡可能將看到的損失項目列出來，注明有可能隱藏的損失和部位，向客戶了解維修廠家，及時到維修廠查勘定損。

1．事故車輛的定損

（十）立案

2．超查勘定損人員操作立案工作時，應注意：

（2）根據預估責任、承保情況確定各項免賠率；

（3）根據事故造成各項損失項目的損失程度，預計事故損失金額，已定損的，按定損單預估。預估損失按險種分別進行，其中，車損險按零配件和工時費分項；第三者險按車輛、人員、財產分項；車上責任險按人員和貨物分項；同時對施救費、檢驗費等費用進行預估。

保險規章制度篇六

1．根據總公司業務發展規劃，制定本公司年度工作目標、工作計劃和發展規劃，同時對計劃實施督導、檢查與促進，確保本公司高效有序的經營。

2．依據本公司年度工作規劃，指導和批準并監督實施各個職能部門制定部門業務發展規劃、年度工作計劃、管理政策、財務預算，使其科學、合理并具備可操作性，以確保本公司的整體戰略目標的實現。

3．依據總公司各業務部門戰略對本公司的要求，對本公司各部門的工作進行指導、協調及監督，貫徹執行總公司對分管部門所做出的決定，確?？偣镜陌l展思路在職能部門中得以實現。

4．在本公司所轄業務范圍內，就重大問題與相關政府部門、金融稅務部門、中介機構進行聯絡與交涉，建立良好的公共關系，為本公司的業務發展創造有利的環境。

5．負責對本公司各職能部門主要管理者進行業績考評，保證對職能部門領導者有效的管理與合理地激勵，并對總公司管理的本公司人員提出任免建議。

6．合理配置各部門的人力資源，確保具有恰當技能的人員開展工作。7．指導培養各職能部門管理人員，確保其技術和管理能力的不斷提升。

綜合部崗位職責

11．管理公司員工人事檔案，及時補充完善相關信息；

12．組織實施公司員工招聘，負責本部門人員的日常管理和績效考核，提出任免建議，保證對本部門員工的有效管理與合理激勵。

人力資源管理崗崗位職責

4．負責專業技術人員管理及員工招聘，管理員工人事檔案、勞動合同； 5．確認和分析培訓需求，擬訂公司年度培訓計劃，組織實施相關培訓項目； 6．承辦公司黨、工、團組織建設事務，協調安排黨、工、團組織開展各項活動。

信息技術崗崗位職責

7．加強業務數據的管理和維護，保證業務數據的有效性、真實性、準確性。

文秘、宣傳、信息崗崗位職責

2．承辦公司領導日常事務工作，協助安排落實公務活動；

5．擬定公司年度宣傳、公關計劃及經費預算，具體策劃并實施對外宣傳、公關活動； 6．承辦公司保密工作事務，管理公司印章。

會計人員崗位職責

1．負責公司經濟業務的會計核算和會計監督，并對會計信息質量負責。2．負責報送各類會計報表和其它臨時報表。3．負責編制、匯總公司的會計報表。

4．負責公司稅款納稅申報表的編制及稅款的繳納。

5．負責組織往來款項的定期核對與催收，確保資產的安全、完整。負責登記各種備查簿。6．負責組織財產清查，確保賬實相符。7．協助外部監督和檢查，配合外部審計。

8．負責會計憑證、會計報表的裝訂與打?。回撠煏嫏n案的管理，協助會計檔案的移交，會計檔案到期后，協助會計檔案的銷毀。9．負責按期進行財務分析工作，對計劃執行情況進行分析，及時反饋公司財務狀況。

10．負責公司財務預算的編制，負責定期分析財務預算的完成情況，對預算執行情況的考核。11．負責公司成本費用管控。

12．負責按月核對銀行存款余額并編制銀行存款余額調節表。

13．負責資產狀況的調查與核實，為計提資產減值準備提供財務依據，負責組織不良資產的清收及核呆工作。

14．實施其他日常財務管理，進行財務事項的調研及反饋等。15．負責其他臨時性工作的組織與落實。

出納人員崗位職責

1．負責銀行賬戶（網上銀行）、現金的管理，嚴格執行公司《資金管理辦法》中對銀行賬戶及現金管理的有關規定。

2．負責支票、收據和發票的保管、領用、簽發和登記工作，不得開具空白支票和遠期支票。負責定期存單、支票和有價證券等的保管工作，負責相關備查賬簿的管理與登記。

3．負責及時對收、支的現金和支票到銀行辦理手續。

4．負責按規定辦理賠款等業務開支的支付、費用開支，稅金的繳納等及其它收支事項，并負責審核各種報賬票據，負責現金、轉帳收付的合法性和合規性。

5．負責收入戶資金的及時上劃，填報《資金調撥申請表》和《大額賠款（費用）審批表》及時向總公司申請支出、費用戶的資金，并按月編制《資金月報表》。

6．負責登記現金、銀行存款日記賬，做到日清月結。

7．負責定期向開戶銀行取得銀行對賬單及銀行存款確認函。8．負責保管財務印簽。9．其他事項。

計劃統計人員崗位職責

1．貫徹執行總公司有關統計工作的政策、制度和規定，管理和協調所轄公司的統計工作;根據當地情況,確定本地區的統計工作任務,并組織實施。

2．負責匯總綜合業務統計報表,編制上報總部和當地有關部門的統計報表。

3．規范統計業務流程,檢查、指導所轄公司的統計工作,定期向總公司上報工作總結。4．對本地區業務發展、經營情況和計劃執行情況進行統計,實行統計監督。

5．完成總公司及有關部門部署的統計任務,并為其收集、整理、提供統計信息資料。負責本地區統計資料匯編工作,定期向有關部門和領導提供數據資料。

6．開展統計調查,進行綜合分析和專題分析,做好咨詢工作。7．負責組織公司統計工作經驗交流和統計人員業務培訓。

單證管理員崗位職責

1．貫徹落實總公司有關單證管理辦法及有關文件精神，確保單證的安全、完整。2．負責總公司授權單證的印制。3．負責單證使用計劃的申報、領用、保管、發放及結報。4．負責單證使用情況的監督、檢查及歸檔工作。

核保/分保崗崗位職責

1．制定、完善業務承保實務標準，核保流程以及承保質量管理辦法。2．參與對擬承保業務進行風險查勘、風險評估，確保對風險的合理控制。

3．對擬承保業務根據風險查勘、風險評估的結果審核確定承保條件及價格，提出分保意向，按照分級授權進行核保處理。

4．參與有關保險項目的招投標工作。

5．分析承保業務狀況，提出相關工作的改進建議。

6．對出單員、復核員進行業務指導、培訓，提高其工作能力。

7．為展業人員提供技術支持，為客戶提供業務投保和風險管理咨詢。8．完成總經理室及部門負責人交辦的其他工作。

承保信息/綜合崗崗位職責

1．協助維護業務基礎數據庫，繕制相關報表

3．對已領取和已使用的承保業務單證、業務報表、相關業務資料整理、裝訂、歸檔，保證資料的完整無缺，降低經營風險。

4．籌備安排本部門所組織的會議、培訓等工作。5．處理、整理各類業務管理文件及材料。6．協調與公司各部門之間的相關工作。

7．完成總經理室及部門負責人交的其他工作。

出單員崗位職責

1．初步審核投保單、批改申請。2．初步審核相關投保資料。

3．錄入承保信息或編制承保審核材料。4．提交復核。

5．對經過核保程序審核同意的業務，簽發保單或暫保單或批單。6．按相關業務規定對個別手工出單業務及時在系統中補錄。7．完成總經理室及部門負責人交的其他工作。

業務處理中心服務承諾

1．嚴格按照工作流程、業務權限、相關制度規定進行業務處理。2．對展業部門及客戶的提問、咨詢（包括現場和電話），要熱情周到、耐心負責，做好登記和記錄，不能態度生硬、漫不經心、敷衍了事。

3．對安排和接待的工作要講求辦事效率、誠信守諾、認真負責，不能拖拉、推諉。4．工作中遇到或發現問題應及時上報反映、及時處理。

5．未經批準不得隨意打印、抄寫業務信息資料，不得向無關人員泄漏公司的商業機密； 6．不得利用職務或工作之便謀取不正當的利益。

8．不能利用辦公用電腦進行打游戲等娛樂性活動，9．自覺維護公司的人文環境，使用文明用語，不講文明忌語、粗話，不大聲喧嘩。10．自覺保持公司辦公環境的整潔，不亂堆亂放，不亂吐亂扔。

業務管理部崗位職責

6．負責賠案分析工作，為總經理室制定業務政策提供參考； 7．負責與總公司相關部門的聯系工作； 8．負責完成總經理室交辦的其他工作。

理算、結案崗崗位職責

1．負責繕制賠款計算書；

2．負責對賠案進行結案處理，并登記臺帳；

7．負責完成總經理室及部門負責人交辦的其他工作。8．負責完成總經理室及部門負責人交辦的其他工作。

案卷接待崗崗位職責

6．負責完成總經理室及部門負責人交辦的其他工作。

報案接待崗工作職責

5．負責賠案處理完結后的客戶電話回訪工作；

6．負責完成總經理室及部門負責人交辦的其他工作。

查勘/定損崗崗位職責

4．負責編寫查勘工作報告，重大賠案需編寫重大賠案上報表；

8．負責及時向核賠人員反饋現場查勘過程中發現的問題； 9．負責完成總經理室及部門負責人交辦的其他工作。

總經理助理崗位職責

6．開發、協調、管理中介、代理機構，推進中介、代理業務的不斷發展；

保險規章制度篇七

1、認真貫徹“安全第一，預防為主，群防群治，防治結合”和“以防為主，以消為輔”的工作方針。

2、生產場地存放材料要垛放整齊。易燃、易爆用品（油漆、稀料等）、備用桌椅、木材要隔離擺放，以防火災。

3、工作人員進入生產場地、車間工作時，要穿工作服，帶安全帽。工作時要思想集中，堅守崗位，遵章守紀。

4、每天完工后及時清理垃圾（刨渣、鋸末等），確保生產場地清潔。要文明生產，文明維護，做到一施一修一清理。工作時不準打逗嬉鬧。

5、工作人員工作時，要認真遵守安全技術操作規程和各項規章制度，使用機械前先檢查機械是否正常，用完后及時關閉電源。

6、對機械設備（電鋸、電刨等）要一學期一檢修，確保生產和安全需要。

7、生產場地嚴禁吸煙和使用明火。

8、要備好消防器材。對消防器材要經常檢查，確保能夠正常使用，以備火災之患，并要熟悉消防器材的使用方法。

電工安全操作規程：

1、對所轄范圍內的一切電器設備負責維護、檢查和監視運行；

2、所管區內外線小修工作，有條件也可做大修；

3、做好幼兒園安全管理節約用電工作，負責檢查和對用戶的安全宣傳；

6、樹立一切為教學第一線服務的理念。

保險規章制度篇八

堅決實行車商業務的統一管理、專屬經營，堅定不移地推進車商業務公司化，使車商渠道成為司控渠道。

（一）切實加強對車商業務的'統籌管理。實行對車商業務的統管，統管組織統一規劃、部署、協調車商業務的開展：一是在分公司層面，設立車商部，負責分公司全轄車商業務的統籌管理；二是在中心支公司層面，設置車商渠道銷售總監，由中支公司一名分管車險、理賠工作的班子成員擔任，領導、協調全轄車商業務的開展；符合條件的，設置車商管理部門，負責中支全轄車商業務的統籌管理；達不到設置車商管理部門條件的，由業務管理部或相關管理部門負責中支全轄車商業務的統籌管理，市區必須設置車商專屬團隊，負責市區車商業務的拓展和發展。三是在支公司層面，由支公司領導班子負責支公司轄內車商業務的統籌管理。

（二）對中心支公司所在城區的車商業務實行專營。對中心支公司轄區的非縣域車商業務（包括c2業務和有送修需求的c3業務，有業務的綜合修理廠業務）實行專營。各中心支公司設立直屬的車商團隊，非縣域車商業務由直屬的車商團隊專營。特殊情況下，中心支公司可不設直屬的車商團隊，非縣域車商業務交由非縣域的一個支公司專營。以往車商業務未實現專營的中心支公司，要積極穩妥地推進專營。在推進集中管理過程中，鼓勵業務高度集中化，鼓勵一步到位，非縣域全部車商業務集中到專營團隊來拓展和維護，嚴禁其他團隊開展非縣域車商業務。中心支公司應采取激勵、督促辦法，將非專營合作網點盡快逐步歸集到專營團隊來維護；但對總對總、分對分合作的車商，其合作網點必須立即全部歸集到專營團隊來維護。

城區直屬的車商團隊負責非縣區業務的拓展和維護，費用投放和送修規則須有中支公司總經理室參與進行談判、攻關和最終確定，送修規則須有車商銷售總監召開車商、理賠聯席會議商定并逐月留存會議記錄和確定原則。

（三）對支公司區域車商業務實行專營。車商業務是支公司車險業務的主要組成部分，各支公司要積極應對車商業務向縣域下沉的大趨勢，有組織地搶占縣域車商業務的這一重要市場。所有支公司均需設立車商業務團隊，對車商業務實行專營，如暫達不到設立實體團隊的條件，必須設立潛力團隊。車商業務團隊的設立辦法，按銷售基本法要求執行。

車商渠道業務統管專營后，需要一支強有力的拓展隊伍承擔起此重任，確保統管專營有人做、做得好。

（一）選好配強統管組織及專營團隊的負責人。人才是事業的保障，要選好配強統管專營的負責人，保證車商業務統管專營取得良好效果。要以具有改革創新精神和良好執行能力為標準，選配好各級車商業務統管組織的負責人。要以具有較強的市場拓展能力、能正確處理集體利益和個人利益關系為標準，選配好車商業務專營團隊的負責人。

（二）聚合公司力量協同拓展車商業務。全系統上下要調動一切可以調動的力量，協同專營團隊拓展車商業務，發揮集體優勢，形成“拳頭效應”。分公司及中心支公司的主要負責人、分管總要將拓展車商業務作為自身重要工作之一，積極投身到車商業務一線。車險、理賠、客戶服務等職能所在部門積極陪同展業，為車商業務的開拓提供全方位的支持。建立有效的激勵機制，引導公司全體員工幫助專營團隊拓展車商業務。

高度重視車商渠道市場費用的投放效果，堅決防范和打擊各種截留市場費用的行為。

（一）加強銷售費用的點對點投放。為杜絕經營過程中存在的風險，大力推進車商渠道市場費用點對點支付，即對我司支付的市場費用，合作車商足額開具增值稅發票，車商名稱與發票開具者名稱一致。

（二）加強市場費用投放的真實性管理。合作車商不能足額提供增值稅發票的，分公司要加強市場費用投放的真實性管理，通過明晰支付去向，確保銷售費用真實、全部支付給合作車商。堅持專營業務市場費用的談判權由公司主導，嚴格遵守雙人談判原則，機構負責人、車商渠道總監或車商管理部門負責人至少有一人參與市場費用談判。提倡車商經營部門與市場費用支付部門分離，由財務、銷管等部門人員結算、支付車商費用。

有效整合公司送修資源，支持車商業務的發展，進一步提升公司的市場競爭力。

（一）不斷完善送修機制。進一步明確車商條線與理賠條線的職責，完善考核機制，促進車商條線與理賠條線密切協作。改造送修系統，使系統既流程順暢、易于操作，又能很好地滿足送修管理的需求。

（二）送修資源優先支持專營車商業務。對送修單位進行統一的梳理，根據提供保費規模情況、保費質量情況、修理價格情況等，對送修單位實施分類管理，制定送修規則，優化送修資源配置，同時，嚴禁實行一刀切的“哪里承保回哪里去”的簡單送修規則，必須將送修資源納入總經理室及車商渠道銷售總監管控范圍內，將有限的送修資源向專營車商業務傾斜。

（一）提高客戶信息真實性。將客戶信息真實性納入對渠道管理人員、團隊長、維護專員的考核，切實改變當前車商渠道客戶信息真實率較低的狀況，為提高車商渠道續保率打好基礎。

（二）完善車商渠道的續保模式。完善“禁呼+認領+兜底”的渠道續保模式。首先是根據合作車商的要求，列出禁呼車商名單，對禁呼的車商，要進行積極溝通，切實提高給我司的業務份額。其次，由續保管理員主導，對非禁呼業務由車商渠道業務人員進行認領，同時加強對認領續保率的考核，保證認領效果。再次，對非禁呼、非認領業務進行電銷外呼兜底，發揮車電聯呼的優勢，提升車商業務的續保率。

（一）要不斷優化車商渠道的運營機制。以完善車商渠道銷售基本法為抓手，不斷總結車商渠道業務開展過程中的得失，積極借鑒行業先進主體的經驗，在組織架構、團隊建設、薪酬激勵、人員管理等方面，探索科學有效的運營模式，逐步建立健全具有核心競爭力的車商渠道運營機制。

（二）持續開展對車商條線員工的專業培訓。通過持續不斷的努力，編寫完整的培訓教材，建立完善的培訓機制，通過多層級、全方位的培訓，不斷提升車商條線管理及經營員工的專業素質，使車商條線員工得以與公司車商渠道、與中華財險一道共同進步。

各機構嚴格按照車商渠道改革任務督辦表時限要求完成標準動作，對于月度沒有完成標準動作的機構，分公司采取全省通報批評和約談，對于連續兩個月沒有完成標準動作的，對相關責任人采取誡勉談話。

全系統各級機構，務必按照本意見的要求，思想上高度重視，決策上不搞變通，部署上周密細致，行動上堅決有力，扎扎實實深化車商渠道改革，確保改革取得實效，確保將車商渠道打造成我司具有行業競爭優勢的渠道。

保險規章制度篇九

2008年深圳政府發布了《深圳市社會醫療保險辦法》，其主要目的在于建立健全深圳社會醫療保險制度，規范深圳醫療保險管理工作，保障深圳醫療保險參保人的合法權益。時隔6年為了更好的完善深圳醫療保險制度，提高參保人醫療待遇，深圳政府與時具進的制定了最新的《深圳市社會醫療保險辦法》，辦法于2014年1月1日正式執行。

【政策文件】：深圳市社會醫療保險辦法

【執行日期】：2014年1月1日

第一條 為建立健全深圳市社會醫療保險體系，保障參保人的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市實行多層次、多形式的社會醫療保險制度。

政府建立基本醫療保險和地方補充醫療保險。

基本醫療保險根據繳費及對應待遇分設一檔、二檔、三檔三種形式。

第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應當按照本辦法的規定參加社會醫療保險。

第四條 本市社會醫療保險制度應遵循廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m、公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。

第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫療保險工作，市社會保險經辦機構(以下簡稱市社會保險機構)具體承辦社會醫療保險工作。

市政府有關部門在各自職責范圍內，負責有關社會醫療保險工作。

第六條 市政府可根據社會醫療保險基金收支情況，對繳費標準、統籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標準等做相應調整。

第七條 用人單位和職工應當共同繳納社會醫療保險費。用人單位應當為其本市戶籍職工參加基本醫療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。

第八條 非在職人員按下列規定參加基本醫療保險：

（五）本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫療保險一檔；

（六）領取失業保險金期間的失業人員參加基本醫療保險二檔；

（八）達到法定退休年齡并在本市繼續繳納養老保險費的人員，可選擇參加基本醫療保險一檔或二檔。

第九條 職工參加基本醫療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費；月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。

職工參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。

職工參加基本醫療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。

職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。

第十條 本辦法第八條第（一）項規定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。其中學生、幼兒由所在學校、科研院所或托幼機構于每年9月向市社會保險機構統一辦理參保手續，一次性繳納當年9月至次年8月的基本醫療保險費。未滿18周歲的本市戶籍非從業居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續。

（二）參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。

本辦法第八條第（三）項規定的人員，申請參加基本醫療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。

本辦法第八條第（二）、（三）項規定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機構申請辦理個人參保手續。

第十二條 本辦法第八條第（四）、（五）項規定的人員，分別由民政部門、殘聯部門統一辦理參保手續并為其繳納醫療保險費，具體辦法由市政府另行制定。

第十三條 本辦法第八條第（六）項規定的人員，由市社會保險機構以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費，費用從失業保險基金列支。

（十一）2024年及以后辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿25年，其中本市實際繳費年限滿15年。

本辦法第八條第（七）項規定的人員，不滿前款規定繳費年限的，可由其本人繼續繳費至規定年限后，停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇。選擇參加基本醫療保險一檔的，按其基本養老金或退休金的11.5%按月繳費；選擇參加基本醫療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。

本辦法第八條第（一）項規定人員參加醫療保險年限不納入本條的實際繳費和累計繳費年限的計算；按國家規定的醫療保險關系轉移接續辦法辦理轉移的市外醫療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。

第十五條 本辦法第十四條規定停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇的人員，參加基本醫療保險一檔滿15年的享受基本醫療保險一檔待遇，不滿15年的享受基本醫療保險二檔待遇。

前款人員參加基本醫療保險一檔不滿15年的，可申請由其本人繼續參加基本醫療保險一檔至15年后享受基本醫療保險一檔待遇。經市社會保險機構核準后，其醫療保險形式不再變更。繼續繳費人員中斷繳費期間，不享受醫療保險待遇。

第十六條 本辦法第八條第（八）項規定的人員，按在職人員有關規定繳費并享受待遇。其中參加基本醫療保險一檔的繳費基數按其養老保險繳費基數確定；繳費基數低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。

第十七條 參加基本醫療保險的人員同時參加地方補充醫療保險。參加基本醫療保險一檔的人員按其繳費基數的0.2%按月繳費；參加基本醫療保險二檔的人員按其繳費基數的0.1%按月繳費；參加基本醫療保險三檔的人員按其繳費基數的0.05%按月繳費。

在職人員的地方補充醫療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。

第十八條 按照國家規定在其他地區參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的，不得同時參加本市社會醫療保險，不得重復享受社會醫療保險待遇。

第十九條 用人單位和個人繳費人員應當依照社會保險登記等有關規定辦理登記、年審、變更、注銷等手續。

市場監督管理、民政部門和市機構編制管理機關應當及時向市社會保險機構通報用人單位成立、變更、終止情況；市公安部門應當及時向市社會保險機構通報參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。

第二十條 社會醫療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉入市社會保險機構在銀行開設的社會保險基金賬戶。

第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫療保險形式，在醫療保險年度內不得變更。

基本醫療保險不同形式的參保年限合并計算。

原綜合醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險一檔的參保年限；原住院醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險二檔的參保年限；原農民工醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險三檔的參保年限。

第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫療保險費進入基本醫療保險基金。

基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成，統籌基金由大病統籌基金、社區門診統籌基金和調劑金組成。

參保單位和參保人繳交的地方補充醫療保險費進入地方補充醫療保險基金。地方補充醫療保險基金不設個人賬戶。

第二十三條 參保人發生的醫療費用中屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍內的（以下簡稱基本醫療費用）由基本醫療保險基金按本辦法規定支付；屬于地方補充醫療保險支付范圍的（以下簡稱地方補充醫療費用）由地方補充醫療保險基金按本辦法規定支付。

第二十四條 醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫療保險基金財政專戶，分賬核算，?？顚Ｓ茫坏孟嗷D占和調劑。

第二十五條 醫療保險基金收支管理實行以支定收、收支平衡、略有結余的原則。

醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現支付不足時，由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學生和本市戶籍非從業居民參加醫療保險給予適當補貼。

第二十六條 醫療保險基金來源為：

（一）醫療保險費及其利息；

（二）醫療保險費滯納金；

（三）醫療保險基金合法運營收益；

（四）政府補貼；

（五）其他收入。

第二十七條 用人單位和個人繳交的醫療保險費依法在稅前列支。

第二十八條 參保人個人賬戶上的結余按國家有關規定計算利息并計入個人賬戶。

（三）參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數，按劃入基數的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統籌基金支付。

基本醫療保險一檔繳費的其余部分進入大病統籌基金，用于支付本辦法規定的醫療費用。

第三十條 市社會保險機構征收的基本醫療保險二檔和三檔的醫療保險費，應當按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區門診統籌基金，1元計入調劑金，其余部分計入大病統籌基金。參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險二檔待遇的，劃入社區門診統籌基金和調劑金的費用，由大病統籌基金支付。

社區門診統籌基金用于支付基本醫療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發生的門診基本醫療費用；調劑金用于選定社康中心結算醫院之間的基本醫療費用調劑；大病統籌基金用于本辦法規定的基本醫療費用等支出。

第三十一條 除本辦法規定可在本市繼續參保的人員外，參保人達到法定退休年齡時養老保險待遇或退休金領取地不在本市的，應將其基本醫療保險關系轉移至養老保險關系或退休關系所在地，終結本市的醫療保險關系。

參保人跨省、自治區、直轄市流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照國家有關規定執行。

參保人在廣東省內跨地區流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照廣東省有關規定執行。

參保人個人賬戶無法轉移的，提供轉入地社會保險機構相關證明，可申請一次性領取個人賬戶余額。

參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領取個人賬戶余額，并終結在本市的醫療保險關系。

參保人死亡的，個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領取，并終結醫療保險關系；一次性繳交醫療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉入基本醫療保險大病統籌基金。

第三十二條 基本醫療保險參保人按以下規定就醫的，享受醫療保險待遇：

（一）基本醫療保險一檔參保人在市內定點醫療機構就醫；

（四）符合本辦法規定的其他就醫情形。

第三十三條 基本醫療保險二檔、三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構。有用人單位的，由其用人單位選定；無用人單位的，由其本人選定。

14周歲以下的基本醫療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內二級以下醫院作為門診就醫的定點醫療機構。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫療機構，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫療機構門診就醫。

第三十四條 基本醫療保險二檔參保人門診就醫轉診、基本醫療保險三檔參保人門診和住院就醫轉診的，應經原結算醫院同意。轉診應逐級轉診或轉診到市內同級有專科特長的醫療機構，轉出醫院應向接受轉診的醫院出具轉診證明。

（一）所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉診疾病種類；

（三）屬于本市市屬三級醫院或市級?？漆t院目前無設備或技術診治的危重病人。

接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的當地醫療保險定點醫療機構。

（一）填寫市外轉診申請表；

（二）收診醫院主診醫生或科主任出具意見；

（三）醫院的醫療保險工作機構審核并加蓋醫院公章。

轉出的定點醫療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。

參保人轉往本市定點的市外醫療機構就醫的，可憑轉診申請表辦理記賬；轉往市外其他醫療機構發生的醫療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

第三十七條 參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由就診的市外醫療機構出具再轉診證明。

第三十八條 本市戶籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。

本市直通車企業參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。

本條規定的人員屬于基本醫療保險一檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷；屬于基本醫療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的住院醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

辦理了備案手續的參保人在備案的定點醫療機構就診后需要轉診的，應當由該醫療機構出具轉診證明，發生的醫療費用按本條第三款規定申請審核報銷。

（四）在非本市定點醫療機構發生的醫療費用，由參保人先行支付后向市社會保險機構申請報銷，市社會保險機構按本辦法的規定予以審核，符合條件的予以支付。

（一）經結算醫院同意轉診到非結算醫院發生的門診醫療費用；

（二）因工外出或出差在非結算醫院急診搶救發生的門診醫療費用；

（三）因就診的定點醫療機構發生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

（三）因就診的定點醫療機構發生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規定情形外由本人先行支付的醫療費用，符合本辦法規定的，可憑有關單據和資料向市社會保險機構申請審核報銷。

第四十三條 參保人先行支付醫療費用的，應在費用發生或出院之日起十二個月內申請報銷，逾期不予報銷。

第四十四條 參保人在定點醫療機構就醫時應出示本人的社會保障卡。定點醫療機構在接受參保人就醫時，應查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點醫療機構確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應對其發生的醫療費用按規定予以記賬；無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫療保險服務。

參保人就醫時不按規定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫療保險待遇和服務的，定點醫療機構和市社會保險機構不予受理。

第四十五條 參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理；每月20日后申報參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續使用。

為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續的，從申請當月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫療保險待遇；在入戶之日起30天以內憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復印件辦理參保手續的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起按本辦法有關規定享受醫療保險待遇。

本辦法第十條規定由所在學校、科研院所或托幼機構統一辦理參保手續的學生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫療保險待遇。

第四十六條 基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執行。

地方補充醫療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫療設備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛生部門制定公布的目錄執行。

特殊醫用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫用材料的范圍及其列入基本醫療保險統籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執行。

第四十七條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫療機構醫生開具的處方購買醫療保險目錄范圍內藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。

基本醫療保險一檔參保人連續參保滿一年，在同一醫療保險年度內個人自付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規定待遇的參保人不享受第四十九條規定的待遇。

享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規定待遇的，不享受本條第二款規定的待遇。

（四）國家、廣東省及本市規定的其他醫療費用。

（一）口腔科治療費用；

（二）康復理療費用；

（三）大型醫療設備檢查治療費用；

（四）市政府規定的其他項目費用。

第五十條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點醫療機構門診做大型醫療設備檢查和治療所發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，80%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付。

第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

（一）慢性腎功能衰竭門診透析；

（二）列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；

（三）惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療；

（四）血友病?？崎T診治療；

（五）再生障礙性貧血?？崎T診治療；

（六）地中海貧血專科門診治療；

（七）顱內良性腫瘤?？崎T診治療；

（八）市政府批準的其他情形。

第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫療機構申請認定，經市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。

（一）連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%；

（二）連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%；

（三）連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

第五十三條 參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險一檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付90%，基本醫療保險二檔和三檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。

（二）屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷；其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。

社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險二檔、三檔參保人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。

第五十五條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。

起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元；市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元，未按規定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。

（三）基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。

（一）屬于國產材料的，按實際價格的90%支付；

（二）屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。

（二）基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房b級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。

（一）未滿70周歲的，每月20元；

（二）滿70周歲的，每月40元。

第六十條 基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金設定支付限額?；踞t療保險基金按本辦法規定支付的基本醫療費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金在其支付限額內支付。

參保人在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用超出地方補充醫療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金支付50%。

（六）連續參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

（一）連續參保時間不滿6個月的，為1萬元；

（二）連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元；

（三）連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元；

（四）連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元；

（五）連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元；

（六）連續參保時間滿72個月以上的，為100萬元。

第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計算的連續參保時間是指參保人在本市實際繳納醫療保險費的連續時間。參保人在醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保時間合并計算；超過3個月的，重新計算。

參保人一次性繳交醫療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續參保時間。

用人單位按本辦法規定參加并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，補繳前后的參保時間合并計算為連續參保時間。

第六十四條 參保人按本辦法規定轉診在市外醫療機構發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

第六十五條 按本辦法規定辦理備案的一檔參保人在市外醫療機構發生的醫療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫療機構發生的住院醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

第六十六條 參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案在本市市外定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按本辦法規定支付標準的90%、70%支付。

參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案，在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。

第六十七條 基本醫療保險三檔參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的90%支付。

第六十八條 參保人住院期間變更醫療保險形式的，其住院醫療費用按入院時醫療保險形式的待遇標準執行。

參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自其應當出院之日起發生的住院醫療費用由其本人負擔，醫療保險基金不予支付。

（一）除本辦法第四十七條、四十八條規定情形外自購藥品的.；

（二）應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的；

（三）應當由第三人負擔的；

（四）應當由公共衛生負擔的；

（五）到國外、港、澳、臺就醫的；

（六）國家、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規定向市社會保險機構申請先行支付。

第七十條 參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構對已報銷的憑證不予審核報銷。

第七十一條 市社會保險機構根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統容量相適應的原則，通過綜合考評、談判、招標的方式，從優選擇醫療保險定點服務機構和定點服務項目。

市社會保險機構應當優先選擇非營利性醫療機構作為定點醫療機構；非營利性醫療機構不能滿足醫療保險服務需要的，由市社會保險機構擇優選擇營利性醫療機構作為定點醫療機構。

定點醫療機構和定點零售藥店的遴選條件和程序應向公眾公開。

（一）具有與醫療機構等級相應的醫療技術設備和醫護人員；

（四）承諾嚴格遵守本市社會醫療保險制度的有關政策規定，建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，具有健全的醫療保險管理組織，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。

企事業單位內部醫療機構符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數在1000人以上的，也可以申請成為定點醫療機構，為本單位的參保人提供醫療服務。

第七十三條 零售藥店申請成為定點零售藥店的，應當具備以下條件：

（一）具備藥品經營許可資格；

（三）嚴格執行國家、廣東省、本市規定的藥品價格政策；

（四）能及時供應醫療保險用藥；

（六）承諾嚴格執行本市社會醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。

第七十四條 市社會保險機構選定定點醫療機構和定點零售藥店應制定并公布計劃。醫療機構和零售藥店申請定點資格的，應在市社會保險機構公布計劃的規定時間內向市社會保險機構提出申請；市社會保險機構應當在60日內對其進行綜合評估，并公布評估結果，綜合評定排名靠前的醫療機構和零售藥店選定為定點醫療機構和定點零售藥店。

在同等條件下，規模較大、技術力量較強、等級較高、誠信較好的醫療機構可優先選擇確定為定點醫療機構。

在同等條件下，藥品零售連鎖企業直營藥店、可24小時提供服務的藥店、不經營藥品和醫療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優先選擇確定為定點零售藥店。

第七十五條 市社會保險機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協議，并按協議進行管理。

市社會保險機構根據定點醫療機構和定點零售藥店履行協議的情況，每兩年進行一次信用等級評定并公布評定結果。

市社會保險機構依據評定結果對定點醫療機構和定點零售藥店及相關工作人員給予獎勵，獎勵經費列入市社會保險機構部門預算。

第七十六條 定點醫療機構和定點零售藥店應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費”的原則，按照本辦法的規定和協議約定向參保人提供服務。

第七十七條 定點醫療機構應當建立醫藥分開核算、分別管理的制度，規范醫療行為，嚴格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費用占醫療總費用的比例，減輕參保人的經濟負擔。

第七十八條 定點醫療機構、定點零售藥店應當建立與醫療保險制度相適應的內部管理制度和醫療保險工作機構，實行自我管理、自我約束。

第七十九條 定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行政府有關醫療收費標準和藥品價格的規定，并予以公布。

定點醫療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據。

第八十條 定點醫療機構應單獨留存參保人的處方、大型醫療設備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫藥費用清單等單據，留存時間不得少于兩年。

定點零售藥店應單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間不得少于兩年。

第八十一條 定點醫療機構提供醫療服務時應當執行基本醫療保險及地方補充醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的有關管理規定。

定點醫療機構為參保人使用前款規定以外的藥品、診療項目、醫療服務設施，應事先告知參保人并征得其同意。

定點醫療機構與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫療保險記賬范圍。

第八十二條 定點醫療機構中具有執業資格的醫師可按協議規定為參保人提供醫療保險服務。

醫師違反醫療保險有關規定造成醫療保險基金損失的，市社會保險機構可拒絕其提供醫療保險服務，將處理結果向社會公布，通報其所在的定點醫療機構并向市衛生行政主管部門提出依法處理的建議。

（二）購買非處方藥的，應持本人社會保障卡，并核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

第八十四條 定點醫療機構和定點零售藥店為參保人提供醫療服務實際發生的醫療費用，按本辦法規定和協議約定與市社會保險機構結算。

市社會保險機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂的協議應約定結算方式和償付標準。

醫療保險費用結算采取總額控制下的復合式支付制度。

第八十五條 參保人按照本辦法規定轉往市外醫療機構就診，屬于本辦法第三十五條第（二）項、第（三）項情形的，發生的住院醫療費用由市社會保險機構按不高于本市醫療收費標準予以報銷后，再與本市轉出醫院按協議約定的辦法結算。

第八十六條 市社會保險機構應與定點醫療機構約定償付標準，并按協議規定對定點醫療機構實際醫療費用低于約定償付標準的部分進行獎勵，費用從醫療保險大病統籌基金中列支。

社區門診統籌基金有結余的，結余部分按比例獎勵給結算醫院后，其余部分結轉下一年使用。

第八十七條 市社會保險機構應當建立健全醫療保險基金財務制度，并將醫療保險基金收支情況向社會公布。

第八十八條 社會醫療保險基金收支、管理、使用等情況，應納入市社會保險基金監督委員會的監督范圍。市財政、審計部門依法對醫療保險基金收支、結轉和管理情況進行定期審計，并將審計結果向市社會保險基金監督委員會通報。

第八十九條 各級衛生行政主管部門、公立醫院管理機構應對定點醫療機構實行監督管理，將定點醫療機構執行醫療保險規定的情況納入醫療機構綜合目標管理的考核內容，并納入其負責人任期目標責任制。

第九十條 市價格管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店執行國家、廣東省、本市醫療服務和藥品價格政策實行監督。

市藥品監督管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店藥品質量等實行監督。

（三）為市社會保險機構設立醫療保險門診大病病種等提供專家意見；

（四）對參保人醫療保險門診大病確認提供專家意見；

（六）市社會保險機構委托的其他醫療保險工作。

社會保險醫療專家咨詢委員會的工作經費列入市社會保險機構部門預算。

第九十二條 市社會保險機構應將參保人醫療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權益記錄方式定期免費寄送參保人。

參保人與市社會保險機構約定，以登錄社會保險個人服務網頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權益記錄的，市社會保險機構不再另行寄送。

第九十三條 任何單位和個人有權檢舉、控告定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規行為。

舉報內容核實后，市社會保險機構從獎勵經費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經費納入市社會保險機構的部門預算。

市社會保險機構對舉報的單位和個人信息予以保密。

第九十四條 市社會保險機構應對定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫療保險行為實行監督檢查，并可聘請機構或醫療保險監督員參與監督。

定點醫療機構和定點零售藥店未按規定提供醫療保險有關資料的，市社會保險機構可拒付相應的費用。

市社會保險機構進行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復制等方式收集有關資料。

第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構掛失；參保人申辦新卡期間發生的醫療費用由其本人先行支付，在領取新卡后持新卡及病歷等相關資料按本辦法的相關規定申請報銷、補記賬或從其個人賬戶中扣減。

第九十六條 參保人的社會保障卡遺失造成醫療保險統籌基金損失的，市社會保險機構可向醫療機構或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔。

第九十七條 參保人對定點醫療機構界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機構申請裁定，市社會保險機構應安排社會保險醫療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內確定應出院日期。

第九十八條 市社會保險機構發現社會保障卡使用異常的，為避免醫療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發生的醫療費用由參保人支付，經核查沒有違規情形的，市社會保險機構應當恢復該社會保障卡記賬功能并按本辦法規定報銷暫停期間發生的醫療費用。

第九十九條 用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額三倍的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員分別處以三千元罰款。

第一百條 用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，職工應當在知道或者應當知道之日起兩年內向市社會保險機構投訴、舉報。

用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，由市社會保險行政部門責令限期改正并補繳應當繳納的社會醫療保險費；逾期未履行的，處以與欠繳數額等額的罰款。

用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費超過兩年未被發現和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。

第一百零一條 用人單位補繳社會醫療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。

用人單位申請補繳兩年以外醫療保險費或個人繳費人員申請補繳醫療保險費的，市社會保險機構不予受理。

第一百零二條 用人單位應當參加社會醫療保險而未參加的，其職工發生的醫療費用，由用人單位按照本辦法規定的待遇標準支付。

用人單位參加社會醫療保險并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，參保人新發生的醫療費用由醫療保險基金按照本辦法的規定支付。

第一百零三條 定點醫療機構、定點零售藥店違反與市社會保險機構所簽訂協議約定的，按協議規定處理。

定點醫療機構和定點零售藥店的違約金計入基本醫療保險基金。

第一百零四條 參保人有違反醫療保險規定下列情形之一的，市社會保險機構可暫停其社會保障卡記賬功能3個月；造成醫療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發生的醫療費用符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫療保險統籌基金支付的待遇減半支付。

（一）轉借社會保障卡供他人使用的；

（二）通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫療保險基金的；

（三）采用多次就醫方式獲取統籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

第一百零五條 醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由市社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額五倍的罰款；屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規定處理，責令退回，并處騙取金額五倍的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第一百零七條 單位或個人違反本辦法規定的不誠信行為納入本市信用評價體系。

第一百零八條 市社會保險行政部門、市社會保險機構及其工作人員在社會醫療保險管理、監督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第一百零九條 醫療保險關系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第一百一十條 企業可按不超過職工工資總額的4%提取企業補充醫療保險費，用于支付企業補充醫療保險待遇，從職工福利費中列支。

第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人（原二等乙級以上革命傷殘軍人）的醫療保障辦法由市政府另行制定。

第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫療保險并繳費。

第一百一十三條 參加原養老保險行業統籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫療保險的，其基本醫療保險按在本市按月領取養老保險待遇人員的規定辦理；需要繼續繳納基本醫療保險費和地方補充醫療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應繳的年限一次性繳足應繳的醫療保險費。

第一百一十四條 達到法定退休年齡、未在本市領取養老保險待遇的參保人，應按市社會保險機構規定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應月份內向市社會保險機構提供一次指紋；未按時提供的，市社會保險機構自次月起停止支付醫療保險待遇；補充提供指紋后，市社會保險機構自提供次月起繼續支付醫療保險待遇。停止支付期間，參保人發生的醫療費用由其先行支付，補充提供指紋后按有關規定申請報銷。

市社會保險機構應妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

參保人無法提供指紋的，應按市社會保險機構的要求每年提供有效的生存證明材料。

第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護理醫療、取消醫療保險藥品加成后新增診查費等費用支出項目，納入社會醫療保險基金支付范圍的，按本市有關規定執行。

第一百一十六條 市社會保險行政部門可依據本辦法制訂醫療保險配套管理辦法。

第一百一十七條 市上年度在崗職工月平均工資以市統計部門公布的數據為準。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。

第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區域內機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫療保險的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫療保險的人員。

本辦法所稱本市戶籍非從業居民，是指滿18周歲未達到法定退休年齡、未在學校就讀且未在用人單位就業的本市戶籍人員，達到法定退休年齡但沒有按月領取養老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領取居民養老保險待遇的人員。

第一百一十九條 轉業或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫療保險的年限視為本市基本醫療保險的實際繳費年限。

第一百二十條 本辦法所指醫療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。

第一百二十一條 在本辦法實施前由我市養老保險基金支付醫療保險費的退休人員和一次性繳納醫療保險費的人員，其資金渠道仍按原規定執行。

在本辦法實施前已享受按月支付體檢補助的人員，由地方補充醫療保險基金繼續支付。

參保人在本辦法實施前經市社會保險機構核準認定為門診大病的，其發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。

（二）基本醫療保險二檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.2%按月繳交生育醫療保險費。

在職人員的生育醫療保險費由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。

生育醫療保險參保人符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術的基本醫療費用（不含嬰兒費用）仍按原標準由生育醫療保險基金支付，其中產前檢查的基本醫療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫療保險基金支付。

第一百二十三條 失業人員領取失業保險金期間，因辦理領取失業保險金手續中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫療保險形式并享受相應待遇。

第一百二十四條 本辦法自2014年1月1日起施行，2008年1月30日制定的《深圳市社會醫療保險辦法》（深圳市人民政府令第180號）以及《關于印發深圳市非從業居民參加社會醫療保險補充規定的通知》（深府〔2008〕210號）、《關于將深圳市少年兒童及大學生醫療保險納入住院醫療保險的通知》（深府〔2010〕126號）自本辦法施行之日起廢止。