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委托傷殘鑒定申請書篇一
我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適，于年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業病。后經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。
此致敬禮！
申請人：_________
日期：_________年____月____日
委托傷殘鑒定申請書篇二
鑒定委托書應當載明委托人的名稱或者姓名、擬委托的司法鑒定機構的名稱、委托鑒定的事項、鑒定事項的用途以及鑒定要求等內容。
委托鑒定事項屬于重新鑒定的，應當在委托書中注明。天津交通理賠
委托人應當向司法鑒定機構提供真實、完整、充分的鑒定材料，并對鑒定材料的真實性、合法性負責。
司法鑒定機構收到委托，應當對委托的鑒定事項進行審查，對屬于本機構司法鑒定業務范圍，委托鑒定事項的用途及鑒定要求合法，提供的'鑒定材料真實、完整、充分的鑒定委托，應當予以受理。
對提供的鑒定材料不完整、不充分的，司法鑒定機構可以要求委托人補充;委托人補充齊全的，可以受理。
司法鑒定機構對符合受理條件的鑒定委托，應當即時作出受理的決定;不能即時決定受理的，應當在七個工作日內作出是否受理的決定，并通知委托人;對通過信函提出鑒定委托的，應當在十個工作日內作出是否受理的決定，并通知委托人;對疑難、復雜或者特殊鑒定事項的委托，可以與委托人協商確定受理的時間。
具有下列情形之一的鑒定委托，司法鑒定機構不得受理：
1.委托事項超出本機構司法鑒定業務范圍的;
2.鑒定材料不真實、不完整、不充分或者取得方式不合法的;
3.鑒定事項的用途不合法或者違背社會公德的;
4.鑒定要求不符合司法鑒定執業規則或者相關鑒定技術規范的;
5.鑒定要求超出本機構技術條件和鑒定能力的;
6.不符合法律、法規、規章規定情形的。
對不予受理的，應當向委托人說明理由，退還其提供的鑒定材料。
司法鑒定機構決定受理鑒定委托的，應當與委托人在協商一致的基礎上簽訂司法鑒定協議書。
司法鑒定協議書應當載明下列事項：
1.委托人和司法鑒定機構的基本情況;
4.委托鑒定事項涉及的案件的簡要情況;
5.委托人提供的鑒定材料的目錄和數量;
6.鑒定過程中雙方的權利、義務;
8.其他需要載明的事項。
1.本人的身份證或居民戶口簿;
2.診斷證明書;
3.入院記錄、出院記錄、出院小結;
4.住院病歷;
5.所有ct、x報告單;
6.x片和ct片;
7.交通事故認定書。
申請人：________
請求事項：請求對____________________的傷殘程度進行鑒定。
事實與理由：______________________________________________________________________________________。
此致
申請人：___(簽字或蓋章)
法定代理人：_____(簽字)
法定代表人：_____(簽字)
______年______月_______日
附：相關材料____份。
格式二：
____________：
因____年____月____日在____________發生了一起____________的學生傷害事故。雙方對受傷害學生的傷殘程度存在爭議，為妥善處理好這一事故，特申請對________的________依法進行鑒定。
申請人：____(簽字或蓋章)
法定代理人：______(簽字)
法定代表人：______(簽字)
_______年______月_______日
附：相關材料____份。
注：
1.如果申請人是未成年學生，則應由其法定代理人代為申請。如果申請人是學校，則應注明法定代表人的基本情況。
2.寫作“事實與理由”部分，一般分兩個層次來寫：先寫傷害事故發生的基本情況，再說明申請鑒定的理由和法律依據。對事實的敘述既要清楚明了，又要簡明扼要;理由部分既要從事實出發提出為什么要申請鑒定，又要從法律的角度提供依據。
3.如果是申請司法鑒定，法院作出不予鑒定的決定的，申請人不服，可以在收到不予鑒定的決定書后5日內向作出原決定的機關申請復議。復議機關收到復議申請后，應當在3日內作出維持或撤銷原決定的決定。
委托傷殘鑒定申請書篇三
申請人：_________________，男，19__________年__________月__________日生，漢族，農民，__________。
聯系電話：______________。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數、護理天數、后期營養費、后續治療費進行鑒定。
事實與理由：
申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱腦挫裂傷。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級進行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。
此致
_____________人民法院
附：本上訴狀副本__________份
上訴人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
