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個人工傷申請書篇一

申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號-66666666。

被申請人（受傷害職工）：xxx，女，1989年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。

請求事項

請求依法認(rèn)定被申請人xxx在2013年x月x日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人xxx是xxx有限公司職工，于2009年x月x日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在2013年x月x日上晚班22時左右，因dpb-250fs鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費xxx元。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。此致

xx省人力資源和社會保障廳

附：

1、《工傷認(rèn)定申請書》2份

2、勞動合同書及身份證復(fù)印件各1份

3、疾病診斷證明書1份（需要加蓋醫(yī)院疾病證明專用章）

4、病歷復(fù)印件1份

5、xxx(證人)書面證明及身份證復(fù)印件各1份

6、xxx(證人)書面證明及身份證復(fù)印件各1份

7、營業(yè)執(zhí)照副本及組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件(加蓋公章)各一份

申請人：xxx有限公司

二○一三年xx月xx日

個人工傷申請書篇二

單 位 工 傷 申 請 書

申請人：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

單位地址：陳巴爾虎旗巴彥哈達(dá)蘇木六一硫鐵礦

法定代表人：馬振華聯(lián)系電話：0470-3995660

事故當(dāng)事人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日 工作崗位：巖工聯(lián)系電話：***

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號

事故發(fā)生經(jīng)過：

2012年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

申請人：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司2013年2月7日

個人工傷申請書篇三

單位工傷認(rèn)定申請書

單位工傷認(rèn)定申請書

第一篇：單位工傷認(rèn)定書范文

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

第二篇：單位教師工傷認(rèn)定申請書

申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx

工作單位：xx市xx小學(xué)

請求事項

請求依法認(rèn)定申請人在2013年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。

事實及理由：

申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在2013年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。

根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷(亡)：

1．教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或為從事由本單位負(fù)責(zé)人臨時指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡；

2．在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；

3．教師在規(guī)定的上下班時間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；

4，教師為參加單位組織的文體活動(比賽)而導(dǎo)致的意外傷亡事故；5．教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；

6．因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；

7．國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

1．負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對事故的處理意見等材料；

2．所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請對其負(fù)傷原因及過程進行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報教育行政主管部門；

3．主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進一步調(diào)查核實，對照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級人事部門提出書面申請；

4．各級人事部門對申報的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費用。

此致

xx市xx小學(xué)

申請人（簽字）：

二0一0年x月xx日

第三篇：單位工傷認(rèn)定申請相關(guān)知識

工傷認(rèn)定范圍:

各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶，凡用人單位在臨淄區(qū)勞動保險事業(yè)分處參加工傷保險的或雖未參加工傷保險但在臨淄區(qū)范圍內(nèi)用工的（包括異地用人單位），由區(qū)人力資源和社會保障局進行工傷認(rèn)定。

單位工傷認(rèn)定申請時限：

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報人力資源和社會保障行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。

單位工傷認(rèn)定申請所需材料：

1、《職工工傷事故備案表》48小時內(nèi)快報； 2、用人單位事故調(diào)查報告書；

3、《職工工傷認(rèn)定申請表》1份（封面申請人處加蓋單位公章)；

4、職工個人的工傷認(rèn)定（用a4紙打印、本人簽字按手印）；

5、受傷害職工的身份證復(fù)印件；

6、兩人以上的證人證言（本人書寫并按手印），需提供身份證復(fù)印件、家庭詳細(xì)地址、電話號碼；

7、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷職工的診斷證明書、初診病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書；

8、勞動合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的有效證明材料；

9、法定代表人身份證明(復(fù)印件)；

10、用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件；

11、受傷害職工的作息時間表及考勤記錄。

單位工傷認(rèn)定申請書(2)同時屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1、職工死亡的，提交死亡證明；

2、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

3、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

4、上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明、受傷職工的受傷前實際居住地證明和實際居住地到工作單位的路線圖；

5、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；

6、在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

7、屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)；

8、直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明；

9、人力資源和社會保障行政部門要求必須提供的其他材料。

個人工傷申請書篇四

篇1：單位工傷認(rèn)定申請書范文

申請人：，性別，年月日出生，民族，籍貫，住市街，身份證號碼：，是公司職工。聯(lián)系電話。

被申請人：公司，地址：。

法定代表人：任職務(wù)

聯(lián)系電話：

請求事項

請求依法認(rèn)定申請人在(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是公司職工，于年月被進入該公司，在崗位工作。在年月日上班時間，發(fā)生工作事故，致使申請人部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療個月，花費醫(yī)藥費元。

根據(jù)《工傷保險條例》第條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：

年月日

篇2：單位教師工傷認(rèn)定申請書

申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx 工作單位：xx市xx小學(xué)

請求事項

請求依法認(rèn)定申請人在2010年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。

事實及理由：

申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在2010年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，國家機關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定。

根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷(亡)：

1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或為從事由本單位負(fù)責(zé)人臨時指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡; 2.在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故;3.教師在規(guī)定的上下班時間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故;4，教師為參加單位組織的文體活動(比賽)而導(dǎo)致的意外傷亡事故;5.教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的;6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的;7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對事故的處理意見等材料; 2.所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請對其負(fù)傷原因及過程進行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報教育行政主管部門;3.主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進一步調(diào)查核實，對照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級人事部門提出書面申請;4.各級人事部門對申報的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費用。

此致

xx市xx小學(xué)

申請人(簽字)：

二0一0年x月xx日

篇3：單位工傷認(rèn)定申請相關(guān)知識

工傷認(rèn)定范圍: 各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶，凡用人單位在臨淄區(qū)勞動保險事業(yè)分處參加工傷保險的或雖未參加工傷保險但在臨淄區(qū)范圍內(nèi)用工的(包括異地用人單位)，由區(qū)人力資源和社會保障局進行工傷認(rèn)定。

單位工傷認(rèn)定申請時限：

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報人力資源和社會保障行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。

單位工傷認(rèn)定申請所需材料：

1、《職工工傷事故備案表》48小時內(nèi)快報;

2、用人單位事故調(diào)查報告書;

3、《職工工傷認(rèn)定申請表》1份(封面申請人處加蓋單位公章);

4、職工個人的工傷認(rèn)定申請書(用a4紙打印、本人簽字按手印);

5、受傷害職工的身份證復(fù)印件;

6、兩人以上的證人證言(本人書寫并按手印)，需提供身份證復(fù)印件、家庭詳細(xì)地址、電話號碼;

7、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷職工的診斷證明書、初診病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書【以上材料提供原件(原件退回)及復(fù)印件】;

8、勞動合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的有效證明材料;

9、法定代表人身份證明(復(fù)印件);

10、用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件;

11、受傷害職工的作息時間表及考勤記錄。

同時屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1、職工死亡的，提交死亡證明;

2、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;

3、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;

4、上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明、受傷職工的受傷前實際居住地證明和實際居住地到工作單位的路線圖;

5、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明;

6、在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;

7、屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn);

8、直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

9、人力資源和社會保障行政部門要求必須提供的其他材料。

個人工傷申請書篇五

工傷認(rèn)定申請書

用人單位

名稱

法定代表人(負(fù)責(zé)人)

單位地址

聯(lián)系電話

事故當(dāng)事人性別出生年月

事故發(fā)生時間

工作崗位

家庭地址

聯(lián)系電話

事故發(fā)生經(jīng)過：

簽名(蓋章)：

年 月 日

其它材料：

1、事故當(dāng)事人身份證復(fù)印件；

2、醫(yī)療診斷證明書或職業(yè)病診斷證明書；

3、雙方存在勞動關(guān)系的證明材料；

4、用人單位出具的事故發(fā)生經(jīng)過證明材料或現(xiàn)場目擊證人2人以上證明；

5、用人單位營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或用人單位工商登記資料。