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中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇一

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求

第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

第十二條 門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章 住院病歷書寫內容及要求

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇二

--中醫內科診所，又稱為昱仁堂，一年來，診所在上級主管部門的領導下，認真做到依法執業，為群眾提供優良的醫療服務。認真學習貫徹“--”精神，高舉“理論旗幟”，堅持以“--”重要思想為指導，緊緊圍繞為人民服務的精神，扎實做好診所的各項工作，積極參加xxx門的各種崗位培訓，努力發揚中醫的特長，為地區的衛生事業作出了貢獻，現將診所年度工作總結如下：

一、我診所《醫療機構執業許可證》核準的執業科目是中醫內科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用藥。

二、診所現有執業醫師2人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業證書。

三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。

四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者沒有發生醫療差錯和醫療事故。

五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。

六、加強自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經營資質的企業購進，購進藥品有票據。不向非法企業和個人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期、變質藥品，確保臨床醫療用藥安全。

七能夠按照上級要求開展衛生知識宣教活動，結合日常診療工作，向患者宣傳衛生防病知識;上級下發的衛生知識宣傳資料，能夠張貼在診所進行宣傳。積極參與社區組織的愛國衛生運動，平時做到經常打掃診所內外環境衛生，保持診所環境整潔。

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇三

中醫院見習報告

實習時間： 實習醫院：青海省中醫院 實習科室：婦科

實習內容：到住院部看病歷并學習。

病人基本信息：姓名：德吉 性別：女 年齡:36 發病節氣：寒露 主訴：少腹墜脹6月，加重8天。

現病史：患者于2012年4月無名原因感少腹墜脹痛，連及腰骶部，伴帶下量多，色黃，有味，未予以重視，自服“婦炎康膠囊”，“諾佛沙星”等癥狀緩解，未給予系統治療，末次月經2012年10月10日，患者腹痛加重，呈墜脹感，連及腰骶部，無惡心嘔吐，無腹瀉，患者前往“蘭州軍區總醫院”就診，診為“盆腔炎性疾病”，“子宮肌瘤”，靜點“左氧氟沙星”“克林霉素”1天，癥狀緩解，為求系統治療，患者于今日來我院就診，經門診檢查后以“婦人腹痛”“癥瘕”收住入院。入院癥見：少腹墜脹痛連及腰骶，伴帶下量多，色黃，有味，納食及眠可，二便如常。

既往史：既往體健，否認“高血壓，糖尿病，冠心病”病史，否認“乙肝，結核，傷寒”等傳染病史，否認外傷史，2002年行“剖宮產”，無輸血史，有“青霉素”過敏史，預防接種疫苗未詳。

個人史：出生與青海，否認疫區居住史，有牛羊犬密切接觸史，無煙酒嗜好。

婚育史：25歲結婚，孕1產1，剖宮產，配偶體健。

月經史：14歲月經初潮，月經周期24~28天，經期5~7天，末次月經經量中等，色鮮紅，有少量暗紅色，血塊，有痛經史。 家庭史：否認家族性遺傳病史，否認腫瘤病史。

子宮：中后位，常大，質中等，活動差，宮體壓痛（++）、附件：左側增厚，壓痛（+++），右側增厚不明顯（++）

輔助檢查：b超;子宮肌瘤，左側卵巢囊腫，贅生物與非贅生物性待鑒別，右側附件聲像圖未見明顯異常。陰道分泌物 檢查：清潔度3級， 白細胞（+++）個/hp，桿菌（+），球菌（+）

診斷結果:入院診斷(中醫)：婦人腹痛 氣虛血瘀

癥瘕 氣虛血瘀

入院診斷（西醫）:盆腔炎性疾病

宮頸贅生物

子宮肌瘤

初步治療：（1）調護計劃：清淡飲食，保持外陰清潔，調情志，注意休息（2）完善相關檢查（3）中藥口服一日兩次（4）中藥灌腸一日一次（5）中藥離子導入一日一次（6）抗感染對癥治療（7）擇期行宮頸贅生物摘除術。

中藥處方：黃芪 黨參 白術 升麻 生蒲黃 五靈脂 莪術 香附 川芎 當歸 丹參 細辛 益母草

馬齒莧

炙甘草 每日一劑水煎服 見習心得：本次到中醫院見習主要內容為看病歷，帶教老師指導一些常見婦科病的診斷和治療，其中主要論及“異位妊娠”，以提問的方式將疾病的癥狀、體征、檢查、分析、診斷結果、鑒別診斷、以及治療展現出來。在講到病歷是交代了一些病歷的書寫步驟，包括（1）病史的采集：基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史、婚育史、個人史、月經史、子宮附件。（2）檢查包含：體格檢查、實驗室檢查、b超、x線、ct等檢查。（3）診斷及鑒別診斷（4）診治方案。總之通過本次見習收獲不少知識。篇2：實習報告—省中醫附一

實習報告

姓名： 劉敏

班級：06級中西二班

實習時間：2010年5月━2011年5月 實習地點：湖南中醫藥大學第一附屬醫院

從2010年5月至2011年5月，我在湖南中醫藥大學第一附屬醫院內科、外科、專科、急診、藥房、放射科進行為期一年的實習。實習的過程就是我成長和收獲的過程。

隨著我國醫學事業的日臻完善和人們對自身健康狀況要求的不斷提高，臨床醫學發揮著不可替代的作用。社會對醫學人員的高度重視要求我們不斷提高自身素質，培養實踐操作能力。根據學校的要求，我選擇了省中醫附一進行為期一年的實習。我希望通過這次實習熟悉醫院基本操作程序及各科臨床操作技能。實習是我們這些即將跨出學校的學生學以致用的最佳時期，在這一年的實習過程中，我學到了一些書本上學不到的知識，為以后的臨床工作積累了一定的實踐經驗。結合不同科室的實習，體會也不盡相同，最深刻的莫過于內科的病歷書寫規范以及外科的操作流程和實踐技能學習。

首先是內科。神經內科病房是我此次實習的第一站，也是幾個內科科室中我印象最深刻的一站。作為大內科之一，它的病歷書寫要求非常規范，這是我們走上臨床所應學的首要基本技能，不會寫好病歷的醫生不會是一個好醫生。由于神內科的病人基本是老年人，這就要求我們特別注意說話的方式以及臨床技能操作的輕重程度，因為老年

人的耐受程度和年輕人是不一樣的，而腦血管病的特殊性使得部分有運動功能障礙的病人性格比較急躁易怒，因此良好的醫患溝通能力是取得病人信任的第一關。而第二關就在于臨床技能操作的熟練程度，比如簡單的測血壓和血糖，若重了或不熟練就會引起病人的反感。

其次是外科。最規范的手術操作流程學習莫過于在普外科了，這里要求嚴格執行無菌制度，為培養加深我們的無菌觀念打下了堅實的基礎。不僅如此，我們還學會了術前準備流程、縫合、電刀的使用并熟悉了微創手術過程、見識并參與了不同的外科手術等等，比起單純的看書，動手操作更令人印象深刻。

另外關于中藥房。走進充滿中藥味的中藥房，第一次面對如此多的中藥材，抽拉式的藥箱，排放有序的中成藥。在中藥房工作，需要豐富的中藥理論知識，嫻熟的動手操作能力，在拿到中藥處方時要驗方，檢查處方是否有配伍禁忌、妊娠禁忌，確認無誤后方可調劑發藥。

綜觀此次實習過程，我們在臨床上主要應注意以下幾點：

第一，要注意個人形象。這個問題似乎從來都沒有在入科教育中提到過，不過，相信很多局外人，包括醫學生印象中的醫生都應該是玉樹臨風的——雖然，實際情況可能不盡一致。跨進病房那一天起，你就成了一個準醫生了。盡管醫生在中國的地位并不高，盡管整個病房誰都想支使你，但是，咱不能自己把自己給看扁了。更何況，沒有病人會一開始就充分信任一個胡子拉碴、滿面濃妝、白大衣皺巴巴的醫生，哪怕是大名鼎鼎的豪斯醫生他的外表也總不能取得病人的信任。 所以，請注意你的形象，保持干凈整齊，精神清爽。最最關鍵 的，就是那一襲白衣。由于實習生較多，怎樣才能讓自己的白大褂不混入其中呢？我們可以拿筆在白大褂衣領上做個記號（記住要用不褪色的筆）。

第二，請不要遲到。這是個通病，有很多人都是踩著點沖進病房的，不論是實習的，本院的，還是進修的。在腎內科實習的時候，何教授曾經要求實習同學7點進病房，住院醫生7點半到，主治8點之前到，還要求實習同學在帶教老師到達之前先查房。雖然有很多科室不要求早到，但你自己得有底線即不要遲到。提倡向外科醫生學習，養成早起的好習慣，把該量的血壓量好，向床位上的病人都問候一下“昨晚睡得好嗎？早飯吃的什么？有沒有哪里感覺不適？”，以便掌握當天該病人的第一手資料。這樣既培養了學生學習的獨立性，也給予了你思考的空間，遇到什么突發狀況你就能思考應對方法再告知帶教老師，看你們的差距在哪里，若你的處理方法得當，老師會采用的。有時還可以幫帶教把早飯買好。這樣，帶教會很欣賞很感激你，病人也都會信任你甚至把你當成床位醫生。

科室前調到震動。

第四，買本病歷書寫規范，進科室前就先牢記基本的書寫格式和要求，進每個科室后先查閱師姐們寫的病歷（一般師姐們的病歷比師兄要寫得詳細規范），再思考下與其它科室的不同在哪里，因為每個科室對于病歷書寫的格式要求不一樣。 第五，如果可能的話，在進一個科前先把相關的書本內容復習一下；若是時間太緊，你可以把該科相關的書帶到科室，在相對閑暇時如晚班時查閱。這樣結合臨床的學習印象會更深刻。在實習的時候，一個小組的同學也可以經常交流一下，互相查漏補缺。

在醫院實習的那段時間真是感觸良多，我也學到了很多，看到了很多。我知道了工作和學習的差別，在學校有老師，有作業和考試，而在工作中完全要靠自己自主的去學去做。但不管是工作還是學習，我們都要用一顆真誠的心去對待。在實習中，要學會自主學習，要有團隊精神，要懂得為人處事，要有積極學習的態度，要懂得禮貌對人。只要你想學習，那些老員工會毫不吝嗇的把他們多年的經驗教授給你，讓你在工作中少走彎路。在實習的過程中也可以更好的了解自己，了解自己喜歡什么，對什么感興趣，做起工作來就更順手。雖然實習并不是一件輕松的事情，有時候會感覺很累，累到你會不想再回到實習的地方去，但是等你恢復過來的時候，你就會覺得我今天又做了多么有意義的事情啊，疲憊也跟著被驅散了，取而代之的是收獲的喜悅。

實踐出真知，實踐長才干!在這次臨床實踐中我體會到了理論與實踐相結合的重要性，領悟到了良好醫患關系的重要性。沒有實踐的

考驗，再多的理論也只是紙上談兵。而良好的醫患關系是促進病人康復的關鍵。我堅信通過這一段時間的實習，從中獲得的實踐經驗會使我終身受益，并會在我畢業后的實際工作中不斷得到印證。不僅如此，在這里，我還明白了一個道理：踏踏實實做人，認認真真工作!篇3：中醫內科學實踐見習報告

《中醫內科學》實踐見習教學報告 專業

瀘州醫學院中西醫結合學院中醫內科教研室

編寫說明

《中醫內科學》是中西醫結合結合專業的橋梁課程，醫內科學見習教學是《中醫內科學》教學不可分割的教學內容，是學生從理論學習到臨床實踐的開始，是學生學會臨床診治疾病、臨床技能操作的必經之路，規范臨床實踐教學管理、規范臨床見習教學、規范臨床見習病歷、作業的書寫，是中醫內科教學管理得責任和義務，為此，特制定《中醫內科學實踐教學報告》供同學們見習課使用，望同學們遵照執行，完成見習課規定的學習任務。

見習要求：第一學期完成中醫內科學病歷書寫內容，第二學期完成中西醫結合病歷書寫內容，西醫查體由西醫診斷學、內科學課程完成。

《中醫內科學》見習計劃

2005級中西醫結合臨床、皮膚、骨傷、眼耳鼻喉專業使用

《中醫內科學》見習課，是在學生初步掌握課堂上講授的理論知識后，由教師帶領到臨床學習診治疾病的教學活動。它與課堂教學穿插進行，是一門實踐課程，見習的目的在于使學生學習如何把理論知識應用到臨床實踐，鞏固和加深課堂知識的學習。使之更好的系統地掌握屬于中醫內科范圍的常見病證的病因、病機、辨證論治和處方用藥規律，了解內科疑難、急重病癥的中醫診治原則，并為畢業實習打下基礎。因此，臨床見習是學生進入臨床的開端，是從理論到實踐的橋梁，由此可知，見習教學課的地位至為重要。 臨床見習要求帶教教師明確每一節見習課的目的、任務和要求，掌握學生的思想、學習情況和了解對該節課有關知識掌握程度，有何難點、疑點。引導學生如何應用所學到的知識解決實踐問題。帶習教師應事先選擇好病例。在盡量求得病人同意、樂意合作的情況下。可采取教師講解、學生在教師指導下討論相結合、課堂典型病例討論與面對病人分析相結合，口頭講解與布置書面作業相結合等方式。此外，尚要適當進行醫德教育，明確要在關心病人疾苦、為病人服務的前提下學習。

第一學期見習21學時，第二學期見習15學時，主要內容有：

病歷5份，由帶習老師負責收集、修改備查、病歷、論文成績記入期末成績。見習課期末成績10分（由老師記分和折算）。實踐論文占期末成績5分

住院醫師采集病史、查體、作出初步診斷、開出輔檢單的全過程。

醫囑：定義、種類、注意事項。

長期醫囑內容：一般項目、護理常規與級別（重癥檢測、特護、一級護理、二級護理、三級護理）、飲食（基本飲食：普通、半流、流質。治療飲食：高蛋白、低蛋白、無鹽、低鹽、高熱量低脂肪飲食及脾胃疾病飲食、消渴飲食等中醫對飲食的認識：辛辣類、生冷類、肥甘厚膩類、海腥類、發物類及飲食宜忌理論）、治療措施（以中藥為主。各種靜滴、靜注、肌注、皮下注射、口服、針灸等一例）。 臨時醫囑內容：化驗、器械檢查、臨時治療措施（舉頭痛、高熱、腹痛等臨時處理各一例）。 中藥處方：內容、格式、時間要求等。

住院病歷、入院病歷、病程記錄的內容和要求。（體溫表醫囑的使用。病案內順序（住院時順序、出院時順序）。

要求學生逐步建議中醫診治疾病的正確臨床思路方法。

病案

鞏固和加深課堂理論知識，在教師指導下對內科常見病和多發病能進行正確的辨證論治。

每次選擇2·4個典型病例。

帶領學生見習時，一例由教師作詳細分析講解。一例由教師組織和引導學生作病理討論，其余可作一般的診察。

為以后臨床學習和工作打下基礎。

（附后）

最后讓學生到病房詢問病史，收集四診資料后下課利用自習課完成中醫病例書寫，叫組長收齊交帶習老師修改后留教研室存檔。以后見習課均應如上進行。病歷書寫采用分段進行，每次書寫文政病例中的一部分，上學期期末前完成中西結合病歷1份，下學期完成5份，全學年結束后每個學生應有6份完整病歷歸檔（帶習老師修改計分）

旨在規范臨床見習規則，培養良好的臨床實踐技能學習習慣。

病歷書寫格式指導

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條 病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。

第六條 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷，其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫治療應當遵循辨證論治的原則。篇4：中醫學專業畢業實習報告范文

中醫學專業

姓 名： 杜宗飛 學 號： 2011090118 專 業： 中醫學

班 級： 中醫學01班

指導教師： 趙建明 實習時間： xxxx-x-x—xxxx-x-x 20xx年1月9日

目錄 ...............................................................................................................................2 前言 ...............................................................................................................................3

...................................................................................................3 實習目的...........................................................................................................3 實習任務要求...................................................................................................4

...........................................................................................4 實習單位簡介...................................................................................................4 實習崗位簡介（概況）...................................................................................5

...............................................................................................5 舉行計算科學與技術專業崗位上崗培訓。...................................................5 適應中醫學專業崗位工作。...........................................................................5 學習崗位所需的知識。...................................................................................6

.......................................................................................................6 人生角色的轉變...............................................................................................6 虛心請教，不斷學習。...................................................................................6 擺著心態，快樂工作.......................................................................................7

隨著社會的快速發展，用人單位對大學生的要求越來越高，對于即將畢業的中醫學專業在校生而言，為了能更好的適應嚴峻的就業形勢，畢業后能夠盡快的融入到社會，同時能夠為自己步入社會打下堅實的基礎，畢業實習是必不可少的階段。畢業實習能夠使我們在實踐中了解社會，讓我們學到了很多在中醫學專業課堂上根本就學不到的知識，受益匪淺，也打開了視野，增長了見識，使我認識到將所學的知識具體應用到工作中去，為以后進一步走向社會打下堅實的基礎，只有在實習期間盡快調整好自己的學習方式，適應社會，才能被這個社會所接納，進而生存發展。

剛進入實習單位的時候我有些擔心，在大學學習中醫學專業知識與實習崗位所需的知識有些脫節，但在經歷了幾天的適應過程之后，我慢慢調整觀念，正確認識了實習單位和個人的崗位以及發展方向。我相信只要我們立足于現實，改變和調整看問題的角度，銳意進取，在成才的道路上不斷攀登，有朝一日，那些成才的機遇就會紛至沓來，促使我們成為中醫學專業公認的人才。我堅信“實踐是檢驗真理的唯一標準”，只有把從書本上學到的中醫學專業理論知識應用于實踐中，才能真正掌握這門知識。因此，我作為一名中醫學專業的學生，有幸參加了為期近三個月的畢業實習。

經過了大學四年中醫學專業的理論進修，使我們中醫學專業的基礎知識有了根本掌握。我們即將離開大學校園，作為大學畢業生，心中想得更多的是如何去做好自己專業發展、如何更好的去完成以后工作中每一個任務。本次實習的目的及任務要求： 實習目的

①為了將自己所學中醫學專業知識運用在社會實踐中，在實踐中鞏固自己的理論知識，將學習的理論知識運用于實踐當中，反過來檢驗書本上理論的正確性，鍛煉自己的動手能力，培養實際工作能力和分析能力，以達到學以致用的目的。通過中醫學的專業實習，深化已經學過的理論知識，提高綜合運用所學過的知識，并且培養自己發現問題、解決問題的能力

②通過中醫學專業崗位實習，更廣泛的直接接觸社會，了解社會需要，加深對社會的認識，增強自身對社會的適應性，將自己融合到社會中去，培養自己的實踐能力，縮短我們從

一名大學生到一名工作人員之間的觀念與業務距離。為以后進一步走向社會打下堅實的基礎；

③通過實習，了解中醫學專業崗位工作流程，從而確立自己在最擅長的工作崗位。為自己未來的職業生涯規劃起到關鍵的指導作用。通過實習過程，獲得更多與自己專業相關的知識，擴寬知識面，增加社會閱歷。接觸更多的人，在實踐中鍛煉膽量，提升自己的溝通能力和其他社交能力。培養更好的職業道德，樹立好正確的職業道德觀。 實習任務要求

①在中醫學崗位實習期間，嚴格遵守實習單位的規章制度，服從畢業實習專業指導老師的安排，做好實習筆記，注重理論與實踐相結合，善于發現問題 ②在實習過程，有嚴格的時間觀念，不遲到不早退，虛心向有經驗的同事請教，積極主動完成實習單位分配的任務，與單位同事和諧相處；

③每天都認真總結當天的實習工作所遇到的問題和收獲體會，做好工作反思，并按照學校畢業實習要求及時撰寫畢業實習日記。

實習單位簡介 浙江xxxx系統工程有限公司成立于****年，是一家專注于xx產品和xxx產品研究、開發、生產及銷售的高科技企業，總部及研發基地設立于****科技創業園，并在全國各地設有分支機構。公司技術和研發實力雄厚，是國家863項目的參與者，并被政府認定為“高新技術企業”。

浙江xxxx系統工程有限公司自成立以來，始終堅持以人才為本、誠信立業的經營原則，薈萃業界精英，將國外先進的信息技術、管理方法及企業經驗與國內企業的具體實際相結合，為企業提供全方位的解決方案，幫助企業提高管理水平和生產能力，使企業在激烈的市場競爭中始終保持競爭力，實現企業快速、穩定地發展。 實習崗位簡介（概況） a.參與中醫學崗位的日常工作，參與組織制定單位中醫學崗位發展規劃和年度工作計劃（包括年度經費使用計劃，儀器設備申購計劃等），并協助同事組織實施和檢查執行情況。 b.協助主管領導科學管理，貫徹、實施有關規章制度。確定自己在中醫學專業崗位的工作職責與任務，定期進修和業務相關的知識，不斷提高業務水平和工作能力。 c.在工作過程，跟同事一起通過與客戶的洽談，現場勘察，盡可能多地了解客戶從事的職業、喜好、業主要求的使用功能和追求的風格等。努力提高客戶建立良好關系能力，給客戶量身打造設計方案。

我很榮幸進入浙江xxxx系統工程有限公司開展畢業實習。為了更好地適應從學生到一個具備完善職業技能的工作人員，實習單位主管領導首先給我們分發中醫學專業崗位從業相關知識材料進行一些基礎知識的自主學習，并安排專門的老同事對崗位所涉及的相關知識進行專項培訓。

為期兩個多月的畢業實習是我人生的一個重要轉折點。校園與職場、學習與工作、學生與員工之間存在著思想觀念、做人處事等各方面的巨大差異。從象牙塔走向社會，在這個轉換的過程中，人的觀點、行為方式、心理等方面都要做適當的調整和適應。我在中醫學專業崗位慢慢的熟悉工作環境和工作同事后，逐漸進入工作狀態，每天按照分配的任務按時按量的完成。在逐漸適應崗位工作的過程中，我理解了工作的艱辛與獨立自主生活的不易。在工作和同事相處過程中，即使是一件很平常的瑣碎小事也不能有絲毫的大意，也讓我明白一個道理：細節決定成敗。篇5：暑假醫院中醫科見習報告 暑假醫院中醫科見習報告 2012年7月20日至2012年8月18日，我在醫院中醫科針灸室見習。下面將對這近一個月的見習進行總結。 在這一個月里，我深刻的認識到身為一個醫者所應有的擔當。在此期間，不停有人在質疑醫生，不停地向我講述他們及他們身邊所經歷的被庸醫所誤的故事。并且希望我給他們一個解釋，一副向我討說法的架勢。 之前的理論課上，老師們經常會提到當前醫療環境不好，要學會保護自己。當時聽著像是玩笑，現在才深刻的體會到老師們的無奈。實習期間，也經常遇到一些比較難“對付”的患者。老師對待這類患者的方法很簡單——不治!看似不太合理，對患者不夠負責，但仔細想來，這也不無道理。首先，這是對自己的一個保護；其次，這也是對其它患者的一種負責。需要補充一下背景，每日來針灸室就診的患者有一百多人，外加病房的約二十個病人，而且所有病人都要親自處理，因此老師每天忙的不可開交。如果在一個無理取鬧的病人身上花費大量時間和精力，無疑是對醫療資源的一種浪費。

作為新時代的醫務人員，我們必須清楚的認識到我們所處的環境。我們要治病救人，但更應該學會保佑自己。老師治的病都是自己有把握的，對于能力范圍之外的，老師不會輕易治療。盡管老師已經對患者說過能治了，但經常會遇到一些病人，要求醫生保證治療有效，并且反復質疑醫生的能力。對于這樣的患者，老師一概不治。以前在《心術》中看到過與之類似的情節，沒想到如今就發生在身邊，而且如此真切，頻率如此之高。有一個病人曾先后來咨詢過四次，都因為這個原因被老師拒絕了。仔細想想，當醫生實在不容易。十幾年熬下來，終于有了自己的一席之地，此時若遇上一個找茬的病人，或出一次故事，整個職業生涯可能就此終結。

有一個患者曾對我過這樣一句話：醫生一定要有仁心。我當時就反問：如果一個醫生滿是仁心，醫術很差勁，這個行嗎？當各行各業素質都在下滑的時代，你憑什么要求醫生永遠崇高？

作為醫生，我們憑良心治病救人，為了更好的救助傷者，我們有義務提高自己的業務水平。我只是覺得，一個賣注水肉的無良商人沒有資格要求別人恪守道德。當

然，我并不是說,這個患者就是賣注水肉的無良商人，我只想說，人與人是平等的。如果你自己都不恪守道德底線，又憑什么這樣去要求別人？我也不是在為醫生開脫，我只是想說，社會是大家的，只要每個人都做好自己的本職工作就行了。每個都恪守道德，也就不會有無良庸醫。社會是一個整體，你們無權將醫生孤立起來。客觀上講，我同意每個醫生必須有一顆仁心。但反過來，如果一個道德低下的人要求我必須有仁心時，至少我覺得是不暢快的。

見習期間，遇到過幾個比較典型的病例，讓我對中醫針灸療效刮目相看。 第一例是一個19歲的姑娘，左側面部疼痛1年伴嚴重面肌萎縮，在為期一個月的治療中，面肌逐漸恢復。因開學原因，其終止治療，左側面部已基本恢復正常。而對此，西醫是束手無策的。作為一個西醫臨床的醫學生，這是極為誘惑的，簡簡單幾根針就有如此神奇之療效。

第二例一個腦癱后遺癥的小孩。從9個月開始扎針治療，到現在1歲半，已經基本恢復正常，目前仍在繼續治療。同時慕名而來，治療小兒腦癱的患者，每天不下十余例。 對于繼發性肌力下降的患者，一次治療，就有相當顯著的療效，同時，對頸椎，腰椎問題所出現的癥狀，有顯著的改善作用??

有一個急腹癥的患者，痛的滿地打滾，xxx上也毫無作用，于是請中醫科會診。我和師兄同去的，見患者痛苦難忍，于是先取四關穴加人中，患者痛苦立馬減輕，可以平靜地躺在床上，接受進一步的治療。 有一個26歲的姑娘，精神分裂。因此不能工作，不能繼續讀研。整日向其母提出各種各樣的問題，非要其回答，回答錯誤或者不回答，都會對其母拳腳相加，其母不堪折磨，帶其四處求醫。心身科所開的病因副作用太大，拒絕服用。而所有費用均來自其母可憐的退休金。同時，該患者有疑病癥，經常懷疑自己有各種各樣的疾病。因為多地求醫無效，而輕信一家私人診所的承諾，數天花掉1萬余元積蓄，結果可想而知，毫無療效，且家財散盡。老人是哭著給我講完這段血淚史的。我建議她們去找一位老師做個心理治療。經過一番波折，終于見到了那位老師，兩個小 時的心理治療，有一定的幫助。至少自己對自己的認識更清晰的。她對我說，以前扎針是不會有痛覺的，現在已經有了，以前腦袋整個都痛，現在疼痛有范圍已經縮小了。目前她仍在針灸治療中，但情況已經好多了。在此也祝愿她早日康復，盡早施展自己的才華。

從醫院回來的這幾天里，我已經用自己所學的針灸知識，幫忙親戚朋友減輕痛苦，并且都取得了不錯的療效。同時，大家對我的認可度也提的很高。因為在醫院經常給患者貼耳針，所以對耳診也有了一定的了解。通過看耳朵，大概判斷出對方有哪方面的問題，并且準確率比較高。也因此獲得了大家的認可。同時，也體會到作為一名醫生的樂趣。在臨床中，更容易發現問題，同時也更樂于對解決這些問題。因此，在這短短的一個月里，我學到了我過去幾個月里也學不到，也學不完的東西。在與病人的接觸當中，也充分體會到患者的無助與醫生的無奈。在醫院，我們是醫患關系。而出了院門，大多數患者還是愿意和我們成為朋友的。因為信任，也因為情之所至。在行醫中，我們不能單純地把患者當做一個出了故障的機器，哪不好修哪，其他的一概不管不問。患者都有自己的感情，有自己的思想，我們要盡可能去體諒他們。這樣才能更好地取得患者的配合，更好的治療疾病。同時也給彼此一個好心情。

與我同在針灸室的一位師兄是正統的中醫學校出身，有這深厚的中醫情節，對中醫刻苦鉆研。也因此，從他那學到了好多。

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇四

我是天津中醫藥大學針灸學研究生，我現在天津市中醫藥研究院附屬醫院針灸科跟老師干活，我們平時寫病例就是和中醫內科的住院病例一樣，就是多了針灸治療那一塊，我們的病例當然是入院的時候要寫入院病例，首程，主任查房，主治查房，還有每天的病程，最后是出院病例。

一般說的大病例就是首程，當然一般情況都要寫咯，什么姓名啊，性別啊，等等

完后是主訴咯，現病史咯，既往病史咯，個人史咯，等等什么過敏家族史。

體格檢查，西醫的一些相關的檢查和中醫診斷中的檢查咯。還有特殊病種的專科檢查。

診斷咯，一般都是中醫和西醫的診斷都寫。

治療咯，如果不開中藥的話，就寫針灸處方咯，都有啥腧穴組成的，是用補法還是瀉法，還是平補平瀉，還是什么燒山火啊，透天涼啊，總之就是刺法灸法中的，還有就是一天幾次。

最后署名。

一般我們都不寫分析。

分析在主任查房的時候，或者主治查房的時候寫，這樣能顯示出老師的水平。每天的醫囑也要寫進病例里的哦。

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇五

門診病歷書寫格式及內容要求 一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續頁應填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫學術語。

(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項目及結果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經治醫師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫師的事宜，上級醫師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和專科情況：

(六)、輔助檢查結果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。

(三)、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規查體不能漏項。

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內。

2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項。

6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫師簽名，要求醫師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術前常規檢查齊備;

(3)、要有有創檢查操作記錄或手術記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復安lomgtidx 14d

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

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中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇七

一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。

完整病歷應包括與病人診斷治療相關的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。

1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續后，由病房醫師以及其它相關醫務人員書寫的各種醫療記錄。

（二）、門診病歷有以下內容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學報告單等。

（三）、住院病歷有以下內容組成（以出院病歷裝訂排序）；1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。2、入院記錄，住院病歷（即實習醫師寫的大病歷）。

3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結、轉出（入）記錄、術前討淪、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄、搶救記錄等）。4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。

5、化驗及其他輔助檢查報告單。6、體溫單。

7、醫囑單。8、護理記錄。

9、手術報告單或手術知情同意書及有創傷性的檢查和治療、輸血、自費藥等的知情同意書等。二、病歷書寫注意事項（一）、住院病歷中的病歷要求用藍黑色墨水書寫。

病歷中各個大標題用紅墨水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標記。

對上級醫師查房記錄要求有明顯標示。（二）、病歷書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。

詞句中的數字一律用阿拉伯數字書寫。病歷中任何內容不允許有涂改。

病程記錄之后如有空白，要求用斜線標志，不能再加其他內容。（三）、病歷書寫內容要求真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、有科學性的綜合分析討論意見。

要求用中文醫學術語書寫病歷。 （四）、入院記錄或住院病歷應在病人入院后24小時內完成。

對多次住本院病人可寫第x次入院記錄；對入院不到24小時出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫師及時完成；術后首次病程記錄由參加手術的住院醫師立即完成。

（五）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫師書寫（實習醫師不具備書寫資格）；手術記錄原則上應由第一手術者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術者審閱后簽名負責。由實習醫師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經其上級醫師審閱作必要的修改和補充并簽名。

死亡記錄及死亡討論必須有住院醫師、主治醫師雙簽名。（六）、血尿便三大常規；內科系統住院兩天以上者要求三者全查；外科系統要求至少查血、尿常規，至于大便常規檢查則根據病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據病情一般限一周內）所查的血、尿、便化驗結果，化驗單要貼在化驗粘貼單上，以備查詢。

內科系統要有血尿便常規檢查的檢驗記錄單。要標記所有檢查及化驗單的報告單，有日期，項目名稱，正常者用藍黑色墨水筆標記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標記，標記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。

（七）、出院前要檢查各種影像學及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者設法找來補全。（八）、對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗報告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。

如單項轉氨酶高，確有根據考慮與疾病或藥物治療有關者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報傳染病卡。（九）、死亡討論：由管病房的主治醫師主持，與下級醫師一起對每位死亡病例進行死亡病例討論，重點討論診斷及死亡原因，同時要吸取經驗教訓。

對有爭議的病例可以在科主任組織領導下，擴大為全病房醫護人員參加共同討論。討論的記錄要求歸入病歷內保存。

科內要有存底備查。（十）、對各種有創傷性的檢查和治療、手術、輸血以及自費藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后迸行。

（十一）、進入病歷中的表格病歷需經相應專業學科專家討論擬定全國試行的統一表格格式。（十二）、中醫科的病歷按國家中醫藥管理局印制發行的《中醫病歷規范》要求內容書寫。

如聯系人沒有電話，在電話處填寫，，一，，。（二）、醫療付款方式分為：1社會基本醫療保險2公費醫療，3大病統籌4商業保險5自費醫療6其他。

應在“囗”內填寫相應阿拉伯數字。（三）、職業：須填寫具體的工作類別，如：公務員、職員、醫師、教師、記者、煤礦工人、農民等，不能籠統填寫工人、干部、退休其他等（不可把農民及小商販者填為無職業者歸入“其他”）。

（四）、身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況如急診入院而無法采集者外，住院病人入院時由住院。

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇八

一、填空題：（每空2分）

1、手術記錄應在（ ）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ ）審閱后簽名。

2、手術安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用（ ）劃在錯字上，并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ），（ ）簽名。

二、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統 b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發生并發癥的可能d。指出疾病發生發展及預后 e。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）

a。癥狀及體征的變化 b。體檢結果及分析 c。各級醫師查房及會診意見 d。每一天均應記錄一次 e。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（ ）

a，入院記錄需在24小時內完成 b、接收記錄有理解科室醫師書寫 c、轉科記錄由原住院科室醫師書寫 d、手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫師查房記錄 c。術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 d。患者簽署意見并簽名 e。經治醫師或術者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）

a。讓患者盡量使用醫學術語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 d。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、術后首次病程記錄完成時限為（ ）

a。術后6小時 b。術后8小時 c。術后10分鐘 d。術后

即刻 e。術后24小時

7、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（ ）

a。7天 b。9天 c。14天 d。3天

e。24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

10、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（ ）小時內完成

a。8小時 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時 e。6小時

三、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項（ ）

a。傳染病史及接觸史 b。手術外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史 e，預防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人

d。 當天術后的病人 e。醫院內感染的病人

3、現病史資料包括（ ）

a。 發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。診療經過及結果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果 e。性別、年齡、職業

4、住院志的書寫形式包括（ ）

a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。24小時內入出院記錄 d。 24小時內入院死亡記錄 e。死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ ）

a。名稱 b。型號 c。使用數量 d。 廠家 e。 地址

6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死亡時光

四、決定題：（每題2分）

1、醫囑資料前應空兩格。（ ）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。 （ ）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。 （ ）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別 （ ）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。(） （ ）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。 （ ）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（ ）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。 （ ）

10、二級醫院留住觀察時光不應超過72小時。 （ ）

【答案】

一、填空題

1。24 手術者 2。手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 3。雙劃線 原記錄 修改時光 修改人

二、單選：

1。d 2。d 3。d 4。b 5。a 6。d 7。a 8。c 9。d 10。b

三、多選：

1。abde 2 。abcd 3。 abcd 4。abcd 5。 abcd 6。abcd

四、決定題：

1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 √9。 ×10√

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇九

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫囑資料及起始停止時光應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后小時內據實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫囑單一般不應超過頁，當醫囑超過頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由(d)醫師書寫。

a 、經治醫師 b、實習醫師 c、試用期醫師 d、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少(c) 天記錄一次病程記錄。

a 、 1 b、 2 c、 3 d、 5

3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院(b)小時內完成。

a 、 24 b、 48 c、 36 d、 72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的， 有關醫務人員應當在搶救結束后(b)小時內據實補記，并加以注明。

a 、 5 b、 6 c、 7 d、 8

5、新的《病歷書寫基本規范》自 (d)起施行。

a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日

6、新的《中醫病歷書寫基本規范》自 20(a)起施行。

a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職 資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

a 、 1 b、 2 c、 3 d、 4

8、 常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后 48小時內完成， 急會診時會診醫師應當在會診 申請發出后(b)內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

a 、 5分鐘 b、 10分鐘 c、 15分鐘 d、 20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續時光，一般不超過(b)個字

a 、 12 b、 20 c、 24 d、 25

10、非手術病人入院當天后的(c)小時內，經管醫師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同 意談話。

a 、 24 b、 48 c、 72 d、 12

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇十

尊敬的衛生局領導：

我縣正致力于創建全國農村中醫藥衛生工作先進單位，醫院領導亦十分重視此項工作，立即成立了以院長為首的創建全國農村中醫藥衛生工作先進單位領導小組，制定了創建全國農村中醫藥先進單位實施方案，中醫科完成了以下工作。

1. 中醫科屬于一級臨床科室，獨立設科，設置床位25張，中醫床位達到全院床位的5%，設有兩個中醫門診，包括：中醫門診一室和中醫門診二室。

2. 中醫科現有中醫類別醫師10名，配有10名護士，均按照每床名的比例配置，科主任為副主任醫師，從事中醫臨床專業達20余年，護士長接受過

中醫藥知識技能崗位培訓，能夠熟練指導本科護士開展和運用中醫護理技術。

3. 門診診室的凈使用面積約58平方米，中醫病房每床建筑面積不低于臨床科室每床建筑面積，每床凈使用面積不低于臨床科室每床凈使用面積。

4. 中醫科各種設備齊全。基本設備有：診斷床、聽診器、血壓計、溫度計、治療推車、脈枕、針灸器具、火罐、電冰箱、計算機、吸痰器、監護儀、電子脈沖治療儀等。

5. 執行中醫藥行業標準及規范，貫徹落實各項規章制度，有國家制定的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

6. 加強中醫人員相關知識的培訓工作，并進行考核。 根據上級衛生行政部門的要求，在院領導的大力支持下，經過全科所有人員的共同努力，我院中醫科工作有了明顯的改進和提高。

我院中醫科已經達到綜合醫院中醫臨床科室的基本標準，現申請驗收，望批準。

申請單位：******醫院

20**年3月5日

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇十一

各位領導、各位同事：

大家下午好!在過去的一年中，本人在大家的支持與幫助下完成我院20__年的醫療工作、社區工作、宣教工作、人才培養工作和外科的門診工作。現把我院今年以上幾方面工作敘述如下：

總體思路：根據衛生局20__年綜合目標考核內容，醫療工作、人才培養重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。

1、十個理念：就是我院去年提出的十個文化理念的延伸。

2、五個加強：是加強醫療技術水平提高和醫療質量的管理;加強醫療考核制度的落實和醫療管理工作的細分量化;加強醫院服務品牌的建設;加強人才培養的力度;加強優秀團隊建設的步伐。

3、兩個提高：通過以上兩個方面的加強達到兩個提高的目標就是社會效益的提高和經濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。

一、醫療工作：注重醫療質量。

(一)基礎醫療質量：

通過修訂《醫療質量檢查考核標準》，對醫療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。

(二)醫療文書質量：

1、嚴格按照《__省病歷書寫規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。

2、各科室及時地上繳病歷，現病歷嚴格按《__省病歷書寫規范》要求及時地書寫現病歷和病程記錄。

3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。

4、門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

(三)醫技科醫療質量：

1、加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測并納入考核范圍。

2、不斷增設新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及xxx螺旋體檢測項目，適應臨床科室安全的需要。放射科規范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質量要提高合格率。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門診部醫療質量：

提高門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎醫療文書書寫進行質量檢查，完善門診醫療文書的^v^各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%。

二、醫療安全工作：

醫務科針對醫院發生的醫療糾紛制定了《醫療事故防范和處理預案》，繼續加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓;特別是《醫療事故處理條例》的學習;舉辦急診系列知識培訓，加強醫務人員的業務技能的培訓;舉辦《醫療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫療糾紛發生的勢頭。

三、人才培養教育工作：

實行繼續教育和人才引進相結合的方式，填補我院技術人才的不足現狀，不斷培養實用型人才，為加強我院技術力量奠定基礎。同時制定鼓勵、激勵學習的措施。

(一)繼續教育工作：

1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內、外人員培訓及宣教。

2、鼓勵參加各類成人高考及學歷轉化教育。

3、積極撰寫論文，每年每人至少3-4篇工作心得體會或論文。

4、舉辦學術培訓班。

5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區開展6次以上防治宣傳活動。

(二)^v^三基訓練^v^和教學工作：

(三)教學指導工作

1、接收進修生，實習生、對口下鄉工作人員。

2、對新上崗職工開展崗前教育工作。

四、體檢工作：

配合醫院組織成立體檢隊伍，組織配備b超機、心電圖機等體檢專用設備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉體檢提供優質、優惠、高效的服務，方便廣大人民群眾健康體檢的需求，醫生輪流下鄉到基層衛生室開展預防工作。

五、宣教工作：

宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農村健康教育和社區健康教育相結合，配合農村體檢工作、社區建檔、相關人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓更多的農民群眾、社區群眾了解我們，接受我們的服務，認可我們的工作。

希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20__年各項工作完成的更好。

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇十二

檢查內容包括：

1、床單位整潔，無血跡，病人床頭桌物品簡約有序，病房定時通風消毒。

2、治療室環境、治療臺、墻壁干凈，治療車物品擺放整齊，醫療垃圾是否分類處理。護士站休息室衛生干凈。

3、認真、及時測量生命體征，體溫單、交班報告書寫規范。

4、出院病人結賬無差錯。

檢查方法：

1、每周隨時檢查病房情況，及時詢問患者情況

2、不定時抽查幾份結賬病歷。

3、定期檢查病歷書寫情。

4、每月組織一次科會對檢查出現的問題進行分析改正。

根據病房實際情況和工作人員的現有情況，分配出各個崗位和各班護士職責。分為：白班、治療班、夜班。

在熟練掌握常見的幾項操作的同時，多開展一些現在病房很少開展的項目。每月利用挺休日進行考核。

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇十三

單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統 b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發生并發癥

的可能

d。指出疾病發熱發展及預后 e。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）

a。癥狀及體征的變化 b。體檢結果及分析 c。各級醫師查房及

會診意見

d。每一天均應記錄一次 e。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（ ）

a，入院記錄需在24小時內完成 b。出院記錄應轉抄在門診病歷中 c。接收記錄有

理解科室醫師書寫 d。轉科記錄由原住院科室醫師書寫 e。手術記錄凡參加

手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（ ）

a。首次由經管的住院醫師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次 c。危重病

人需每一天或隨時記錄 d。會診意見應記錄在病歷中 e。應記錄各項檢查結

果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫師查房記錄 c。術中或術后可能出現的并發癥、

手術風險

d。患者簽署意見并簽名 e。經治醫師或術者簽名

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（ ）

a。指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記

錄 c。無記錄者不按搶救計算 d。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）

a。讓患者盡量使用醫學術語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡 c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 d。文字工整，字跡

清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（ ）

a。術后6小時 b。術后8小時 c。術后10分鐘 d。術后即刻 e。術后

24小時

9、問診正確的是（ ）

a。您心前區痛放射到左肩區嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里

急后重嗎 d。你覺得主要是哪里不適 e腰痛反射到大腿內側痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（ ）

a。7天 b。9天 c。14天 d。3天 e。24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（ ）

a。科主任 b。經管主治醫師 c。 副主任醫師 d。主任醫師

e。住院醫師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族

15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（ ）小時內完成

a。8小時 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時 e。6小時

16、病情穩定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程

a。3天 b。1天 c2天 。d。4天 e。5天

17、患者住院時光較長，應有經治醫師（ ）作為病情及診療狀況總結。

a。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級醫師決定時光長短 d。

病情穩定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時光要精確到（ ）

a。小時 b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應在造作完成（ ）后書寫。

a。 1小時 b。 2小時 c。3小時 d。 即刻

20、科簡會診一般應在（ ）小時內完成。

a。24 b。48 c。72 d。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過去病史包括下列哪幾項（ ）

a。傳染病史及接觸史 b。手術外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史

e，預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些資料應另立專業書寫（ ）

a。 會診記錄 b。 麻醉記錄 c。 術前討論記錄 d。 階段小結 e。出院小結

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（ ）

a。胃大部切除 b。 胃癌手術 c。 食道癌手術 d。 患者病情較重難度大

的手術

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人 d。 當天術后

的病人 e。醫院內感染的病人

5、現病史資料包括（ ）

a。 發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 診療經過及結

果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果 e。 性別、年齡、職業

6、住院志的書寫形式包括（ ）

a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。 24小時內

入出院記錄 d。 24小時內入院死亡記錄 e。死亡病例討論

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ ）

a。名稱 b。型號 c。使用數量 d。 廠家 e。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死

亡時光

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（ ）

a。住院病歷號 b。 診斷 c。 輸血指征 d。 輸血前有關檢查

e。 醫師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（ ）

a。病歷首頁 b。病歷記錄 c。檢查單 d。 檢查報告單

e。 醫學影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1、醫囑資料前應空兩格。

（ ）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。

（ ）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（ ）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區

別 （ ）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務

人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。 （ ）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主

任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告

知病情并由患者簽名的醫療文書。 （ ）

8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（ ）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫

囑。 （ ）

10、三級醫院留住觀察時光不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。

（ ）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術記錄應在（ ）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ ）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（ ）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（ ）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（ ）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（ ）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（ ）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ ）處或累計超過（ ）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（ ）、（ ）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應當包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（ ）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（ ）色墨水筆簽全名，并注明（ ）及（ ）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（ ）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）

1上級醫師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經過資料包括哪些？

病歷書寫規范測試答案

單選：

1。d 2。d 3。e 4。a 5。b 6。d 7。a 8。d 9。d

10。a 11。a 12。b 13。c 14。d 15。b 16 。a 17。 a 18。b

19。。 d 20。b

多選：

1。abde 2。abce 3。 abcd 4 。abcd 5。 abcd 6。abcd 7。 abcd

8。abcd 9。abcde 10。abcde

填空題

1。24 手術者 2。2 48 72 3。交班醫師 24 4。客觀 真實 準確 及時 完整 規范 5。3 10 6。病性診斷 病位診斷 7。手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 8。

姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9。紅 紅 職稱 修改時光 10。1/3

決定題：

1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇十四

一、我診所《醫療機構執業許可證》核準的執業科目是中醫內科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用藥。

二、診所現有執業醫師2人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業證書。

三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。

四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者沒有發生醫療差錯和醫療事故。

五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。

六、加強自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經營資質的企業購進，購進藥品有票據。不向非法企業和個人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期、變質藥品，確保臨床醫療用藥安全。

七能夠按照上級要求開展衛生知識宣教活動，結合日常診療工作，向患者宣傳衛生防病知識;上級下發的衛生知識宣傳資料，能夠張貼在診所進行宣傳。積極參與社區組織的愛國衛生運動，平時做到經常打掃診所內外環境衛生，保持診所環境整潔。

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇十五

病歷書寫規范考試題

一、決定題

1、病歷書寫應按照規定的格式和資料在規定的時限內由相應醫務人員書寫完成。（ × ）

2、 上級醫師有審查修改下級醫師書寫的病歷的職責 （√ ）

3、 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。（√ ）

4、 門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（ × ）

5、 所有醫療活動過程中構成的文字、符號、圖表等資料都是病歷資料（√ ）

6、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（ × ）

7、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后24小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場。（√ ）

8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。（√ ）

9、醫囑資料及起始、停止時光應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（ × ）

10、轉科記錄不能夠代替階段小結。（ × ）

11、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般狀況、手術經過、術中發現及處理等狀況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊狀況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（ × ）

12、一般狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。（√ ）

13、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，貼合病歷保存期限和復印的要求。（√ ）

14、單位體積空氣中，實際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態時所含水蒸氣重量的百分比叫絕對濕度 （ × ）

15、主訴書寫字數應不超過10個字。 （ × ）

16、產科的主要診斷是指產科的主要并發癥或伴隨疾病。 （√ ）

17、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加“”以示區別 （ × ）

18、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。 （√ ）

19、主要診斷是指本次醫療過程中對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時光最長的疾病。 （√ ）

20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ × ）

21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史能夠從略，只補充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。 （√ ）

22孫子女、外孫子女 。 （√ ）

23、病歷書寫應按照規定的格式和資料在規定的時限內由貼合資質的相應醫務人員書寫完成。 （√ ）

24、多科室、多名術者共同完成一臺手術，由手術者分別書寫手術記錄。 （√ ）

25、首次病程記錄中，有病理證實、病情單一，無雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷 （√ ） 26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人 （ × ）

27、搶救時，知情同意書當所有患方相關人員無法簽字時，醫療機構負責人或授權的負責人能夠簽字 （√ ）

28、醫囑由醫師直接書寫在醫囑單上或輸入微機，護士進行轉抄轉錄。（ × ）

29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母為30，分子為不足1個月的天數，如患兒年齡為2個月又15天，寫為：2 15/30 （√ ）

30、《山東省住院病歷質量評價標準》中的單項否決項為乙級病歷（ × ）

二、單選題：（每題1分）

1、衛醫政發[]11號規定，新的《病歷書寫基本規范》自2010年（ c ） 起施行。

a、1月1日 b、2月1日 c、3月1日 d、4月1日

2、問診正確的是（ d ）

a。您心前區痛放射到左肩區嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里急后重嗎 d。你覺得主要是哪里不適

3、入院記錄的書寫形式不包括（ c）

a。 再次或多次入院記錄 b。 24小時內入出院記錄

c。 死亡病例討論記錄 d。 24小時內入院死亡記錄

4、根據主訴的寫作要求，下列哪項不正確（ d ）

a。提示疾病主要屬何系統 b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發生并發癥的可能 d。指出疾病發熱發展及預后

5、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是（ b ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史

6、現病史資料不包括（ c ）

a。 發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 性別、年齡、職業 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果

7、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ c ）

a。 現病史 b。 既往史 c。 個人史 d。家族史

8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括 （ c ）

a、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后 b、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后 c、最后出院科別的疾病在后，轉科之前的疾病在前 d、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程記錄書寫下列哪項不正確（d ）

a。癥狀及體征的變化 b。體檢結果及分析 c。各級醫師查房及會診意見 d。每一天均應記錄一次

10 、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ c ）

a。 家族史 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史

11、既往史不包括下列哪一項（ c ）

a。傳染病史及接觸史 b。手術外傷史 c。家族遺傳病史 d。輸血史

12、病歷書寫不正確的是（ d ）

a，入院記錄需在24小時內完成 b。手術記錄凡是手術者均可書寫

c。接收記錄有理解科室醫師書寫 d。轉科記錄由原住院科室醫師書寫

13、有關病歷書寫不正確的是（ a ）

a。首次病程由經管的住院醫師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次

c。危重病人的病程需每一天或隨時記錄 d。會診意見應記錄在病歷中

14、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療（ d ）

a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。病情可能變化的病人 d。以上都是

15、 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由 （ d ） 醫師書寫。

a、經治醫師 b、實習醫師 c、試用期醫師 d、以上均可

16、 書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少（ c ） 天

記錄一次病程記錄。

a、1 b、2 c、3 d、5

17、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院（ b ）小時內完成。

a、24 b、48 c、36 d、72

18、首頁手術操作填寫時，下列手術參與者哪位不在填寫范圍 :（c）

a。手術者 b。第一助手 c巡回護士 。d。麻醉醫師

19、患者住院時光較長，應有經治醫師（ a ）作為病情及診療狀況總結。

a。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級醫師決定時光長短 d。 病情穩定可不做階段小結

20、首次病程記錄的時光要精確到（ b ）

a。小時 b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時刻

21、有創診療操作記錄應在操作完成后（ d ）內書寫。

a。 1小時 b。 2小時 c。3小時 d。 即刻

22、科室間普通會診一般應在（ a ）小時內完成。

a。24 b。48 c。72 d。10分鐘

23、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（ b ）小時內完成

a。轉入前 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時

24、下列哪些資料無需另立專頁書寫（ d ）

a。 會診記錄 b。 麻醉記錄 c。 術前討論記錄 d。 階段小結

25、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ b ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫師查房記錄 c。術中或術后可能出

現的并發癥、手術風險 d。患者簽署意見并簽名

26、下列哪些手術應具有術前討論記錄（ d ）

a。胃大部切除 b。 胃癌手術 c。 食道癌手術 d。以上都對

27、使用人體植入物或特殊物品時，不記錄（ d ）

a。名稱 b。型號 c。使用數量 d。 地址

28、某病人的出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為 （ b ）

a、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 b、急性膈面正后壁心肌梗死 c、急性心肌梗死 d、心力衰竭

29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ a ）

a。讓患者盡量使用醫學術語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 d。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

30、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（ a ）

a。科主任 b。經管主治醫師 c。 副主任醫師 d。主任醫師

31、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ b ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫師查房記錄 c。術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 d。患者簽署意見并簽名

32、術后首次病程記錄完成時限為（ d ）

a。術后6小時 b。術后8小時 c。術后10分鐘 d。術后即刻

33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后

（ b ） 小時內據實補記，并加以注明。

a、即刻 b、6 c、8 d、24

34、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（ d ）

a。指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記錄 c。無記錄者不按搶救計算 d。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（ a ）

a。 死亡時光 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。疾病的診斷

36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ a ） 周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

a、1 b、2 c、3 d、4

37、入院記錄應在多長時光內完成（ b ）

a。8小時 b。24小時 c。48小時 d。出院時

38、首次病程記錄的時光要精確到（ b ）

a。小時 b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時刻

39、 狹義的病案管理是指 （ c ）

a 衛生信息管理 b 僅對病案的回收、整理

c 對病案物理性質的管理 d 包含信息的加工、利用

40、下方哪個不是病案信息的作用（ c ）

a醫療作用 b醫院管理作用 c參考作用

d醫療付款作用 41、相關疾病的診斷分組簡稱: （ b ）

a、drg b、 drgs c 、pps d、 ppg

42、住院病歷工作流程的第一步:（ b ）

a病案科 b住院登記 c 掛號室 d 臨床科室

43、減少和避免病案號的錯號、漏號、重號現象，主要應由下列哪些人員負責 （ a ）

a 病案管理人員 b 病案科主任 c 住院登記處 d 掛號工作人員

44、關于病案科（室）的職責與功能，下列敘述哪一項是錯誤的（ a ）

a 審批申報病案表格，監控病案記錄資料、項目、格式的設置，提出表格印刷、式樣的要求

b 滿足院內、外及社會需求，帶給信息服務

c 帶給各級各類信息和統計報表，參與醫院管理

d 貫徹執行國家有關法律法規及本單位病案管理的各項規章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內至少應有貯存常用病案的空間 c

a 1~2年 b 3~4年 c 5年以上 d 10年以上

46、病案保護工作的好處在于最大限度的保護病案c

a 方便性 b 適用性 c 完整性 d 耐用性

47、下列哪一項病歷資料，醫療機構能夠不帶給申請人復印或復制（ d）

a 體溫單 b 醫囑單 c 檢驗報告單 d 會診單

48、下列病案供應工作中是原則錯誤的有： d

a、負責門診、急診、住院和健康病案的供應

b、負責醫療、教學、科研、復印等病案的供應

c、負責整理查找粘貼各種回報單及病案單頁

d、負責對外友好醫院的供應

49、關于病案的銷毀，下列敘述哪一項錯誤d

a 由病案委員會討論，醫院領導做出決定

b 病案管理人員不得擅自決定銷毀

c 對有歷史價值的病案資料應請示有關國家檔案部門

d 一般最好以年度為界限進行銷毀

50、《^v^電子簽名法》于什么時光實施：a

a、4月1日 b、209月1日

c、4月1日 d、年9月1日

51、《山東省住院病歷質量評價標準》中有多少項乙級病歷單項否決：a

a、14項 b、15項 c、16項 d、44項

52、下列哪項為住院病歷書寫質量評估標準的單項否決：b

a、醫院感染未填寫 b、手術者未參加術前討論 c、藥物過敏

未填寫 d、術前小結資料不完整

53、計算實際住院天數正確的是：（ b ）

a、入院與出院日分別計算兩天 b、入院日與出院日只計算一天

c、入院與出院日不計算 d、出院日期減去入院日期

54、國際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（ b ）

a 按必須的規則 b 編碼的方法 c 根據疾病的發生頻率

d 根據疾病的嚴重程度

55、醫療機構的住院病案保存期不得少于 （ d ）

a b c 25年 d 30年

56、醫療機構的門診病案不得少于（ a ）

a 15年 b 20年 c 25年 d 30年

57、病案庫房建筑的耐火等級為：b

a 一級 b 一級以上 c 二級以上 d三級以上

58、病案庫房的建筑原則不應是：（ a ）

a 方便 b 經濟 c 適用 d 美觀

59、要做好病案庫房的防火安全工作，在病案庫房內就應：（ d ）

a 安置有火災報警裝置和消防設備 b 嚴禁吸煙和使用明

火 c 電源線路要經常檢修 d 以上都對

60、最耐久的字跡材料是：（ d ）

a 藍黑墨水 b 純藍墨水 c 紅墨水 d 碳素墨水

三、填空題：（每題1分）

1、《山東省病歷書寫基本規范》（2010年版）共（ 九 ）章。

2、（ 病歷 ）是指醫務人員在醫療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。

3、病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實、 準確、及時、（ 完整、）、（ 規范 ）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規定過敏藥物、上級醫師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續時光）。

7、會診當 天、輸血當天、手術前（ 一 ）天、術后連續（ 三 ）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續（ 三 ）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。

9、為保證醫患雙方獲得有效溝通，要求醫患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）。

10、（ 長期醫囑 ）是指自醫師開寫醫囑時起，可繼續遵循至醫囑停止的醫學指令；（ 臨時醫囑 ）是指有效時光在24小時以內的醫囑，一般僅執行一次。

11、手術記錄應在（ 24 ）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ 手術者 ）審閱后簽名。

12、上級醫師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫師首次查房記錄應于患者入院（ 48 ）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（ 72 ）小時內完成。

13、交班記錄應在交班前由（ 交班醫師 ）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（ 24 ）小時內完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應重新書寫。

15、手術安全核查記錄需有（ 手術醫師 ）、（ 麻醉醫師 ）、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經治醫師）或（值班醫師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。

19、醫院感染是指（住院期間）以及（在醫院內獲得出院后）發病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統計、質量監控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、 首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

3、 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名

4、什么是病歷資料質量控制？其監控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監控。

監控包括環節質量監控和終末質量監控，尤其應以環節質量監控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規范。 客觀存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫學表達；準確提煉、表達充分； 及時書寫相關文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規范書寫，貼合法律、法規、規章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記

錄、有創診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫囑、醫師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫療質量（病歷質量是醫療質量的文字體現）；反映學術水平；反映管理水平；為醫、教、研帶給基

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇十六

說到現代醫學，大家都知道從病人就診開始就會有嚴謹的關于醫療活動的記錄， 其中非常重要的一種記錄就是“病歷”。

中醫學也有類似病歷的記錄，不過中醫的記 錄與現代醫學稍有差異，中醫的老祖宗稱它們為“醫案”。醫案起始于西漢太倉長淳 于意，當時叫“診籍”，記錄了淳于意的臨床治療的二十五個病例，是他醫療實踐的 如實記錄。

到漢代，張仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中有一篇“小青 龍湯加減五法”的記載，也是一個醫案。至明清則有“醫案專著”，如江瑾《名醫類 案》、魏之誘《續名醫類案》、《葉天士醫案》、《吳鞠通醫案》等，都影響很大。

從古到今，中醫留下了很多醫案，但記錄體例不是很統一。 到明清時候某些醫 家開始認為醫案記錄也需規范，比如明代的喻昌就專門談論過醫案的規范書寫問題， 他認為醫案必須記錄“某年某月某地縣，人年紀若干，形之肥痩長短若何，色之黑 白枯潤若何，聲之清濁長短若何，人之形志苦樂若何……?一 一詳明，務令絲毫不 爽”。

基本上需要記錄中醫學辨證過程中觀察到和歸納出的患者人口學情況、健康基 本情況、病史和治療史資料、疾病的癥狀和體征表現、治療處理的思路和方法、治 療過程中的變化、預后等內容。 中醫學在臨證治療時有很多靈活變動的地方，因人、因時、因病、因地域、因 疾病的不同表現等，都可能有不同的治療策略。

李齡壽在給《古今醫案按》作序時說： “醫之有方案，猶刑名家之例案也。 ”醫家的醫案記錄就像法學的案例一樣，法律標 準是有限的，但是依據法律量刑時有輕重出入，醫案的作用就在于提供例案。

正因 為如此，歷來中醫學都非常重視對醫案的學習研究。

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇十七

一、疾病名稱：胃痛 ? ? ? ? ? ?科室醫生姓名：楊建新

初診記錄

姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：胃脘部疼痛，反復性發作15年，復發4天，加重1天。

現病史：患者15年前因工作緊張、飲食無規律致胃脘部疼痛，經服中藥后病情緩解，以后經常反復發作。2015年8月在某醫院做纖維胃鏡檢查，示“胃竇部淺表性胃炎”、“十二指腸球部潰瘍”。

刻下癥：此次患者于4天前，因工作不順心、飲酒過多而再次復發，自服“止痛藥”無效。現患者胃脘部灼痛，納差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、呃逆。大便偏干，小便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細。胃脘部觸痛。

輔助檢查：

血常規：×1012/l ?×1010/l

辯證分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不適、飲酒過多，化為火熱而侵及肝胃，肝胃不和而致上述諸癥。

診斷：

中醫診斷：胃脘痛

肝胃不和

西醫診斷：1、急性胃炎

2、胃潰瘍

治法：疏肝和胃，理氣止痛

處方：白芍30克 ?柴胡6克 ?法半夏10克 ?川芎12克

香附10克 ?陳皮10克 ?枳殼10克 ?郁金12克

吳茱萸4克 ?黃連6克 ?甘草6克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查。進軟食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥3劑后，自覺胃脘部灼痛減輕，脅脹緩解，吞酸好轉，但仍呃逆。二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細。胃脘部觸痛不明顯。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉。但呃逆仍在，前方應加上降逆止呃藥物生姜。

診斷：

同前。

治法：疏肝和胃，理氣止痛，降逆止呃。

處方：白芍30克 ?柴胡6克 ?法半夏10克 ?川芎12克

香附10克 ?陳皮10克 ?枳殼10克 ?郁金12克

吳茱萸4克 ?黃連6克 ?甘草6克 ? 生姜7片

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

二、疾病名稱：口臭

初診記錄

姓名：馬某 ?性別：女 年齡：59歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手腳熱5年，便干、眼睛干1年。

現病史：食道炎、淺表性胃炎

刻下癥：此次患者于2天前，因飲酒過多，進食辛辣刺激食物而再次復發。

既往史：無

望聞切診

望診：舌苔黃膩，腐苔，爪甲有棱

聞診：口臭

切診：脈細滑

辯證分析：既往有嗜食辛辣食物習慣，口內氣味濁臭，他人不敢靠近。此次因飲食不加節制，辛辣食物化熱傷陰。

診斷：

中醫診斷：肝陰虛證

胃氣陰兩虛

西醫診斷：無

治法：滋肝胃陰，清熱生津

處方：

竹茹10g ? ? ? 石斛10g ? ? ?太子參30g ? ? ?佩蘭30g

白薇10g ? ? ? 沙參12g ? ? ?地骨皮12g ? ? ?煅瓦楞子30g

枇杷葉15g ? ? 桔梗15g ? ? ?生石膏15g ? ? ?蒼術12g

萊菔子15g ? ? 香櫞10g ? ? ?佛手10g ? ? ? ?蘆根30g

葛根15g ? ? ? 代赭子30g ? ?陳皮10g ? ? ? ?叩仁10g

7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫囑：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。

醫師：楊××

三、疾病名稱：痞滿

初診記錄

姓名：丁某 ?性別：男 年齡：25歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：飯后肚脹1年。

現病史：患者1年前由于進食時與家人生氣，出現腹脹，呃逆不止，后當地鄉醫予健胃消食藥物口服，癥狀緩解，此后每于情緒緊張惱怒之時頻發，發作時心煩意亂，不欲飲食。

刻下癥：此次發作5日，心下痞悶不舒，如有覆杯，伴多夢、小便黃，平素易怒。

既往史：無

望聞切診

額頭暗淡無光，手指節大，反甲，舌尖紅，苔黃膩，脈弦。

輔助檢查：

電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。

辯證分析：素有進食后腹脹病史，且情緒變化后加重，此為肝氣郁滯，橫逆反胃，中焦氣機逆亂，升降失司。

診斷：

中醫診斷：痞滿

肝脾不調，

心脾兩虛

西醫診斷：慢性淺表性胃炎

治法：疏肝理脾，益氣養血

處方：

柴胡10g ? ? ? 郁金10g ? ? ? 茯苓15g ? ? ? 佩蘭30g

枳實10g ? ? ? 黨參15g ? ? ? 生黃芪20g ? ? 蒼術10g

陳皮10g ? ? ? 萊菔子30g ? ? 竹茹10g ? ? ? 石斛10g

沙參10g ? ? ? 當歸12g ? ? ? 全瓜蔞30g ? ? 香櫞10g

佛手10g ? ? ? 白茅根30g

7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫囑：少吃涼食。

醫師：楊××

四、疾病名稱：心悸

初診記錄

姓名：魏某 ?性別：男 年齡：55歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：心悸不安1個月。

現病史：患者1月前睡眠中突然出現心悸不止，胸悶氣短，發作持續2小時，自行緩解，后不敢入睡。晝日當地鄉醫予“丹參滴丸”，癥狀未見明顯緩解，時輕時重，每于勞累或精神緊張時加重。

刻下癥：胸悶氣短，動則尤甚，面色稍白，形寒肢冷。

既往史：無

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。

輔助檢查：

心電圖示：心率120次/分。

辯證分析：患者平素心虛膽怯，畏寒肢冷，此次發作在夜晚睡眠中，陽氣虛衰，心陽不振，心神失養所致。

診斷：

中醫診斷：心悸

心陽不振

西醫診斷：心律失常

心動過速

治法：溫補心陽，安神定悸

處方：

桂枝20克 ?炙甘草10克 ?龍骨20克 ?牡蠣20克

丹參20克 ?黨參10克 ? ?麥冬20克 ?五味子15克

黃芪30克 ?淡附片10克（先煎）茯苓40克 白術20克

7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫囑：休息靜養，減少活動，注意保暖。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥7劑后，自覺心悸緩解，無胸悶氣短，仍然畏寒怕冷。二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉。但畏寒仍在，前方應加重淡附片用量。

診斷：

同前。

治法：溫補心陽，安神定悸

處方：

桂枝20克 ?炙甘草10克 ?龍骨20克 ?牡蠣20克

丹參20克 ?黨參10克 ? ?麥冬20克 ?五味子15克

黃芪30克 ?淡附片15克（先煎）茯苓40克 白術20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

五、疾病名稱：脅痛

初診記錄

姓名：王某 ?性別：女 年齡：52歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：右脅肋脹痛3日。

現病史：患者3日前進食油膩食物后出現右脅肋部脹痛，牽及右肩背部，伴發熱。

刻下癥：發熱， ，納呆惡心，厭食油膩，口苦口干，大便干。

既往史：無

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌紅苔薄黃膩，脈弦滑數。右脅肋觸痛拒按。

輔助檢查：

彩超示：膽囊腫大。

辯證分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次進食油膩后突然發作，膽腑氣機不得疏泄，郁而化熱，濕與熱結。結合彩超顯示，此為濕熱蘊結膽腑，氣機瘀滯所致。

診斷：

中醫診斷：脅痛

濕熱蘊結

西醫診斷：急性膽囊炎

治法：清熱化濕，理氣通絡

處方：

車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當歸10克

澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克

川木通20克 ?青皮10克（先煎）大黃10克 芒硝10克

3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫囑：休息靜養，減少活動，進食半流質。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥3劑后，自覺脅痛緩解，無牽及痛，發熱已退。二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌淡紅薄白膩，脈弦滑。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉，大便已規律，宜去掉前方大黃。

診斷：

同前。

治法：清熱化濕，理氣通絡

處方：

車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當歸10克

澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克

川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

六、疾病名稱：水腫

初診記錄

姓名：薛某 ?性別：男 年齡：62歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：雙下肢水腫2個月。

現病史：患者兩個月前因感冒后出現雙小腿水腫，按之凹陷不起，初起未引起重視，晨起較輕，夜幕加重，未予特殊治療，癥狀時輕時重。

刻下癥：此次5日前覺癥狀加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸氣促，腰部酸重，尿量明顯減少，面色灰滯。

既往史：無

望聞切診

形體較瘦，精神差。舌質淡胖苔白，脈沉遲。雙小腿脛骨側指凹性水腫。

輔助檢查：

尿常規、腎功能未見異常。

辯證分析：患者素有陽虛病史，此次繼發于感冒之后，邪氣循經直入太陽腑，膀胱氣化不利，水液運行失常，聚而成水，濕為陰邪，濕性趨下，故而下肢水腫。

診斷：

中醫診斷：水腫

脾腎陽虛

西醫診斷：內分泌水腫

治法：補脾益腎，化氣行水

處方：

淡附片10克 肉桂6克 ?茯苓20克 ?炒白術20克

豬苓20克 ?澤瀉20克 ?桂枝12克 大腹皮12克

木香8克 ?厚樸12克

3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫囑：休息靜養，減少活動，低鹽飲食。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥3劑后，水腫消退，尿量增多。

望聞切診

形體較瘦，精神差。舌質淡胖苔白，脈沉遲。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉，小便量正常。宜攻補兼施，佐以補氣藥物。

診斷：

同前。

治法：清熱化濕，理氣通絡

處方：

車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當歸10克

澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克

川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克 ?黃芪20克

漢防己10克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

七、疾病名稱：眩暈

初診記錄

姓名：胡某 ?性別：女 年齡：62歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：眩暈1周。

現病史：患者1周前因同家人生氣后出現眩暈，耳鳴，肢體麻木，面紅目赤，食物旋轉，不能自持。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉醫處測血壓bp180/110 mmhg，口服“硝苯地平緩釋片”后緩解。

刻下癥：此次2日前再次眩暈，頭痛且脹，失眠多夢，腰膝酸軟，行走困難，顏面潮紅。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實，精神差。舌紅苔黃，脈弦細數。

輔助檢查：

bp160/100mmhg。頭顱ct示：平掃未見異常。

辯證分析：患者平素性情急躁，陰虛陽亢，此次發作因與家人生氣，致使肝陽暴張，氣血上逆，陰陽氣血不相順接，此為肝腎陰虧于下，肝陽暴亢于上所致。

診斷：

中醫診斷：眩暈

風陽上擾

西醫診斷：高血壓病3級

極高危

治法：平肝潛陽，滋養肝腎

處方：

天麻10克 鉤藤10克 ?石決明20克 鹽杜仲15克

懷牛膝20克 ?桑寄生20克 ?梔子12克 黃芩12克

益母草15克 茯神12克 ?夜交藤15克 珍珠母20克

3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫囑：休息靜養，減少活動，戒怒戒躁。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥3劑后，眩暈好轉，睡眠已佳，口苦口干。

望聞切診

形體壯實，精神差。舌紅苔黃，脈弦細數。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉，惟口苦口干尚存，陰津已傷，宜清熱生津藥物。

同前。

治法：清熱化濕，理氣通絡

處方：

車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當歸10克

澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克

川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克 ?黃芪20克

漢防己10克 ?知母20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

八、疾病名稱：頭痛

初診記錄

姓名：田某 ?性別：女 年齡：52歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：頭痛3日。

現病史：患者3日前因洗頭后外出未加防護，歸來后即出現頭痛，痛勢急迫，連及項背，得問痛減，遇寒則劇。

后緩解。

刻下癥：頭痛且脹，惡風畏寒，口不渴。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實，精神差。舌紅苔薄白，脈浮緊。

輔助檢查：

頭顱ct示：平掃未見異常。

辯證分析：患者此次明確著涼病史，發病急驟，得寒加劇，遇熱痛減，此為風寒之邪上范陽位，致使頭部諸陽經脈經氣不利。

診斷：

中醫診斷：頭痛

風寒襲擾，脈絡不暢

西醫診斷：叢集性頭痛

治法：疏風散寒

處方：

川芎10克 羌活10克 ?細辛3克 白芷15克

甘草23克 荊芥10克 ?防風12克 葛根30克

7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫囑：休息靜養，減少活動，慎避風寒。

醫師：楊××

九、疾病名稱：喘證

初診記錄

姓名：董某 ?性別：女 年齡：72歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：氣喘10年，加重1周。

現病史：患者10年前因感冒后出現氣喘，胸部脹悶，與當地衛生院就診給予止咳化痰藥物（具體藥物不詳）治療，癥狀緩解。后每到冬季寒冷之時易胸悶氣短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部ct示：肺氣腫。

刻下癥：此次1周前感冒再次發作，喘咳氣逆，難以平臥，夜間尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮腫，小便量少。

既往史：糖尿病史5年

望聞切診

形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細。

輔助檢查：

胸部ct示：肺氣腫。

辯證分析：患者平素氣短喘息，勞則加重，面色恍白，此次因外感風寒，外邪引動內邪，外寒內飲，肺失宣降，上逆而咳喘。

診斷：

中醫診斷：喘證

外寒內飲，水飲凌心

西醫診斷：肺氣腫

治法：解表散寒，瀉雍平喘

處方：

麻黃10克 細辛6克 ?姜半夏10克 炙甘草8克

五味子15克 ?桂枝10克 ?白芍12克 地龍8克

益母草15克 葶藶子20克 ?大棗8枚 杏仁6克

7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服

醫囑：休息靜養，減少活動，慎避風寒。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥7劑后，咳喘好轉，睡眠已佳，小便通利，大便質稀，乏力。

望聞切診

形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強，麻黃發散太過，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之。

同前。

治法：解表散寒，瀉雍平喘

處方：

炙麻黃8克 細辛6克 ?姜半夏10克 炙甘草8克

五味子15克 ?桂枝10克 ?白芍12克 地龍8克

益母草15克 茯苓20克 ?大棗8枚 杏仁6克

7劑 水沖服 每日一劑，，早晚飯后半小時服

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

十、疾病名稱：項痹

初診記錄

姓名：李×× ?性別：男 ?年齡：40歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：頸項部活動不利3年，右手麻木4天。

現病史：患者3年前因工作緊張、長期伏案工作致頸項部疼痛，拘急不舒，自服解熱鎮痛藥（具體用藥及劑量不詳）緩解，此后癥狀時輕時重，伴肩背部脹痛不適，每于勞累后加重。

刻下癥：此次患者于4天前，因工作壓力過大、電腦前工作時間過久，伴右手指端麻木。無發冷發熱，關節無紅腫。大便偏干，小便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細。

輔助檢查：

頸椎x線示：頸椎生理曲度變直

辯證分析：既往有頸項部拘急不舒病史，此次因伏案工作時間過久加重，太陽經氣不利，痰瘀阻絡，經脈失養。

診斷：

中醫診斷：項痹

太陽經氣不利，痰瘀阻絡

西醫診斷：頸椎病

治法：舒經活絡，活血化痰

處方：白芍30克 ?桂枝15克 ?秦艽10克 ?威靈仙12克

柴胡6克 ?白芥子10克 ?枳殼10克 雞血藤30克

膽南星8克 ?陳皮10克 ?茯苓15克 ?葛根30克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥7劑后，自覺頸項部拘急不舒減輕，右手仍有輕度麻木。二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉。但手指麻木仍在，前方加重活血通絡藥物。

診斷：

同前。

治法：舒經活絡，活血化痰。

處方：白芍30克 ?桂枝15克 ?秦艽10克 ?威靈仙12克

柴胡6克 ?白芥子10克 ?枳殼10克 雞血藤30克

膽南星8克 ?陳皮10克 ?茯苓15克 ?葛根30克

忍冬藤20克 ?桃仁8克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

十一、疾病名稱：失眠

初診記錄

姓名：趙×× ?性別：女 年齡：42歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：入睡困難3年，加重4天。

現病史：患者3年前因工作不順心、與同事鬧矛盾后當晚出現輾轉反側，入睡困難，此后多日睡眠障礙，后自服“地西泮”癥狀緩解，此后每于憂思惱怒后便出現入睡難，甚者整夜不寐，急躁心煩。癥狀緩解時易醒多夢，醒后難以入睡。平素有痰。

刻下癥：此次患者于4天前，因與家人爭吵，躁擾不寧，徹夜未寐，伴口干口苦，頭昏腦脹，情緒激動，大便偏干，小便稍黃。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌紅苔微黃，脈弦微數。

輔助檢查：

辯證分析：既往有失眠病史，此次因惱怒加重，情志不遂，肝郁化火，擾動心神。

診斷：

中醫診斷：失眠

肝郁化火，熱擾心神

西醫診斷：神經官能癥

治法：清肝瀉火，鎮心安神。

處方：大黃6克 ?車前子15克 ?黃芩15克 ?生地15克

龍膽草12克 ?當歸10克 ?澤瀉15克 ?梔子10克

甘草6克 ?柴胡12克 ?川木通15克 ?珍珠母20克

刺蒺藜20克 丹參20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：忌辛辣刺激之品，忌惱怒情緒激動。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥7劑后，自覺睡眠較前改善，已能安眠4—5小時，但易醒，醒后難以再次入睡，情緒已轉樂觀開朗，大便已正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌紅苔白，脈弦微數。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉。但易醒難以再次入睡，前方加重安神交通心神藥物，去掉通便的大黃。

診斷：

同前。

治法：清肝瀉火，鎮心安神。

處方： 車前子15克 ?黃芩15克 ?生地15克 龍膽草12克

當歸10克 ?澤瀉15克 ?梔子10克 ?甘草6克

柴胡12克 ?川木通15克 ?珍珠母20克 ?刺蒺藜20克

丹參20克 ?遠志12克 ?蓮子心10克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

十二、疾病名稱：腰痛

初診記錄

姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：腰部酸痛疼痛5年，加重1天。

現病史：患者5年前因長期彎腰工作致腰骶部疼痛，經服中藥后病情緩解，以后經常反復發作，遇寒冷加重。2015年8月在某醫院做腰椎ct檢查，示“腰3、4椎間盤膨出”、“腰4、5腰5骶1椎間盤突出”。

刻下癥：此次患者于1天前，因彎腰搬動沙發時不慎扭傷，再次復發，自服“止痛藥”無效。現患者左側腰部疼痛，不能轉側，咳嗽噴嚏時尤著。納可，寐安，二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左腰4、5處觸痛。

輔助檢查：

腰椎x線示：腰椎唇樣變。

辯證分析：既往有腰痛病史，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經絡，不通則痛。

診斷：

中醫診斷：腰痛

寒凝經脈，瘀血阻滯

西醫診斷：急性腰扭傷

治法：溫經散寒，活血止痛。

處方：白芍30克 ?炙甘草6克 ?伸筋草10克 ?川芎12克

乳香10克 ?沒藥10克 ?熟地20克 ?獨活12克

桂枝20克 ?杜仲10克 ?牛膝20克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：建議臥床靜養。進軟食，忌辛辣刺激之物。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腰部疼痛減輕，不敢活動。二便正常。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。腰部觸痛不明顯。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉。前方加活血通絡土鱉蟲，以增強通絡之效。

診斷：

同前。

治法：溫經散寒，活血止痛。

處方：白芍30克 ?炙甘草6克 ?伸筋草10克 ?川芎12克

乳香10克 ?沒藥10克 ?熟地20克 ?獨活12克

桂枝20克 ?杜仲10克 ?牛膝20克 ?土鱉蟲20克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

十三、疾病名稱：泄瀉

初診記錄

姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：大便稀塘2年。

現病史：患者2年前無明顯誘因出現大便稀塘，清晨腹痛即如廁，便排后腹痛即刻緩解，常因進食油膩生冷食物而加重。癥狀時輕時重。2016年8月在某醫院做纖維結腸鏡示：潰瘍性結腸炎。

刻下癥：大便次多，一日2～3次，腸鳴即瀉，瀉后痛減，，納可，寐安。

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左下腹輕壓痛。

輔助檢查：

大便常規未見異常。

辯證分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛腸鳴，瀉后痛減，不敢進食油膩生冷，為脾陽虛衰，肝脾不和，失于溫運所致。

診斷：

中醫診斷：泄瀉

肝脾不和，脾陽虛衰

西醫診斷：潰瘍性結腸炎

治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。

處方：黨參20克 ?茯苓20克 ?炒白術20克 ?炙甘草6克

干姜15克 ?陳皮15克 ?防風10克 ?白芍20克

訶子8克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：建議臥床靜養。進軟食，忌辛辣刺激之物。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腹部疼痛減輕，便次減少，1～2次/日。

望聞切診

形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。左側腹部輕壓痛觸痛。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉。前方加行氣止痛藥物，以增強行氣疏肝之效。

診斷：

同前。

治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。

處方：黨參20克 ?茯苓20克 ?炒白術20克 ?炙甘草6克

干姜15克 ?陳皮15克 ?防風10克 ?白芍20克

訶子8克 ? 枳殼8克 ? 元胡8克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

十四、疾病名稱：痹病

初診記錄

姓名：田×× ?性別：女 ?年齡：35歲 ?科別：中醫科2017-8-23，9:00

主訴：雙手冷痛1年，加重5天。

現病史：患者1年前因長期工作環境潮濕寒冷出現雙手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得溫痛減，雙手指間關節僵硬，已晨起為著，活動后稍有緩解，自服解熱鎮痛藥物覺有緩解。此后未引起足夠重視。

刻下癥：此次患者于5天前，因勞動時汗出，復浸冷水中，雙手指間關節腫脹疼痛，活動受限，喜溫喜按。大便正常，小便清長。

望聞切診

形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細。雙手掌觸痛。

輔助檢查：

血沉 56mm/h ?類風濕因子（+）

辯證分析：既往雙手冷痛及著涼病史，此次因汗出入水，復感寒濕所致，內外相引，寒凝經脈，不通則痛。

診斷：

中醫診斷：痹病

寒凝經脈

西醫診斷：類風濕性關節炎

治法：溫經散寒，活血止痛

處方：川烏10克（先煎） ?麻黃10克 ?黃芪30克 ?白芍30克

炙甘草10克 ?雞血藤10克 ?羌活10克 元胡12克

土鱉蟲12克 ?川椒10克 ?豨薟草10克

3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：建議行雙手x線檢查，注意保暖。

醫師：楊××

復診記錄

科別：中醫科 ?2017-8-27,9:00

主訴：病史同前。

現病史：患者服上述中藥3劑后，自覺雙手冷痛減輕。二便正常。

望聞切診

形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細。。

輔助檢查：同前。

辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉。但雙手冷痛仍在，前方基礎上加乳香、沒藥，以加重活血止痛效果。

診斷：

同前。

治法：溫經散寒，活血止痛

處方：川烏10克（先煎） ?麻黃10克 ?黃芪30克 ?白芍30克

炙甘草10克 ?雞血藤10克 ?羌活10克 元胡12克

土鱉蟲12克 ?川椒10克 ?豨薟草10克 ?乳香8克

沒藥8克

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

醫囑：同前。

醫師：楊××

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇十八

門（急）診病歷的`寫法

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o. 7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

醫師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復安lomgtidx 14d

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇十九

4、口服溫熱糖開水一 杯或 50%葡萄糖20ml 靜注(高血糖者除外) 。

1、病人發生暈針時，立即把病人移至安靜、通風良好處平臥，松解衣扣，注意保暖，并觀察生命體征：血壓、脈搏、心率、呼吸等。

2、喂服溫開水或糖開水或葡萄糖水，指壓人中穴。

3、數分針后仍未恢復者可皮下注射1:1000腎上腺素，成人，10歲以下兒童。

4、根據需要，可轉內科門診或急診治療。

5、做好整個過程的記錄，報門診辦公室。

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇二十

產科門診病歷書寫范文產科病歷書寫范文

主訴 停經41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時。 現病史 患者末次月經去年7月12日，于停經24周來院產前檢查，血壓16/；停經28周產前檢查發現血壓高，最高達，平時波動于16～～12kpa，下肢水腫明顯。經用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現。4月28日第7次檢查，血壓，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經臥床休息后，稍有好轉。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓(170/110mmhg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月經規律，停經40天時有惡心、嘔吐等早孕反應，停經2月自然消失。停經4月左右有胎動感。停經5月時感冒發熱1天，體溫℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發熱、咽炎、皮疹病史。

過去史 平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。

系統回顧

五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。

呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。

循環系：無心慌、氣急、頭昏、發紺、陣發性呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。

血液系：無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫癜史。

泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

神經精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。

運動系：無游走性關節痛、運動障礙、脫位及骨折史。

外傷及手術史：無。

中毒及藥物等過敏史：無

個人史 生于上海，7歲上學，1981年進上海第三織布廠當工人，到過北京、南京、重慶等地，否認血吸蟲疫水接觸史。否認毒物、放射性物質、結核病人接觸史。無煙酒嗜好。

月經史 13 7 經量中等，色暗紅，無痛經史。末次月經1991-7-12，預產期1991-4-19。 28～30 婚產史 27歲結婚，無流產、早產史。丈夫30歲，體健。 家族史 父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(200/130mmhg)。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。

體格檢查

一般情況 體溫℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓(170/110mmhg)，身高162cm，體重75kg。發育正常，營養良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應答切題，檢查合作。

皮膚 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。

淋巴結 全身淺表淋巴結未觸及。

頭顱：無畸形、壓痛，發黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。

眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如，

結膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側對光反應良

耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。

口腔：呼氣無臭味，口唇無發紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌

苔白膩，亂質淡紅，舌無震顫，伸舌居中。口腔粘膜無出血及潰瘍。扁桃體不腫

大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。

頸部 對稱，柔軟，無結節 ，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏

動，甲狀腺不腫大。

胸部 胸廓 形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴

張血管。雙乳對稱，未見異常。

肺臟 視診：呈胸式呼吸，節律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。

觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm 。

聽診：呼吸音及語音傳導雙側對稱，無干、濕羅音及摩擦音。

心臟 視診：未見心尖搏動，心前區無膨隆。

觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內側1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩

擦感。

叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。

右（cm） 肋間 左（cm） ⅱ ⅲ ⅳ ⅴ 聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區心音正常，p2>a2，未聞及雜音，無心包摩擦

腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。

觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。

叩診：肝脾區均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。

聽診：腸蠕動3～4/min，胃區無振水聲，肝脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肛門 外陰發育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創、瘺管、皮疹、無外痔。

脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關節無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。

神經系 四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

產科情況

腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位loa；胎心140/min，音強、規則；估計胎兒體重3600g。

直腸指診 宮頸30%消失，質軟，宮口未開，先露頭-2。

骨盆外測量 髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結節間徑9cm，恥骨弓＞90°。

檢驗及其他檢查

小結

患者女性，28歲，停經41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。停經后發現血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經正常。入院檢查血壓，心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位loa，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/l。

初步診斷 1.妊娠41=周，一胎0產，loa待產 2.妊娠高血壓綜合征，重度

參考資料：

建議：病情分析：你好，病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。指導意見：病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。

摘 要：在產科臨床工作中，人們往往注意產科入院病歷，而忽視產科門診病歷。其實產科門診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三個時期母體各個系統的變化及胎兒的發生發育情況作一詳細的記錄。既可以反應整個妊娠期的一般規律，也能反應了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現。通過科學的分析判斷，發現問題，立即治療，指導分娩。由此可見門診產科病歷的書寫十分重要，書定要在真實、嚴謹、完整的基礎上，連貫、系統、合乎邏輯。下面僅書寫產科門診病歷的方法，談談個人的作法。

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寫門診病歷 為了xxx檢查

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患者xx,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因^v^宮內妊娠33+5周,反復無痛性陰道出血2個月^v^于xx年11月2日10am入院.

一,病例特點:

1,已婚未產育齡女性,反復無痛性陰道出血.

2,患者平素月經規律,7/30天,末次月經xx年3月9日,預產期xx年12月16日.妊1產0,停經40+天出現嚴重早孕反應,因尿酮體陽性,在社區醫院輸液7天,好轉;孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動至今;定期產檢,唐氏風險篩查低風險,孕24周50g葡萄糖篩查,后復查ogtt正常.孕5月至今有不規律宮縮,口服多力瑪5mgtid至今.孕26周出現無誘因突發下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉.于孕27周,31周再次出現無誘因陰道出血,b超示胎盤下緣達宮頸內口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉.1個半小時前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經,為進一步診療收入我院.對青霉素過敏.

3,查體:℃,p80次/分,r18次/分,bp120/70mmhg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測量,肛查:未查.

4,輔助檢查:b超:單活胎頭位,雙頂徑,腹圍×,股骨長,胎盤i度,羊水,胎盤下緣達宮頸內口.子宮前壁平臍處可見實性低回聲結節.胎兒臍帶繞頸1周.

二,診斷與鑒別診斷:

1. 宮內妊娠33+5周,妊1產0,頭位:患者平素月經規律,7/30天,末次月經xx年3月9日,預產期xx年12月16日.停經40天自查尿妊反(+),停經40+天出現重度早孕反應.孕5月感胎動至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.

2,邊緣性前置胎盤:患者現宮內妊娠33+5周,孕期反復無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現無誘因突發下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉.后于孕27周,31周再次出現無誘因陰道出血,孕31周行b超示胎盤下緣達宮頸內口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉.1個半小時前出現無誘因無痛性陰道出血,量多于月經.故考慮此診斷較明確.b超提示胎盤下緣達宮頸內口,故考慮為邊緣性前置胎盤.

3,胎盤早剝:患者1個半小時前出現陰道出血,量多于月經,故應與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現反復無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經b超提示胎盤下緣達宮頸內口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時可復查b超或待手術后進一步證實.

4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦b超發現子宮前壁平臍處可見實性低回聲結節.支持本診斷的成立.

5,胎兒臍帶繞頸1周:患者b超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產后明確本診斷.

三,診療計劃:

完善各項入院常規檢查,急查血尿常規,凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復查

b超注意胎盤位置.

目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細胞200ml.臥床

休息,密切監測患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時會陰墊,監測胎兒宮內安危(自數胎動,胎心監護1次/周),每日吸氧3次,每次半小時.

予25%硫酸鎂60ml靜滴抑制宮縮,舒喘靈(自備),多力瑪5mgtid(自備)

口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgbidx2天肌注促進胎肺成熟.可配合應用止血藥妥塞敏1g iv,bid.

向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復出血,期待治療失敗,可能早產甚至胎死宮內.一旦出現活動性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產結束分娩.患者及家屬表示理解.

與上級xxx副主任醫師,xxx主治醫師同查病人,指導以上診療.

上級醫師簽字/住院醫師簽字

門診病歷

【要求】

病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病復診，則按復診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。

【格式】

1.初診格式：

×科、×年×月×日

主訴:

現病史

既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）

體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）

實驗室檢查結果

特殊檢查結果

初步診斷

處理與建議：（1）

（2）

醫師簽名：×××

2.復診格式：

×科、×年×月×日

病史：（1）上次診治后的情況

（2）上次建議檢查的結果

體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發現）

實驗室檢查及其他特殊檢查結果

初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）

處理與建議：（1）

（2）

醫師簽名：×××

3．門診病歷封面見附頁。

【示例】

初診示例

內科：1994年3月20日

陣發性咳嗽半月。

半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認肺結核病史。

體格檢查：bp 128/80mmhg,無呼吸困難，唇不發紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。

血常規：hb120g/l,wbc ×109/l,n , 。

初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。

處理：(1)胸片

(2)交沙霉素 ×3

(3)復方甘草糖漿 10ml ×3

醫師簽名：×××

復診示例

內科：1994年3月25日

經以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰。

體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。

胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。

處理：（1）復方甘草糖漿10ml ×3

（2）交沙霉素 ×3

醫師簽名：×××

門診病歷沒有范文，只能給你個格式。

現病史

既往史回顧

簽名

中醫(中西醫結合)病歷書寫范文

住 院 病 歷

姓名：. 性別：男 ?年齡：5歲 ?民族：. ?出生地： .

婚況：未婚 ? 職業：. ? ?單位：. 郵政編碼：..

常住地址：...

入院時間：xx年4月13日10時 病史采集時間：xx年4月13日10時

病史陳述者：患兒母親 ?可靠程度：基本可靠 ? 發病節氣：清明后

主訴：反復發熱、咳嗽5天

現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。

既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。

個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。

月經婚育史：

家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。

體 格 檢 查

t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp

整體狀況：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。

望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數。

皮膚、粘膜及淋巴結：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。

淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應靈敏。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體ii0腫大，腭垂居中。

頸部：

形：對稱，無異常腫塊。

態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結節。

頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。

血管：

動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，duroziez氏征(－)。

腹部：

視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。

叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。

肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。

脾臟：未觸及，脾區無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。

膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。

二陰及排泄物：

二陰：前后二陰正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。

四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。

指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。

神經系統：

感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。

運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。

深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：hoffmann (－)， babinski (－)， gordon (－)， chaddock (－)， kernig (－)。

實驗室檢查：血分析：wbc ， gran% 。

胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據：

四診合參，本病當屬祖國醫學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數均為外感風熱之征。

西醫診斷依據:

1.病史：反復發熱、咳嗽5天。

2.癥狀、體征：發熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體ii°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

3、 輔助檢查：血分析：wbc ， gran%，胸片示：雙肺支氣管感染。

入院診斷

中醫診斷：咳嗽

風熱型

西醫診斷：急性支氣管炎

實習醫師：

住院醫師：

模板,內容僅供參考

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇二十一

【內容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點要突出，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進修醫生在患者入院后24小時內完成，也可由實習醫師書寫，再由主管醫師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業（應具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續的時間。

5.現病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統描述及所患疾病的發生、發展、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫，內容包括發病情況，主要癥狀或體征的特點及其發展變化情況，伴隨癥狀，發病后診療經過及結果，起病以來的飲食、睡眠、大小便、精神狀態等與完整病歷現病史相同。

6.身患兩種以上疾病時，主訴與現病史書寫應根據不同情況安排，為操作方便，作如下規定，并舉例說明。

（1）身患一種疾病（舊病復發或出現并發癥），主訴及現病史應從原病開始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天。現病史應從10年前起病時描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病，應分清其主次，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現病史應從主要疾病冠心病絞痛開始書寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現病史的后面簡要另寫一段。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無癥狀，如風濕性心臟病（風心病），主訴與現病史應描述急性闌尾炎的癥狀，而風心病則另寫一段，予以簡要描述。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應在主訴及現病史中詳細描述，并按疾病的先后次序書寫。

8．個人史，婚育史、月經史、家族史（見完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發育、營養、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經系統等檢查情況。

10．專科情況：根據專科需要記錄。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果，應寫明檢查日期，檢查的醫療機構。

12．初步診斷：根據病史、體格檢查、實驗結果綜合分析所得出的診斷結果，如診斷為多項，應分清主次列出。

13．簽名：由書寫入院記錄的醫師簽名。

【格式】

姓名 出生地

性別 民 族

年齡 職 業

婚姻 住 址

入院時間 記錄日期

病史陳述者

現病史

既往史

個人史 月經史 婚姻生育史

家族史

體格檢查

專科情況

與本病有關的輔助檢查結果

入院診斷：

醫師簽名：×××

【示例】

姓名：陳×× 出生地：湖南長沙

性別：男 民 族：漢

年齡：２３歲 職 業：工人

婚姻：未婚

住址：長沙市芙蓉區朝陽新村5棟2門4樓

入院時間：

2003年4月2日10時20分

2003年4月2日

主訴：轉移性右下腹疼痛伴發熱36小時。

現病史：

患者于昨天上午8時無明顯誘因出現上腹疼痛，呈持續性隱疼，逐漸加劇，繼之出現發熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，今晨6時疼痛逐漸轉移到右下腹。在本單位醫務室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無明顯療效。病后患者未進食，大小便如常，睡眠差，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健，否認“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術史、輸血史、亦無藥物過敏史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史。

體查：t

℃

外科情況：腹部平坦，呼吸運動自如，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥氏點為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區無叩痛。腸鳴音存在，無明顯亢進。結腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（+），閉孔肌試驗（-）。

門診化驗結果：

血常規：hb

/l ,wbc 12*10

9

尿常規：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫師簽名：楊某某

來自：昵稱713141>《病歷范文》

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中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇二十二

病歷書寫規范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

2、醫囑資料及起始停止時光應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后小時內據實補記，并加以注明。(×)

5、長期醫囑單一般不應超過頁，當醫囑超過頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由(d)醫師書寫。

a 、經治醫師 b、實習醫師 c、試用期醫師 d、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少(c) 天記錄一次病程記錄。

a 、 1 b、 2 c、 3 d、 5

3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院(b)小時內完成。

a 、 24 b、 48 c、 36 d、 72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的， 有關醫務人員應當在搶救結束后(b)小時內據實補記，并加以注明。

a 、 5 b、 6 c、 7 d、 8

5、新的《病歷書寫基本規范》自 (d)起施行。

a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日

6、新的《中醫病歷書寫基本規范》自 20(a)起施行。

a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職 資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

a 、 1 b、 2 c、 3 d、 4

8、 常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后 48小時內完成， 急會診時會診醫師應當在會診 申請發出后(b)內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

a 、 5分鐘 b、 10分鐘 c、 15分鐘 d、 20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續時光，一般不超過(b)個字

a 、 12 b、 20 c、 24 d、 25

10、非手術病人入院當天后的(c)小時內，經管醫師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同 意談話。

a 、 24 b、 48 c、 72 d、 12

三、填空題：

1、《山東省病歷書寫基本規范》（年版）共（ 九 ）章。

2、（ 病歷 ）是指醫務人員在醫療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。

3、病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實、 準確、及時、（ 完整、）、（ 規范 ）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規定過敏藥物、上級醫師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續時光）。

7、會診當 天、輸血當天、手術前（ 一 ）天、術后連續（ 三 ）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續（ 三 ）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。

9、為保證醫患雙方獲得有效溝通，要求醫患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）。

10、（ 長期醫囑 ）是指自醫師開寫醫囑時起，可繼續遵循至醫囑停止的醫學指令；（ 臨時醫囑 ）是指有效時光在24小時以內的醫囑，一般僅執行一次。

11、手術記錄應在（ 24 ）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ 手術者 ）審閱后簽名。

12、上級醫師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫師首次查房記錄應于患者入院（ 48 ）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（ 72 ）小時內完成。

13、交班記錄應在交班前由（ 交班醫師 ）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（ 24 ）小時內完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應重新書寫。

15、手術安全核查記錄需有（ 手術醫師 ）、（ 麻醉醫師 ）、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經治醫師）或（值班醫師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。

19、醫院感染是指（住院期間）以及（在醫院內獲得出院后）發病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統計、質量監控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、 首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

3、 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名

4、什么是病歷資料質量控制？其監控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監控。監控包括環節質量監控和終末質量監控，尤其應以環節質量監控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規范。 客觀存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫學表達；準確提煉、表達充分； 及時書寫相關文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規范書寫，貼合法律、法規、規章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫囑、醫師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫療質量（病歷質量是醫療質量的文字體現）；反映學術水平；反映管理水平；為醫、教、研帶給基

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇二十三

門診病歷

(1)門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。x片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。

(2)初診病人病歷中應含“五有一簽名

”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既征史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等

②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等

(3)復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，并注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

(4)每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

(5)請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫師簽名

(6)被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

(7)門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。

(8)門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。

(9)法定傳染病應注明疫情報告情況。

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇二十四

中醫是我國的傳統醫學，是醫學先輩們留給后人的寶貴財富。自古以來中醫療法在我國就有著廣泛的群眾基礎。目前仍有相當數量的群眾推崇、信奉中醫中藥。本著服務群眾、方便群眾以及宏揚祖國傳統醫學的宗旨，我院在總結前兩年的工作經驗基礎上，20x年度做了大量務實有效的工作，進一步完善了中醫藥事業發展所必須的各項軟硬件設施，使我院中醫藥事業有了快速的發展。

一、基本概況

中村衛生院現轄六個行政村，總人口9017人。全院現有職工16人，其中具有從事中醫(藥)專業技術資質的人員有劉道喜、吳子才兩位同志。藥房現有中成藥140余種。

二、業務評估

20x年度，我院中醫門診人次6918人，占總門診人次;20x年度，中醫門診人次7293人，占總門診人次;20x年上半年，全院中醫門診人次4319人，占總門診人次的。上半年中醫業務量元，占總業務量。

三、工作進展20x年10月8日

中村鄉人民政府下發了《中村鄉關于中醫事業發展“三年”規劃》，對本地區中醫事業在未來三年的發展做了具體規劃和要求。根據文件的安排布署和指導精神，我院自20x年起，每年都制定了關于中醫藥事業發展的詳細計劃，為下一年度的工作做好鋪墊。同時認真總結一年來的工作成績和經驗教訓，認真落實各項具體政策指導。

在中醫管理科和中醫專科建設領導小組的監督指導下，院內進一步規范了中醫門診病歷及處方的書寫與管理。相關責任人嚴格控制藥品進貨渠道，嚴把藥品質量關，定期對藥房藥庫留存藥品進行檢查，及時發現過期變質的藥品。各中醫藥從業人員加強了業務知識的學習，服務態度及質量均有了明顯的提高。

四、機構建設

在中醫管理科成立的基礎上，20x年又成立了以葉木森院長為組長的“中醫專科建設領導小組”，為我院中醫藥事業發展和中醫藥管理提供了堅實的組織后盾。

五、業務培訓

為了提高全體醫務人員在中醫中藥方面的綜合素質，今年以來全院組織學習了由劉道喜醫師主講的題為《中成藥基礎應用原則》等一系列專題知識講座，全體醫務人員到會率100%。同時，下屬服務站的醫務人員也認真學習了相關專業知識。通過幾年來的學習培訓，全院職工對中醫藥有了一定深度認識，中醫知識水平有了進一步的提高。

六、硬件配置

20x年5月份，按年初計劃，我院購置了一臺多功能理療儀，根據群眾自愿原則提供服務，方便了群眾，受到了大多數群眾的歡迎。

在全體員工的共同努力下，我院中醫推拿、中醫骨傷科及在本地區進一步擴大了影響力，受到了廣大患者的好評。應該看到的是，雖然我院在中醫藥事業的發展上有了一定的成績，但離上級部門的要求仍有不小的差距，在軟硬件設施上仍存在不足。我院將在今后的工作中，找出差距，彌補不足，認真執行上級政府和部門的要求指示，使我院的中醫藥事業朝著正確方向良性發展，更好地服務于廣大人民群眾，為我縣中醫藥事業的發展做出應有的貢獻。

中醫門診病歷100字 中醫門診病歷100份篇二十五

中醫病歷，是進行中醫臨床、教學、科研和衛生保健等項工作不可缺少的科學資料。

歷代醫家均很重視病歷的書寫，早在西漢時期就已有“診籍”記載。繼后，又出現了許多名醫醫案，極大地豐富了祖國醫學寶庫的內容。

但是，由于缺乏統一的病歷格式，故使不少先賢的寶貴經驗未能完整地繼承下來。為此，全國中醫內科病歷建設學術討論會于八二年四月在南京召開。

會議擬定并通過了《中醫內科住院病歷書寫格式》。筆者擬從兩方面談談中醫內科住院病歷的書寫要求及內容。

一、中醫病歷書寫的一般要求 （一）真實、確切：書寫病歷必須根據病j清如實地加以記錄，用辭要準確，盡量采用中醫術語。 （二）完善、整潔：病歷中應填寫的項目，均應有目的、有重點、層次分明地加以訶述，避免寥寥數語、簡.單疏漏的寫法。

要求用廠鋼筆或毛筆書寫，字跡工整，嚴禁涂改。 （三）理、法、方、藥絲絲入扣：用四診的理論收集臨床資料，用臟腑、八綱、六經等辨證綱領對有關的臨床資料加以分析、綜合，指出病機之所在，然后辨證立法、造方用藥。

務必使理、法、方、藥一線貫通。 二、中醫病歷的具體內容及要求 完整的中醫病歷應包括十項內容。