在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小編為大家收集的優秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

門診病歷30份簡短篇一

您好！

我是內二病區住院患者xx，今年87歲，家在上莊余村，是旌德縣退休干部，現住績溪縣社會福利中心。近日因病住院，在內二病區的全體醫護人員的治療和照料下我的病情有了很大的好轉。在眾多醫護人員當中給我留下深刻印象，最讓我感動的一位就是內二科護士何鳳同志。我目睹了她每天的工作狀況，何護士對工作的高度責任感，對待病人熱情和藹的態度以及緊張忙碌的工作過程，令我贊嘆不已。她對每一個病患都當做自己的家人一樣來精心照料。在此，我向何鳳同志表示衷心的感謝！

住院初期，小何給我介紹醫院的情況和病區環境，她告訴我，她是我的責任護士，住院期間有事可以找她，她說：戴著口罩你不認識我。于是，她摘下口罩，一張甜美的笑臉出現在我面前。她時刻提醒我平時該注意的一些事宜，監督我在院期間的生活習慣，該吃什么，不該吃什么，她總是像家人一樣關心著我，使我的康復過程十分快速，效果顯著。她的工作比較繁忙，但無論多忙多累，面對病患和病患家屬總是一如既往的熱情，耐心解答問題，得到了同病區病友們的贊揚和極大肯定。在這里，我還要感謝門診時遇到的兩位醫生。這次門診做b超時，戴霖醫生的熱情服務，細心講解病情，使我為之感動。另一位是在外科門診就診時一位叫不出名字的外科醫生，他虛寒問暖，仔細問診，使我心生感激。

親切熱情的態度和照顧！

敬禮！

感謝人：

日期：

門診病歷30份簡短篇二

首先感謝護理部及護士長對我的信任，讓我有機會在護理組長的崗位上鍛煉。自20xx年11月負責科室護理教學工作以來，在醫院和護理部的領導下，在科護士長的支持下，通過全體同事及學生共同努力，圓滿完成了本年度教學任務。

一、計劃教學

根據各學校教學計劃要求及護理部制定的相關教學計劃，結合本科室的具體情況，制定了詳細的教學計劃、入科培訓計劃、出科理論及護理操作考試并嚴格按計劃進行考核。對新入科的實習生詳細介紹本科特點及病房管理制度。按照教學計劃要求安排好護生的實習，嚴格遵照護理本、專、中專學生實習大綱安排臨床教學。每月組織護理講課1～2次，使其了解本科常見病種護理常規及圍手術期護理，健康宣教；每月組織護生參加護理查房至少一次，教學查房1—2次，并組織疑難護理討論會，讀書報告會等教學活動，實習結束前，對護生基礎護理，基礎技能操作，專科護理以及基礎理論進行考核，根據考核結果，實習表現等，對護生的政治思想、服務態度、工作能力、業務技術水平等作出評價，及時填入實習手冊中，最后由護士長審查簽名。督促各帶教老師定期完成護理帶教記錄本。

由于骨二區是一個高風險科室，所以在認真執行已制定的教學計劃同時還新加入了有關醫療安全的相關內容如加強查對制度，消毒隔離制度，職業暴露及其標準預防原則等內容的學習。11月，還專門邀請icu主任孟啟勇對全科在職護士及實習護士進行cpr配合及除顫儀使用的培訓。

二、嚴格學生管理，防范護理差錯

嚴格落實實習護士管理規定，負責學生的考勤，經常了解實習學生在本科室的實習情況，如有違紀、差錯或其他特殊情況發生，及時向護長匯報，對學生進行規范、系統的管理。全年實習生未有醫療問題出現，未出現違反紀律情況。嚴格做好實習生的考核。本年度共對實習護士進行理論考核50人次，合格率100%；操作考核合格率100%。

三、選擇合適帶教老師，因材施教

選擇帶教認真、負責、有豐富臨床理論和實踐經驗、善于表達和與人溝通的帶教老師進行帶教。因臨床護士素質參差不齊，對于帶教老師的培訓，在這一年度做得不夠好。本人認為，在帶教工作開始之前，科室應培訓帶教老師，統一教學標準，加強老師自身的專業和教學水平。所以，對帶教老師的培訓，是來年帶教工作的重點之一。本科室相對固定帶教老師帶教。在帶教中以各種形式，結合醫院特點，帶思想、帶作風、帶技術，使護生能運用所學知識指導實踐，盡快掌握基本工作和基本操作。帶教過程中要求帶教老師做到放手不放眼，鼓勵護生細心、大膽。重視培養護生的自身調節能力，在保證外在表現良好的情況下，重視自身情緒和其他狀況的調節，自我疏導，自我學習，授人以漁。

要做好骨二區的護理帶教工作，首先要對帶教老師嚴格要求，其次切身從帶教工作出發，根據護生的特點，人性化的實施帶教方法，教導其增強法律意識、職業素養、專業素養、內外兼修等。嚴格的要求、專業的培訓最終使護理事業得以發展和壯大。

謝謝大家！

門診病歷30份簡短篇三

一、政治思想方面。

二、工作實績方面。

1、落實要求，抓好護理質量管理。重視病房管理，科內實行護士長、職責組長、護理質控員三級管理，成立科室質量管理小組，經常進行現場指導與檢查各項制度的落實狀況，發現問題，及時在護士會上進行討論分析，提出整改措施，使病房工作實行規范化管理。注重質量改善，把科室內存在的問題透過持續質量改善，順利到達預期目標，建立健全質量監控，加強質量監督，實施標準化質量管理，每月對護理質量進行檢查、量化、反饋、整改，建立質量管理的長效機制。按照二甲醫院的標準，學制度，抓落實，學應知、應會，抓考核，使每位護士的理論、操作人人過關，并不斷提高護理技能與服務水平。

2、強化措施，確保安全護理。每月組織學習安全查對制度及各項急救流程，嚴格遵守各項規章制度和操作規程，不斷規范各項操作流程，及時查找護理安全隱患。每月召開安全護理會議，不斷強化安全意識，認真學習十四項核心制度及病人護理安全管理制度、護理安全隱患呈報討論制度、護理事件呈報與預防制度。增強法律意識，對住院的高危病人及時進行跌倒(墜床)、壓瘡的評估、報告及認定，有效防止了護理事件發生。針對精神科專科特色，加強精神藥物知識學習與普及，精神病人護理技術培訓等專題講座，并且運用于護理實踐中，大大提高了新護士的專科護理技術和安全護理級別;用心做好病房的院感知識培訓及消毒隔離工作，使院感知識深入到每個人，落實到每一個操作過程，避免了交叉感染的發生。

3、堅持做好一日七查的督促與監管。以護理14項核心制度為指導，每日檢查和督促護理事務的執行，發現缺陷及時糾偏和改善;認真做好護理人員崗前培訓和在職培訓，依法依規履行護理崗位職責。

4、真心關愛，改善護理服務態度和作風，提高護理服務的滿意度。在科室用心推廣優質護理措施，轉變了思想觀念，整合基礎護理，用藥治療、溝通和健康指導等各項護理工作，使職責護士對所包干的患者帶給連續、全程和全人的護理服務。加強護患溝通，每月組織召開工休座談會，聽取患者及家屬的意見與推薦。真正做到想病人所想、急病人所急，每日2次查視病友，了解病人的需求，解決病人的困難，征求病人對護理人員的意見，不斷改善方法與技術，護理服務滿意度不斷提高。同時，做好出院病人的電話隨訪及上門隨訪工作，使本科室在社會上的知名度、認可度、美譽度不斷提高。

5、堅持不懈，全面實施健康教育。制訂針對性強的健康宣教資料，定期召開健康教育講座，宣教率達100%、反饋率達95%。每月開講健康教育課堂1次，對不一樣精神疾病的病人進行宣教，使他們及時了解一些常見的健康衛生保健知識，并能自我識別異常;并制做圖片及幻燈片，對每個病人及家屬進行宣教，受到歡迎和好評。

6、開源節流，提高經濟效益。加強經濟核算，努力降低醫療護理成本，講究經濟效益與醫療護理效果，要求全體醫護人員、工勤人員，從節約每一度電、每一滴水、每一張紙做起，嚴格控制科室支出、杜絕一切浪費現象。個性注意科室醫療設備的使用、維護、維修與保養，確保正常運行，為科室創造的經濟效益。了解熟知各項收費標準，用活、用足收費政策，應收則收、應收不漏。

8、開展培訓，提升整體素質。制訂培訓計劃，定期組織護理人員進行培訓，強化三基訓練，經常學習新知識、新技術、新業務，努力提高每一位護理人員的業務水平，以適應科室新技術、新項目的開展，適應時代發展的需要。每周進行一次科級護理查房，每月進行一次個案護理查房，每季一次操作培訓并組織考核，定期組織護理人員進行科內、院內業務學習及三基理論考核。按帶教培訓計劃，認真做好實習生和新護士及進修生的帶教及培訓工作，為護理隊伍輸送合格的人才。

三、學習科研方面。

利用業余時光，用心參加省、市護理學習 班，訂閱《x護理雜志》、《護理與康復》，不斷吸收先進經驗以充實、提升自我，使我們的護理知識能滿足不斷發展的學科。查找相關的資料，今年申報市級科研項目一個，為醫院和個人素質的提高貢獻自我的力量。

以上是我本年度工作回顧。“行百里者半九十”。我清醒地認識到在取得成績的同時，也存在工作經驗、創新、科研等方面的不足。

在新的一年里，我決心在成績面前不驕傲，在缺點面前不氣餒，繼續持續謙虛謹慎、求真務實的作風，力爭在以后的工作中，加強學習，勇于實踐，團結協作，與時俱進，努力促進優質護理工作的推廣，使我院的護理工作不斷邁上新的臺階。

門診病歷30份簡短篇四

門診病歷書寫格式及內容要求 一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續頁應填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫學術語。

(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項目及結果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經治醫師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫師的事宜，上級醫師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和專科情況：

(六)、輔助檢查結果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。

(三)、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規查體不能漏項。

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內。

2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項。

6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫師簽名，要求醫師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術前常規檢查齊備;

(3)、要有有創檢查操作記錄或手術記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復安lomgtidx 14d

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

門診病歷30份簡短篇五

單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統 b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發生并發癥

的可能

d。指出疾病發熱發展及預后 e。。文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）

a。癥狀及體征的變化 b。體檢結果及分析 c。各級醫師查房及

會診意見

d。每一天均應記錄一次 e。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（ ）

a，入院記錄需在24小時內完成 b。出院記錄應轉抄在門診病歷中 c。接收記錄有

理解科室醫師書寫 d。轉科記錄由原住院科室醫師書寫 e。手術記錄凡參加

手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（ ）

a。首次由經管的住院醫師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次 c。危重病

人需每一天或隨時記錄 d。會診意見應記錄在病歷中 e。應記錄各項檢查結

果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫師查房記錄 c。術中或術后可能出現的并發癥、

手術風險

d。患者簽署意見并簽名 e。經治醫師或術者簽名

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（ ）

a。指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記

錄 c。無記錄者不按搶救計算 d。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）

a。讓患者盡量使用醫學術語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡 c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 d。文字工整，字跡

清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（ ）

a。術后6小時 b。術后8小時 c。術后10分鐘 d。術后即刻 e。術后

24小時

9、問診正確的是（ ）

a。您心前區痛放射到左肩區嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里

急后重嗎 d。你覺得主要是哪里不適 e腰痛反射到大腿內側痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（ ）

a。7天 b。9天 c。14天 d。3天 e。24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（ ）

a。科主任 b。經管主治醫師 c。 副主任醫師 d。主任醫師

e。住院醫師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族

15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（ ）小時內完成

a。8小時 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時 e。6小時

16、病情穩定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程

a。3天 b。1天 c2天 。d。4天 e。5天

17、患者住院時光較長，應有經治醫師（ ）作為病情及診療狀況總結。

a。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級醫師決定時光長短 d。

病情穩定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時光要精確到（ ）

a。小時 b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應在造作完成（ ）后書寫。

a。 1小時 b。 2小時 c。3小時 d。 即刻

20、科簡會診一般應在（ ）小時內完成。

a。24 b。48 c。72 d。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過去病史包括下列哪幾項（ ）

a。傳染病史及接觸史 b。手術外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史

e，預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些資料應另立專業書寫（ ）

a。 會診記錄 b。 麻醉記錄 c。 術前討論記錄 d。 階段小結 e。出院小結

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（ ）

a。胃大部切除 b。 胃癌手術 c。 食道癌手術 d。 患者病情較重難度大

的手術

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人 d。 當天術后

的病人 e。醫院內感染的病人

5、現病史資料包括（ ）

a。 發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 診療經過及結

果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果 e。 性別、年齡、職業

6、住院志的書寫形式包括（ ）

a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。 24小時內

入出院記錄 d。 24小時內入院死亡記錄 e。死亡病例討論

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ ）

a。名稱 b。型號 c。使用數量 d。 廠家 e。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死

亡時光

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（ ）

a。住院病歷號 b。 診斷 c。 輸血指征 d。 輸血前有關檢查

e。 醫師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（ ）

a。病歷首頁 b。病歷記錄 c。檢查單 d。 檢查報告單

e。 醫學影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1、醫囑資料前應空兩格。

（ ）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。

（ ）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（ ）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區

別 （ ）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務

人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。 （ ）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主

任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告

知病情并由患者簽名的醫療文書。 （ ）

8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（ ）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫

囑。 （ ）

10、三級醫院留住觀察時光不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。

（ ）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術記錄應在（ ）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ ）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（ ）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（ ）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（ ）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（ ）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（ ）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ ）處或累計超過（ ）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（ ）、（ ）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應當包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（ ）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（ ）色墨水筆簽全名，并注明（ ）及（ ）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（ ）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）

1上級醫師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經過資料包括哪些？

病歷書寫規范測試答案

單選：

1。d 2。d 3。e 4。a 5。b 6。d 7。a 8。d 9。d

10。a 11。a 12。b 13。c 14。d 15。b 16 。a 17。 a 18。b

19。。 d 20。b

多選：

1。abde 2。abce 3。 abcd 4 。abcd 5。 abcd 6。abcd 7。 abcd

8。abcd 9。abcde 10。abcde

填空題

1。24 手術者 2。2 48 72 3。交班醫師 24 4。客觀 真實 準確 及時 完整 規范 5。3 10 6。病性診斷 病位診斷 7。手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 8。

姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9。紅 紅 職稱 修改時光 10。1/3

決定題：

1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√

門診病歷30份簡短篇六

為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫患雙方的合法權益，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定（版》等法律法規，結合我院實際情景制定我院病歷管理制度：

一、病歷保存管理

1、患者住院期間，病歷由病區負責保管。

2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統一保管。

3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。

5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫院保管，保存不于少。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人保密的資料應按照相關法律法規予以保密。

7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

二、病歷書寫

醫師按照^v^《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和醫院《病歷書寫制度》的規定書寫病歷，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改善供給支持。

1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。

2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。

三、病歷歸檔管理

1、患者出院后，主管醫師應及時整理病歷，由科室質控檢查后，3日內送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫院有關規定給予處罰。

2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。

3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂

病歷，并按號排列后上架存檔。

4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內歸入病歷中。

5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

四、病歷查閱管理

1、除為患者供給診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

2、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向醫院醫務科提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位，需出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明經醫務科核準，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。

4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續后，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經醫務科批準后借閱；本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

5、病區和病案室不準擅自接待無相關證明手續的機構和個人查詢患者的病歷資料。

6、醫院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時供給所需病歷。如無特殊情景，查閱部門應在三周內歸還。

8、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續，有關部門應根據病案室認可印章后，再辦理相關離院手續。

五、病歷復制管理醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規定供給病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人供給有關證明材料，并對申請材料進行審核。

1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

3、申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明;

4、申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權委托書；

5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

7、醫院能夠為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員供給以下證明材料后，醫療機構能夠根據需要供給患者部分或全部病歷:

（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

（2）經辦人本人有效身份證明；

（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。

（4）保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當供給保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當供給保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

9、按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，能夠對已完成病歷先行復印，在醫務人員按照規定完成病

歷后，再對新完成部分進行復印。

10、醫院受理復制病歷資料申請后，由指定醫教科通知病案室，并在申請人在場的情景下復制；復制的病歷資料經申請人和醫教科確認無誤后，加蓋醫院公章證明印記。

11、醫院復制病歷資料，能夠按照規定收取工本費。

六、病歷的封存與啟封

1、發生醫療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫教科、患者或者其代理人在場的`情景下，對病歷共同進行確認，簽封。

2、醫院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫院能夠在公證機構公證的情景下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

3、醫教科負責封存病歷的保管。

4、封存后病歷的原件能夠繼續記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，能夠對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

5開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情景下實施。

七、病歷質量管理

1、按照我院《住院病歷質量考核規定》執行。

2、病歷質量必須貼合我院《住院病歷質量評分表》、《運行病歷質量評分表》中有關的質量要求。

3、各科主任對病歷質量負全面職責。轉科病歷由出院科室對病歷質量全面負責。

八、法律職責出現下列情景者，當事人承擔全部法律職責：

1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權者；

2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

3、搶奪病歷者；

4、遺失病歷者。

九、本制度按下發文件日期執行。

門診病歷30份簡短篇七

病歷書寫規范考試題

一、決定題

1、病歷書寫應按照規定的格式和資料在規定的時限內由相應醫務人員書寫完成。（ × ）

2、 上級醫師有審查修改下級醫師書寫的病歷的職責 （√ ）

3、 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。（√ ）

4、 門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（ × ）

5、 所有醫療活動過程中構成的文字、符號、圖表等資料都是病歷資料（√ ）

6、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（ × ）

7、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后24小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場。（√ ）

8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。（√ ）

9、醫囑資料及起始、停止時光應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（ × ）

10、轉科記錄不能夠代替階段小結。（ × ）

11、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般狀況、手術經過、術中發現及處理等狀況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊狀況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（ × ）

12、一般狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。（√ ）

13、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，貼合病歷保存期限和復印的要求。（√ ）

14、單位體積空氣中，實際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態時所含水蒸氣重量的百分比叫絕對濕度 （ × ）

15、主訴書寫字數應不超過10個字。 （ × ）

16、產科的主要診斷是指產科的主要并發癥或伴隨疾病。 （√ ）

17、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加“”以示區別 （ × ）

18、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。 （√ ）

19、主要診斷是指本次醫療過程中對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時光最長的疾病。 （√ ）

20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ × ）

21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史能夠從略，只補充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。 （√ ）

22孫子女、外孫子女 。 （√ ）

23、病歷書寫應按照規定的格式和資料在規定的時限內由貼合資質的相應醫務人員書寫完成。 （√ ）

24、多科室、多名術者共同完成一臺手術，由手術者分別書寫手術記錄。 （√ ）

25、首次病程記錄中，有病理證實、病情單一，無雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷 （√ ） 26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人 （ × ）

27、搶救時，知情同意書當所有患方相關人員無法簽字時，醫療機構負責人或授權的負責人能夠簽字 （√ ）

28、醫囑由醫師直接書寫在醫囑單上或輸入微機，護士進行轉抄轉錄。（ × ）

29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母為30，分子為不足1個月的天數，如患兒年齡為2個月又15天，寫為：2 15/30 （√ ）

30、《山東省住院病歷質量評價標準》中的單項否決項為乙級病歷（ × ）

二、單選題：（每題1分）

1、衛醫政發[]11號規定，新的《病歷書寫基本規范》自2010年（ c ） 起施行。

a、1月1日 b、2月1日 c、3月1日 d、4月1日

2、問診正確的是（ d ）

a。您心前區痛放射到左肩區嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里急后重嗎 d。你覺得主要是哪里不適

3、入院記錄的書寫形式不包括（ c）

a。 再次或多次入院記錄 b。 24小時內入出院記錄

c。 死亡病例討論記錄 d。 24小時內入院死亡記錄

4、根據主訴的寫作要求，下列哪項不正確（ d ）

a。提示疾病主要屬何系統 b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發生并發癥的可能 d。指出疾病發熱發展及預后

5、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是（ b ）

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史

6、現病史資料不包括（ c ）

a。 發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 性別、年齡、職業 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果

7、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ c ）

a。 現病史 b。 既往史 c。 個人史 d。家族史

8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括 （ c ）

a、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后 b、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后 c、最后出院科別的疾病在后，轉科之前的疾病在前 d、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程記錄書寫下列哪項不正確（d ）

a。癥狀及體征的變化 b。體檢結果及分析 c。各級醫師查房及會診意見 d。每一天均應記錄一次

10 、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ c ）

a。 家族史 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史

11、既往史不包括下列哪一項（ c ）

a。傳染病史及接觸史 b。手術外傷史 c。家族遺傳病史 d。輸血史

12、病歷書寫不正確的是（ d ）

a，入院記錄需在24小時內完成 b。手術記錄凡是手術者均可書寫

c。接收記錄有理解科室醫師書寫 d。轉科記錄由原住院科室醫師書寫

13、有關病歷書寫不正確的是（ a ）

a。首次病程由經管的住院醫師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次

c。危重病人的病程需每一天或隨時記錄 d。會診意見應記錄在病歷中

14、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療（ d ）

a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。病情可能變化的病人 d。以上都是

15、 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由 （ d ） 醫師書寫。

a、經治醫師 b、實習醫師 c、試用期醫師 d、以上均可

16、 書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少（ c ） 天

記錄一次病程記錄。

a、1 b、2 c、3 d、5

17、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院（ b ）小時內完成。

a、24 b、48 c、36 d、72

18、首頁手術操作填寫時，下列手術參與者哪位不在填寫范圍 :（c）

a。手術者 b。第一助手 c巡回護士 。d。麻醉醫師

19、患者住院時光較長，應有經治醫師（ a ）作為病情及診療狀況總結。

a。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級醫師決定時光長短 d。 病情穩定可不做階段小結

20、首次病程記錄的時光要精確到（ b ）

a。小時 b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時刻

21、有創診療操作記錄應在操作完成后（ d ）內書寫。

a。 1小時 b。 2小時 c。3小時 d。 即刻

22、科室間普通會診一般應在（ a ）小時內完成。

a。24 b。48 c。72 d。10分鐘

23、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（ b ）小時內完成

a。轉入前 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時

24、下列哪些資料無需另立專頁書寫（ d ）

a。 會診記錄 b。 麻醉記錄 c。 術前討論記錄 d。 階段小結

25、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ b ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫師查房記錄 c。術中或術后可能出

現的并發癥、手術風險 d。患者簽署意見并簽名

26、下列哪些手術應具有術前討論記錄（ d ）

a。胃大部切除 b。 胃癌手術 c。 食道癌手術 d。以上都對

27、使用人體植入物或特殊物品時，不記錄（ d ）

a。名稱 b。型號 c。使用數量 d。 地址

28、某病人的出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為 （ b ）

a、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 b、急性膈面正后壁心肌梗死 c、急性心肌梗死 d、心力衰竭

29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ a ）

a。讓患者盡量使用醫學術語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 d。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

30、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（ a ）

a。科主任 b。經管主治醫師 c。 副主任醫師 d。主任醫師

31、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ b ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫師查房記錄 c。術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 d。患者簽署意見并簽名

32、術后首次病程記錄完成時限為（ d ）

a。術后6小時 b。術后8小時 c。術后10分鐘 d。術后即刻

33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后

（ b ） 小時內據實補記，并加以注明。

a、即刻 b、6 c、8 d、24

34、下列關于搶救記錄敘述不正確的是（ d ）

a。指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記錄 c。無記錄者不按搶救計算 d。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（ a ）

a。 死亡時光 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。疾病的診斷

36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ a ） 周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

a、1 b、2 c、3 d、4

37、入院記錄應在多長時光內完成（ b ）

a。8小時 b。24小時 c。48小時 d。出院時

38、首次病程記錄的時光要精確到（ b ）

a。小時 b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時刻

39、 狹義的病案管理是指 （ c ）

a 衛生信息管理 b 僅對病案的回收、整理

c 對病案物理性質的管理 d 包含信息的加工、利用

40、下方哪個不是病案信息的作用（ c ）

a醫療作用 b醫院管理作用 c參考作用

d醫療付款作用 41、相關疾病的診斷分組簡稱: （ b ）

a、drg b、 drgs c 、pps d、 ppg

42、住院病歷工作流程的第一步:（ b ）

a病案科 b住院登記 c 掛號室 d 臨床科室

43、減少和避免病案號的錯號、漏號、重號現象，主要應由下列哪些人員負責 （ a ）

a 病案管理人員 b 病案科主任 c 住院登記處 d 掛號工作人員

44、關于病案科（室）的職責與功能，下列敘述哪一項是錯誤的（ a ）

a 審批申報病案表格，監控病案記錄資料、項目、格式的設置，提出表格印刷、式樣的要求

b 滿足院內、外及社會需求，帶給信息服務

c 帶給各級各類信息和統計報表，參與醫院管理

d 貫徹執行國家有關法律法規及本單位病案管理的各項規章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內至少應有貯存常用病案的空間 c

a 1~2年 b 3~4年 c 5年以上 d 10年以上

46、病案保護工作的好處在于最大限度的保護病案c

a 方便性 b 適用性 c 完整性 d 耐用性

47、下列哪一項病歷資料，醫療機構能夠不帶給申請人復印或復制（ d）

a 體溫單 b 醫囑單 c 檢驗報告單 d 會診單

48、下列病案供應工作中是原則錯誤的有： d

a、負責門診、急診、住院和健康病案的供應

b、負責醫療、教學、科研、復印等病案的供應

c、負責整理查找粘貼各種回報單及病案單頁

d、負責對外友好醫院的供應

49、關于病案的銷毀，下列敘述哪一項錯誤d

a 由病案委員會討論，醫院領導做出決定

b 病案管理人員不得擅自決定銷毀

c 對有歷史價值的病案資料應請示有關國家檔案部門

d 一般最好以年度為界限進行銷毀

50、《^v^電子簽名法》于什么時光實施：a

a、4月1日 b、209月1日

c、4月1日 d、年9月1日

51、《山東省住院病歷質量評價標準》中有多少項乙級病歷單項否決：a

a、14項 b、15項 c、16項 d、44項

52、下列哪項為住院病歷書寫質量評估標準的單項否決：b

a、醫院感染未填寫 b、手術者未參加術前討論 c、藥物過敏

未填寫 d、術前小結資料不完整

53、計算實際住院天數正確的是：（ b ）

a、入院與出院日分別計算兩天 b、入院日與出院日只計算一天

c、入院與出院日不計算 d、出院日期減去入院日期

54、國際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（ b ）

a 按必須的規則 b 編碼的方法 c 根據疾病的發生頻率

d 根據疾病的嚴重程度

55、醫療機構的住院病案保存期不得少于 （ d ）

a b c 25年 d 30年

56、醫療機構的門診病案不得少于（ a ）

a 15年 b 20年 c 25年 d 30年

57、病案庫房建筑的耐火等級為：b

a 一級 b 一級以上 c 二級以上 d三級以上

58、病案庫房的建筑原則不應是：（ a ）

a 方便 b 經濟 c 適用 d 美觀

59、要做好病案庫房的防火安全工作，在病案庫房內就應：（ d ）

a 安置有火災報警裝置和消防設備 b 嚴禁吸煙和使用明

火 c 電源線路要經常檢修 d 以上都對

60、最耐久的字跡材料是：（ d ）

a 藍黑墨水 b 純藍墨水 c 紅墨水 d 碳素墨水

三、填空題：（每題1分）

1、《山東省病歷書寫基本規范》（2010年版）共（ 九 ）章。

2、（ 病歷 ）是指醫務人員在醫療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。

3、病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實、 準確、及時、（ 完整、）、（ 規范 ）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規定過敏藥物、上級醫師修改補充病歷務必用紅筆。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續時光）。

7、會診當 天、輸血當天、手術前（ 一 ）天、術后連續（ 三 ）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續（ 三 ）天至少有一次手術者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。

9、為保證醫患雙方獲得有效溝通，要求醫患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）。

10、（ 長期醫囑 ）是指自醫師開寫醫囑時起，可繼續遵循至醫囑停止的醫學指令；（ 臨時醫囑 ）是指有效時光在24小時以內的醫囑，一般僅執行一次。

11、手術記錄應在（ 24 ）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ 手術者 ）審閱后簽名。

12、上級醫師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫師首次查房記錄應于患者入院（ 48 ）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（ 72 ）小時內完成。

13、交班記錄應在交班前由（ 交班醫師 ）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（ 24 ）小時內完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應重新書寫。

15、手術安全核查記錄需有（ 手術醫師 ）、（ 麻醉醫師 ）、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經治醫師）或（值班醫師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。

19、醫院感染是指（住院期間）以及（在醫院內獲得出院后）發病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統計、質量監控、信息反饋等。

四、簡答題：

1、 首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

3、 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名

4、什么是病歷資料質量控制？其監控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監控。

監控包括環節質量監控和終末質量監控，尤其應以環節質量監控為重點。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規范。 客觀存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫學表達；準確提煉、表達充分； 及時書寫相關文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規范書寫，貼合法律、法規、規章、標準。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記

錄、有創診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫囑、醫師簽名等。

8、病歷的價值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫療質量（病歷質量是醫療質量的文字體現）；反映學術水平；反映管理水平；為醫、教、研帶給基

門診病歷30份簡短篇八

20xx年x月x日，xx市社保局醫保檢查組組織專家對我院xxxx年度醫保工作進行考核，考核中，發現我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫保”標志不齊全等問題。針對存在的問題，我院領導高度重視，立即召集醫務部、護理部、醫保辦、審計科、財務科、信息科等部門召開專題會議，布置整改工作，通過整改，醫院醫保各項工作得到了完善，保障了就診患者的權益，現將有關整改情況匯報如下：

(一)參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫保”標志不齊全;

(二)中醫治療項目推拿、針灸、敷藥等均無治療部位和時間;

(三)普通門診、住院出院用藥超量

(四)小切口收大換藥的費用

(五)收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置

(一)關于“住院病人一覽表”中“醫保”標志不齊全的問題

醫院嚴格要求各臨床科室必須詳細登記參保住院病人，并規定使用全院統一的登記符號，使用規定以外的符號登記者視為無效。

(二)關于中醫治療項目推拿、針灸、敷藥等無治療部位和時間的問題

我院加強了各科病歷和處方書寫規范要求，進行每月病歷處方檢查，尤其針對中醫科，嚴格要求推拿、針灸、敷藥等中醫治療項目要在病歷中明確指出治療部位及治療時間，否者視為不規范病歷，進行全院通報，并處罰相應個人。

(三)關于普通門診、住院出院用藥超量的問題

我院實行了“門診處方藥物專項檢查”方案，針對科室制定門診處方的用藥指標，定期進行門診處方檢查，并由質控科、藥劑科、醫務部根據相關標準規范聯合評估處方用藥合格率，對于用藥過量，無指征用藥者進行每月公示，并處于懲罰。

(四)關于小切口收大換藥的費用的問題

小傷口換藥(收費標準為 元)收取大傷口換藥費用(收費標準為 元)。經我院自查，主要為醫生對傷口大小尺度把握不到位，把小傷口誤定為大傷口，造成多收費。今年1-8月，共多收 人次，多收費用 元。針對存在的問題，醫院組織財務科、審計科及臨床科室護士長，再次認真學習醫療服務收費標準，把握好傷口大小尺度，并嚴格按照標準收費。同時對照收費標準自查，發現問題立即糾正，確保不出現不合理收費、分解收費、自立項目收費等情況。

(五)關于收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置的問題

醫院已門診收費處、出入院辦理處各個收費窗口安裝了小鍵盤，并擺放在明顯位置，方便患者輸入醫保卡密碼。

通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫保的各項政策和要求，強化服務意識，提高服務水平，嚴把政策關，從細節入手，加強管理，處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫保工作做好，為全市醫保工作順利開展作出應有的貢獻!

門診病歷30份簡短篇九

姓名：

xxx

居住地：

電話：

139********（手機）

e-mail：

xxxxxxxxxx

最近工作[1年]

公司：北京xx醫院

行業：醫療/護理/保健/衛生

職位：中醫科醫生

學歷：碩士

專業：臨床醫學與醫學技術

學校：上海中醫藥大學

開朗、熱情、有團隊精神

到崗時間：三個月后

工作性質：全職

希望行業：醫療/護理/保健/衛生醫|學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健

目標地點：上海

期望月薪：6000-7999/月

目標職能：中醫科醫生，針灸、推拿，醫院管理人員，職業技術教師，專業顧問

20xx/6——20xx/6：上海xx醫院（500人以上）[1年]

所屬行業：醫療/護理/保健/衛生

中醫門診中醫科醫生

1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。

20xx/9——20xx/6上海中醫藥大學臨床醫學與醫學技術碩士

證書2008/12醫師資格證書

英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）

門診病歷30份簡短篇十

隨著醫學發展和醫學模式的轉變，醫院感染在醫院管理中占據了重要的地位。醫院感染不但關系到醫患雙方的健康而且影響到醫院的醫療質量。在院領導的重視和關心下，從組織落實開始，到嚴格管理制度，采取多種措施，使保健院的院內感染管理逐步規范化、制度化。為了今后進一步搞好院內感染管理工作，現將醫院本年度院內感染控制工作總結如下：

院領導高度重視醫院感染管理工作，院長直接擔任醫院感染管理領導小組組長，指導院感辦開展日常工作.

（一）注重依法管理，按照規范開展醫院感染管理工作。不斷學習法律、規范，貫徹執行《傳染病防治法》《消毒技術規范》《醫院感染管理規范》和各項政策法規，院領導強調依法行醫，規范管理。由于院領導的重視和院感辦主任認真負責的管理，我院職工的法律意識和控制院內感染的意識不斷強化。

（二）為有效的控制醫院感染，保證醫療質量。院領導重視重點科室的建設，對門診、住院部、護理室、治療室、化驗室、等重點科室嚴格按照醫院感染管理要求配置基礎設施。

（三）把控制高危科室的醫院感染作為工作重點。經常到臨床第一線了解情況并檢查督促消毒隔離制度的落實，工作中發現問題和薄弱環節，及時與相關部門溝通設法解決，腳踏實地的開展工作。

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。為提高我院的院感工作質量和成效，制訂了一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為。根據《醫院感染管理辦法》制定我院各科室《消毒隔離管理制度》，《院內感染綜合評分細則》。定期或不定期對照我院的院感制度、規范、細則對各科室醫院感染管理質量檢查、評估、評分，查制度落實情況，查操作規范，從環節上層層深人。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

為認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》的有關規定，及時掌握我院感染狀況，發病情況、病種、常見致病菌及耐藥情況等有關資料，根據《院感感染診斷標準》的要求結合我院實際情況，制訂了《院內感染監測登記報告制度》。當醫務人員發現院內感染病例或者感染趨向時，必須及時送病原學檢驗，查找感染源，感染途徑。要求如實填寫醫院感染病例報告單，及時報告醫院感染管理辦公室，由院感負責人對相關危險因素進行監測、分析和反饋，協助控制病情的擴散，必要時由辦公室組織召開研討會，消除隱患，確保醫療安全。為保證院內感染控制工作的可靠性，院感辦將不定期抽查院內感染的發病率和漏報率。對科室內隱瞞，漏報的情況進行摸底，一經發現，除在全院通報批評外，對當事人和科室負責人也要按規定進行處罰。同時，醫務人員要警惕醫院感染暴發事件的發生，院內感染病例的漏報，也是造成醫院感染暴發事件發生的重要因素。發現有感染暴發傾向時，要及時報告醫院感染管理辦公室，院感辦對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫院負責人報告。

根據傳染病防治、報告工作方案的要求，院內感染辦公室對本院各科室的衛生安全防護工作提供必要的指導和學習，監督各科配齊防護用品，掌握自我防護知識，做好保密工作的同時在緊急情況下從事醫療活動須嚴格執行標準預防的原則。正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。一旦發生職業暴露，應當立即實施局部處理措施，并及時報告醫院感染管理辦公室。但是此項工作還存在諸多欠缺，還需院感辦進一步具體培訓到位。同時，為確保術者的安全，最低限度的減少職業暴露的風險，感染性手術嚴格使用黃色手術通知單，黃色感染性手術通知單的使用情況納入指控考核標準。

門診病歷30份簡短篇十一

一、嚴格管理，有效協調

一年來，在護理部和科主任的領導下，從各方面嚴格要求自我，在科室工作尤其是護理工作中身先士卒，大膽管理，認真落實醫院和科室的各項工作制度，保證了科室工作穩步進行。用心配合主任做好醫護協調工作，引導大家做好醫護溝通；及時發現并解決一些摩擦和矛盾，增強了科室凝聚力，使中醫科成為一個溫暖的大家庭；讓醫生護士在身心愉悅的狀態下工作，也為病人營造了溫馨、和諧的病區住院環境。

二、狠抓護理業務培訓

作為一個中西醫結合內科綜合科室，我們科面臨病種雜，疑難雜癥多，護理專科性不強的難題。而與之對應的是：中醫科的12名護士，僅有一名是中西醫結合護理大專畢業，其余都是西醫護理專業畢業，在學校僅了解到簡單的中醫基礎知識；在西醫“專科護士”培訓不斷深入發展，專科護士特點和優勢越來越明顯的這天，中醫科護士沒有特定的專業知識和發展方向，這在一程度上影響了這個群體的工作用心性和隊伍的穩定性，也給病區護理工作質量帶來了負面影響。

針對這一現實，我果斷決定：從我做起，全員培訓。采取業務講課和業務查房相結合的方式，發動科主任和醫生參與，對包括呼吸、循環、消化、神經系統的常見內科疾病知識進行培訓，對中醫基礎知識和常用技能系統培訓，甚至對一些普外科和骨科疾病的保守治療、護理知識，也進行了培訓。一年的系統培訓下來，考核結果證明，護士對上述各系統常見疾病都有了全面的認識和了解，這不僅僅提高了她們的業務技術水平，也極大的增強了護士對自身、對科室發展的信心。此后，我又采取日常強化的方式，不斷結合病房現有病例強化培訓過的知識，最后打造出了一支技術過硬、有中醫特色的護理隊伍。

三、嘗試文化管理，力求做出特色

多年的護士長經歷，使我深切的體會到：對于一個團隊而言，規范其行為固然重要，但更重要的是要改變其思想，升華其內心世界，要讓“護士長管理”這個外因，透過護士“個人素質”的內因起作用。為此，我采取了一系列措施：在護士排班表上，每周送她們一句人生、職場感悟；舉辦“天使心語”小板報；利用早會給她們講一些勵志、哲理等小故事，引發她們對人生、對事業的思索。潛移默化之中，我們中醫科的護士，人文素質有了很大提高。我最后打造出了“我用人文知識改變護士——護士有效管理自我——護理工作質量提高”的良性鏈條。近幾年，不僅僅中醫科的護理文化建設搞得風生水起，而且圓滿的完成了各項工作目標。在省市歷次檢查中，我們中醫科以收費規范著稱，每次都迎接收費檢查，沒有給醫院丟過一分。在行風評議檢查中，中醫科的健康教育和護理服務，更是贏得了參檢專家的肯定和贊揚。

四、注重服務細節，提高病人滿意度

比如說，在對病人的健康教育方面，多數科室的做法是，單純依靠護士口頭宣教，但我透過長期以來的觀察，發現了一個弊端：護士說得少了，資料涵蓋不全，說得多了，因為時光有限，就會說得快而沒有重點，這樣，病人根本記不住。為此，我把入院宣教的資料列了一個提綱，作為護士口頭宣教的資料，而把詳細資料輸入電腦，護士在做提綱挈領的宣教后，把詳細的資料發于病人，這都起到很好的效果。類似的還有“鼻飼知識宣教”、“痰培養標本留取方法”、“尿培養標本留取注意事項”等等。這種口頭和書面相結合的宣教方法，不僅僅有助于病人掌握，也節省了護士超多時光，因此深受大家歡迎。

五、不斷學習總結，提高自身素質

俗話說，打鐵還需自身硬，在認真做好科室護理管理工作的同時，我堅持學習新知識，不斷總結臨床護理經驗，提高自身綜合素質。于20xx年5月參加了心理咨詢師考試，望在8月份獲得三級心理咨詢師證書。一年來，先后在、省級雜志上發表學術論文3篇，在我院院刊上發表詩歌1篇，散文兩篇。

門診病歷30份簡短篇十二

三年以上工作經驗 | 女 | 27歲(1983年7月1日)

居住地：北京

電 話：139********(手機)

e-mail：585858@

最近工作 [ 1 年]

公 司： 北京xx醫院

行 業： 醫療/護理/保健/衛生

職 位： 中醫科醫生

最高學歷

學 歷： 碩士

專 業： 臨床醫學與醫學技術

學 校： 上海中醫藥大學

自我評價

開朗、熱情、有團隊精神

求職意向

到崗時間： 三個月后

工作性質： 全職

希望行業： 醫療/護理/保健/衛生，學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健 目標地點： 上海

期望月薪： 6000-7999/月 目標職能： 中醫科醫生，針灸、推拿，醫院管理人員，職業技術教師，專業顧問

工作經驗

2009 /6--2010 /6：上海xx醫院(500人以上) [ 1 年]

所屬行業： 醫療/護理/保健/衛生

中醫門診 中醫科醫生

1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。

教育經歷

2007 /9--2010 /6 上海中醫藥大學 臨床醫學與醫學技術 碩士

2008 /12 醫師資格證書

語言能力

英語(熟練) 聽說(熟練)，讀寫(熟練)

英語等級： 英語六級

門診病歷30份簡短篇十三

一、主要工作

(一)根據科室現有的護理人員數量進行合理的分工和安排，將各班包括護士長的崗位職責制和每周、每月工作重點，匯總成表，標示明確，要求人人熟悉并按之執行，并進行不定期考核，做到獎罰分明，公平對待。

(二)對科室的基礎設施在現有條件上作出一些合理的調整和完善。對搶救藥品和器材及無菌物品作了補充，進行規范化管理。

(三)針對我科的特點和現有條件對病房管理作出了合理的改善和規范;對環境衛生實行包干區職責制，落實到工友個人。

(四)不斷深化安全管理，強化安全意識，做好安全護理工作，安全工作是一切工作的基礎，更是所有成績取得的前提。所以，做好安全護理不僅僅能保障護患雙方的安全，并且也能提高醫療護理質量。為此要求每位在崗人員必須掌握病情，尊重病人，了解病人的心理變化，重視心理護理和精神關懷，密切巡視病房，嚴格執行各項護理常規制度，同時對病室的各種設施、物品及家屬要加強安全管理。

(五)了解護理學科發展的新動向，定期組織護理人員進行業務學習，強化三基本訓練，學習新業務、新知識、新技術，努力提高每一位護理人員的業務水平，使其跟上時代的發展需要，我在科內每月至少一次個案護理查房、加強科室業務學習，定期組織護理人員進行科內、院內業務學習及三基理論考試和操作訓練;加強護患溝通，定期組織召開工休座談會，聽取患者及家屬的提議以便護理工作的開展和改善，真正做到想病人所想急病人所急。

(六)護士長是科室的理財人，應發揚勤儉節儉的傳統美德，杜絕浪費;我要求全體醫護、工勤人員，從節儉每一度電、每一滴水、每一張紙開始，從我做起，嚴格控制科室支出，對一切浪費的現象，及時提出批評，必要時輔以經濟處罰，雖然這樣或許會得罪一些人，可是我明白，加強經濟核算，降低醫療護理成本，講究經濟效益與醫療護理效果，都是護士長必須做到的。

(七)我明白在目前競爭激烈的形勢下，僅有不斷的學習、學習、再學習，才能使自我適應這競爭、改革的大潮，在工作至之余，我注重提高自我的業務水平和政治素質，同時對先進理論也是認真學習，深入領悟，不斷提高自我的思想政治素質。

二、好的特點

(一)職責心強，一心撲在工作上。自擔任護士長一職以來，我就沒完整休過一個周末，沒多請一次假。遲到、早退等現象更是沒有發生過。大部分時間都是在科里，時刻堅持與同事和病人的緊密聯系，及時掌握科室發展的第一手資料。

(二)思維靈活，為單位建設出謀劃策。護士長這一崗位，既是管理者，又是基層建設者，怎樣能發揮好它的作用是我們每個護士長都應當認真思考的問題。今年以來，本人在科室發展中，積極協調、勤于動腦，將好的想法匯報上級，將上級的思想落實到實際當中去，起到了較好的紐帶作用。

(三)工作標準高，樹牢爭第一的思想。我們的目標僅有一個，那就是。即使此刻不是，我們也要前進在向第一進發的路上。所以在平時的工作中，我堅持要干就要干的的工作理念，嚴格把握工作標準，為科室的長遠發展打下堅實的基礎。

(四)嚴格管理，關心部署。我堅持嚴在格內，管在理中的管理理念，把握管理的尺度。同時，在生活方面，對部署的關懷細致到位，使每位員工都能感受到科室的溫暖。

三、存在問題

(一)個別護士的專業素質還不高，主要原因還是在于我個人平時對她們的傳幫帶不夠，業務標準要求低。

(二)整體護理的水平還不高，護理書寫方面有差距。

(三)病房管理方面尚不能盡如人意，個別病房有時存在秩序不規范、^v^到位等現象。

(四)在凝心聚氣方面做的工作還不夠深入，怎樣將全科室的護理人員的思想全都統一到單位的建設上來，是我下步主要應當思考的問題。

四、下步打算

(一)繼續學習專業素質，明年爭取在專業素質方面有個質的飛躍，以自身的素質帶動部署，提高全科室的護理水平。

(二)在管理的知識和技能上要有更多的提高。這一點還是要經過不斷的學習才能到達。我要抱著為單位負責，為自我負責的態度，積極向書本學，向同事學，向領導學，學習先進的方法和理論。

(三)積極參加科研活動，加深對護理事業的研究。爭取在論文發表方面再有建樹。

(四)積極支持和參與護理部的各項工作。

雖然工作是平凡而辛勞的，放棄了不少與家人、孩子團聚的時間，一旦病房里有了危重病人時即使在家心理也總覺的有點不踏實。但可喜的是在醫院、護理部領導的幫忙與支持下工作逐漸的顯露出了成效，得到了患者及其家屬的稱贊，得到了領導和同事的認可。我明白這只是一個起步，以后的路還很長，“路遙知馬力”，我堅信只要經過不斷的努力，把滿腔的活力奉獻給醫院，把愛心播撒到每一位患者的心里，我就必須會把工作開展的更好。

門診病歷30份簡短篇十四

“自然堂”是省中醫院的一張特色名片，是針對亞健康人群、疾病恢復期康復理療、防病保健的一個治未病中心。充滿中醫藥文化氛圍的展示大廳擺滿了各種藥茶藥酒，中醫外治器具，研發推出的一系列藥枕、督灸器，彰顯了深厚的中醫內涵，以各種花名命名的治療間裝修溫馨別致，安靜整潔，各具特色，為病人提供貼心的個體化服務。不僅僅在病房，他們把中醫特色服務延伸到門診，在門診設立專區，銷售研發的各種藥枕、藥用肚兜，香囊、灸盒、藥茶等，經濟效益社

會效益都得到提升。在風濕骨病科我們參觀了他們的中醫特色治療室，獨立的中藥熏蒸間有十間，還有十幾張理療床，室內擺放了候診椅，由護士合理安排病人的治療時間，一臺可以同時滿足三位病人進行上下肢中藥熏蒸的儀器吸引了我們的注意，儀器分設三個水槽，可以調節溫度和時間，據護士長介紹對那些肢體功能障礙的病人根據其辨證分型選擇不同的藥物進行熏蒸，療效很顯著。我們在參觀小兒康復病區時，觀看了蠟療操作的全過程，蠟療主要是以蠟為介質，以熱療的方式發揮中藥效用，治療兒童肌肉攣縮、肌張力高有明顯效果，很受患兒家長歡迎。兒科的中醫特色在門診也有充分的體現，小兒推拿室、小兒灌腸室、小兒穴貼室分區管理，設有中醫基礎理論較深厚的專科護士進行辨證選穴治療，由于病人較多，需要提前預約，體現出中醫專科護士在臨床中醫特色治療中的重要性和自我價值的實現。另外心科的藥物罐、中藥定向透藥、耳穴壓豆、足浴推拿等，婦科的各種大小封包、氣壓肢體血液循環治療儀、盆底肌肉功能障礙治療儀，康復理療科的宮廷正骨手法，疼痛科的萬維注射止痛療法、弧刃針刀治療等都在傳統療法的基礎上有所創新和拓展，很值得我們借鑒學習。

在學習期間我們有幸參加了三次護理查房，查房時氣氛很活躍，每個護士都能針對病例說出自己的意見和建議，不斷對護理問題及措施進行補充，我們也積極參與其中發表自己的看法，最深刻的體會就是通過這種學習形式不僅使大家對查房病例的相關知識有更全面的

了解，還由于不同科室人員的參與，拓寬了思路，以輻射性思維思考解決疾病治療護理中的疑惑。我們還很幸運的被邀請參加了醫務部組織的“主任沙龍”，沙龍活動時間都安排在中午，由承辦科室提供午餐，在45分鐘內對本科室發展及專業、先進診療技術、管理經驗等進行介紹，我們這次參加的是周圍血管科承辦的主任沙龍，沙龍結束時科室全體成員一起給大家演唱了改編版的歌曲“春天里”，讓每個人在歡笑聲中對他們科室有了更深刻的了解。我們覺得他們對“主任沙龍”的主題詮釋的很好：主任沙龍是展示科室發展和專業水平的良好平臺；是學術交流和科室管理經驗互動的真誠紐帶；是各個科室間業務協調配合、共謀發展的穩固橋梁；是挖掘中醫寶庫、傳承名醫經驗和治學之道的有效途徑。制定嚴格簽到制度的各種業務學習，“西學中”培訓班，理論技能競賽等多種形式提升醫務人員整體業務素質，鍛造出一支業務精、服務優的精品團隊。

我們所到科室都有一個切身體會，那就是整潔安靜，窗明幾凈，病房管理規范，即使有病人加床也沒有鬧哄哄的感覺，護士基本不出病房，醫護配合、分工明確、細致、敬業、和諧，在保證療效的基礎上，中醫傳承觀念強，中醫治療項目形成解決問題的常規，注重健康教育，病人對各種治療護理依從性強，這都得益于科學的管理方法，不斷改進完善的工作流程，各項制度措施抓鐵有痕的落到了實處。為方便病人，在門診和病房樓都設有自動售貨機，門診還設立了atm取款機，可以24小時服務，營養餐廳配餐送餐服務，點滴處體現出服務品質。通過短短幾天的“走學”經歷，開闊了眼界，轉變了理念，堅定了信心，提升了對中醫藥的認識，有些科室已經開始把學到的技術運用到了工作中。在回來后組織的座談中大家有一個共同的感受就是收獲很大，收獲了寶貴的經驗，真誠的友情，只是由于時間短、任務重，有些內涵還沒有系統學習，我們“走學團”相約爭取下次再有機會相聚“走學”，為我院的發展建設，為我們共同的中醫事業再添濃墨重彩的一筆！

門診病歷30份簡短篇十五

20xx年即將過去，在院領導的正確領導和大力支持下，在院感委員會的指導下，全院醫護人員積極參與醫院感染監控工作，各臨床科室醫師對所有住院患者進行醫院感染前瞻性調查，發現院內感染能及時、準確報告，同時院感科也加強院感病例上報管理，出現醫院感染病例時，加強監測與控制，無院感流行事件發生。常規依托護理部進行消毒隔離質量督查、無菌技術督查并反饋，協同醫務科、護理部，配合院領導做好醫療安全管理工作。每季度在院長的主持下召開一次院感委員會會議，發布一次院感簡訊。

院感管理在1至10月份進行了以下工作：

根據醫院“安全生產”和“質量管理”的要求，完善了醫院感染的質量控制與考評制度，細化了醫院感染質量綜合目標考核標準，根據綜合目標進行督查反饋，全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，為保證院感安全，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環節的管理，特別是手術室、消毒供應室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等重點部門的醫院感染管理工作;又制定了重點部位、重點環節的防治院內感染措施，院感科常規進行督查和指導，防止院感在院內暴發。

在出國留學病、xx流感流行期間，進一步加強預檢分診臺、兒科門診、內科門診、發熱門(急)診等重點場所的管理，認真貫徹落實手足口病、甲型h1n1流感醫院感染控制要求，加大醫院感染防控力度，規范工作程序，特別是對全院醫務人員以及工勤人員，加強了手足口病、甲型h1n1流感等傳染病的防治和自身防護知識的培訓，嚴格落實了院感防控和個人防護措施，防止發生院內交叉感染，積極配合有關部門，共同做好疫情防控工作。

1至9月份，全院共出院的xx例病例，院感科全部進行了回顧性的調查，結果表明：醫院感染率，例次感染率。發生醫院感染的科室依次為：內二科醫院感染發生率為，骨傷科醫院感染發生率為，外科醫院感染發生率為，內一科醫院感染發生率為。感染好發部位依次為：下呼吸道感染感染率;上呼吸道例次感染率;泌尿道例次感染率;胃腸道例次感染率;醫院清潔手術切口感染率為0%。醫院感染好發病種依次為：神經系統疾病類，例次感染率;內分泌類疾病類，例次感染率;循環類疾病，例次感染率，泌尿生殖系統類疾病，例次感染率，肌肉骨骼系統類疾病，例次感染率，。各危險因素調查發現：糖尿病例次感染率，慢性病例次感染率，高齡例次感染率。前三位院感相關易感因素為慢性病、高齡、糖尿病。

為規范全院各項消毒滅菌工作，預防院內感染，xx年度院感科加強院感采樣監測，對全院各科室進行了消毒滅菌效果監測，同時加強對手術室、胃鏡室、口腔科、供應室、細菌室等高危區的環境衛生學監測及醫務人員手衛生的監測。全年全院共采樣xx份，其中空氣采樣培養xx份，物體表面采樣培養xx份，醫護人員手采樣培養xx份，消毒液采樣培養xx份，消毒物品采樣培養xx份，無菌物品采樣培養137份，高壓消毒滅菌效果監測xx份，合格率100%。本年度市疾控中心對我院進行采樣監測xx份，合格率100%。

對全院各臨床科室、醫技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進行了監測，共監測各種類型的紫外線燈管29根，發現不合格及時更換，使其合格率達100%。

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等規定，為加強抗菌藥物臨床使用的管理，我院制定了抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度，各臨床科室結合自身實際情況，制定具體落實措施。

醫院感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，制定了抗菌藥物臨床應用管理制度，加強抗菌藥物應用的督查，并每月向全院通報結果。全院抗生素使用情況如下：全院1至9月份共出院xx例病例，使用抗生素者689例，二聯及以上使用者xx例，菌檢者xx例，抗生素使用率，二聯及以上使用率，菌檢率。并每季度將細菌分離率與細菌耐藥情況分析匯總公布，為臨床醫生合理使用抗生素提供可靠的幫助。

院感科不斷完善各項規章制度，明確各類人員職責，落實責任制，加強醫療廢物管理并常規督察，發現問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓，使我院醫療廢物的`分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起感染暴發。。

進行x次醫院感染知識培訓，參加人員包括全院醫務人員及工勤人員，共xx次。培訓內容為：院感基礎知識培訓，手足口病消毒隔離知識培訓，工勤人員的職業防護及消毒隔離知識培訓，甲型h1n1流感的院感控制及消毒隔離知識培訓，醫務人員手衛生規范培訓，新上崗的醫護人員崗前培訓等。對xx位新上崗醫護人員進行了培訓考核，合格后上崗。

第三季度對全院現病例進行了全面橫斷面調查，全院共住院病人xx人，調查xx人，接受調查率100%。其結果現患率為0，無院感漏報。上半年對xx月份歸檔xx份病例進行了漏報率調查，漏報率為0。

為加強消毒藥械及一次性無菌醫療用品的管理，09年院感科對其使用進行常規督查及定期抽查。對消毒藥械及一次性使用的無菌醫療用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是從臨床各科室采樣，到藥械科索證。全年共索證45份，結果各證齊全，全部合格。

門診病歷30份簡短篇十六

中醫是我國的傳統醫學，是醫學先輩們留給后人的寶貴財富。自古以來中醫療法在我國就有著廣泛的群眾基礎。目前仍有相當數量的群眾推崇、信奉中醫中藥。本著服務群眾、方便群眾以及宏揚祖國傳統醫學的宗旨，我院在總結前兩年的工作經驗基礎上，20x年度做了大量務實有效的工作，進一步完善了中醫藥事業發展所必須的各項軟硬件設施，使我院中醫藥事業有了快速的發展。

一、基本概況

中村衛生院現轄六個行政村，總人口9017人。全院現有職工16人，其中具有從事中醫(藥)專業技術資質的人員有劉道喜、吳子才兩位同志。藥房現有中成藥140余種。

二、業務評估

20x年度，我院中醫門診人次6918人，占總門診人次;20x年度，中醫門診人次7293人，占總門診人次;20x年上半年，全院中醫門診人次4319人，占總門診人次的。上半年中醫業務量元，占總業務量。

三、工作進展20x年10月8日

中村鄉人民政府下發了《中村鄉關于中醫事業發展“三年”規劃》，對本地區中醫事業在未來三年的發展做了具體規劃和要求。根據文件的安排布署和指導精神，我院自20x年起，每年都制定了關于中醫藥事業發展的詳細計劃，為下一年度的工作做好鋪墊。同時認真總結一年來的工作成績和經驗教訓，認真落實各項具體政策指導。

在中醫管理科和中醫專科建設領導小組的監督指導下，院內進一步規范了中醫門診病歷及處方的書寫與管理。相關責任人嚴格控制藥品進貨渠道，嚴把藥品質量關，定期對藥房藥庫留存藥品進行檢查，及時發現過期變質的藥品。各中醫藥從業人員加強了業務知識的學習，服務態度及質量均有了明顯的提高。

四、機構建設

在中醫管理科成立的基礎上，20x年又成立了以葉木森院長為組長的“中醫專科建設領導小組”，為我院中醫藥事業發展和中醫藥管理提供了堅實的組織后盾。

五、業務培訓

為了提高全體醫務人員在中醫中藥方面的綜合素質，今年以來全院組織學習了由劉道喜醫師主講的題為《中成藥基礎應用原則》等一系列專題知識講座，全體醫務人員到會率100%。同時，下屬服務站的醫務人員也認真學習了相關專業知識。通過幾年來的學習培訓，全院職工對中醫藥有了一定深度認識，中醫知識水平有了進一步的提高。

六、硬件配置

20x年5月份，按年初計劃，我院購置了一臺多功能理療儀，根據群眾自愿原則提供服務，方便了群眾，受到了大多數群眾的歡迎。

在全體員工的共同努力下，我院中醫推拿、中醫骨傷科及在本地區進一步擴大了影響力，受到了廣大患者的好評。應該看到的是，雖然我院在中醫藥事業的發展上有了一定的成績，但離上級部門的要求仍有不小的差距，在軟硬件設施上仍存在不足。我院將在今后的工作中，找出差距，彌補不足，認真執行上級政府和部門的要求指示，使我院的中醫藥事業朝著正確方向良性發展，更好地服務于廣大人民群眾，為我縣中醫藥事業的發展做出應有的貢獻。

門診病歷30份簡短篇十七

20xx年在院領導及院感科的正確領導及大力支持下，婦產科嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《消毒隔離技術規范》、《醫療廢物管理條例》等法律法規和醫院各項規章制度，從計劃落實到嚴格管理制度，采取多項措施，加強全科醫務人員院感知識培訓，提高全科醫務人員院感意識，努力提高婦產科院感管理，將婦產科院內感染控制在較低水平，本年度院感工作總結如下：

1、科內工作人員每季度學習院感相關知識并考試，院內感染知識考核合格。每季度進行院感總結，護士長及科內院感兼職人員每周進行自查自檢，發現問題及時整改，積極參加院內感染知識講座和培訓。

2、督促手術人員嚴格執行無菌原則，加強無菌觀念，規范著裝。

3、每月進行手衛生督查，科室全體醫務人員基本掌握院感相關知識和七步洗手法。

1、產房空氣及物表細菌培養每季1次。

2、每月進行紫外線強度測定一次，發現不符合及時更換燈管。

1、加強了產房、新生兒室的院感管理。

2、嚴格感染產婦與非感染產婦分室待產分娩，隔離病房、隔離待產室與隔離分娩室嚴格執行一人一用一消毒，所有用物盡量一次性使用。

3、感染新生兒與非感染新生兒分開洗浴護理。感染新生兒使用一次性用物，所有新生兒均一人一用一消毒，所有物品用后嚴格消毒處理。

4、嚴格無菌物品管理，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌，無菌物品一人一用一滅菌，并與一次性物品分開放置。無菌包使用前檢查包布干凈，無洞，外貼3m指示帶及內放化學指示卡合格方可使用。

1、醫療廢物按要求分類、放置、收集、轉送，無泄漏事件發生。

2、加大了對科室保潔人員的宣傳培訓力度，提高意識，杜絕了醫療廢物倒賣，醫療垃圾存放間堅持做好清潔消毒處理。

加強了醫務人員的自身安全，防止銳器傷等職業暴露的管理，從手衛生、使用防護用具抓起，組織相關知識的培訓，提高了醫務人員的職業防護意識。全年職業暴露2例，均按

《職業暴露處理流程》嚴格處理并上報院感科。

1、紫外線燈管壞了未及時通知相關部門更換。

2、部分工作人員使用一次性薄膜手套代替洗手。

3、分娩后產婦床單有血跡未及時更換。

4、醫務人員在護理傳染病人及使用銳利器械時安全意識不強，導致二例職業暴露發生。以上這些希望科室人員認清不足，共同努力，在今后的工作中完善不足，以提高醫療質量，確保病人及自身安全。

門診病歷30份簡短篇十八

1、根據2014年1月份第一次院感委員會的決議，遵循二甲醫院評審標準，努力推進醫院感染管理工作。認真學習和掌握等級醫院評審標準，根據標準結合我院實際情況，制訂和完善了醫院感染管理制度、消毒隔離制度、sop文件，對全體醫務人員反復進行培訓；為了提高培訓效果，先在全院集中進行培訓，然后各科室逐一進行院感相關知識和制度學習和培訓，科室組織二次書面考查。通過反復強化督查以及對未掌握人員及時進行重新培訓，使得醫務人員能夠較好地掌握醫院感染管理知識和執行醫院感染管理相關制度，全面貫徹執行等級醫院評審標準，爭取在等級醫院評審中院感方面取得較好成績。

2、努力提高全體工作人員的手衛生依從性，切實控制交叉感染風險。對全院各級、各類人員進行手衛生理論知識和實踐操作培訓，在全院范圍內進一步完善手衛生設施，包括在各病房門口安放快速手消毒液，重點科室更換不符合要求的水龍頭，在每一個水龍頭旁安放一次性擦手紙盒和擦手紙，廢棄硬塊肥皂改用皂液，提高醫務人員手衛生的依從性。對每一位工作人員（包括保潔員）洗手六步法進行考查；在迎檢期間，每周對臨床科室醫務人員手衛生執行情況進行督查，提高了醫務人員的手衛生依從性。

4、及時查詢多重耐藥菌感染病例，積極與檢驗科微生物室聯動，加強對多重耐藥菌感染病例的消毒隔離督查。對多重耐藥菌病例實行實時監控，每天提醒和督促臨床醫務人員做好多重耐藥菌感染病例的消毒隔離：床位掛隔離標識，病歷首頁夾接觸隔離標識，盡可能采取單獨隔離，無單獨隔離床位時嚴格執行床邊隔離，加強手衛生工作，并對多重耐藥菌感染患者的房間及周圍物品每天進行消毒、特別管理，努力避免多重耐藥菌引發的交叉感染患者。

5、全院綜合性監測上半年共監測病例11914例，發生醫院感染54人，57例次，醫院感染發病率，感染例次率；漏報13例，漏報率；ⅰ類手術切口感染率為；衛生學監測791份，合格率99%，復檢合格率100%，符合^v^關于二級綜合性醫院醫療質量和控制指標。

6、目標性監測

我們開展了icu呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染、中心靜脈置管相關血流感染和兒外科疝修補術和普外科闌尾切除術的手術切口感染監測；上半年共監測呼吸機使用床日數431，感染8例，每千日使用呼吸機感染率為‰；監測導尿患者床日數1175，感染6例，每千日導尿感染率為‰；監測中心靜脈置管床日數143，感染0例，每千日中心靜脈置管感染率為0‰。小兒疝修補術76例，感染0例，感染率0%；闌尾切除術76例，感染0例，感染率0%。

7、努力減少醫務人員職業暴露風險上半年工作人員共發生

銳器傷等暴露12例，均較輕。我們及時為受傷工作人員進行登記，提出處理意見，提供必要的幫助，推薦相關的專家，定期提供免費檢查。并針對此情況進行了全院職業暴露知識培訓和演練，努力降低醫務人員因職業暴露所造成的感染隱患。

1、部分醫務人員手衛生依從性仍有待進一步提高，部分醫務人員手衛生意識不強，未嚴格執行手衛生，容易造成交叉感染，部分科室使用快速手消毒液量不足，表明手衛生執行不力（手衛生執行較好的科室有icu、急診科病房，婦產科、外一科、外二科、五官科）。門診科室手衛生依從性執行不力，臨床、醫技部分工作人員手衛生意識不強，接觸病人及周圍物品后和接觸治療車等公共物品前未嚴格執行手衛生。

2、院感管理重點部門、重點環節仍有隱患，如新生兒病房、血透室、消毒供應中心等，由于基建、改造、人員等問題，還沒有完全到位，未達到等級醫院評審標準。

1、進一步加強手衛生工作，特別需要科主任、護士長大力倡導、帶頭執行和督促全科室人員認真執行手衛生，努力提高醫務人員手衛生意識；院感質控人員（包括醫院專職管理人員）加強手衛生督查，督促醫務人員做好手衛生，努力推進全院手衛生工作。

2、加強重點部門和重點環節醫院感染管理，嚴格控制重癥監護室和住院人數，患者較多時應加快病人轉出，嚴格床邊隔離，努力降低交叉感染風險；血透室工作人員要提高手衛生意識，并制訂規范的上機、下機操作程序并嚴格執行，院感科經常檢查督促工作人員嚴格執行消毒隔離，努力消除交叉感染隱患；感染科每一位工作人員要嚴格消毒隔離，努力做好手衛生，努力避免交叉感染。

3、繼續加強對手術器械清洗質量監管，特別外來器械的清洗質量，干預消毒供應中心的質量管理，努力提高全院手術器械清洗質量，保障手術安全。

4、進一步加強多重耐藥菌監測，院感管理人員每天對全院的多重耐藥菌進行篩查，及時督促臨床醫務人員做好多重耐藥菌感染病例的隔離（盡量單間安置、不能單間應嚴格床邊隔離）、消毒（房間內的所有物品每天嚴格消毒）和工作人員的手衛生工作，努力控制多重耐藥菌的交叉感染。

5、繼續做好目標性監測，對呼吸機相關性肺炎、導尿感染、中心靜脈置管感染和手術切口感染進行高危因素干預，努力控制呼吸機相關性肺炎、導尿感染、中心靜脈置管感染和手術切口感染。

6、下半年完成全院橫斷面調查工作，并規范算出現患率，這需要各科主任、護士長和全院醫護人員的大力支持與配合。

門診病歷30份簡短篇十九

一、填空題（每空1分，共30分）：

1。 病歷書寫應遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原則。[］

2。 患者在一次住院期間，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫（ ），后填寫（ ）。

3。 手術記錄完成時限：一般在術后（ ）內完成，危重患者（ ）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（ ）書寫，應有（ ）審查簽名。

4。 手術安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。

5。 急診會診應邀會診醫師應當在會診申請發出后（ ）內到場，并在會診結束后（ ）完成會診記錄，

6。 醫療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態時，其知情同意權由患者的（ ）代為行使。

7。 醫療風險相對小的常規性醫療措施，可采用（ ）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（ ）告知為主。

8。 上級醫師日常查房記錄，一般狀況下主治醫師每周不少于（ ）次，主任（副主任）醫師每周不少于（ ）次。

9。 藥物醫囑順序：先寫（ ）藥物；再寫（ ）藥物；最后寫（ ）藥物。

10。 長期醫囑有效時光（ ）以上，醫師注明（ ）時光后即失效。臨時醫囑有效時光（ ）以內。臨時醫囑只限執行（ ）次。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1。 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄，記錄到時。 （ ）

2。 死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書” 時，應在病歷中詳細記錄。 （ ）

3。 戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉鎮級即可。 （ ）

4。 首頁中的入院時光為患者辦理入院手續時的時光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時光務必與病案首頁上的入院時光相一致。 （ ）

5。 主訴中的時光數字要統一使用阿拉伯數字。 （ ）

6。 凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經治醫師應做出“補充診斷”。 （ ）

7。 診斷依據能夠書寫為“根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。(） （ ）

8。 如患者入院24小時內轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。 （ ）

9。 搶救記錄補記時要按照補記時光書寫，但資料務必記錄搶救時光，具體到分。 （ ）

10。 一般狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當

復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即如實補記醫囑。 （ ）

三、單選題（每題1分，共20分）：

1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫院治療，首頁離院方式應填寫為（ ）

a。 醫囑離院 b。 醫囑轉院 c。 醫囑轉社區 d。非醫囑離院 e。其它

2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統 b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發生并發癥的可能

d。指出疾病發生、發展及預后 e。。文字精練、術語準確

3、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）

a。癥狀及體征的變化 b。體檢結果及分析 c。 每一天均應記錄一次

d。各級醫師查房及會診意見 e。臨床操作及治療措施

4、有關病歷書寫不正確的是（ ）

a。首次病程由經管的住院醫師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次

c。危重病人需每一天或隨時記錄 d。會診意見應記錄在病歷中

e。應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ ）

a。術前診斷、手術名稱 b。上級醫師查房記錄 c。術中或術后可能出現的并發癥、手術風險

d。患者簽署意見并簽名 e。經治醫師或術者簽名

6、問診正確的是（ ）

a。 您心前區痛放射到左肩區嗎 b。 你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。 解大便有里急后重嗎

d。 你覺得主要是哪里不適 e。 腰痛反射到大腿內側痛嗎

7、下列醫務人員哪些有審簽院外會診的權利（ ）

a。 科主任 b。 經管主治醫師 c。 副主任醫師 d。 主任醫師 e。 住院醫師

8、首次病程記錄的時光要精確到（ ）

a。 小時 b。 分鐘 c。 秒鐘 d。 不必記錄時刻

9、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（ ）

a。 7天 b。 9天 c。 14天 d。 3天 e。 24小時

a。 主訴 b。 現病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史

10、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（ ）

11、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（ ）

12、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

13、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）

14、患者子女健康狀況應記錄于（ ）

15-20題共用答案：

a。即刻 b。 6小時內 c。 8小時內 d。 24小時內 e。72小時內

15、首次病程記錄完成時限（ ）

16、轉入記錄完成時限（ ）

17、搶救記錄完成時限（ ）

18、有創診療操作記錄完成時限（ ）

19、普通科間會診完成時限（ ）

20、科主任或副高以上職稱醫師首次查房記錄完成時限（ ）

四、多選題（每題2分，共20分）：

1、關于首次病程記錄的書寫要求正確的是（ ）

a。 病例特點包括陽性發現和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征

b。 初步診斷為待查應在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷

c。 診斷依據應充分帶給支持疾病診斷的有力證據的匯總狀況

d。 疾病診斷十分明確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷能夠記錄“診斷明確，無需鑒別”e。診療計劃是根據患者病情即刻需要進行的診療措施

2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（ ）

a。 上級醫師簽名應與病程記錄中的查房醫師一致。

b。 新入院患者應有連續3天的病程記錄。

c。 對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫師查房記錄，

d。 中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫囑下達之前完成）。

e。 術后連續3天應有術者或上級醫師查房的病程記錄，包括術后首次病程記錄。

3、告知范圍：（ ）

a。 病危病重的告知 b。 各種手術、有創操作的告知

c。 麻醉方式、風險等資料的告知 d。 特殊治療、特殊檢查的告知 e。 貴重藥品、高值耗材的告知

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a。 一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人

d。 當天術后的病人 e。 醫院內感染的病人

5、下列哪些資料應另立專頁書寫（ ）

a。 會診記錄 b。 麻醉記錄 c。 有創診療操作記錄 d。 術前討論記錄 e。出院記錄

6、現病史資料包括（ ）

a。 發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 診療經過及結果

d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果 e。 性別、年齡、職業

7、住院志的書寫形式包括（ ）

a。 入院記錄 b。 死亡病例討論記錄 c。 24小時內入出院記錄

d。 24小時內入院死亡記錄 e。 再次或多次入院記錄

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

a。 死亡時光 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 疾病的診斷 e。 死亡診斷

9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（ ）

a。 住院病歷號 b。 診斷 c。 輸血指征

d。 輸血前有關檢查 e。 醫師簽名并填寫日期

10、出院診斷填寫順序的基本原則（ ）

a。 主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后

b。 嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后

c。 本科疾病在前，他科疾病在后

d。 復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后

e。 產科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。

五、簡答題（每題10分，共20分）：

1、出院記錄資料包括什么？

2、醫囑出院病程記錄的書寫有何要求？

試題答案

填空題 1。 客觀 真實 準確 及時 完整 規范

2。 手術 操作 3。 24 即刻 手術者 第一助手 術者

4。 手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 5。 10分鐘 即刻

6。近親屬 7。 口頭 書面 8。2 1

9。 口服 肌肉注射 靜脈輸注 10。 24小時 停止 24小時 一 是非題：1。× 2。√ 3。× 4。× 5。√ 6。× 7。× 8。× 9。√ 10。√ 單選： 1。d 2。d 3。c 4。a 5。b 6。d 7。a 8。b 9。a 10。b

11。d 12。c 13。d 14。e 15。c 16 。d 17。 b 18。a 19。d 20。d

多選： 1。abce 2。abcd 3。 abcde 4 。abcd 5。 abde

6。abcd 7。 acde 8。bcde 9。abcde 10。abcd

簡答題：

1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫囑、康復指導與出院隨訪意見、醫師簽名。(）

2、遵醫囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，資料應包括：

（1）下達出院醫囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般狀況如生命體征t、p、r、bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。

（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。

（4）對患者出院后應注意事項和復診要求。

門診病歷30份簡短篇二十

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求

第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

第十二條 門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章 住院病歷書寫內容及要求

門診病歷30份簡短篇二十一

xx年是全院上下最重要的一年，xx年我院接受了出國留學省衛生廳等級醫院評審專家的評審，更是醫院感染管理科最重要的一年，醫院感染是等級醫院評審中重要內容之一，通過等級醫院評審促進了全院對醫院感染工作的重視。

xx年在院領導的高度重視和正確領導下，在全院各科室以及全體員工的大力協助、支持和配合下，根據等級醫院評審的相關要求，醫院感染管理科完成了以下工作：

修訂并完善醫院感染管理制度，加強醫院感染知識培訓，定期召開醫院感染管理委員會會議，參與新建、改建建筑布局設計，根據醫院感染管理要求，做好病例前瞻性、回顧性和現患率調查，并進行了環境衛生學、消毒滅菌效果及手衛生的監測、分析和反饋，加強對一次性醫療用品、器械、藥械的監督管理，加強對醫療廢物和廢水的管理。重點工作是加強手衛生宣傳，耐藥菌的管理和抗菌藥物的合理使用的管理，提高病原學送檢率，有針對性地提出控制措施并指導實施，對全院各科室進行醫院感染專項檢查，對醫院感染重點科室實行重點督查，不斷加大重點環節質量控制和持續質量改進，從而有效地預防和控制醫院感染的發生，并組織醫院感染暴發演練，工作取得了一定成績，全年無醫院感染暴發事件發生。

現將xx年工作總結具體匯報如下：

(二)落實臨床科室醫院感染監控小組，按照醫院感染管理責任要求，嚴格執行醫院感染相關法律法規并落實各項規章制度，充分發揮監控醫生、監控護士等醫護人員醫院感染管理工作職責，將醫院感染管理工作落實到位。

專項檢查全院臨床科室，重點檢查醫院感染管理重點科室如icu、picu、nicu、ricu、內鏡、手術室、血液凈化中心、中心供應室等，及早發現安全隱患，提早采取干預措施，防止醫院感染的發生。

開展了icu的呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染、血流導管相關感染等醫院感染防控監測。

完善多重耐藥菌的監督、監測與管理，嚴格執行多重耐藥菌預防與控制制度，制定多部門聯席會議制度，多部門聯合管理，定期向臨床提供耐藥菌趨勢報告，不斷加強監督管理并落實制度。

定期召開多重耐藥菌聯系會議，在多重耐藥菌聯席會議上，完善監管機制，加強多部門的協作，特別是加強醫務科的聯合管理，調動醫生控制細菌耐藥的積極性，有效執行細菌耐藥監測及預警機制，督促重點部門科室完成耐藥菌的統計分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供指導，加強醫院感染的管理。

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等規定，加強病原學送檢，醫院感染管理科進行臨床科室病原學送檢情況檢查，通過檢查及宣傳，病原學送檢率能夠達到30%。

醫院感染管理科進行全院細菌耐藥性的分析，發布到《醫院感染監控信息》上，并分析重點科室細菌耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據，根據細菌耐藥情況分析抗菌藥物的適宜性。

門診病歷30份簡短篇二十二

尊敬的領導：

您好！我是xx。從xx年xx月進入中醫醫院工作至今已有四年，目前在中醫醫院南關分部門診藥房工作。

本人xx年xx月畢業于甘肅省中醫學校中西醫結合專業（中醫專業化方向）。畢業后聘到蘭州德生堂藥店從事營業員，并于xx年xx月取得了《成都中醫藥大學中西醫結合專業大專畢業證》。

xx年xx月我進入xx縣中醫醫院東門分部，相繼在門診藥房、住院部藥房、煎藥室、門診藥房從事處方調配，發藥工作。于xx年xx月調入南關分部門診藥房工作至今，并于xx年底取得了《中醫職業助理醫師資格證》。xx年xx月我參加并通過了醫院同工同酬考試。

在加入xx縣中醫醫院這四年的工作中，本人尊敬領導，團結同事。工作中吃苦耐勞，愛崗敬業，熱情對待病人，從未和病人發生口角；思想上力求上進，遵守各項規章制度，積極踐行群眾路線。

因本人是中西醫結合臨床專業，希望能夠在臨床工作實踐中，學習和提升專業知識技能，提高自己并更好地為患者服務。現申請調入中醫醫院臨床內科工作，望院領導批準為盼！

此致！

敬禮！

申請人：

xx年xx月xx日