(1)勞動(dòng)者的姓名、性別、年齡(出生年月)、職業(yè)、工作單位(現(xiàn)無(wú)工作單位的不填)、住址、通訊地址、聯(lián)系電話(huà);

(2)用人單位的名稱(chēng)、住所、通訊地址、聯(lián)系電話(huà)、單位性質(zhì)(非必填)、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);

(3)仲裁請(qǐng)求(一項(xiàng)或多項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)明確具體。涉及費(fèi)用的，應(yīng)寫(xiě)明計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)或具體數(shù)額以及起算和結(jié)算時(shí)間);

(4)所根據(jù)的事實(shí)、理由(應(yīng)實(shí)事求是，簡(jiǎn)明扼要，針對(duì)爭(zhēng)議的焦點(diǎn));

(5)證據(jù)(注明書(shū)面證據(jù)的名稱(chēng)、視聽(tīng)證據(jù)的簡(jiǎn)要說(shuō)明)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住所;

(6)申請(qǐng)人簽名，落款日期(落款時(shí)間與遞交時(shí)間不一致的，申請(qǐng)人或其代理人還應(yīng)在申請(qǐng)書(shū)上注明遞交的時(shí)間)。

2.申請(qǐng)書(shū)用語(yǔ)要準(zhǔn)確，字跡要清楚，頁(yè)面要整潔，不得拼貼、粘貼、補(bǔ)挖、涂抹。

3.申請(qǐng)書(shū)應(yīng)遞交一式兩份(仲裁活動(dòng)中有“第三人”的，一式三份)，必須用藍(lán)黑鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，或者用打印機(jī)打印。

4.勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)提供的空白申請(qǐng)書(shū)格式文本，只有頭尾兩頁(yè)(a4紙)。如申請(qǐng)人要寫(xiě)的“事實(shí)及理由”內(nèi)容較多，頭尾兩頁(yè)不足書(shū)寫(xiě)的，可自行增加中間頁(yè)，但中間頁(yè)的紙張尺寸應(yīng)與頭尾頁(yè)一致。申請(qǐng)人也可以按照申請(qǐng)書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求，用a4紙自行打印申請(qǐng)書(shū)，但“簽名”欄需由申請(qǐng)人本人簽名或按捺指印。

5.申請(qǐng)人本人無(wú)法書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)的，可以委托他人代書(shū)或打印，但申請(qǐng)人本人應(yīng)在“簽名”欄簽名;無(wú)法簽名的，蘸紅色印油按捺指印。

6.申請(qǐng)人提出仲裁申請(qǐng)的，應(yīng)同時(shí)向勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)提交身份證復(fù)印件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

7.申請(qǐng)人委托代理人參加仲裁活動(dòng)的，應(yīng)向勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)提交有委托人和代理人簽名或蓋章的委托書(shū)，委托書(shū)應(yīng)載明委托事項(xiàng)或權(quán)限。代理人是律師(法律工作者)的，還應(yīng)同時(shí)向勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)提交律師事務(wù)所(法律服務(wù)所)的證明材料;代理人是其他自然人的，還應(yīng)同時(shí)向勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)提交代理人的身份證復(fù)印件。

8.申請(qǐng)人是無(wú)行為能力人或限制行為能力人的，由其法定代理人(監(jiān)護(hù)人)代為行使申請(qǐng)權(quán)利。

申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

被申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

請(qǐng)求事項(xiàng)：(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)

事實(shí)和理由：(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

此致

xxxx仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

xxxx年xx月xx日

附：一、申請(qǐng)書(shū)副本x份(按被申請(qǐng)人人數(shù)確定份數(shù));

二、證據(jù)xx份;

三、其他材料x(chóng)x份。

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)電子版篇三

申請(qǐng)人：xx

被申請(qǐng)人：xx

申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。

2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人20xx年社會(huì)保險(xiǎn)金。

3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)元。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人于xx年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車(chē)身廠(chǎng)工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請(qǐng)人違法辭退。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。

此致

勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)電子版篇四

申請(qǐng)人：xxx。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業(yè)集團(tuán)公司。用工性質(zhì)：聘任制。住址：北京市xx區(qū)xx路。電話(huà)： xxxx。郵編:1xxxxxxx0

被申請(qǐng)人:xx藥業(yè)集團(tuán)公司。法定代表人：:xxx。性別：男。年齡：26。職務(wù)：總經(jīng)理。地址：北京市tt區(qū)tt路。電話(huà)：xxx xxx。郵編：1xxxxxxx1

勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)4962.1元;

2、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補(bǔ)償金共7374.78元;

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元;

4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)1400元;

5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人交通費(fèi)2272元;

6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi);

7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用.

事實(shí)與理由:

申訴人于xxx3年1月10日參加被申請(qǐng)人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。xxx3年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，xxx3年11月22日由tt區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，xxx3年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘六級(jí)。由于被申請(qǐng)人未能及時(shí)為申請(qǐng)人申報(bào)工傷，致使申請(qǐng)人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見(jiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)及有關(guān)的醫(yī)藥****)。《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)."。申請(qǐng)人工傷治療期間，被申請(qǐng)人于xxx3年3月扣發(fā)了申請(qǐng)人工資564.42元(稅后)、xxx3年8至11月份扣發(fā)了申請(qǐng)人工資5335.41元，合計(jì)5899.83元(見(jiàn)本人的工資存折本)。在勞動(dòng)保障部門(mén)作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請(qǐng)人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請(qǐng)人工資至今。根據(jù)《xx市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的'本人工資"。按照《工傷保險(xiǎn)條例》第六十一條的規(guī)定，申請(qǐng)人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為56977元.由于被申訴人未給申請(qǐng)人足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),致使申訴人僅獲得一次性傷殘補(bǔ)助金50946元,相差6031元.根據(jù)《xx市實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>辦法》第十三條規(guī)定:"用人單位少報(bào)職工工資,未足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),造成工傷職工享受的工傷保險(xiǎn)待遇降低的,差額部分由用人單位補(bǔ)足.用人單位足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)后,重新核定工傷保險(xiǎn)待遇.重新核定前工傷保險(xiǎn)待遇的差額,工傷保險(xiǎn)基金不予補(bǔ)支."因此,被申請(qǐng)人還應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元.

申請(qǐng)人在xxx3年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個(gè)多月的時(shí)間內(nèi),生活不能自理,需要生活護(hù)理(見(jiàn)鄰居肖某的書(shū)面證實(shí)).其中,從8月6日至9月中旬的一個(gè)多月時(shí)間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動(dòng)方面均需要護(hù)理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動(dòng)方面需要護(hù)理).《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條的規(guī)定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,由所在單位負(fù)責(zé)."《工傷保險(xiǎn)條例》第三十二條規(guī)定:"生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付,其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市xxx3年度職工月平均工資為24045元/12個(gè)月=xxx3.75元.因此,被申請(qǐng)人須向申訴人支付護(hù)理費(fèi)1400元.

申請(qǐng)人治療工傷期間共花費(fèi)交通費(fèi)2272元(見(jiàn)相關(guān)車(chē)票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān).

由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

北京市tt區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人(簽名):

20xx年xx月xx日

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)電子版篇五

申請(qǐng)人：______市_______貿(mào)易公司。

住所：_______市_____區(qū)______路______號(hào)。

法定代表人：_______，總經(jīng)理。

被申請(qǐng)人：_________有限責(zé)任公司。

住所：_____市______區(qū)_____大街______號(hào)。

法定代表人：______，董事長(zhǎng)。

申請(qǐng)人已就與被申請(qǐng)人之間的購(gòu)銷(xiāo)合同糾紛案的解決，向你會(huì)提交仲裁申請(qǐng)，申請(qǐng)貴會(huì)仲裁裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人返還所欠貨款。根據(jù)申請(qǐng)人近日得到的消息證實(shí)，被申請(qǐng)人由于長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)不善，虧損嚴(yán)重，已出現(xiàn)變賣(mài)車(chē)輛、轉(zhuǎn)移資產(chǎn)，試圖逃避債務(wù)的動(dòng)向。

為確保申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)利益能在仲裁裁決之后得以順利執(zhí)行，根據(jù)《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關(guān)規(guī)定，特向你會(huì)申請(qǐng)：請(qǐng)求對(duì)被申請(qǐng)人采取仲裁保全措施，凍結(jié)被申請(qǐng)人銀行存款80萬(wàn)元或查封、扣押被申請(qǐng)人相應(yīng)價(jià)值之其他財(cái)產(chǎn)。如因申請(qǐng)采取仲裁保全措施不當(dāng)，造成被申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失，則本申請(qǐng)人愿負(fù)一切賠償責(zé)任。

此致

________仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：____市____貿(mào)易公司

法定代表人：趙____________

________年______月______日