范文為教學中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板。常常用于文秘寫作的參考，也可以作為演講材料編寫前的參考。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編為大家收集的優秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇一
循 環 系 統 有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等病史 。 消 化 系 統 有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。
泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等病史。 內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無 性格、體重、毛發和第二性征改變等病史。
造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等病史。 神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力 障礙、感覺異常史等病史。
運動系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外 傷、骨折史等 病史。 呼倫貝爾市第二人民醫院 病 歷 續 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 體 格 檢 查 t:, p:xx次/分，r:xx次/分，bp:xxx/xx mmhg。
一般情況 ：發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合 皮膚及粘膜 ：顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性， 有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等； 如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。 淋巴結 ：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動 性、瘺管、疤痕等）。
頭部：形態，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。 眼：眼瞼（水腫、運動下垂 ），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染）， 角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。
耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。 鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。
口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）， 扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 ）， 咽喉（色澤、發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。 頸 部：是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫 塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
胸 部：胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度）， 有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。
肺臟： 視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。 觸診：語顫，呼吸運動以及有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。
第 2 頁 呼倫貝爾市第二人民醫院 病 歷 續 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界及移動度。 聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩 擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。
心臟： 視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區隆起。 觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間） 和心包摩擦感。
叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示， 并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離，如下： 右側（cm） 肋間 左側（cm） xx ⅱ xx xx ⅲ xx xx ⅳ xx xx ⅴ xx 鎖骨中線距前正中線 xx cm 聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、p2與a2的比較、額外心音、奔 馬律）有無雜音（部位、性質、時期 、強度、傳導方向）和心包 摩擦音。 周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。
腹 部：視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波。 觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大 小、形態、硬度、壓痛、搏動、移動度）。
有腹水或腹部包塊時應 測量腹圍。肝臟的大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左 葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有 無壓痛和搏動。
腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。 第 3 頁 呼倫貝爾市第二人民醫院 病 歷 續 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、鼓音及腎區叩擊痛。
聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。 外生殖器及肛門：無特殊情況可以寫未查；如有特殊情況應認真檢查，并注明相 關情況。
如為女性患。
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇二
康復病例怎么寫
百度一下
小視頻
小程序
以下包含 康復病歷怎么寫 的結果，仍然搜索：康復病例怎么寫
康復醫學科病歷書寫要求_百度文庫
康復醫學科病歷書寫要求 - 康復醫學科病歷書寫要求 康復病例特點：康復病例是以殘疾為中心的病例；是功能評定的病例；是綜合評估的病例；是跨科 性評估的病例。
經典康復病歷模板
康復科病歷書寫
康復病例規范化書寫
百度文庫
更多同站結果
大家還搜
完整康復病例范文
康復治療病例
康復醫學科病歷
如何正確寫康復診斷
康復治療師可以寫病歷嗎
康復醫學科疑難病例討論記錄
康復脊髓損傷病例
康復科醫囑單
病歷書寫不正確的是
康復醫學科長期醫囑模板
社區康復病例
康復病例分析模板ppt
康復診斷怎么寫
可以私自開病歷么
康復科
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇三
一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。
完整病歷應包括與病人診斷治療相關的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。
1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續后，由病房醫師以及其它相關醫務人員書寫的各種醫療記錄。
（二）、門診病歷有以下內容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學報告單等。
（三）、住院病歷有以下內容組成（以出院病歷裝訂排序）；1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。2、入院記錄，住院病歷（即實習醫師寫的大病歷）。
3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結、轉出（入）記錄、術前討淪、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄、搶救記錄等）。4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。
5、化驗及其他輔助檢查報告單。6、體溫單。
7、醫囑單。8、護理記錄。
9、手術報告單或手術知情同意書及有創傷性的檢查和治療、輸血、自費藥等的知情同意書等。二、病歷書寫注意事項（一）、住院病歷中的病歷要求用藍黑色墨水書寫。
病歷中各個大標題用紅墨水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標記。
對上級醫師查房記錄要求有明顯標示。（二）、病歷書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。
詞句中的數字一律用阿拉伯數字書寫。病歷中任何內容不允許有涂改。
病程記錄之后如有空白，要求用斜線標志，不能再加其他內容。（三）、病歷書寫內容要求真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、有科學性的綜合分析討論意見。
要求用中文醫學術語書寫病歷。 （四）、入院記錄或住院病歷應在病人入院后24小時內完成。
對多次住本院病人可寫第x次入院記錄；對入院不到24小時出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫師及時完成；術后首次病程記錄由參加手術的住院醫師立即完成。
（五）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫師書寫（實習醫師不具備書寫資格）；手術記錄原則上應由第一手術者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術者審閱后簽名負責。由實習醫師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經其上級醫師審閱作必要的修改和補充并簽名。
死亡記錄及死亡討論必須有住院醫師、主治醫師雙簽名。（六）、血尿便三大常規；內科系統住院兩天以上者要求三者全查；外科系統要求至少查血、尿常規，至于大便常規檢查則根據病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據病情一般限一周內）所查的血、尿、便化驗結果，化驗單要貼在化驗粘貼單上，以備查詢。
內科系統要有血尿便常規檢查的檢驗記錄單。要標記所有檢查及化驗單的報告單，有日期，項目名稱，正常者用藍黑色墨水筆標記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標記，標記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。
（七）、出院前要檢查各種影像學及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者設法找來補全。（八）、對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗報告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。
如單項轉氨酶高，確有根據考慮與疾病或藥物治療有關者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報傳染病卡。（九）、死亡討論：由管病房的主治醫師主持，與下級醫師一起對每位死亡病例進行死亡病例討論，重點討論診斷及死亡原因，同時要吸取經驗教訓。
對有爭議的病例可以在科主任組織領導下，擴大為全病房醫護人員參加共同討論。討論的記錄要求歸入病歷內保存。
科內要有存底備查。（十）、對各種有創傷性的檢查和治療、手術、輸血以及自費藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后迸行。
（十一）、進入病歷中的表格病歷需經相應專業學科專家討論擬定全國試行的統一表格格式。（十二）、中醫科的病歷按國家中醫藥管理局印制發行的《中醫病歷規范》要求內容書寫。
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇四
中醫病歷，是進行中醫臨床、教學、科研和衛生保健等項工作不可缺少的科學資料。
歷代醫家均很重視病歷的書寫，早在西漢時期就已有“診籍”記載。繼后，又出現了許多名醫醫案，極大地豐富了祖國醫學寶庫的內容。
但是，由于缺乏統一的病歷格式，故使不少先賢的寶貴經驗未能完整地繼承下來。為此，全國中醫內科病歷建設學術討論會于八二年四月在南京召開。
會議擬定并通過了《中醫內科住院病歷書寫格式》。筆者擬從兩方面談談中醫內科住院病歷的書寫要求及內容。
一、中醫病歷書寫的一般要求 （一）真實、確切：書寫病歷必須根據病j清如實地加以記錄，用辭要準確，盡量采用中醫術語。 （二）完善、整潔：病歷中應填寫的項目，均應有目的、有重點、層次分明地加以訶述，避免寥寥數語、簡.單疏漏的寫法。
要求用廠鋼筆或毛筆書寫，字跡工整，嚴禁涂改。 （三）理、法、方、藥絲絲入扣：用四診的理論收集臨床資料，用臟腑、八綱、六經等辨證綱領對有關的臨床資料加以分析、綜合，指出病機之所在，然后辨證立法、造方用藥。
務必使理、法、方、藥一線貫通。 二、中醫病歷的具體內容及要求 完整的中醫病歷應包括十項內容。
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇五
康復評定會是康復評定工作的一種重要形式。一般是由康復醫師做評定組長并主持召開康復治療組會議，參加人員主要有評定組長、參評病人經管醫師及其上級醫師，治療師，心理醫師、護士、護士長等。在會上評定組各成員對患者功能障礙性質、部位、程度、發展、預后及康復目標充分發表意見，提出各自領域的康復及護理對策、康復目標和治療處理意見，對計劃執行情況進行評定、修改、補充。治療中期和出院前再召開小組會，對康復療效進行總結并為下階段治療或出院后康復去向提出意見。
來自：美好人生妙善>《腦血管病康復》
推一薦：發原創得獎金，“原創獎勵計劃”來了！
0條評論
請遵守用戶 評論公約
第二節 中醫病歷書寫格式
第二節 中醫病歷書寫格式。乳突無壓痛。初步診斷：中醫診斷：疾疾診斷：1．缺血中風 2．心痹證候診斷：心氣虧虛，痰熱動風，瘀阻腦絡證西醫診斷：1．腦栓塞（右側...
大病歷模板-住院病歷
住院病歷。叩診：叩診清音，肺下界在右鎖中線第6肋間、雙側腋中線第8肋間、雙側肩胛線第10肋間，肺下界移動度7厘米。病歷摘要。【現病史】，查體體溫℃，呼吸次/分，脈搏次/分，血壓mmhg，皮膚黏膜正常...
醫師必備 | 大病歷書寫模板
醫師必備 | 大病歷書寫模板。泌尿生殖系統：無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛及排尿困難，無眼瞼浮腫，無血尿，尿潴留或尿失禁史。右側（cm） 肋間 左側（cm）肝肋下未觸及，膽囊無壓痛，莫菲氏征陰性，脾肋...
各專科病歷書寫要點匯總，技能考前必看！
產科病歷。（5）乳房：兩側乳房和乳頭的對稱度，腫塊部位、大小、質地、表面情況、邊界、移動程度、壓痛和波動，局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變，有無潰瘍、分泌物（其性質），乳頭有無凹陷和溢液...
各專科病歷的書寫要點
（4）有無尿量、尿色異常，有無排尿困難、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。（5）腹部：腎臟大小（雙手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區壓痛點壓痛、恥骨上區壓痛，脾臟大小，有...
中醫住院病歷與中醫門診病歷書寫規范格式以及范例
轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫師會診并同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄.包括轉出記錄和轉入記錄.轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外...
完整病例模板
泌尿系統：無尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢。心臟： 視診：心前區無隆起，心尖搏動在第5肋間隙鎖骨中線內厘米，范圍約×厘米。觸診：腹壁緊張度未見異常，無壓痛、反跳痛、液波震顫、...
中醫病歷書寫范文
中醫病歷書寫范文中醫病歷書寫范文辨病辨證依據：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見...
微信掃碼，在手機上查看選中內容
微信掃碼，在手機上查看選中內容
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇六
康復醫學是一門新興的綜合學科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統一的格式，故一般采用臨床醫學病歷的模式書寫，但由于康復醫學有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復醫學的特點。
1.基本要求
同一般病歷。
2.主 訴
寫明患者就診時最突出的癥狀、功能障礙及其出現時間。
3.現病史
應圍繞主訴。敘述致殘的原因、經過、演變、治療過程及當前癥狀。包括：
(1)身體傷病發生的部位及造成功能障礙的部位、時間。
(2)功能障礙的內容、性質及程度。
(3)功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產生的影響。
(4)以往診治的情況，是否接受過康復醫療。
4.過去史
重點記錄與現在病情發展有關的病史，并注意病人對以往疾病壓力的反應。
5.系統回顧
為了減少殘疾和恢復功能訓練和需要，要對病人殘存的能力進行估價，特別要對以下四個系統進行評定：心血管系統、呼吸系統、神經系統和肌肉骨骼系統。
6.個人史
注意患者飲食習慣、生活嗜好、學歷、特長、專業、工作經歷、職業、收入、地位、人事關系及工作單位的規模。
7.家族史
應了解家庭成員的構成及健康情況、生活方式、經濟狀況、患者本人在家庭中承擔的責任與義務。
8.心理社會史
目的是收集有關病人環境的信息來確定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負擔，因此掌握患者的心理狀態可以為有針對性的心理治療奠定基礎。另外，還應了解職患者家庭的住房結構、衛生設施、周圍環境、交通狀況、鄰里關系及附近醫療和福利設施等情況。
9.體格檢查
(1)應包括臨床體格檢查中的全部內容。
(2)神經系統致殘性疾病中，神經、肌肉骨骼系統是檢查中最重要的一部分，應包括對患者和步態分析、肌力測定和關節活動度測定等。
(3)日常生活活動能力的測定是康復評價過程中的重要組成部分，應盡可能準確，以作為功能狀態評價的依據。
(4)專科所見，應重點說明患者功能障礙的部位以及與密切相關部位的功能狀態。
10.診斷部分
應反映出病因、病理、病變部位及功能評價。（寫于2009年1月）
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇七
一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。
完整病歷應包括與病人診斷治療相關的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。
1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續后，由病房醫師以及其它相關醫務人員書寫的各種醫療記錄。
（二）、門診病歷有以下內容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學報告單等。
（三）、住院病歷有以下內容組成（以出院病歷裝訂排序）；1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。2、入院記錄，住院病歷（即實習醫師寫的大病歷）。
3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結、轉出（入）記錄、術前討淪、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄、搶救記錄等）。4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。
5、化驗及其他輔助檢查報告單。6、體溫單。
7、醫囑單。8、護理記錄。
9、手術報告單或手術知情同意書及有創傷性的檢查和治療、輸血、自費藥等的知情同意書等。二、病歷書寫注意事項（一）、住院病歷中的病歷要求用藍黑色墨水書寫。
病歷中各個大標題用紅墨水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標記。
對上級醫師查房記錄要求有明顯標示。（二）、病歷書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。
詞句中的數字一律用阿拉伯數字書寫。病歷中任何內容不允許有涂改。
病程記錄之后如有空白，要求用斜線標志，不能再加其他內容。（三）、病歷書寫內容要求真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、有科學性的綜合分析討論意見。
要求用中文醫學術語書寫病歷。 （四）、入院記錄或住院病歷應在病人入院后24小時內完成。
對多次住本院病人可寫第x次入院記錄；對入院不到24小時出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫師及時完成；術后首次病程記錄由參加手術的住院醫師立即完成。
（五）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫師書寫（實習醫師不具備書寫資格）；手術記錄原則上應由第一手術者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術者審閱后簽名負責。由實習醫師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經其上級醫師審閱作必要的修改和補充并簽名。
死亡記錄及死亡討論必須有住院醫師、主治醫師雙簽名。（六）、血尿便三大常規；內科系統住院兩天以上者要求三者全查；外科系統要求至少查血、尿常規，至于大便常規檢查則根據病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據病情一般限一周內）所查的血、尿、便化驗結果，化驗單要貼在化驗粘貼單上，以備查詢。
內科系統要有血尿便常規檢查的檢驗記錄單。要標記所有檢查及化驗單的報告單，有日期，項目名稱，正常者用藍黑色墨水筆標記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標記，標記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。
（七）、出院前要檢查各種影像學及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者設法找來補全。（八）、對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗報告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。
如單項轉氨酶高，確有根據考慮與疾病或藥物治療有關者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報傳染病卡。（九）、死亡討論：由管病房的主治醫師主持，與下級醫師一起對每位死亡病例進行死亡病例討論，重點討論診斷及死亡原因，同時要吸取經驗教訓。
對有爭議的病例可以在科主任組織領導下，擴大為全病房醫護人員參加共同討論。討論的記錄要求歸入病歷內保存。
科內要有存底備查。（十）、對各種有創傷性的檢查和治療、手術、輸血以及自費藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后迸行。
（十一）、進入病歷中的表格病歷需經相應專業學科專家討論擬定全國試行的統一表格格式。（十二）、中醫科的病歷按國家中醫藥管理局印制發行的《中醫病歷規范》要求內容書寫。
如聯系人沒有電話，在電話處填寫，，一，，。（二）、醫療付款方式分為：1社會基本醫療保險2公費醫療，3大病統籌4商業保險5自費醫療6其他。
應在“囗”內填寫相應阿拉伯數字。（三）、職業：須填寫具體的工作類別，如：公務員、職員、醫師、教師、記者、煤礦工人、農民等，不能籠統填寫工人、干部、退休其他等（不可把農民及小商販者填為無職業者歸入“其他”）。
（四）、身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況如急診入院而無法采集者外，住院病人入院時由住院。
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇八
中醫（中西醫結合）病歷書寫范文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業：. 單位：. 郵政編碼：.. 常住地址：。
入院時間：2002年4月13日10時 病史采集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明后 主訴：反復發熱、咳嗽5天 現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。
入院時癥見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。 既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。 月經婚育史： 家族史：父母健康。
否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。 望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。
望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。 聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。 舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數。 皮膚、粘膜及淋巴結： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體ii0腫大，腭垂居中。
頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結節。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。 胸部： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。
乳房：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。
雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
血管： 動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，duroziez氏征（-）。 腹部： 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。 脾臟：未觸及，脾區無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。 膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物： 二陰：前后二陰正常。 排泄物：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。
關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經系統： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。 運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。 深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：hoffmann (-), babinski (-), gordon (-), chaddock (-), kernig （-)。 實驗室檢查：血分析：wbc , gran% 。
胸片示：雙肺支氣管感染。 辨病辨證依據： 四診合參，本病當屬祖國醫學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。
緣患兒年幼，肺氣。
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇九
衛生院中醫門診病歷
2012年3月20日
姓名：李陽 性別：女 年齡：18 職業：無
主訴：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨，漸咳嗽，惡寒，頭痛，口淡不欲食，大便不爽，小便調。
既往史：無
過敏史：頭孢類過敏。
其他：
舌象：舌淡紅，苔膩白。
脈象：脈浮緊。
診斷：
中醫診斷：咳嗽（風寒夾濕）
西醫診斷：上呼吸道感染
處理：
(1)中醫論治：疏風散寒，化痰止咳。
(2)方：杏蘇散加減
(3)藥：蘇葉10g 杏仁10g 防風10g 桔梗10g 藿香10g 厚樸10g 甘草10g
(4)注意事項：3碗水大火煎15分鐘，分3次溫服。
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇十
給你范文，你看看中醫（中西醫結合）病歷書寫范文住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業：. 單位：. 郵政編碼：..常住地址：。
入院時間：2002年4月13日10時 病史采集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明后 主訴：反復發熱、咳嗽5天 現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。
入院時癥見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。 既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。 月經婚育史： 家族史：父母健康。
否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。 望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。
望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。 聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。 舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數。 皮膚、粘膜及淋巴結： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體ii0腫大，腭垂居中。
頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結節。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。 胸部： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。
乳房：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。
雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
血管： 動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，duroziez氏征（-）。 腹部： 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。 脾臟：未觸及，脾區無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。 膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物： 二陰：前后二陰正常。 排泄物：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。
關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經系統： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。 運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。 深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：hoffmann (-), babinski (-), gordon (-), chaddock (-), kernig （-)。 實驗室檢查：血分析：wbc , gran% 。
胸片示：雙肺支氣管感染。 辨病辨證依據： 四診合參，本病當屬祖國醫學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。
緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所。
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇十一
尊敬的各位領導、各位評委、各位同事：
下午好!
我驕傲，我是一名康復護士。護士在眾多的職業當中，是一個不易被人理解、甚至被認為是無足輕重的角色，但是我熱愛我的工作，因為我明白：偉大出自平凡，我愛我的職業，因為我是一名康復護士，所以我驕傲。
康復護理在許多年前是不太受重視的，那時候別人一聽你是名康復護士，總是不屑一顧。即使在現在的醫院，我們一樣被是認為無足輕重。是的，我們是一個新建的科室，我們的護理團隊是最年輕的，我們這里沒有風馳電掣的救護車呼嘯，我們這里沒有手術臺邊的驚心動魄，我們這里沒有心電監護那滴答聲的扣人心弦……雖然我不起眼，雖然我不搶鏡，但就是覺得驕傲。因為在這個普通的崗位上，我發揮了自己應有的作用，服務好了該服務的對象，幫助到了要幫助的人。
有人說：“護士的胸懷像大海，能容納千百萬被病痛折磨的兄弟姐妹;護士的心靈像清泉，愛的透明，不是親人勝似親人。”康復科的病人往往是生活不能自理，這是我們科的特點。記得我的一位同事做晨間護理時，發現病房的一位老人把大便解在了床上，并用手不斷的到處亂摸，病房里臭味撲面而來，她沒有在意這臭味，立即打來溫水，從頭到腳給他擦洗干凈，又幫他換上了新衣服，新床單。
汗水浸透了她的衣衫，旁邊床的病人說：“你可以等他的家屬來洗”，她搖搖頭微笑著說：“當我做這一切時我覺得自己已經是他的親人了。”俗話說“病來如山倒，病去如抽絲”。某些疾病的康復往往需要一個漫長過程，預期的治療效果不會很快就顯現，不少殘病者因傷殘缺陷、治療效果一時不顯現而產生悲觀失望和輕生念頭，這些不良情緒直接影響康復效果。所以我們康復科的特點是不僅僅在治病，更是在“治人”。記得有個股骨頭壞死的中年人，在康復的過程中存在輕生的念頭，不配合康復治療，我們的護理姐妹就輪番對他進行心理疏導，使其重新振作。在我們的精心護理下，這名患者取得了良好康復效果。我們科建立只有三個多月，但我們已經有了鐵桿患者，一位老伯每天都會騎人力三輪車送老伴到康復科進行治療，他說：“我舍近求遠，從七公里遠的東陽來這里治療，不但看好你們的技術，更是看重你們的服務態度，特別是這群護士，每次我坐在這里陪老伴治療時，總是看到她們對每一位過來治療的患者噓寒問暖，很細心很親切，我聽著就感到特別舒服，象在家里……”我們康復科在醫院是新興學科，但我們就如同初生的牛犢不怕虎一樣，從不畏懼困難。在建科的三個月里，就是我們這群新入崗的護士，在護士長的帶領下，主動、無償延長服務時間，保證完成了建科一周在院病員過40大關的奇跡，并保障了護理安全和護理質量。“工作著、快樂著，我可能給不了工作百分之一百的生命時間，但在工作時我將會百分之一百的投入。”這句座右銘現在已經成為我我們康復科護士的口頭禪!說真的，我們康復科護士真的不起眼，我們做的都是護理中的小事。但我就是覺得驕傲!因為在這里，我們真正用心在工作，快樂在工作;因為在這里，我們把患者當親人，患者把我們當兒女;因為在這里，我們都希望日復一日，年復一年地默默工作著，播灑片片愛心，點綴長路，扶持著無數患者一道走向康復的光明路途。
說真的，我驕傲，因為我是一名康復護士!
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇十二
20xx年康復科是夯實基礎的一年，20xx年則是康復科全面發展的關鍵之年。為了康復科的和詣發展、增強可持續競爭力，特擬定20xx年主要工作計劃。
1.定期到其他科室查房，了解病人康復情況，指導相關科室醫師開需要的康復治療項目，指導本科人員制定康復計劃及實施。本科醫師熟練掌握各種儀器的適應證，向其他相關科室醫師推介本科特色。
2.有計劃對本科醫師進行全面康復培訓，做到康復理論和康復治療技術每周一小訓每月一大訓，以提高每位醫師的康復理論及康復治療技術水平。
3.全面開展運動療法、作業療法、言語訓練、吞咽障礙治療，拓展腦損傷、腦癱、骨折術后功能康復、有計劃地開展慢阻肺、心腦血管疾病等內科病的康復介入。
4.在院內外宣傳康復項目特點，治療效果，提高社會各界康復意識。通過病人及時反饋的意見與建議，及時改正我們工作當中的不足，以提高工作質量與服務。
5.對疑難病人進行科內討論，以提高治療效果增進康復醫療技術水平。
6.勞務酬金實行二級分配，以工作量為主，結合崗位工作、職稱、病人滿意度綜合考慮。
7.加強住院部病人管理，實行有康復特色的病房管理模式。由科主任、護士長全面組織實施管理方案，科內人員分為病房管理組、現代康復組、傳統康復組、康復護理組。
具體方案如下：
病房管理組：周麗醫生、區淑環醫生負責管理具體病人的檢查、診斷治療、書寫病案、康復評定、制定康復治療方案。
現代康復組：由病房管理組分擔一部分、鄭家欣負責進行物理治療和作業療法、言語矯治;由區淑環負責物理因子治療。
傳統康復組：周麗負責針灸、推拿、拔罐、小針刀、藥敷等。康復護理組：護士發揮康復護理優勢，開展有康復特色的護理和康復宣教。
8.加強門診管理，門診為康復科的窗口，負責為病區輸送病號。門診醫師接診病人，開出治療單或聯系住院，交由科內統一安排，其他科室介紹病人到我科，由我科統一安排治療。
9.加大科室人員培訓力度，爭取領導支持，協調科內人員到康復醫學相關科室如神經內科、神經外科、骨外科輪轉，學習相關處理知識，加強科間聯系。每年選派1～2名醫師到上級醫院進修學習。
10.積極引進高素質的康復人才，尤其是康復治療師，按摩師，以利更好開展業務。
11.營造科研氛圍，力爭每有1篇以上論文發表。
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇十三
為貫徹落實《xxxxxx關于深化醫藥衛生體制的意見》提出的“注重預防、治療、康復三者結合”的要求，逐步構建分層級、分階段的康復醫療服務體系，不斷完善功能，提高能力，滿足人民群眾基本康復醫療服務需求，xxx市中醫醫院康復科積極傳達文件精神，結合xxx市中醫醫院實際，開展了建立完善康復醫療服務體系試點工作。現將有關工作總結如下：
一.強化基礎，業務指標再上新臺階。
20xx年一月至十月，康復科共接待門診病人3261人次，住院病人566人次，業務收入達5452268元。
二.完善康復治療設備，不斷優化硬件資源;
按照xxx市建立和完善康復醫療服務體系試點工作的實施方案，xxx市中醫醫院康復科將建設成為能綜合應用康復醫學診斷和治療技術，為患者提供全面、系統的康復醫學專業診療服務的臨床診療科室。康復科在原有的康復診室、康復評定室、運動治療室、中藥熏洗治療室、作業治療室、牽引理療室、手法治療室、冷熱治療室、針灸治療室、中醫特色診室等設備的基礎上，引進了骨質疏松治療儀、低頻治療儀、set懸吊工作臺等，并采用國際通用的康復評定量表，形成了系統的康復診療規范，建立健全了質控體系，完善了科室的康復診療手段。
三.繼續堅持業務知識的學習，繼續打造學習型、創新型團隊。
發揮xx省重點專科的優勢，成立了“中西醫結合骨傷康復研究室”。設置了物理康復技術、老年康復技術、兒童康復技術、工傷康復技術、中醫康復技術指導中心等，以對應慢性病，老年化和亞健康人群對康復的需求，并通過全科人才培養計劃定期派送人員外出學習，不斷增加康復醫學專業人才，提高隊伍素質，不斷提高康復醫師、治療師及護士的職業技能水平。多次派醫生和治療師到參加全國康復學術交流。
20xx年，科室共接收xx中醫學院、xx體育大學、xxxx職業學院實習生、各個區縣級醫院進修生100余名;并將在11月舉辦繼教項目“中西醫結合骨傷康復高級研修班”，同時科室還承辦醫管局會議“xxx市康復醫療服務研討班”。
四.做好科研工作，提高康復醫學專業的服務能力
按照xxx市建立和完善康復醫療服務體系試點工作的實施方案，各試點醫院中的三級醫院要加強康復醫學的課題研究，發展新的醫療技術。科室通過相應的策，鼓勵各成員積極參與到學術科研工作中來。我科在認真完成去年課題的基礎上，刻苦鉆研，共完成論文8篇;此外，康復科作為國家“十二五”科技攻關課題“腦卒中后手功能障礙的中醫康復臨床規范和評價研究”的分中心，目前已參與完成病例8例。
此外，科室積極申報“xxx市康復醫療質量控制中心”，圍繞質控中心的準備工作，制定并完善了《xxx市中醫醫院康復醫療質控工作方案》、《xxx市中醫醫院康復治療訓練記錄規范、診斷標準及流程》、《xxx市中醫醫院康復治療工作評價流程》、《xxx市中醫醫院康復診療活動評價標準》、《xxx市中醫醫院康復醫療質控小組分工及職責》等。
五.逐步建立通暢的醫院內部協調機制，提高康復醫療服務能力
康復醫學是現代醫學的重要組成部分，康復醫學的興起是醫學發展較高層次的標志，也是社會文明進步的體現。為滿足新形勢下醫院建設發展需要，xxx市中醫醫院領導高度重視康復發展，在策、經濟均給于很多支持。通過舉辦健康教育講座等形式，加強與醫院兄弟科室的交流合作，逐步建立起健康有序的康復患者轉診、流動機制;
試點工作開展以來，xxx市中醫醫院康復科深入研究，加強交流，大膽探索，勇于創新，強化督導，不斷總結，及時研究解決試點工作中遇到的困難和問題。但是，根據綜合醫院康復醫學科應達到的《綜合醫院康復醫學科基本標準》和《綜合醫院康復醫學科建設與管理指南》要求，康復科還存在以下問題：首先是康復設備相對簡陋，治療場地有限，限制了康復科的進一步發展;其次，醫保策在一定程度上限制了康復科業務范圍的拓展，目前運動療法等大部分康復治療手段仍為自費項目;因為醫保對于住院時間的規定，康復病人，尤其是神經康復的病人普遍存在治療時間不足的問題。我們很希望依托策的支持及我們的努力，盡快完成康復醫療服務體系的建設。
相關年度工作計劃文章
年度工作計劃表合集大全
中學黨總支年度工作計劃
年度總結及計劃集錦大全
社區教育工作計劃書
年度出差計劃模板
公共服務中心年度工作計劃精選
業務員年度工作計劃
大學黨務工作計劃精選
護士度工作計劃
機關單位團支部工作計劃
銀行員工年度培訓計劃范文精選
總經理年度工作計劃
制定年度個人目標計劃范例
企業年度計劃書范文
度財務工作計劃
關于小學年度的工作計劃
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇十四
2天前因勞累后出現癥狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。 現在癥：小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。
個人史：無特殊情況可載。 月經及婚育史：月經史：15。
已婚。順產1子，10歲。
流產1次。 過敏史：無藥物及食物過敏史。
頭面頸項部：頭發光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。
雙腎區有叩擊痛。 脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常，無浮腫。
前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見）。 神經系統：未見異常。
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇十五
康復科為醫院新成立的科室，在院領導的支持下，在全科人員的共同努力下，從無到有，由簡單到完善，從松散到嚴謹，僅用一年時間便走上正軌，創造了驕人的社會效益與經濟效益。
隨著“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理年活動縱深開展，康復科積極按照活動安排，組織科室學習、制定整改措施，落實管理年活動要求。
開展“醫療質量管理年”活動的目的，是規范醫療服務行為，提高醫療護理質量，增強醫院的社會信任度和病人的就醫安全感，為達到這一目的，科室依據自身特點與職責分為醫療、護理、理療、推拿、流程等質量管理組，由xxx主任指導，細化分解“新疆醫療質量管理年醫院評價標準”各項條款，并逐一落實。如依據“標準”健全各項流程，由相關人員把關進行監督考核，每周院周會后集體反饋討論，確保發現一個問題，就重視這個問題，并快速的解決這個問題。如病人反映做治療等候時間長，科室便多方聯系新購二臺中頻治療儀，延長推拿師工作時長，采用周六、日預約方式解決推拿病人的不便。病人多為腰腿痛病人，需臥硬板床，科室便聯系廠家為科里增做硬板床，以保證每位住院病人都能有良好的住院條件。
在康復科做治療的不僅有住院病人還有大量的門診就醫病人，雖然工作人員少，工作量大，可是所有的醫務人員在面對病人提出的詢問時都不會生、冷、硬的推委敷衍病人，“我們多說一句話，病人就會少走很多彎路”這種觀念已經深植人心，正是這種團結的、和諧的流程配合，康復科這一年來的病人滿意率持續在96%以上，受到病人的表揚與肯定。
醫院管理年的活動在科里如火如荼進行，將活動的內容向病人宣傳也已成為常規，這不，每當太陽剛剛升起，早起的劉師傅就會在過道里很費力的`摸索著什么，細看之下才明白，年逾古稀的老人家在關過道燈呢。起初我以為這是他一時的心血來潮之舉，但是后來我仔細觀察發現這“小動作”是他的習慣，而且還包括洗手間沒關緊滴答冒水的水龍頭。這“小動作”現在已成為科室各病員的常規習慣了。
這種良好互助不是一日兩日所形成的，在未來的工作中，康復科全體員工依然會將“標準”的內容做為自身工作的準則，路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索。
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇十六
20xx年是不平凡的一年，在院領導指導下及我院全體職工齊心努力協作下，二級綜合醫院順利通過，康復科作為醫院新成立的科室，在院領導的支持下及全科人員的共同努力下，從無到有，由簡單到完善，從松散到嚴謹，僅成立一年半的時間，創造了驕人的社會效益與經濟效益，在康復科做治療的不僅有住院病人還有門診就診病人，雖然醫護人員少，工作量大，可是所有醫護人員都團結一心的配合工作，康復科這半年來患者滿意度持續在97%以上，廣泛受到患者的表揚與肯定，根據年初工作計劃，及優質護理服務示范工程開展，加強基礎護理，改善護理質量，提高病人滿意度，現將工作情況總結如下：
平均每月住院人次58人，平均每月門診人次110人
我們積極宣傳推介科室，提高專科在社會上的知名度，使病人認知我們。我科實際深入宣傳本科的業務范圍，專科設備，專業技術以及開展的新技術，新項目，新業務等，增強了醫院、科室的整體知名度和部分專家名醫以及專科專病的知名度，為醫院的業務發展起到了較大的推動作用。
在全體醫護人員中推行以“尊重、關愛”為主題的和諧文化建設。圍繞以“感動”為核心的服務理念，開展親情化，個性化服務模式，營造醫患一家親的溫馨環境。堅持以病人為中心，以病人需求為導向，以病人滿意為標準，提供親情化服務，精細化服務，便捷化服務。如病人入院后，熱情接待，態度和藹，微笑服務，給病人端一杯茶，送一個包，把病人送到干凈整潔的病房。由于服務好，業務技術高，康復效果明顯，他們把患腰腿痛的鄰居或親屬介紹到我科康復治療。由于本科的特點，治療項目多，人員相對不足，一部分治療項目一對一治療，每人都是一專多能，一職多用，平時康復治療病人多，治療項目做不過來，為了滿足病人的康復治療需求，他們經常加班加點，不怕臟、不怕累，累的背疼腰酸，但他們毫無怨言，科主任、護士長工作更忙，活多事雜，但他們兢兢業業，毫無怨言；有的職工帶病工作，好人好事層出不窮。
通過每周一次不定期檢查，對科室出現的缺點、護理缺陷，認真總結、分析，查找工作中的隱患，防患于未然，強化護士的護理安全意識。
通過開展了優質護理服務示范病房，積極發揮責任護士主觀能動性，提供人性化護理，實行責任制護理，努力做好
病人生活護理和健康教育，通過滿意度調查，每月評選最佳護士，并與績效考核掛鉤，以提高護士工作積極性。
對年輕護士認真傳、幫、帶努力提高護理病歷質量。完善護理文件記錄，減少安全隱患。重視現階段護理文書存在問題，規范護理文件記錄，認真執行護理記錄中的十字原則，即“客觀、真實、準確、及時、完整”，避免不規范的書寫，如漏字、涂改不清、前后矛盾，與醫生記錄不統一等，既要體現綜合護理問題記錄，又要體現專科癥狀的特殊性，使護理文件標準化和規范化。
每月組織業務學習并進行技術操作考核并加強專科護理培訓，對新上崗護士進行規章制度、核心制度、理論操作培訓及考核，合格者予以上崗。
嚴格消毒滅菌隔離措施，加強醫療垃圾的分類處理及一次性物品毀形、消毒，對各種消毒劑濃度定期監測。
一年來護理工作雖然取得了一定成績，但也存在一定缺
陷，有待進一步改進。一年中存在的問題主要有以下幾個方面:
1、護理管理者的業務及管理水平需再提高，其管理創新意識欠佳。
2、個別護士責任心不強
健康宣教未做到及時性、護理人員積極進取的精神還未充分調動起來，經常是被動地去做。
3、個別護士無菌觀念不強，無菌操作時未戴口罩，一次性用物使用后處理不及時。
4、科研工作是護理管理的薄弱項目。
5、護理人員整體工作能力還有待提升。
6、護理操作流程和核心制度督導工作不到位。
20xx年，護理工作將走向一個制度化，規范化，科學化的發展軌道，立足大局扎實工作，務實創新，提高護理工作質量，提高護理管理能力，提高護理工作的落實力，將護理工作做好、做細、做實，努力實現護理工作在新一年有新突破，新跨越，新提升，新效果。為創二級甲等醫院做好扎實基礎。
在今后的工作中，康復科全體醫護人員依然會將“標準”的內容作為自身工作的準則，讓標準成為習慣，而不是讓習慣成為標準，路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索。
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇十七
康復科一年來，在院長正確領導下，全科人員積極努力的完成了各項任務，一年中科室平穩運行，穩步發展。
第一、業務上我們經常組織專門學習和討論，結合中醫康復特點，多學、多探討。
第二、中醫康復歷史悠久，治療范圍廣，療效好，若沒有深厚的理論基礎就不能很好的指導臨床實踐，我們總結了3條學習經驗：
2、向同道學。就是互相學習取長補短，向西醫學，就是中西醫結合融會貫通，將西藥中用，達到療效疊加，提高中西醫結合治療疑難雜癥效果。
3、向患者學。仔細傾聽患者反應，體會患者感受。學海無涯、學無止境，才能取得為患者服務的資本。
第三，院領導給予了我們一個很好的平臺，提供了發展機遇，我們康復科借助醫院現有技術、人力資源，逐步發展成為一個特色鮮明、獨樹一幟的康復科。
存在的問題：
1、整體技術水平不高，在一定方面對患者的服務未能達到預期效果。
2、雖然一年來工作中未出現差錯，但是，工作中仍存在落實操作規范不到位現象。20xx年是充滿挑戰的1年，我科定當全力以赴，做好本職工作，爭取在新的一年再創佳績。
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇十八
康復醫學科于*年*月*日掛牌成立，由于歷史原因，原有康復人員學歷偏低，知識面不夠廣，現配備的康復醫師尚未取得執業資格，故我們科今年的發展還要經過幾個月的過度時期，等見習醫師取得執業證后進入正式管理階段。
1.過度時期工作計劃
維持現狀管理，逐步對個別人員進行調整，把閑置人員充實到最需要的崗位。
建議對住院部進行門窗裝修，使其具有防蚊防蠅的功能，并對兩個大型治療室進行隔熱處理，為病區工作順利開展做好前期準備。
我們會定期到其他科室查房，了解病人康復情況，指導相關科室醫師開需要的康復治療項目，指導本科人員制定康復計劃及實施。
有計劃對見習醫師進行全面康復培訓，進行康復理論和康復治療技術每周一小訓每月一大訓，以提高每位醫師的康復理論及康復治療技術水平。
全面開展作業療法、言語訓練、吞咽障礙治療以及骨傷康復等大的項目。
充分發揮閑置器械的作用，本科醫師熟練掌握各種儀器的適應證，向其他相關科室醫師推介本科特色。
在院內院外宣傳康復項目特點，治療效果，提高社會各界康復意識。
通過病人及時反饋的意見與建議，及時改正我們工作當中的不足，以提高工作質量與服務。
對疑難病人進行科內討論，以提高治療效果增進康復醫療技術水平。
勞務酬金實行二級分配，以工作量為主，結合崗位工作、職稱、病人滿意度綜合考慮。
2.正式管理階段
等到見習醫師取得執業資格，康復科開始進入正式運轉，住院部正式收住病人，科室實行另一套方案。
加強住院部病人管理，實行有康復特色的病房管理模式。由科主任、護士長全面組織實施管理方案，科內人員分為病房管理組、現代康復組、傳統康復組、康復護理組(見附圖)
病房管理組：負責管理具體病人的檢查、診斷治療、書寫病案、康復評定、制定康復治療方案。
現代康復組：由病房管理組分擔一部分、負責進行物理治療和作業療法、言語矯治;由負責物理因子治療。
傳統康復組：負責針灸、推拿、拔罐、小針刀、藥敷 等。
康復護理組：負責擔任護士職能，發揮康復護理優勢，開展有康復特色的護理和康復宣教。
其中，現代康復治療組、傳統康復治療組擔任本科室及其他科室的治療，科內人員實行崗位輪轉，相互協作。其他科如果有病人需做康復治療，可開會診單由康復科醫師決定病人在床邊康復或轉到康復科進行住院治療，病人由康復科統一安排治療。
加強門診管理：康復門診部為康復科的窗口，負責為病區輸送病號。門診醫師接診病人，開出治療單或聯系住院，交由科內統一安排，其他科室介紹病人到我科，由我科統一安排治療。
科室人員培訓：科內人員應該到與康復醫學相關科室(神經內科、神經外科、骨傷科)這三個科室輪轉，學習相關處理知識，加強科間聯系。每年選派1～2名醫師到上級醫院進修學習。
五樓康復點部分搬遷：院部成立后，五樓康復點大部分治療將會搬至住院部，將更有利于康復業務的全面開展，亦有利于神經內科增加病房使用率。
配備男護工：由于康復住院部與神經科距離較遠，建議配備男護工一名，對病人接送。
康復科會診記錄示例 康復科會診記錄篇十九
簡單好用的電子病歷 個人版
2008年7月24日 中醫（中西醫結合）病歷書寫范文住院病歷姓名： 性別：男年齡：5歲民族： 出生地： 婚況：未婚職業： 單位： 郵政編碼： 常住地址：
住院部入院病歷和首次病程錄范文- 社區醫生- 世界經理人管家- powered
住院部入院病歷范文主訴：全身皮膚散在瘀點2天。住院病歷書寫范文 現病史： 患者2天前無明顯誘因出現 臨床醫學病歷書寫示范，電子病歷書寫規范，門診住院病歷模板書寫格式 （wanmeiw,
針灸住院病歷書寫范文
針灸住院病歷書寫范文： 婦科住院病歷書寫范文及模板-婦產、產科、計劃生育、生殖醫學、婦產科 null 針灸門診病歷怎么書寫？ - 精華知識- （1）門診病歷封面
住院病歷書寫范文哪兒有_
待解決 住院病歷書寫范文哪兒有 懸賞分：0 - 離問題結束還有14 天22 小時 請問誰知道住院病歷書寫范文哪兒有 提問者： huuanhuan - 一級 您不登錄也可以回答問題
住院病歷書寫范文
