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最新銷售合同臺賬(八篇)

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最新銷售合同臺賬(八篇)
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在人民愈發重視法律的社會中,越來越多事情需要用到合同,它也是實現專業化合作的紐帶。合同對于我們的幫助很大,所以我們要好好寫一篇合同。下面是小編給大家帶來的合同的范文模板,希望能夠幫到你喲!

銷售合同臺賬篇一

乙方:

為搞好產品的市場銷售管理工作,保護雙方的合法權益,甲、乙雙方本著平等自愿、互惠互利的原則,經友好協商,就產品代理銷售有關問題達成如下協議:

一、甲方授權乙方在地區 成為甲方健達強力風痛貼產品的獨家經銷商,乙方必須嚴格遵守甲方相關政策和規定。

二、經銷品種、代理價、首次貨量等:

品名 規 格 零售價 代理價 首次貨量

健達強力風痛貼 120盒/件 138、00元/盒 元/盒 件

三、甲方的責權:

1、 甲方負責提供質量合格的產品以及銷售產品的合法手續。

2、 合同期內甲方確保乙方的獨家經銷權,有義務協助乙方查處外區域向乙方區域內的沖貨問題。

3、 甲方承擔產品運輸至乙方經銷地的運輸費用。

4、 合同簽訂后,乙方如在三天內不提貨,或三個月內沒有二次提貨者,乙方在約定區域內的代理權自然取消。

5、 為嚴格規范市場,保護代理商利益,甲方實行市場保證金收取制度。市場保證金 元,合同期滿或雙方同意終止合同時,乙方退還產品營銷手續及委托手續,甲方返還乙方保證金。

四、乙方的責權:

1、乙方負責產品在約定區域的市場開發與銷售,并承擔銷售過程中的一切費用。

2、乙方不得以任何借口向本合同約定以外的區域銷售,否則甲方有權隨時終止,并責成乙方補償被沖貨方的所有損失(沖貨量零售價的三倍)。

3、乙方在銷售過程中必須遵紀守法,一切觸犯法律及違規行為等,責任由乙方自負。

4、乙方擁有甲方其它產品在約定區域內優先代理權。

五、結算方式:產品一律執行款到發貨。

六、獎勵政策:根據甲乙雙方協商結果,首批提貨量為件;年任務量件;能完成年任務量者,再獎勵5%貨

七、甲方在收到乙方貨款三個工作日內發貨,如乙方需貨量較大 (一次性提貨200件以上),應提前10天向甲方提供書面要貨計劃。

八、招商政策作為合同的一部分具有同等法律效力。

九、如發生爭執,由雙方協商解決,如協商不成,按合同法有關規定處理。

十、本合同一式兩份,甲乙雙方各執壹份,雙方簽字蓋章后方可生效。有效期自 年月日至 年月日。

乙方:(簽名)

簽字:

身份證號:

地址:

地址:

電話:

電話:

傳真:

傳真:

郵編:

郵編:

銷售合同臺賬篇二

委托方(甲方):

受托方(乙方):

甲乙雙方本著真誠平等、互惠互利之原則,就甲方投資開發的 項目委托乙方獨家代理銷售之事宜訂立如下約定,供雙方共同遵照執行。

一、委托期限、委托標的物及委托銷售價

委托期限:自 年 月 日起至 年 月 日止。

委托標的物:總計約 平方米,具體數據以實際可售面積為準。

委托銷售價:

二、甲方基本義務

1、負責提供本項目合法銷售的相關文件資料,即國家規定的商品房合法銷售的五證一照,并向乙方出具項目銷售授權書;

2、全力支持乙方的銷售工作,根據銷售情況指定專人為購買人辦理好財務收款、合同簽章、銀行按揭貸款及產權等相關事宜;

3、委托期間,甲方未經乙方同意不得再委托其它機構或個人從事本合同所約定的各項工作;

4、負責承擔銷售推廣過程中所需的相關費用,如:宣傳品制作,媒體廣告、售樓處布置、展銷會、促銷禮品及活動等相關費用;

5、按照合同條款,根據銷售業績定期及時與乙方結算并發放銷售傭金與溢價部份分成;

6、為有利于本項目的順利銷售,積極有效的開展招商工作。

三、乙方基本義務

1、負責銷售團隊的組建、培訓與管理,確保項目銷售推廣正常高效地進行;

2、制訂本項目可行性銷售策劃方案,積極開展銷售推廣工作;

3、經甲方同意,乙方可以甲方的名義與購買人簽定本項目的《訂購書》及《商品房買賣合同》,并協助甲方為購買人辦理銀行按揭貸款的相關手續;

4、乙方應嚴格甲方所確定的委托銷售價格(即基價),未經甲方準許,不得擅自給購買人低于委托銷售價格出售,特殊情況,乙方應經甲方同意后辦理;

5、承擔在本項目銷售人員的工資提成、水電、通訊等一切相關費用;

6、承擔浙江,上海等區域的推廣費用及考察團的招待差旅費用。

四、雙方共同義務

甲乙雙方應共同遵守本合同之所有條款,恪守信用,雙方的義務不僅體現在合同訂立之時,而是貫穿整個合同的始終。

五、合作模式

1、營銷策劃費:乙方制訂可行的營銷策劃方案,策劃費人民幣 拾萬元整,合同簽定之日甲方支付 萬元,策劃方案提交后三日內支付 萬元;

2、銷售傭金:根據銷售業績,乙方享有甲方委托銷售價銷售額的 %作為傭金報酬;

3、溢價分成:委托銷售期間,通過乙方傾力推廣,超出甲方所確定的委托銷售價的銷售額部份為溢價收益,溢價收益部份甲乙雙方平等分成,即甲方享有溢價部份的50%收益,乙方享有溢價部份的50%收益(稅費雙方各自承擔)。

六、結算方式

1、傭金計提:次月5日前結算一次;

2、甲方在結算之日起三日內支付乙方應得傭金之款項;

七、其它約定

1、在本項目范圍內,購房人簽訂的認購書如遇購房者違約而放棄預付款或定金的,則由、乙雙方按各得50%分成,經雙方認可后,甲方須在購房者違約之日起三日內向乙方支付此項分成款項;

2、如遇購房者簽訂《商品房買賣合同》后違約,則購房人所付的所有房款(包括定金)歸甲方所有,甲方須向乙方結算并支付應得銷售傭金;

3、項目的實際情況與甲方提供的材料不符合或產權不清的,所發生的任何糾紛均由甲方負責,甲方須向乙方支付銷售傭金和溢價分成部份款項;

4、委托銷售執行代理期間,不論通過何種銷售方式完成的銷售額均為乙方銷售業績,乙方享有本合同其它條款約定的相關權益。

八、本合同未盡事宜雙方在確保本項目正常運營的基礎上,充分協商并另行簽訂補充協議,補充協議與本合同具有同等法律效力。

九、本合同發生異議,雙方協商解決,協商不成向項目所在地法院提起訴訟。

十、本合同一式兩份,雙方各持一份,簽字蓋章后生效。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

銷售合同臺賬篇三

供方(甲方):新世紀石材經營部

需方(乙方):重慶市食品化工有限公司

甲乙雙方經充分協商,簽訂本合同:

一、 貨物種類、規格、單價、數量及交貨時間:

乙方提前2-3天通知甲方并提供要貨清單,甲方應遵守乙方要求的交貨時間,如遇特殊情況不能準時交貨,可提前共同協商。

二、 收貨方式:

甲方收到貨后立即付清全部貨款(不含發票)。

三、 合同未盡事項,可由雙方約定后簽訂補充協議,或在銷貨清單上注明,補充協議與本合同具有同等效力。

四、 其它約定事項:

1、 本合同自簽訂、蓋章之日起生效。 本合同自供應完,貨款結清后自行解除。 本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份。

2、定金:30000元(大寫:叁萬元整)

供方(章): 需方(章):

委托代理人簽字: 委托代理人簽字:

賬號:

電話: 電話:

簽訂日期: 年 月 日

銷售合同臺賬篇四

甲方(賣方)_________

地址:_________

法定代表人:_________

郵編:_________

乙方(買方)_________

地址:_________

法定代表人:_________

郵編:_________

甲、乙雙方經友好協商,同意簽訂本合同,并就如下條款達成一致:

1.商品名稱:_________

2.品質/規格:_________

3.單位:_________

4.數量:_________

5.總額:_________

6.產地:_________

7.裝運

7.1 裝運時間:_________

7.2 裝運地:_________

7.3 最終目的地:_________

7.4 貨運單位:_________

8.支付條款

8.1 選擇:_________(①銀行匯款②郵局匯款)

8.2 選擇:_________(①乙方直接匯入甲方指定銀行帳戶②乙方將貨款匯入_________網帳戶,_________網收到乙方收貨通知后將貨款支付給甲方)

8.3 選擇:_________(①先付款后發貨②先發貨后付款)

9.交貨條款

9.1 根據上述8款選擇的付款方式,乙方應承擔匯款發生的相關銀行費用。

9.2 根據上述8款選擇的付款方式,乙方應承擔貨運發生的一切費用。

9.3 甲方應承擔貨物因不充分或不適當包裝造成的貨物損害或滅失的責任。

9.4 甲方應在發貨后_________工作日內向乙方或委托_________網向乙方發出發貨通知。

9.5 乙方在到貨日兩天內有權利提請退貨,但必須承擔退貨產生的一切費用,此外還將提取貨款的_________%支付甲方作為賠償。到貨日以運輸單位到貨憑據為準。

9.6 乙方在到貨日兩天后不得退貨,到貨日以運輸單位到貨憑據為準。

9.7 如果甲方因自身原因未能按合同規定按時交付所有或部分貨物(包括達成一致的文件),則應向乙方支付罰金、罰金應按遲發貨物每3天收取遲交貨物總金額的_________%計算,少于3日應視為3日。

10.終止合同

除非另有規定,本合同在下述任一情況下終止:

(1)通過雙方共同書面協議;

(2)如果另一方完全因其責任在合同規定的時間期限內未履行其義務,程度嚴重,并且在收到未違約方的書面協議后_________日內未能消除違約影響或采取補救措施,在此種情況下,非違約方應給另一方書面通知來終止合同。

11.仲裁

因本合同而產生的或與本合同有關的所有爭議應最終通過仲裁來裁決,排除有通常的法院對爭議作出判決。

12.您下載、閱讀本合同,即表示您已了解“_________網”的交易須知,簽署合同即表示您接受“交易須知”中的一切條款。

甲方(賣方)(公章)_________ 乙方(買方)(公章)_________

法定代表人(簽字)_________ 法定代表人(簽字)_________

_________年____月____日 _________年____月____日

簽訂地點:_________ 簽訂地點:_________

銷售合同臺賬篇五

甲方: (合同中簡稱為甲方) 營口虎鄉王酒業有限公司

乙方: (合同中簡稱為乙方)

經協商同意,甲,乙雙方為發揮各自優勢,聯合開拓甲方_______系列白酒的銷售市場,根據《中華人民共和國合同法》,雙方本著誠信,開拓市場,互惠互利,共同發展的原則達成白酒授權銷售合同如下:

一,確定銷售關系:

1,甲,乙雙方根據本合同確立銷售關系,不經甲方特別書面授權,乙方只有銷售甲方產品的權利,乙方無權代甲方做出任何承諾或立下任何債務.

2,乙方與甲方的合作性質為對_______系列白酒的經銷.

二,銷售區域,期限:

1,乙方銷售甲方產品,僅限于在_______內進行銷售,不得擅自超出該區域進行銷售. 2,乙方若需開辟其它區域市場,須征得甲方書面同意和授權.

3,銷售期限:從________ 年________月________日至 ________年________月________日.

三,銷售產品:

1,銷售產品為甲方現有_______系列白酒產品(以下簡稱產品).

2,甲方開發其他新產品,將另行通知乙方.具體銷售政策,經甲,乙雙方同意后可另行簽約或以本合同為準.

3,乙方同意按照雙方約定的價格體系銷售產品(價格體系見附表).

四,銷售目標:

乙方在本合同有效期限內完成銷售目標(指乙方累計購貨金額),不得低于_____萬元/年.如未完成,甲方有權單方終止合同.

五,付款方式:

乙方向甲方訂購產品需將訂貨總金額的全額貨款以現金或匯票先行匯入甲方指定賬戶. 六,交貨方式及運費承擔:

1,交貨時間:甲方在確認貨款到賬后十天內發出貨物.

2,運輸工具:經甲乙雙方同意以經濟安全的運輸工具為主,運輸手段和工具的選擇由甲方決定.

3,費用承擔:本合同所列雙方結算價格已包含貨物運到乙方所在地的指定地點,到達后費用,如裝卸費等,均由乙方自行承擔.

4,提貨驗貨:乙方提貨時,產品數量及度數需當場測量,驗收后由產品造成的所有責任由乙方負責.

5,乙方在收貨憑證上簽收后,產品所有權即從甲方轉到乙方.

若無甲方書面簽章公文許可,甲方任何人員不得隨意調貨或借貨.乙方在經營過程中因鋪貨及貨款回收風險等均由乙方自行承擔.

七,甲方的權利和責任:

1,權利:

(1)對乙方的經營狀況,價格執行情況,貨物流向有權實施監督管理.

(2)對乙方的經營管理進行指導,如發現乙方在市場運作中有不規范或配合不力的情況,有權向乙方提出合理建議,直至終止合同.

(3)乙方如有違反本合同規定之條款,甲方可以書面形式通知乙方解除合同,并追究乙方違約責任.

(4)甲方可根據市場情況和成本調整產品價格.甲方調整產品價格無需事先征得乙方同意.

2,責任:

(1)甲方提供之產品必須符合中華人民共和國白酒行業產品質量生產標準,并保證長期,穩定的產品質量.

(2)合同有效期限內,在規定乙方銷售區域范圍不另設其他經銷商,并協助乙方做好市場營銷工作.

(3)兌現以書面形式所承諾的各種支持,包括給乙方的補償,獎勵,促銷品,廣告及營銷推廣支持.口頭承諾無效.

(4)按照乙方的訂貨要求(貨款到甲方賬戶后),雙方約定的交貨地點發運.

(5)甲方調整產品價格時,須提前一個月以正式書面通知乙方,書面通知應作為合同附件存查. 八,乙方的權利,責任 :

1,權利:

(1)如因甲方產品質量原因,乙方可以書面形式向甲方提出退貨,經國家質檢部門確認后,可以退貨.

(2)有權提出對推廣市場有益的經營建議.

(3)甲方如有違反本合同規定之條款,乙方書面通知甲方,甲方在一十五日內據具體事宜進行書面答復,若甲方在約定的時間內不做出書面答復,乙方可以書面形式通知甲方解除本合同. 2,責任:

(1)乙方必須指派專人負責甲方產品的銷售,合同簽訂后十五日內,組建配套的營銷隊伍,配送工具應即

時到位,并制定和完善各項管理規章制度,迅速提高服務終端能力.

(2)按照甲方規定的價格,在雙方協議的銷售配送區域內銷售,不得擅自越區銷售和低價銷售.

(3)乙方應嚴格執行雙方簽訂的產品價格銷售,如需調整價格應以甲方正式書面通知為準,嚴禁低價惡性傾銷或刻意高價銷售.

(4)乙方不得銷售假冒甲方產品及_____系列產品商標,專利之任何侵權產品,如發現有假冒偽劣產品出現,應在及時用書面形式通知甲方(傳真或信函),并協助甲方進行打假活動.

(5)乙方應積極,主動地搞好營銷工作,努力完成雙方確定的購貨銷售任務.

(6)嚴格執行雙方確定的任務量和各月訂貨計劃,并作好市場銷售預測,確保足夠的產品庫存,防止市場斷貨現象發生.

九,商標及其它知識產權:

甲方的注冊商標,專利,公司名稱等一切知識產權,均屬甲方所有,除本合同簽訂的_____商標,其它甲方所享有的知識產權,除經甲方書面許可,乙方不得擅自使用,否則,甲方將依法追究乙方侵權責任.

十, 簽名及蓋章:

1,本合同或本合同的補充協議(或附件)及在履行本合同過程中對雙方權利義務所達成的新約定,均應為書面形式并有甲,乙雙方法定代表人或其授權人簽字或加蓋公章; 否則,該合同或文件無效.

2,乙方在未取得甲方書面蓋章公文同意時,任何甲方人員向乙方的借貸行為均屬于其個人行為,甲方不承擔任何由此產生的一切后果和責任,乙方有權向該個人追索其個人欠款. 3,本合同簽訂之日起_______日內,乙方向甲方匯出首批進貨款,超過期限視為自動放棄,本合同自行終止.

十一,違約責任:

1, 乙方違反本合同關于價格和區域的約定,可以根據第九條的約定處理.

2, 雙方的任何一方行為構成為違約,對方可以依法追究其違約責任.

3,解除合同的書面通知到達對方,合同解除.約定以外的其他原因需要解除合同,必須經雙方協商一致,否則視為違約,賠償對方因此所受的損失.

4,其它違約責任按《中華人民共和國合同法》的相關規定精神執行.

十二,其他:

1,本合同經雙方法定代表人或授權人簽名并加蓋合同專用章或公章后生效.本合同生效后,將取代合同生效前的雙方的所有洽談協議和以前甲,乙方簽訂的各類合同和約定. 2,本合同未盡事宜,雙方協商形成合同附件,并經雙方簽字蓋章后具有同等法律效力.

甲方: 乙方:

地址: 地址:

法定代表人: 法定代表人:

電話:

電話: 年月日

銷售合同臺賬篇六

甲方: 乙方:

開戶行: 開戶行:

賬 號: 賬 號:

電 話: 電 話:

一、甲乙雙方根據《中華人民共和國合同法》的有關規定,經協商一致,訂立本合同。

二、合同期限

合同期限自20xx年-----------月----------日起至----------------年---------月-------日止。合同到期,乙方應甲方的要求已生產的成品,甲方應全權負責消化或由甲方書面委托乙方幫助甲方同時消化。

三、產品及資源保障

1、甲方訂購貨品的名稱、型號、規格、顏色、數量、價格、交貨期限、交貨地點悉以乙方提供甲方認可的樣品、訂貨單時間表等記載為準。

2、在本合同項下,乙方向甲方提供的產品應符合甲方提供的樣品和產品說明資料或甲方書面認可的相關技術指標及細節規定。若(一方)有任何顏色、材料變動(變更方)均需提前一周通知對方并得到對方的認可,否則造成的一切損失由變更方承擔。

3、乙方提供產品各項指標需滿足國家規定標準不得有脫層、掉色、發霉等現象。

四、價格與付款方式

1、第一次確定的單價在附件中定明,以后根據市場情況作相應調整。合同期內,如遇原材料單價上漲或下降超過10%,任何一方均可要求作價格調整。提出方提供相關證明材料經過雙方同意后可以作適當的價格調整。

2付款方式。

每月20日前乙方提供本月已交貨數量明細與甲方核對。甲方核對無誤后通知乙方開具增值稅發票并于25日前快遞到甲方。甲方在收到發票30日內將貨款匯至乙方提供的有效賬號(付款日期如遇節假日則順延)。若甲方延遲付款,則應承擔延遲付款部分萬分之五/日的滯納金。

五、訂貨

1、甲方發出的訂單應有甲方采購主管的簽字,若乙方收到的訂單沒有甲方的主管簽字。乙方有權拒絕接受訂單。

2、乙方接單后應在一個工作日內回應甲方采購對訂單中規定的項目是否能夠達成或修改訂單內容和要求。

六、交貨與驗收

1、送貨至甲方所在地,運費由乙方承擔。

2、以訂單指明的`交貨日期或雙方確認的交貨日期來約定產品的交期。若乙方延遲交貨,則按逾期交貨部分貨款金額的萬分之五/日向甲方承擔違約金。

3甲方在收到貨物后應及時清點數量并按雙方確認樣進行驗收,甲方驗收后若發現產品有不符合訂單要求時應于一周內書面通知乙方,否則視為認可。

七、其他

雙方在合同的執行時出現的一切矛盾糾紛協商解決,協商不成交當地法院解決。

甲方: 乙方:

簽字: 簽字:

銷售合同臺賬篇七

賣方:

買方:

第一條 標的物(名稱、規格和材質、單價、數量、金額(本合同幣種為人民幣))

第二條 質量條款 由于賣方所售廢舊等物資是報廢物資,沒有材質單、質量保證書、使用說明書等相關資料文件,賣方對所售廢舊等物資不給予任何質量方面的擔保或保證;買方在使用、銷售或以其他方式處置過程中,產生的質量、安全等問題,賣方不承擔任何責任,由此產生一切的責任及后果由買方承擔。

第三條 結算

買方處理成交后 個工作日內將全部廢舊物資成交價款(或全部廢舊物資成交預估款)人民幣

元存入賣方指定帳戶,經賣方財務部門確認到帳后方可提貨,待全部物資提清出庫后,按實際計量數量進行貨款結算,多退少補。

第四條 提貨方式及時間

1、提貨方式:買方應按賣方的安排,持《成交確認書》和財務部門開據的貨款到帳證明,自帶車輛和裝卸人員由賣方工作人員帶領到倉庫提貨,提貨費用買方自理,并要負責清理好現場。

2、提貨時間:買方應在貨款到帳個工作日內將所有物資提清。

第五條 違約責任

1、買方應嚴格遵守國家法律、法規和賣方的規章制度,按本合同條款規定履行義務 ,否則需承擔違約責任,其競買保證金不予以退還。

2、買方未能在本合同第四條第2款約定的提貨期限內提清全部物資的,每逾期一天向賣方支付 元的保管費用;買方逾期日未提清所有物資,賣方有權對賣方未提清物資另行處置,買方依據本合同第三條向賣方支付的款項,賣方不予返還。

3、買方未能按第三條約定的付款期限向賣方支付款,每逾期一日,應按應付款項的 1

向賣方支付違約金,并賠償由此給賣方造成的損失。

4、如買方逾期付款超過 日,賣方有權解除本合同,買方應按照本條第3款規定向甲方支付違約金(從逾期之日起至本合同解除之日止),并賠償賣方因此遭受的全部損失。

5、如賣方根據本條第4款規定解除本合同而另行處置本合同標的物,如另行處置價款低于本合同約定價款的,買方應賠償賣方另行處置價款與本合同約定價款之間的差額。

第六條 爭議解決

本合同引起的任何糾紛,由雙方友好協商解決。如果不能協商一致,雙方確定按下列第 種方式解決:

1、向本合同簽訂地人民法院起訴。

2、向燕山石化公司申請調解。(合同雙方均為燕山石化公司下屬單位時適用)

3、向中國石化內部糾紛調解委員會申請調處。(合同雙方均為中國石化下屬單位時適用)

第七條 其他約定

1、買方所購買的報廢物資,不得以任何形式再回到燕化公司各生產系統, 一旦發現賣方保留追求其責任的權利。買方在處理以上廢舊物資時,以不危害、破壞環境為前提,必須遵守國家關于環保、安全、環境等方面的法律、法規。否則,由此造成的后果均由乙方承擔。

2、本合同簽訂于北京市房山區燕山。

3、本合同自起生效。

4、本合同一式份,甲方執 份,乙方執 份,具有同等法律效力。

賣方: 買方:

法定代表人(或負責人): 法定代表人(或負責人):

委托代理人: 委托代理人:

時間:年 月 日 時間:年 月 日

電 話: 電 話:

開戶行: 開戶行:

賬 號: 賬 號:

稅 號: 稅 號:

銷售合同臺賬篇八

買方: (以下簡稱甲方)________________________________

賣方: (以下簡稱乙方)________________________________

甲、乙雙方就車輛買賣事宜達成以下協議,共同遵照執行:

車號:_____________________顏色:_____________________

產地:_____________________ 型號:_____________________

發動機號碼: (拓印粘貼)

底盤 號碼: (拓印粘貼)

包括三部分:定金、第一筆車款和其余部分車款。

:甲方的付款方式和期限:本合同生效當日付定金___________萬元,___________日內再支付第一筆車款現金___________萬元;其余部分車款在該車辦理轉戶手續前全部付清。

:乙方在收到甲方第一筆車款之日,應立即交付無瑕疵的車輛及隨車工具。瑕疵保證期為自車輛交付之日起___________個月。并且保證他人對該車無任何權利要求。

:辦理轉戶所需費用由甲方負擔。乙方負有協助辦理的義務。

:乙方應交付給甲方該車的全部真實、有效的證件以及繳稅、費憑證。

: 乙方應保證交付前該車的維護正常,手續完整。

:甲方違反本合同,定金不予退還。

:乙方違反本合同,應向甲方支付相當于定金數額的違約金。

:本合同自雙方簽字之日生效。本合同___________式___________份。

甲方:_________________________乙方:_________________________

住址:_________________________ 住址:_________________________

證件號碼:_____________________ 證件號碼:_____________________

___________年________月_______日 ___________年________月_______日

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