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病危通知書存活幾率篇一

尊敬的患者家屬或患者法定監(jiān)護人及授權(quán)委托人：

您好!您的家人________現(xiàn)在我院________科治療。

目前診斷為：

雖然經(jīng)醫(yī)護人員積極救治，但目前患者病情仍然極其危重，并且可能進一步惡化，隨時可能出現(xiàn)以下一種或多種危及生命的情況：①肺性腦病、嚴重心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象;②上消化道出血導(dǎo)致的出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;③感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克;④彌散性血管內(nèi)凝血(dic);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮癥酸中毒，低血糖昏迷、高滲性昏迷;⑦其他難以預(yù)料的意外情況(如回家后出現(xiàn)突發(fā)意外等)。

上述情況發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將竭盡全力搶救，在我國法律中規(guī)定，為搶救患者生命，醫(yī)師可以在不征得您的同意，依據(jù)救治需要對患者進行搶救，并使用必需的藥品和醫(yī)療儀器，然后履行告知義務(wù)，請您理解并積極配合醫(yī)院的搶救工作。

如果您有需要了解的問題，請您在接到此通知后主動向醫(yī)生詢問;此外，盡管我院醫(yī)護人員已全力搶救患者，但是由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，請家屬予以理解。

醫(yī)師陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情危重，可能出現(xiàn)的危險和后果以及醫(yī)護人員對患者病情危重時進行的搶救措施向患者家屬或法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人詳細告知。

醫(yī)師/士簽名：____ 簽名日期：____年____月____日____時____分

患者家屬或法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人的意見：

關(guān)于患者目前的危重病情，可能出現(xiàn)的危險和后果以及醫(yī)護人員對患者病情危重時的`救治措施，醫(yī)護人員已向我及家屬詳細告知并囑轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治，我及家屬已經(jīng)了解患者目前的病情危重，并同意醫(yī)護人員對患者進行搶救、但拒絕轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，對拒絕救治，轉(zhuǎn)院所發(fā)生的一切責(zé)任和后果將由患方家屬及法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人自行承擔(dān)。

患者家屬/法定監(jiān)護人/授權(quán)委托人簽字：________

與患者關(guān)系：________

簽字日期：____年____月____日____時____分

病危通知書存活幾率篇二

________親屬：

患者____性別____年齡____ 床號____ 病案號____

診斷為____________現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴e極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

醫(yī)師簽名：____

日期：____年____月____日____時____分

親屬簽名：____

親屬與患者的關(guān)系：________

身份證號碼：________

日期：____年____月____日___時____分

_____________醫(yī)院

病危通知書存活幾率篇三

患者同志的親屬：

患者同志（先生女士）年齡： 族別住院號： 。患者現(xiàn)在我院 科住院治療。 目前診斷為，雖經(jīng)積極搶救但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

盡管如此，我們?nèi)詴扇∮行Т胧┓e極搶救。同時向您告知：在搶救過程中，使用和采取某些應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段時可能醫(yī)院不能事先征得您的同意，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科主任。

石河子開發(fā)區(qū)醫(yī)院 科

醫(yī)師簽名： 年月日

親屬/監(jiān)護人簽名： 年月日 單位負責(zé)人簽名：年月日

備注：

（本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）

石河子經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院

住院病人外出請假申請單

姓名 病區(qū) 床號病案號

本人因 一事，特申請外出，外出時間年 月 日 時 ，外出去向 ，聯(lián)系電話，預(yù)計回院時間年 月 日 時 。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害包括但不限于

本人明白外出的危險包括上述醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與醫(yī)院聯(lián)系，以及可以當場采取的各項緊急措施。

聯(lián)系電話： 0993－2610164（內(nèi)兒科） 0993—2620602（外婦科）____ 申請人簽名 時間 年 月 日 時 分 值班醫(yī)生簽名 值班護士簽名 時間 年 月 日 時 分 科主任簽名 時間 年 月 日 時 分

注：此申請必須所有簽名齊全才為有效，否則申請人不能外出！

實際回院時間：年 月 日 時 分

值班護士簽名：