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委托法院鑒定傷殘申請書篇一

因__________年__________月__________日在________________發生了一起________________的學生傷害事故。雙方對受傷害學生的傷殘程度存在爭議，為妥善處理好這一事故，特申請對_____________的_____________依法進行鑒定。

申請人：_________________(簽字或蓋章)

法定代理人：______________(簽字)

法定代表人：______________(簽字)

________________年_______________月________________日

附：_________________相關材料__________份。

委托法院鑒定傷殘申請書篇二

申請人：_________________，男，19__________年__________月__________日生，漢族，農民，__________。

聯系電話：______________。

請求事項：

請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數、護理天數、后期營養費、后續治療費進行鑒定。

事實與理由：

申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱腦挫裂傷。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級進行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。

此致

_____________人民法院

附：本上訴狀副本__________份

上訴人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

委托法院鑒定傷殘申請書篇三

委托法院鑒定傷殘申請書

申請人：_________________

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折，

在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區人民法院

申請人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

委托法院鑒定傷殘申請書篇四

申請人：_________________律師事務所張__________律師。

通訊地址：_________________

電話：_________________

申請事項：對犯罪嫌疑人方__________申請取保候審。

事實和理由：

犯罪嫌疑人方__________因涉嫌非法吸收公眾存款一案，于_____年_____月_____日經昌平區人民檢察院批準逮捕，現羈押于昌平區看守所。

我受方__________委托擔任方__________辯護人。

查方__________已經被羈押___個月又___天，已經超過法定的羈押期限。

根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第64條、第95條的規定，特為其提出申請取保候審，

請予批準。

此致

____________人民檢察院

申請人：_________________(簽名)

律師事務所(章)

__________年__________月__________日

委托法院鑒定傷殘申請書篇五

甲方：_________________

乙方：_________________

甲乙雙方經協商一致，終止__________合同的履行，具體約定如下：_________________

一、__________合同于_____年_____月_____日簽訂，合同期限為_______________。現甲乙雙方一致同意終止該合同的履行。

二、甲乙雙方對已經履行的部分進行確認(具體確認的內容)

三、__________合同中關于違約責任的約定依然有效(如果雙方一致同意將來不按之前的約定追究違約責任的，也可約定合同全部終止)。

四、爭議解決的方式(同上)

五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，經雙方簽字蓋章后生效。

甲方：_________________乙方：_________________

簽訂時間：_________________

簽訂地點：_________________

委托法院鑒定傷殘申請書篇六

申請人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學學生，現住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現住址同上。

被申請人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現住__________縣__________路__________號。

請求事項：

申請人與被申請人之間因增加撫養費一案業經__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務。為此，特申請人民法院予以強制執行。

事實與理由：(應祥述，此略。)

為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規定，特向人民法院提出申請強制被申請人c每月繼續給付申請人a子女撫養費__________元。

此致

__________縣人民法院

申請人：_________________

法定代理人：_________________

__________年__________月__________日

附：_________________縣人民法院(20__)_____字第__________號民事判決書1份。以上是撫養費執行申請書的內容

委托法院鑒定傷殘申請書篇七

x銀行：

我單位于________年____月____日，在你行開立一張銀行匯票，開具匯票號碼為：，收款人為：.金額為￥.00（人民幣x元整）因原因，現申請退票。由本單位負責，由此產生的一切責任和糾紛，由我單位負責。

此致！

退回賬戶如下：

x公司

________年____月____日

委托法院鑒定傷殘申請書篇八

xx鎮衛生院：

我們村衛生室始終堅持集體辦院，實行“五統一”管理。管理體系完善，領導班子健全，財務制度健全，整個衛生室管理有序，運轉正常。

我村衛生室現有職工xx名，其中在職職工xx人，在編不在崗xx人，專業技術人員結構合理，各類人員能夠依法執業行醫，設備運轉正常。我衛生室管理制度健全，各科室制度有業務需求相關的各類崗位職責和管理制度，并規范上墻。衛生室內外環境優美，各科室管理規范，各種物品整潔有序。我衛生室認真開展堅持“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動。收費價格，藥品目錄，藥品價格公示上墻，采取各種便民、利民措施，嚴格執行診療規范，不斷改善服務態度，提高服務質量，為農民提供優質、高效、便捷的醫療衛生服務。

我衛生室設有中西醫內科、婦產科、兒科、外科、中西醫結合骨傷科、五官科、口腔科、痔瘺科、婦幼防疫科，西醫外科人員技術力量雄厚，各科室醫務人員工作制度、職責均公示上墻。為搞好新型農村合作醫療試點工作，切實解決農民群眾“看病難，看病貴”的問題，我村衛生室特申請設為新型農村合作醫療（門診、住院）定點醫療機構。望上級批準為謝！

特此申請！

申請人：

申請日期：

委托法院鑒定傷殘申請書篇九

你好，根據您的需求，為你提供了法院扣款撫養費申請書范本：_________________申請人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學學生，現住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現住址同上。

被申請人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現住__________縣__________路__________號。

請求事項：_________________

申請人與被申請人之間因增加撫養費一案業經__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務。為此，特申請人民法院予以強制執行。

事實與理由：_________________(應祥述，此略。)

為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規定，特向人民法院提出申請強制被申請人c每月繼續給付申請人a子女撫養費__________元。

此致

__________縣人民法院

委托法院鑒定傷殘申請書篇十

申請人：_________________，性別：_________，民族：_________，__________年_____月_____日生，住_________________________，身份證號碼________________。

被申請人：_________________，性別：_________，民族：_________，__________年_____月_____日生，住_________________________，身份證號碼________________。

請求事項：

1、依法采取強制執行措施，責令被申請人履行(_______)_______民初__________號民事調解書的內容;

2、本案執行費用由被申請人承擔。

事實和理由：

申請人__________與被申請人__________因合同糾紛一案，經______________區人民法院于_______年_____月_______日作出(_______)_______民初_______________號民事調解書，判令被申請人____________，____________年__________月_____日之前歸還申請人__________依據___________________________________。該調解協議現已生效，但被申請人仍拒不履行調解協議確定的義務。無奈，申請人現依據《民事訴訟法》第212條之規定，特向貴院申請予以強制執行。

此致

________________人民法院

申請人：_______________

________年_____月_____日

委托法院鑒定傷殘申請書篇十一

總經理先生：

您好！

本人，于________年____月____日入職貴公司，在您的關心、支持和同事們的幫助下，收獲很大，增長了見識，開闊了視野，積累了經驗，令我終生受益。但由于私人原因，本人認真考慮后，還是決定辭去現職位，離開貴公司，具體原因如下：

一、經驗不足，水平有限。本人所學的園林專業，主攻園林綠化，但園林建筑在工程中所占的比例很重，我經驗不足，錯漏百出，難以專業勝任有關技術和管理工作，施工過程證明我不是一個合格的工程師，更不是一個合格的項目經理，還有很多東西需重新學習。因此應由更專業、更有水平、更優秀的人來任此職位。

二、精力不足，健康欠佳。最近，本人食欲不振，常感冒頭昏，總感到精力明顯不足，即使睡眠充足，也常常在上班時間打瞌睡，萎靡不振，精神狀態不佳，影響工作。經醫生檢查，本人肝功能不正常，可能有肝炎傳染病，建議多休息。本人覺得有道理，故決定還是養好身子要緊。

三、家有急事，無法脫身。我一個人在廣州打工，但家中尚有妻兒老小需要我照顧。最近更是發生了一些麻煩事，應抽出1-2個月時間才能處理好。為不影響到公司工作的開展，本人決定還是應放棄現有工作，處理好有關家事，才能安心工作。因為本人的離職而給公司造成的不便，本人深表歉意和遺憾。同時感謝貴公司和經理給予我的名貴學習機會，我會好好銘記。祝事事順利、生意興隆！

如果可以，本人申請最后工作至________年____月____日，并希望能在離職時領取到本人應得的工資、補貼和提成。請批準我的申請！不勝感謝！

申請人：

時間：

委托法院鑒定傷殘申請書篇十二

尊敬的街道計生辦：

您好!我們是______________的一對夫妻。

我們的婚姻生育情況如下：本人_______與妻子_______于_______年在_______市民政局登記結婚。我們于_______年生育一個女兒，現在已經4歲半了。

由于家庭經濟情況良好，夫妻收入都屬于中上等水平，完全有能力撫養第二胎子女。因此向鎮計生辦提出我們夫妻雙方生育第二胎的申請。

希望計生辦核實確認我們的申請材料，給予盡快批示。附上：夫妻雙方收入證明，財產證明，結婚證等材料。

此致!

申請人：_________________

_______年_______月_______日

委托法院鑒定傷殘申請書篇十三

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯系電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：__________________

委托法院鑒定傷殘申請書篇十四

尊敬的院領導：

您好！感謝您在百忙之中看我的申請，希望您能耐心讀完這封信，感激不盡！！

我叫，自幼與父母失散，由養父養大。養父是個流浪漢，帶著我四處打工謀生，居無定所。十歲那年養父因患疾病無錢醫治最終離世。我小學沒有讀完就開始自己謀生，以替人打小工甚至乞討求得生存，饑餐露宿，顛沛流離。從山東到安徽，再從安徽到重慶，幸得火鍋店長收留。開始因為沒有戶口只得以臨時工身份暫居奇火鍋，溫飽方得到基本保障。去年8月份媒體先后播報了我的身世，最終在好心人的幫助下尋得親生父母，戶口問題得到解決，年紀不小的我不久也娶妻生子。在此，祝愿這些幫助過我的人、世上好人一生平安！

天有不測風云，孩兒出世后不久便大病不止，四處求醫，在貴醫院的醫治下，孩子的病情終于有了好轉。對貴醫院的恩德感激不盡！然而，一開始的病急亂投醫已經花去了我的多半積蓄，雖然貴醫院給了我的孩子新生，但是在貴醫院的費用已經將我的積蓄全部花光。雖然父母健在，但是老人是一輩子農民，已經將其所有奉獻給我們了；由于孩子剛出生也沒有來得及辦理保險。情急關頭，只得再次懇請貴醫院可以幫我們一把，減免我們的醫療費用，救救我們的孩子！

知道，貴醫院的醫療技術在全國都是一流的，也只有貴醫院有辦法救治我的孩子。但是貴醫院的醫療費用也是傾家蕩產也還之不及的。骨肉情深，但凡貴醫院可以減免孩子的醫療費用，愿意付出自己的一切！如果請求使得領導您為難，那么能否在用藥方面有所轉換呢不用或者少用價格高昂的藥物，盡量使用一些價格便宜而且見效快的藥物相信貴醫院的高超醫術配上價位不高的藥物，同樣可以使得我的孩子脫離苦海。也愿意為貴醫院效犬馬之勞！孩子是父母身上的肉，相信貴醫院可以理解我們做父母的迫切心情。

希望貴醫院可以理解我們，支持我們，成全我們！與妻兒會永遠銘記貴醫院的恩德，為之傳誦！

最后，祝愿貴院領導身體健康，工作順利，萬事如意！

謝謝！

申請人：

xx年xx月xx日

委托法院鑒定傷殘申請書篇十五

復議申請人：_________________，男，__________年_____月__________日出生，漢族，住___________________。身份證號碼：_________________。

請求事項：

撤回針對__________市人民法院(_______________)__________號拘留決定書的復議申請。

事實和理由：

申請人于__________年_____月__________與日就上述拘留決定書向貴院提起復議，貴院已受理，現因本人原因，特向貴院撤回上述復議申請。

綜上，望準予，多謝。

此致

__________中級人民法院

申請人：_________________

申請日期：_________________

委托法院鑒定傷殘申請書篇十六

二胎生育申請書”

河北省某某計劃生育局(計劃生育辦/站)：

本人姓名：_________________某某，男，何民族，現年某歲，家住河北省某某地，身份號碼：_________________0000。

本人之妻子某某，女，何民族，現年某歲，家住北京某某地，身份號碼：_________________0000。本人之妻與前夫于某年某月某日在何處生一男孩，本人與(女方姓名)于某年某月某日依法登記結婚，本人為初婚，按《中華人民共和國人口與計劃生育法》和《河北省人口與計劃生育條例》的相關規定，本人符合生育第二胎的規定條件。現特向河北省某某計劃生育局(計劃生育辦/站)申請辦理生育第二胎的準生證，望批準為謝!

此致

申請人：_________________某某(手印)

___ 年 ___ 月 ___ 日

(注：_________________先到社區或是村委會批字情況屬實并蓋章)

委托法院鑒定傷殘申請書篇十七

民政部門：

本人，是xx人，天有不測風云，由于公公患有胃癌于________年____月____日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了xx元，本人工作工資不高，且債務累累，因此向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，希望民政部門可以理解我們，支持我們，成全我們！我們會永遠銘記民政部門的恩德，并為之傳誦！

懇請給予幫助為盼。祝愿民政部門領導身體健康，工作順利，萬事如意！言進泣拜！

此致

敬禮！

申請人：_________

日期：_________年____月____日

委托法院鑒定傷殘申請書篇十八

申請人：_________________，男，漢族，________歲，下崗工人，住__________市__________縣__________路__________號，聯系電話：_____________

被申請人：______、__________縣人民政府，地址：_________________市__________縣__________鎮__________路__________號法定代表人：_________________職務：_________________

復議請求：

申請人因不服被申請人于_____年_____月_____日作出的《關于__________中學校建設國有土地上房屋征收的公告》(以下簡稱《公告》)之附件《__________中學校建設房屋征收補償安臵方案》(以下簡稱《補償方案》)，特向__________市人民政府提出行政復議申請，依法要求重新制定合法合理的房屋征收補償安臵方案。

事實與理由：

一、程序違法

1、被申請人未履行法定公告公布責任，缺乏民-主和公眾參與，特別是沒有考慮被拆遷戶的意見。

從_____年_____月_____日__________縣住房和城鄉規劃建設局、__________縣教育局以房屋征收部門和房屋征收實施單位的名義在申請人住宅樓院墻上張貼《補償方案(征求意見稿)》起，至_____年_____月_____日被申請人在申請人住宅樓院墻上張貼《公告》的近半年時間里，被申請人及相關部門對申請人不聞不問，沒有做過宣傳解釋，也沒有召集申請人進行過座談溝通。僅有縣教育局的官員在未事先通知的情況下坐著轎車來發過一次征求意見表，當時只有幾人在場，大多數人都是由他人代領、復印或是自己到縣教育局去拿來填的。然而在申請人遞交了征求意見表后，被申請人及相關部門不作答復，也不采納被拆遷戶的意見，就匆匆發布了《公告》。

此致

________人民法院

申請人：_________________

日期：_________________

委托法院鑒定傷殘申請書篇十九

縣民政局：

我叫_________，今年62歲，身份證號碼為_________。系我縣_________村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌癥去世，是大病致貧戶。

我于20_________年患雙膝重度骨關節炎，無法行走，喪失了基本的勞動能力和生活能力。多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情。今年以來，先后到安陽、邯鄲進行治療，效果都不理想。家里的錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了解放軍總醫院，先后做了兩次大手術，花去醫療費十幾萬。加上丈夫前幾年住院看病，欠下的外債已經是十八萬多。對于一個農村家庭來說，這無疑是一個天文數字。

我兩個兒子參軍，微薄的津貼孩子不舍得花，省下來給我看病。僅有的4畝地，因無能力耕種也給了別人，此外無任何收入。為此，特懇請民政部門給予救助。

此致

敬禮!

簽名：

時間：20_________年_________月_________日

委托法院鑒定傷殘申請書篇二十

_____企業發展有限公司

售點裝修申請表

售點名稱：

售點詳細地址：

聯系電話：

售點負責人：

原開店時間：

計劃整改開業時間：

經營模式：□加盟□公司自營

代理商名稱：

聯系電話：

目前代理品牌：

售點類型：□專賣店□店中店

售點位置：級售點面積：㎡門面寬度門面進深

原裝修總金額：萬原裝修時間：計劃整改時間：

要求是否達到：□店鋪裝修驗收□道具安裝□售點照片

改造類型：□整體改造□局部改造□擴大面積

售點財務狀況：

1、店鋪租期：年;頂手費：元;店租：元/月;扣點：%

2、裝修費用預算：元道具費用預算：元。

3、有無配送貨物的車輛：□有□無

4、人員構成：店長：人，導購人，其他人員人。

平均人員成本：元/人.月保底銷售額：元。

裝修整改原因：

業務經理簽名：

裝修整改意見：

分公司經理：

申請人：

市場部意見：

零售部：

拓展部審核：

備注：

委托法院鑒定傷殘申請書篇二十一

，男，漢族，1983年5月29日出生，住，身份證號碼；

，男，漢族，1983年5月29日出生，住，身份證號碼，電話：

請求貴院依職權利用網絡執行查控系統，對被申請人房屋不動產及車輛動產信息、銀行賬戶內保全數額范圍內的財產進行查詢，并采取相應的保全措施，包括但不限于微信、支付寶、房屋、車輛等。

申請人與被申請人轉讓合同糾紛一案，業經貴院立案受理，為保證使本案將來的生效判決能夠順利執行和防止被申請人轉移財產，申請人現根據《中華人民共和國民事訴訟法》第101條第1款的規定，向貴院提起保全申請，申請人已向貴院申請財產保全，但因客觀原因無法查詢被申請人名下銀行賬戶存款、房屋不動產及車輛動產等財產信息。為防止被申請人轉移、隱匿、不當處分財產而損害申請人合法權益，根據20__年《最高人民法院關于人民法院辦理財產保全案件若干問題的規定》第十一條之規定，特向貴院提出上述申請。

委托法院鑒定傷殘申請書篇二十二

購房合同撤銷申請書

甲方：_________________(品牌公司)

乙方：_________________(你)

根據實際情況，在平等協商，自愿互諒的基礎上，本于誠信，甲乙雙方達成如下協議：_________________

第一、甲乙雙方同意解除_____________年__________月__________日簽訂的《_____________合同》及其它相關協議。自協議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權利、義務關系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。

第二：_________________甲乙雙方同意對于合同訂立、執行過程中各自的任何形式的損失自行負責擔。

第三：_________________鑒于合同未能履行是由于客觀經濟形勢變遷造成的，甲方同意于本協議簽訂之日一次性退還乙方已經交納的保證金_____________元。

第四、未盡事宜雙方協商解決。

甲方：_________________

乙方 ：_________________

日期：_________________