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“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇一

被申請(qǐng)人：_________________，住所地：_________________

法定代表人：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)

1、請(qǐng)求貴委裁決由被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)2個(gè)月解除勞動(dòng)關(guān)系濟(jì)補(bǔ)償金9000元;

2、請(qǐng)求貴委裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付____年____月____日從____年____月____日到____年____月____日每月所克扣的工資20420元。

3、請(qǐng)求貴委裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付從____年____月____日至____年____月____日每月4天休息日加班工資15723.64元，

4、請(qǐng)求貴委裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付從____年____月____日至____年____月____日未簽勞動(dòng)合同雙倍工資余額31500元。

事實(shí)與理由

____年____月____日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人公司從事電氣管理工作，至今已經(jīng)一年多，工作期間一直勤勤懇懇，兢兢業(yè)業(yè)，期間被申請(qǐng)人從____年____月____日起，每月克扣工資1000元，從上班之日時(shí)起，一直都沒(méi)有向申請(qǐng)人發(fā)放加班費(fèi)，同時(shí)到____年____月____日，我要求被申請(qǐng)人續(xù)簽勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人一直以各種理由推脫。

申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人的上述行為已經(jīng)違反了勞動(dòng)法等法律強(qiáng)制性規(guī)定并嚴(yán)重?fù)p害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，故申請(qǐng)人特依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)節(jié)仲裁法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，向貴委提起仲裁，望貴委依法裁決。

此致

_________________勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

____年____月____日

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇二

申請(qǐng)人：__________________________________，法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

仲裁請(qǐng)求：

1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;

2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;

3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).

事實(shí)與理由：

20__年11月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運(yùn)動(dòng)服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車(chē)、特種車(chē)等。20__年6月，白云公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司(即被申請(qǐng)人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱(chēng)變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中20__年9月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣1000元草草解決此事。20__年12月31日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。20__年9月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。

此致

_________________ 市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇三

勞動(dòng)人事仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：_______________?

被申請(qǐng)人：________________?

法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

仲裁請(qǐng)求：_________________

1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;

2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;

3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).

事實(shí)與理由：_________________

20__年11月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運(yùn)動(dòng)服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車(chē)、特種車(chē)等。20__年6月，白云公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運(yùn)動(dòng)用品有限公司(即被申請(qǐng)人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱(chēng)變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中20__年9月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣1000元草草解決此事。20__年12月31日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。20__年9月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：________________

_____________年_____月_____日

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇四

申請(qǐng)人：_________________

被申請(qǐng)人：_________________

住址：_________________

法定代表人：_________________

調(diào)解請(qǐng)求：_________________

按規(guī)定足額發(fā)放申請(qǐng)人產(chǎn)假期間工資共計(jì)人民幣1__________元

事實(shí)與理由：_________________

申請(qǐng)人自年月入職被申請(qǐng)人處，擔(dān)任一職，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申請(qǐng)人因懷孕待產(chǎn)獲批三個(gè)月的產(chǎn)假，但申請(qǐng)人產(chǎn)假只休了二個(gè)月就被被申請(qǐng)人要求去上班。因此實(shí)際只休產(chǎn)假2個(gè)月。

被申請(qǐng)人雖為申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)了部分社會(huì)保險(xiǎn)，但并未購(gòu)買(mǎi)生育保險(xiǎn)。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)。產(chǎn)假后，申請(qǐng)人一直向被申請(qǐng)人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請(qǐng)人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說(shuō)工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個(gè)月工資，而且工資標(biāo)準(zhǔn)是月薪1130元。這明顯是違反我國(guó)法律規(guī)定的。1、我國(guó)法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請(qǐng)人規(guī)定只發(fā)兩個(gè)月的工資。2、根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》第十五條第一款第二項(xiàng)規(guī)定：_________________“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計(jì)發(fā)。生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足?！北簧暾?qǐng)人故意規(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計(jì)算，生育津貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)，因此被申請(qǐng)人應(yīng)按6000元的標(biāo)準(zhǔn)支付。

為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，維護(hù)我國(guó)和諧的勞動(dòng)關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請(qǐng)，請(qǐng)依法調(diào)解。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：________________

_____________年_____月_____日

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇五

申訴人：________________，女，________年________月________日生，住_________市_________區(qū)_________號(hào)。

第一被訴人：________________股份有限公司

住所：________________

法定代表人：_________

第二被訴人：________________有限責(zé)任公司

住所：________________

法定代表人：________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同;

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金________元;

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金________元;

5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療________和生育________;

6、________費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

申訴人于________年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同，________年________月________日合同期滿(mǎn)后雙方分別于________年________月和________年________月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于________年________月________日到期。________年________月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司_________有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國(guó)家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒(méi)按照合同的約定定期對(duì)申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫(yī)療_____;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費(fèi);合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。________年________月，在沒(méi)有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來(lái)上班。

此致

_________市勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申訴人：______________

_______年_______月_______日

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇六

申請(qǐng)人：_________________

性別：_________________

出生：_________________

民族：_________________

戶(hù)籍所在地(或外國(guó)人注明國(guó)籍)：_________________

現(xiàn)住址：_________________

聯(lián)系電話：_________________

確認(rèn)有效的通訊地址：_________________郵政編碼：_________________

被申請(qǐng)人：_________________

法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：_________________(姓名)

職務(wù)：_________________

住所：_________________

聯(lián)系電話：_________________

第三人：_________________

法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：_________________(姓名)職務(wù)：_________________

住所：_________________

聯(lián)系電話：_________________

仲裁請(qǐng)求：_________________

事實(shí)和理由：_________________

此致

九江市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

附件：

1.《仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本_________________份;

2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料_________________份。

申請(qǐng)人：_________________

_________________ 年_________________月_________________日

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇七

申請(qǐng)人：______________，男，漢族，1_______________年__________月__________日出生，，現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號(hào)。聯(lián)系電話：________________。

被申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號(hào)。電話：______________。

法定代表人：______________職務(wù)：______________

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元*2)。

二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付20__年6月至20__年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：_________________1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;2休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;。

以上二項(xiàng)合計(jì)：______________元。

事實(shí)與理由：_________________

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：________________

_____________年_____月_____日

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇八

申請(qǐng)人張_________，女，19_________年_________月_________日出生，漢族，住_________市_________區(qū)解放大道128號(hào)_________室，電話15869_________。

被申請(qǐng)人湖北發(fā)有限公司，地址_________市_________區(qū)解放大道128號(hào)，法定代表人鐘_________董事長(zhǎng)，電話83_________。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、裁決被申請(qǐng)人違約并向申請(qǐng)人支付違約金20_________.6元;

二、裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的受理費(fèi)和處理費(fèi)。

事實(shí)和理由：

20_________年6月1日，就被申請(qǐng)人開(kāi)發(fā)的位于_________市_________區(qū)解放大道128號(hào)的金葉solo國(guó)際大廈a棟_________層_________號(hào)商品房，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了《_________市商品房買(mǎi)賣(mài)合同》，申請(qǐng)人按照合同約定如期付清了全部購(gòu)房款197360元。按照合同約定，被申請(qǐng)人未能在商品房交付使用之日起90日內(nèi)將辦理兩證需由被申請(qǐng)人提供的全部資料報(bào)產(chǎn)權(quán)登記機(jī)關(guān)備案的，申請(qǐng)人不退房，被申請(qǐng)人應(yīng)按已付房?jī)r(jià)款的1%向申請(qǐng)人支付違約金。后雙方對(duì)此事宜協(xié)商不成，為此，申請(qǐng)人特向貴會(huì)提出如上所請(qǐng)，請(qǐng)求依法保護(hù)。

此致

武漢_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：

20_________.09.25

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇九

撤銷(xiāo)_____申請(qǐng)書(shū)范文

撤銷(xiāo)_____申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：李某某，男，年 月日出生，漢族，現(xiàn)住址：沈陽(yáng)市鐵西區(qū) 。

被申請(qǐng)人：沈陽(yáng)某某有限公司。

住所地：沈陽(yáng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi) 街 號(hào)。

法定代表人：孫某某。

申請(qǐng)事項(xiàng)

1.請(qǐng)求人民法院依法撤銷(xiāo)沈陽(yáng)_____委員會(huì)于 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 號(hào)_____裁決。

2.本案訴訟費(fèi)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)和理由

被申請(qǐng)人依據(jù)申請(qǐng)人與其簽訂的《網(wǎng)吧游戲數(shù)據(jù)更新還原系統(tǒng)技術(shù)開(kāi)發(fā)合同》于 _________年5月5日向沈陽(yáng)_____委員會(huì)申請(qǐng)_____，請(qǐng)求裁定李某某與申請(qǐng)人履行合同，并給付剩余開(kāi)發(fā)費(fèi)12.1萬(wàn)元;由張x與申請(qǐng)人賠償其違約金3.9萬(wàn)元;由張x與申請(qǐng)人對(duì)以上請(qǐng)求承擔(dān)連帶賠償責(zé)任;由張x與申請(qǐng)人承擔(dān)_____費(fèi)用。沈陽(yáng)_____委員會(huì)在_____此案過(guò)程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現(xiàn)如下：

1.未盡審查義務(wù)，依據(jù)偽造的'授權(quán)委托書(shū)即準(zhǔn)盧某作為申請(qǐng)人的代理人(特別授權(quán))參與_____;

2.未在_____規(guī)則規(guī)定的期限內(nèi)將_____申請(qǐng)書(shū)副本和_____規(guī)則、_____員名冊(cè)送達(dá)申請(qǐng)人(_____被申請(qǐng)人);

員的選定違反_____規(guī)則，剝奪申請(qǐng)人有關(guān)_____中選任_____員的權(quán)利;

庭組成后，_____委員會(huì)未按_____法規(guī)定將_____庭的組成情況書(shū)面通知申請(qǐng)人;

委員會(huì)未按規(guī)定通知申請(qǐng)人開(kāi)庭，未告知申請(qǐng)人相關(guān)_____權(quán)利，剝奪申請(qǐng)人在_____中的提出反請(qǐng)求、舉證、辯論等權(quán)利。

申請(qǐng)人認(rèn)為沈陽(yáng)_____委員會(huì)嚴(yán)重違反法定程序作出(_________)沈_____字第 號(hào)_____裁決，根據(jù)我國(guó)_____法第五十八條第(三)項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法撤銷(xiāo)，請(qǐng)人民法院作出公正裁決。

此致

沈陽(yáng)市中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人：_________

_________年_________月_________日

附：

1.本申請(qǐng)書(shū)副本1份;

2.沈陽(yáng)_____委員會(huì)(_________)沈_____字第 號(hào)_____裁決書(shū);

3.書(shū)證1份(授權(quán)委托書(shū))。

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇十

工傷勞動(dòng)書(shū)面_____申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人申請(qǐng)_____應(yīng)當(dāng)提交書(shū)面_____申請(qǐng)，那么作為申請(qǐng)人的我們?cè)趺礃訉?xiě)工傷勞動(dòng)書(shū)面_____申請(qǐng)書(shū)請(qǐng)看下面：

工傷賠償勞動(dòng)_____申請(qǐng)書(shū)【1】

申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，_____1年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：_____10202_________，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山_________號(hào)，

被申請(qǐng)人：連云港xx公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興_________號(hào)?。

法定代表人：徐_________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦_________年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)_____。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于_________年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)_____事宜，20_________年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g號(hào)貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g號(hào)重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。

致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。

導(dǎo)致申請(qǐng)人不能_____正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[20_________]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，20_________年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【20_________】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。

由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)_____事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)_____待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。

此致

連云港市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：楊某

20_________年?9月?12日

工傷勞動(dòng)_____申請(qǐng)書(shū)【2】

被申請(qǐng)人:_________藥業(yè)集團(tuán)公司。

法定代表人：:_________。

性別：男。

年齡：26。

職務(wù)：總經(jīng)理。

地址：北京市。

電話：_________?_________。

郵編：100001

案由：工傷待遇爭(zhēng)議

申請(qǐng)人：_________。

性別：男。

年齡:26。

工作單位：_________藥業(yè)集團(tuán)公司。

用工性質(zhì)：聘任制。

住址：北京市_________區(qū)_________路。

電話：?_________。

郵編:100000被申請(qǐng)人:_________藥業(yè)集團(tuán)公司。

法定代表人：:_________。

性別：男。

年齡：26。

職務(wù)：總經(jīng)理。

地址：北京市。

電話：_________?_________。

郵編：100001

勞動(dòng)_____請(qǐng)求事項(xiàng):

1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)4962.1元;

2、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補(bǔ)償金共7374.78元;

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元;

4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)1400元;

5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人交通費(fèi)2272元;

6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人申請(qǐng)_____的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi);

7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部_____費(fèi)用.

事實(shí)與理由:申訴人于20_________年1月10日參加被申請(qǐng)人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。

20_________年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，20_________年11月22日由tt區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，20_________年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘六級(jí)。

由于被申請(qǐng)人未能及時(shí)為申請(qǐng)人申報(bào)工傷，致使申請(qǐng)人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見(jiàn)醫(yī)療_____手冊(cè)及有關(guān)的醫(yī)藥_________)。

《工傷_____條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)."。

申請(qǐng)人工傷治療期間，被申請(qǐng)人于20_________年3月扣發(fā)了申請(qǐng)人工資564.42元(稅后)、20_________年8至11月份扣發(fā)了申請(qǐng)人工資5335.41元，合計(jì)5899.83元(見(jiàn)本人的工資存折本)。

在勞動(dòng)保障部門(mén)作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請(qǐng)人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請(qǐng)人工資至今。

根據(jù)《_________市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。

根據(jù)《工傷_____條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇:從工傷_____基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資"。

_____申請(qǐng)書(shū)應(yīng)包括哪些內(nèi)容【3】

_____申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

(一)勞動(dòng)者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱(chēng)、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);

(二)_____請(qǐng)求和所根據(jù)的事實(shí)、理由;

(三)證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住所。

書(shū)寫(xiě)_____申請(qǐng)確有困難的，可以口頭申請(qǐng)，由勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)記入筆錄，并告知對(duì)方當(dāng)事人。

_____申請(qǐng)書(shū)的寫(xiě)法

_____申請(qǐng)書(shū)是爭(zhēng)議的一方當(dāng)事人(申請(qǐng)人)根據(jù)_____協(xié)議將已發(fā)生的爭(zhēng)議正式提交_____委員會(huì)申請(qǐng)裁決以保護(hù)其合法權(quán)益的法律文書(shū)。

可以說(shuō)_____申請(qǐng)書(shū)是訴狀的一種，訴狀具有一定的格式，一般分為首部、正文和尾部三部分。

一、首部。

應(yīng)當(dāng)依次寫(xiě)明下列事項(xiàng)：

(一)文書(shū)名稱(chēng)，即"_____申請(qǐng)書(shū)"。

(二)申請(qǐng)人的身份。

包括申請(qǐng)人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所。

申請(qǐng)人是法人或者其他組織的，應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、住所和法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名和職務(wù)。

如有委托代理人的，應(yīng)寫(xiě)明委托代理人的身份事項(xiàng)。

(三)被申請(qǐng)人的身份，基本與申請(qǐng)人的事項(xiàng)相同。

二、正文。

是_____申請(qǐng)書(shū)的主體部分，包括_____的請(qǐng)求和事實(shí)理由。

(一)_____請(qǐng)求。

主要是請(qǐng)求_____委解決糾紛的具體事項(xiàng)，即申請(qǐng)人通過(guò)申請(qǐng)_____所要達(dá)到的目的。

如買(mǎi)賣(mài)合同糾紛，因拖欠貨款引起的糾紛，可以提出要求對(duì)方何時(shí)給付貨款，并承擔(dān)違約金的責(zé)任;如因違約造成損失的，還可以提出賠償損失的'數(shù)額和_____費(fèi)用的承擔(dān)等內(nèi)容。

_____的請(qǐng)求應(yīng)明確、具體、合法合理，同時(shí)應(yīng)注意不要遺漏。

第?1?頁(yè)

另外，申請(qǐng)人如要申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)或證據(jù)保全的，則要另寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)。

(二)_____請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)和理由。

這里所說(shuō)的事實(shí)是當(dāng)事人雙方爭(zhēng)議的事實(shí)或是被申請(qǐng)人違約或侵權(quán)的事實(shí)和證據(jù)。

事實(shí)的具體內(nèi)容主要有：

1.當(dāng)事人之間的法律關(guān)系;

2.爭(zhēng)議的發(fā)展過(guò)程;

3.爭(zhēng)議的焦點(diǎn)和主要內(nèi)容;

4.對(duì)方(即被申請(qǐng)人)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

所依據(jù)的事實(shí)要如實(shí)陳述，具體清楚，實(shí)事求是，有理有據(jù)。

所陳述的事實(shí)需要有證據(jù)支持。

申請(qǐng)人負(fù)有舉證的責(zé)任，可在敘述事實(shí)中，用括號(hào)加以注明;也可在敘述事實(shí)之后，再寫(xiě)明證據(jù)。

申請(qǐng)人舉證時(shí)要注意：

1.列舉證據(jù)名稱(chēng)、內(nèi)容及證明的對(duì)象;

2.說(shuō)明證據(jù)的來(lái)源和可靠程度;

3.寫(xiě)明證人的姓名和住所;

4.提交證據(jù)的原件及復(fù)印件。

在事實(shí)陳述清楚之后，應(yīng)概括地分析糾紛的性質(zhì)、危害、結(jié)果和責(zé)任，同時(shí)要提出_____請(qǐng)求所依據(jù)的法律條款，以論證請(qǐng)求的合理性和合法性。

三、尾部。

依次寫(xiě)明：致送_____委的名稱(chēng)、_____申請(qǐng)人簽章、_____申請(qǐng)時(shí)間和附件名稱(chēng)。

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇十一

申請(qǐng)人：_________________市鋼窗廠。住所地：_________________市__________區(qū)_____________大街__________號(hào)。

法定代表人：___________________________，廠長(zhǎng)，電話：________________

委托代理人：___________________________，__________市__________律師事務(wù)所律師。

被申請(qǐng)人：_________________省__________市__________房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司。

法定代表人：___________________________，經(jīng)理。

案由： 購(gòu)銷(xiāo)合同糾紛。

仲裁要求：

一、立即支付貨款_______________元。

二、賠償損失費(fèi)_______________元。

事實(shí)與理由：

被申請(qǐng)人__________省__________市房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司與我廠在__________市簽訂銷(xiāo)合同一份，采購(gòu)我廠生產(chǎn)的鋼窗_____________副。合同對(duì)鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價(jià)都作了明確約定，交貨日期為19__________年6月份。我廠按期向被申請(qǐng)人交付了鋼窗并經(jīng)過(guò)合格驗(yàn)收，但對(duì)方卻遲遲不支付貨款，后又稱(chēng)有部分鋼窗不符合合市場(chǎng)變化的影響，公司資金緊張，一時(shí)難于支付貨款。由于__________房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到__________省__________市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。

由于上述情況，根據(jù)原合同中約定的仲裁條款，特申請(qǐng)__________仲裁機(jī)構(gòu)予以仲裁。

此致此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：________________

_____________年_____月_____日

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇十二

申請(qǐng)人：，男，漢族，x年x月xx日生，身份證號(hào)碼，住xx市，電話

被申請(qǐng)人：河北x有限公司

地址：xx市

法定代表人：電話：

申請(qǐng)要求

1、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人七個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金;

2、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人九個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn));

3、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未簽無(wú)固定期限勞動(dòng)合同十二個(gè)月的雙倍工資;

4、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人三個(gè)半月的工資;

5、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)并辦理相關(guān)手續(xù);

6、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用。

事實(shí)和理由

xx年9月，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，任外聘工長(zhǎng)職務(wù)，月工資3950元。20xx年9月18日，申請(qǐng)人患腦出血住院治療;20xx年10月18日，申請(qǐng)人出院回家繼續(xù)治療。現(xiàn)因申請(qǐng)人患病較重，被申請(qǐng)人單方面解除了與申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同。在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，被申請(qǐng)人從未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面的正式勞動(dòng)合同，也未給申請(qǐng)人交納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，因此應(yīng)承擔(dān)各項(xiàng)責(zé)任。

第一，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作三年有余，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條第一款之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付給申請(qǐng)人三個(gè)半月的工資作為經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。同時(shí)，被申請(qǐng)人違反《勞動(dòng)合同法》在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動(dòng)合同的法律規(guī)定，應(yīng)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十七條、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第二十五之規(guī)定向申請(qǐng)人支付賠償金。綜上，共計(jì)七個(gè)月。

第二，申請(qǐng)人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請(qǐng)人另行安排的其他工作，根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第六條之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付給申請(qǐng)人九個(gè)月的工資作為醫(yī)療補(bǔ)助(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn))。

第三，《勞動(dòng)合同法》規(guī)定，用人單位必須與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人超過(guò)一年未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同，按《勞動(dòng)合同法》第十四條第三款、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條之規(guī)定，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人已訂立無(wú)固定期限勞動(dòng)合同并應(yīng)以書(shū)面形式確立。但被申請(qǐng)人至今未與申請(qǐng)人簽訂無(wú)固定期限的勞動(dòng)合同，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條第二款之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)向申請(qǐng)支付雙倍工資。

第四，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十二條之規(guī)定，勞動(dòng)者患病在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的，用人單位不得解除勞動(dòng)合同，《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》第三條規(guī)定，在本單位工作年限五年以下的醫(yī)療期為三個(gè)月。因申請(qǐng)人20xx年9月18日住院治療，所以被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系在20xx年12月18日之后才能解除，但被申請(qǐng)人只支付了20xx年9月份之前的工資，應(yīng)將剩余工資支付給申請(qǐng)人。同時(shí)，按《勞動(dòng)合同法》第四十條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)履行提前三十日書(shū)面通知的義務(wù)，故應(yīng)按該條之規(guī)定額外支付一個(gè)月的工資。綜上，共計(jì)三個(gè)半月。

第五，按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，用不單位應(yīng)為每位勞動(dòng)者交納社會(huì)保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納任何的社會(huì)保險(xiǎn)，所以應(yīng)為申請(qǐng)人補(bǔ)交。

第六，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》等規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納醫(yī)療保險(xiǎn)，這導(dǎo)致申請(qǐng)人無(wú)法享受相關(guān)的醫(yī)保待遇。鑒于被申請(qǐng)人存在重大過(guò)錯(cuò)，其承擔(dān)這部分費(fèi)用應(yīng)。

綜上所述，被申請(qǐng)人嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)的合法權(quán)益，理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。請(qǐng)貴委員會(huì)依法裁決，支持申請(qǐng)人的訴請(qǐng)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

xx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年月日

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇十三

申請(qǐng)人：

身份證號(hào)碼：

住所：

聯(lián)系電話：

申請(qǐng)人代理人：

通訊地址：

聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：

法定代表人：

住所：

電話：

郵編：

傳真：

申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人x年x月x日簽訂的《借款合同》中的仲裁條款——該合同第x條約定：“因本合同及其履行發(fā)生的爭(zhēng)議，任何一方均可向中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)(北京)申請(qǐng)仲裁，仲裁裁決是終局的?！?/p>

仲裁請(qǐng)求：

1、 裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人返還借款本金x元;

2、 被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付借款利息x元;

3、 被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違約金x元;

4、 被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

仲裁請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)和理由：

x年x月x日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了《借款合同》，《借款合同》約定被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人借款x元整;借款期限為x日，自xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止;借款利息自被申請(qǐng)人收到上述款項(xiàng)之日起，每月按x%的利率計(jì)算;被申請(qǐng)人若逾期償還本金、利息，每逾期一日，應(yīng)按逾期金額，支付違約金。

現(xiàn)借款期限屆滿(mǎn)，被申請(qǐng)人未按《借款合同》約定償還借款本金、利息，經(jīng)申請(qǐng)人多次催告，被申請(qǐng)人仍未償還，故申請(qǐng)人向貴委提出仲裁申請(qǐng)。

綜上所述，望貴委以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，依法裁決支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年 月 日

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇十四

申請(qǐng)人：_________市鋼窗廠。

住所地：_________市_________區(qū)_________大街_________號(hào)。

法定代表人：張_________，廠長(zhǎng)，電話：_________

委托代理人：王_________，_________市_________

被申請(qǐng)人：_________省_________市_________房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司。

法定代表人：李_________，經(jīng)理。

案由：購(gòu)銷(xiāo)合同糾紛。

_____要求：

一、立即支付貨款_________元。

二、賠償損失費(fèi)_________元。

事實(shí)與理由：

_____年_____月_____日，被申請(qǐng)人_________省_________市房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司與我廠在_________市簽訂銷(xiāo)合同一份，采購(gòu)我廠生產(chǎn)的鋼窗_________副。

合同對(duì)鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價(jià)都作了明確約定，交貨日期為_(kāi)________年6月份。

我廠按期向被申請(qǐng)人交付了鋼窗并經(jīng)過(guò)合格驗(yàn)收，但對(duì)方卻遲遲不支付貨款，后又稱(chēng)有部分鋼窗不符合合市場(chǎng)變化的影響，公司資金緊張，一時(shí)難于支付貨款。

由于_________房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到_________省_________市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。

此致

______________委員會(huì)

申訴人：_________市鋼窗廠

_____年_____月_____日

附：

1、本_____申請(qǐng)書(shū)副本1份

2、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件2份

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇十五

申請(qǐng)人：__________________

地址：_________________

郵編：_________________聯(lián)系方式：_________________

委托人代理人：_________________

地址：_________________

聯(lián)系方式：_________________

被申請(qǐng)人：_________________

法定代表人：_________________地址：_________________

郵編：_________________聯(lián)系電話：_________________

案由：_________________

仲裁請(qǐng)求：_________________

事實(shí)和理由：_________________

證據(jù)和證據(jù)的來(lái)源，證人姓名和住址：_________________

人證：_________________

一、被申請(qǐng)方人證：_________________

1、王_______________電話：_________________地址：_________________

2、劉_______________電話：_________________地址：_________________

二、申請(qǐng)方人證：_________________

1、_________________路南側(cè)的_______________五期第十二棟單元的號(hào)房業(yè)主。

地址：_________________

郵編：_________________聯(lián)系方式：_________________

2、_________________南側(cè)的_______________五期第十二棟單元的號(hào)房業(yè)主。

地址：_________________

郵編：_________________聯(lián)系方式：_________________

物證：_________________

此致

_______________仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇十六

仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：_________________(姓名)性別：_________________

出生：_________________年月日民族：_________________

戶(hù)籍所在地(或外國(guó)人注明國(guó)籍)：_________________

現(xiàn)住址：_________________聯(lián)系電話：_________________

確認(rèn)有效的通訊地址：_________________郵政編碼：_________________

被申請(qǐng)人：_________________

法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：_________________(姓名)職務(wù)：_________________

住所：_________________

聯(lián)系電話：_________________

第三人：_________________

法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：_________________(姓名)職務(wù)：_________________

住所：_________________

聯(lián)系電話：_________________

仲裁請(qǐng)求：_________________

1.

2.

事實(shí)和理由：_________________

此致

某某勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

附件：1.《仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本份;

2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料份。

申請(qǐng)人：_________________

__ 年 ___ 月 ___ 日

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇十七

工程款合同仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：_________________張__________,男,漢族,19__________年_____月_____日出生,住__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________行政村__________苗,電話___________________

被申請(qǐng)人：_________________市__________建安工程有限公司,住所地__________市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)__________辦事處北__________室。法定代表人：_________________李__________,系該公司總經(jīng)理。

案由：__________________糾紛

仲裁請(qǐng)求：_________________

1.裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人因停工、窩工造成的經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)人民幣_(tái)_________元;

2.裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由：_________________

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人于_____________年先后簽訂了四份協(xié)議,約定申請(qǐng)人承包__________苑l22、l33號(hào)樓土建及水電施工項(xiàng)目和__________苑l93b、l95、l96號(hào)樓墊層及基礎(chǔ)以及__________苑l101、l102號(hào)樓墊層及基礎(chǔ)工程。協(xié)議簽訂后,申請(qǐng)人根據(jù)協(xié)議的約定如約組織了工程施工。在協(xié)議履行過(guò)程中,被申請(qǐng)人多次違約。

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人于_____________年先后簽訂了《________________》,約定了付款和結(jié)算辦法以及停工、窩工期間的補(bǔ)償辦法。被申請(qǐng)人因違約拖欠的部分工程款、逾期付款的利息損失以及因停工、窩工造成申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)損失中的部分損失,已經(jīng)在__________仲裁委員會(huì)〔_____________〕_____仲裁字第__________號(hào)裁決書(shū)中予以解決。申請(qǐng)人因停工、窩工造成的其他經(jīng)濟(jì)損失尚未得到賠償。

綜上所述,申請(qǐng)人為維護(hù)其合法權(quán)益,依據(jù)相關(guān)法律,特向貴院提起仲裁。請(qǐng)求貴院支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求,依法及時(shí)審理。

此致

__________仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：________________

_______________年_____月_____日

附：_________________1.《仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本_____份;

2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料_____份。

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇十八

申請(qǐng)人：_________________張__________，女，漢族，19xx年**月**日出生，住址：______________。電話：______________。

被申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：_________________廣州市白云區(qū)。郵編：_________________

法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

仲裁請(qǐng)求：_________________

1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;

2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;

3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).

事實(shí)與理由：_________________

_____________年__________月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)**公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車(chē)、特種車(chē)等。_____________年_____月，**公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州用品有限公司(即被申請(qǐng)人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱(chēng)變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中_____________年_____月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣1000元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。_____________年_____月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。

此致

_______________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

_____年_____月_____日

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇十九

關(guān)于勞動(dòng)合同_____申請(qǐng)書(shū)范文

勞動(dòng)合同_____申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日生，身份證號(hào)碼_________，住唐山市_________，電話_________

被申請(qǐng)人：河北_________有限公司

地址：唐山市_________

法定代表人：_________電話：_________

申請(qǐng)要求

1、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人七個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金;

2、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人九個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn));

3、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未簽無(wú)固定期限勞動(dòng)合同十二個(gè)月的`雙倍工資;

4、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人三個(gè)半月的工資;

5、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)_____并辦理相關(guān)手續(xù);

6、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用。

事實(shí)和理由

_________年9月，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，任外聘工長(zhǎng)職務(wù)，月工資3950元。_________年9月18日，申請(qǐng)人患腦出血住院治療;_________年10月18日，申請(qǐng)人出院回家繼續(xù)治療?，F(xiàn)因申請(qǐng)人患病較重，被申請(qǐng)人單方面解除了與申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同。在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，被申請(qǐng)人從未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面的正式勞動(dòng)合同，也未給申請(qǐng)人交納各項(xiàng)社會(huì)_____，因此應(yīng)承擔(dān)各項(xiàng)責(zé)任。

第二，申請(qǐng)人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請(qǐng)人另行安排的其他工作，根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第六條之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付給申請(qǐng)人九個(gè)月的工資作為醫(yī)療補(bǔ)助(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn))。

第三，《_____》規(guī)定，用人單位必須與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人超過(guò)一年未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同，按《_____》第十四條第三款、《_____實(shí)施條例》第七條之規(guī)定，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人已訂立無(wú)固定期限勞動(dòng)合同并應(yīng)以書(shū)面形式確立。但被申請(qǐng)人至今未與申請(qǐng)人簽訂無(wú)固定期限的勞動(dòng)合同，根據(jù)《_____》第八十二條第二款之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)向申請(qǐng)支付雙倍工資。

第五，按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，用不單位應(yīng)為每位勞動(dòng)者交納社會(huì)_____，但被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納任何的社會(huì)_____，所以應(yīng)為申請(qǐng)人補(bǔ)交。

第六，《_____關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療_____制度的決定》等規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療_____。但被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納醫(yī)療_____，這導(dǎo)致申請(qǐng)人無(wú)法享受相關(guān)的醫(yī)保待遇。鑒于被申請(qǐng)人存在重大過(guò)錯(cuò)，其承擔(dān)這部分費(fèi)用應(yīng)。

此致

唐山市_________勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________

_________年_________月_________日

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇二十

申請(qǐng)人：_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

被申請(qǐng)人：_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

1.請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)

2.事實(shí)和理由：_________________(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

此致

_____________仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________(簽名或蓋章)

_____________年__________月__________日

附：一、申請(qǐng)書(shū)副本_____份(按被申請(qǐng)人人數(shù)確定份數(shù));

二、證據(jù)__________份;

三、其他材料__________份。

以上的格式可以參考下

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇二十一

申請(qǐng)人：程##，女，漢族，20_________年3月31日出生，住_________市_________區(qū)1樓2門(mén)10號(hào)。

被申請(qǐng)人：陜西##房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司

住所地：_________市太元路中段

法定代表人：###

_____請(qǐng)求：

1?請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂的商品房買(mǎi)賣(mài)合同無(wú)效返還購(gòu)房款114719元，并賠償利息5091元;

2?請(qǐng)求被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部_____費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

20_________年5月14日申請(qǐng)人與兩被申請(qǐng)人簽訂了《商品房買(mǎi)賣(mài)合同》，約定：被申請(qǐng)人將位于_________市###小區(qū)第22棟10602號(hào)房屋以382396元出讓于申請(qǐng)人。被申請(qǐng)人應(yīng)于20_________年12月31日向申請(qǐng)人交付房屋。申請(qǐng)人應(yīng)在20_________年5月14日支付房款114719元。

申請(qǐng)人依據(jù)合同約定在20_________年5月14日支付房款114719元交納給被申請(qǐng)人。_________年3月申請(qǐng)人發(fā)現(xiàn)被申請(qǐng)人是在違法銷(xiāo)售房屋，其購(gòu)買(mǎi)的房屋沒(méi)有法律規(guī)定的相關(guān)手續(xù)。因此申請(qǐng)人認(rèn)為其與被申請(qǐng)人簽訂的《商品房買(mǎi)賣(mài)合同》屬于無(wú)效合同。

現(xiàn)申請(qǐng)人為維護(hù)其合法權(quán)益特向貴委申請(qǐng)請(qǐng)求裁決確認(rèn)合同無(wú)效，并由被申請(qǐng)人返還購(gòu)房款114719元，賠償申請(qǐng)人利息5091元。

此致

西安_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：###

_________年三月十四日

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇二十二

申請(qǐng)人：_________________中國(guó)__________企業(yè)有限公司，住所地__________市__________區(qū)__________大廈__________層。

法定代表人：______________，董事長(zhǎng)。

委托代理人：______________，本公司法律顧問(wèn)。

被申請(qǐng)人：______________市__________投資發(fā)展有限公司，住所地_____市_____區(qū)_____路_____號(hào)。

法定代表人：______________。

被申請(qǐng)人：_________________酒店(深圳)有限公司，住所地__________市_____區(qū)_____村_____號(hào)。

法定代表人：______________。

案由：_________________拖欠工程款。

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付我司工程款人民幣_(tái)__________________元和利息________________元。

仲裁案件受理費(fèi)和處理費(fèi)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)與理由

_____年_____月_____日__________市_____投資發(fā)展有限公司與我司簽訂了《__________中心大廈工程施工合同》，由我司承建__________中心大廈。現(xiàn)該大廈的建設(shè)工程早已竣工驗(yàn)收，_____市某投資發(fā)展有限公司將此大廈交由某酒店(深圳)有限公司投入使用。就該項(xiàng)工程的工程款等事項(xiàng)，經(jīng)_____市某投資發(fā)展有限公司(為甲方)和某酒店(深圳)有限公司(為丙方)與我司(為乙方)于_____年_____月_____日協(xié)商，達(dá)成一致意見(jiàn)如下：_________________“一、甲乙丙三方根據(jù)實(shí)際情況共同確認(rèn)甲方欠乙方工程款本金為人民幣_(tái)______________萬(wàn)元，三方不得以任何理由再對(duì)此提出異議。二、乙方充分體諒甲方實(shí)際困難，同意由丙方代為甲方向乙方履行上述工程欠款的給付義務(wù)。乙方同意丙方以提供消費(fèi)額度給乙方及其授權(quán)的人員在某酒店簽單消費(fèi)的辦法抵償甲方尚欠乙方的工程款人民幣_(tái)______________萬(wàn)元”。同時(shí)，甲乙丙三方并簽訂《具體消費(fèi)辦法》，該辦法第三條約定“消費(fèi)項(xiàng)目及內(nèi)容：_________________客房、會(huì)議廳、餐飲、娛樂(lè)、商務(wù)等酒店能提供的各項(xiàng)服務(wù)。如丙方無(wú)法或拒絕約定的消費(fèi)辦法給乙方及其授權(quán)的人員簽單消費(fèi)時(shí)，則乙方有權(quán)取消丙方以消費(fèi)額度抵償債務(wù)的方式，并有權(quán)要求甲方和丙方任何一方或兩方以貨幣給付的形式履行剩余工程款的給付義務(wù)，并自當(dāng)日起按銀行同期貸款利率計(jì)算。”

上述協(xié)議簽訂后，我司依約自__________年開(kāi)始，在某酒店接受__________酒店(深圳)有限公司按上述約定提供的消費(fèi)項(xiàng)目的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行消費(fèi)。但自_____年_____月以某酒店(深圳)有限公司就違反該協(xié)議停止我司及其授權(quán)的單位和人員的上述約定簽單消費(fèi)，拒絕我司餐飲消費(fèi)的簽單，其后相繼了停止我司客房、會(huì)議廳、餐飲、娛樂(lè)及其他服務(wù)消費(fèi)的所有簽單。為此特申請(qǐng)裁決我司上述請(qǐng)求事項(xiàng)。

此致

__________仲裁委員會(huì)

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇二十三

借款合同_____申請(qǐng)書(shū)

借款合同_____申請(qǐng)書(shū)范本一

申請(qǐng)人：張_________，男，19_________年_________月_________日出生，住址：湖南省_________市_________號(hào)，身份證號(hào)：x78020_________。

代理人：姚_________ 北京律師

被申請(qǐng)人：長(zhǎng)沙_________機(jī)械有限公司，住所地：長(zhǎng)沙經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)_________號(hào)，電話：0731-8408_________

聯(lián)系人：劉_________ 聯(lián)系電話：_________

法定代表人：羅_________ 職務(wù)：總經(jīng)理

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的.雙倍工資 30234元(自_________年9月至_________年3月止)。

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200 元。

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付加班工資共計(jì)9826元。

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自_________年9月至_________年3月的社會(huì)_____。

事實(shí)與理由：

_________年9月，申請(qǐng)人應(yīng)聘進(jìn)入被申請(qǐng)人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。

進(jìn)入公司后，申請(qǐng)人即要求與公司訂立書(shū)面勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人的負(fù)責(zé)人讓申請(qǐng)人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請(qǐng)人多次要求與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請(qǐng)人工作期間，被申請(qǐng)人不僅安排申請(qǐng)人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過(guò)法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。

至今未給申請(qǐng)人辦理任何社會(huì)_____，_________年2月，申請(qǐng)人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請(qǐng)人請(qǐng)假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請(qǐng)人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿(mǎn)，并拒絕為申請(qǐng)人安排其他崗位，此后，被申請(qǐng)人始終未給予正面答復(fù)，被申請(qǐng)人的行為已構(gòu)成變相辭退申請(qǐng)人。

此致

長(zhǎng)沙縣勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：張_________

二0_________年三月十九日

借款合同_____申請(qǐng)書(shū)范本二

申請(qǐng)人：(姓名) ，(性別) ，(民族) ，(出生年月) 年 月 日出生，公民身份號(hào)碼 ，住址 ，聯(lián)系電話 。

被申請(qǐng)人：(姓名) ，(性別) ，(民族) ，(出生年月) 年 月 日出生，公民身份號(hào)碼 ，住址 ，聯(lián)系電話 。

(若當(dāng)事人為法人或其他組織)

(公司或單位名稱(chēng)) ，住所地 ，組織機(jī)構(gòu)代碼 ，法定代表人 ，職務(wù) ，

聯(lián)系電話 。

_____請(qǐng)求(即所請(qǐng)事項(xiàng))：

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人償還申請(qǐng)人借款人民幣_(tái)________萬(wàn)元，并按同期同類(lèi)銀行貸款利率支付利息(自20_________年_________月_________日起至實(shí)際還款之日止);

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的_____;

3、請(qǐng)求被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的_____費(fèi)用。

事實(shí)與理由(即案件糾紛發(fā)生過(guò)程的簡(jiǎn)要描述及提出_____請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的理由)：20_________年_________月_________日，被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人借款人民幣_(tái)________萬(wàn)元，并于同日向申請(qǐng)人出具了一張借條，上面載明被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人借款人民幣_(tái)________萬(wàn)元，并約定如因執(zhí)行本借款發(fā)生爭(zhēng)議，由泉州_____委員會(huì)石獅分會(huì)_____。

經(jīng)申請(qǐng)人多次催討，被申請(qǐng)人仍未歸還。

為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特向貴會(huì)提出_____申請(qǐng)。

此致

泉州_____委員會(huì)石獅分會(huì)

申請(qǐng)人：

年 月 日

“勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)”篇二十四

_____申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：汝州市xx公司，法定代表人，謝，經(jīng)理

被申請(qǐng)人：中國(guó)平_________能源集團(tuán)有限責(zé)任公司梨園礦，

法定代表人，馮_________，礦長(zhǎng)

請(qǐng)求事項(xiàng)：1、請(qǐng)求依法裁決支付貨款327345?72元。2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付逾期付款違約金。3、本案_____費(fèi)用由被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)。

事實(shí)及理由：

20_________年11月16日，雙方簽訂了供貨合同，合同約定申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人供應(yīng)原材料，約定了付款方式、期限、違約責(zé)任等等。合同簽訂后，申請(qǐng)人按約履行合同義務(wù)，被申請(qǐng)人卻屢屢違約，不按約定期限支付貨款。截止20_________年12月31日，被申請(qǐng)人因違約累計(jì)拖欠我公司貨款327345?72元。依據(jù)合同約定被申請(qǐng)人應(yīng)支付逾期付款的違約利息，共計(jì)?元。

被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了合同的約定和我國(guó)相關(guān)法律的規(guī)定，被申請(qǐng)人除應(yīng)支付貨款外，還應(yīng)由反請(qǐng)求人應(yīng)該賠償我的一切損失。故我依法申請(qǐng)平頂_____委依法予以_____，支持我公司的請(qǐng)求。本案_____費(fèi)用均由被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)。

致平頂_____委員會(huì)

申請(qǐng)人_________