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結合臨床工作談談如何加強醫保基金監管篇一

發現具體問題如下：

、xx、xx、xx、xx、馬xx等8人次在診療過程中使用丹參酮ⅱa，此藥品限急性冠脈綜合征患者，支付不超過14天，診斷與用藥不符的情況，共計藥品金額x萬元。

、xx、xx等19人次病例中出現檢查項目與診斷不符的情況，均為腹部常規b超，共計金額x萬元。

、xx、xx等12人次普通針刺計費超天數，共計金額x萬元，上述共計金額x萬元。

針對上述情況，整改措施如下：

1.對多收費、錯收費所產生的報銷費用由單位承擔交到醫保局。

2.對不規范病例進行查漏補缺。

3.門診及住院醫師認真學習醫保政策。

4.在后續工作中自我監察，杜絕此類現象再度發生。

在下一步工作中，我們將進一步完善病例書寫、病例審查、及病例管理相關制度，加強工作督導和指導工作，把住院收治工作提高到一個新的水平。

結合臨床工作談談如何加強醫保基金監管篇二

醫保基金專項治理自查自糾工作匯報1為增強“兩機構一賬戶”單位基金安全責任意識，把“用好醫療保障基金”落到實處，根據市局統一安排部署，認真組織，精心部署，扎實推進，現將醫保基金專項治理自查自糾工作開展情況匯報如下：

一、高度重視，精心組織?（一）高度重視，迅速傳達，貫徹市局文件精神，認真宣傳學習。將醫保基金專項治理自查自糾工作作為當前的重點工作來抓，專門召開會議研究安排部署。

（二）成立專項治理領導小組，下設辦公室，抽調人員具體負責活動的實施與組織協調。

(三)加強宣傳，營造氛圍。結合開展的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，加強醫保領域政策法規宣傳，引導“兩機構一賬戶”單位學法守法，營造遵紀守法氛圍，保障群眾合法權益。

二、工作開展情況?1、組織醫保經辦機構認真開展以待遇保障是否到位，內審制度和基金審核是否健全，是否存在“監守自盜”、內外勾結違法行為等為重點的自查自糾工作。

2、組織定點醫療機構對照《市基本醫療保險基金檢查問題指南》認真查擺自身問題，要求各定點醫療機構落實主體責任，認真嚴肅對待自查自糾工作。

3、結合自查自糾工作，組織開展對定點醫療機構的監督檢查，查看各定點醫療機構自查自糾查擺問題是否深入徹底，是否存在弄虛作假、謊報瞞報的情況。

三、下一步工作?將按照市統一部署，持續縱深推進專項治理工作，要求相關單位查真查實。探索建立自查自糾工作常態化、制度化機制，切實保障醫保基金安全，不斷提高人民群眾醫療保障水平。

醫保基金專項治理自查自糾工作匯報2

根據醫療保障局、衛生健康委、市場監督管理局《關于印發<20xx年醫療保障基金專項治理工作方案>的通知》文件要求，高度重視，賡即開展全縣醫療保障基金專項治理工作，現將截止自查整改階段工作開展情況匯報如下。

一、強化組織領導，完善機制建設?（一）加強組織領導。為確保專項檢查工作有序推進、按時完成，本次專項行動由縣醫療保障局牽頭，縣衛生健康局、縣市場監督管理局等部門參與，成立20xx年縣醫療保障基金專項治理工作領導小組，領導小組辦公室設在縣醫療保險管理局稽核監管股，具體負責專項行動的組織協調和日常工作。

（二）制定實施方案。為確保專項檢查工作落到實處，于20xx年4月制定了《縣20xx年醫療保障基金專項治理工作方案》，安排部署具體工作任務，細化責任分工，層層壓實責任。

（三）完善制度建設。根據相關文件要求和具體工作實際，建立了外傷核查制度、藥店稽核制度、醫療機構督查制度；組建了外傷臺賬、藥店稽核臺賬、醫療機構督查臺賬、內審臺賬、外傷調查材料專卷、問題整改臺賬、協議管理約談專卷，形成了一套預防醫療保險欺詐騙保的工作制度。

二、強化輿論宣傳,營造高壓態勢?（一）積極迅速響應號召。于3月28日舉行縣“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月啟動儀式，縣醫療保障局宣讀了倡儀書，定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員代表宣讀了承諾書，向全縣定點醫藥機構和參保群眾發出共同打擊欺詐騙保行為、自覺維護醫保基金安全的倡議，正式發動打擊欺詐騙保的“人民戰爭”。

（二）宣傳舉報獎勵辦法。為提高群眾參與積極性，大力宣傳《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵辦法》，充分發揮群眾力量，提升群眾參與醫保基金監督管理的積極性和主人翁精神，提高醫保基金監管效率。在人民群眾中逐步樹立

“醫保基金為人民，基金安全人人護”的醫保基金監管社會治理新理念。

（三）強化政策宣傳教育。為提高廣大參保群眾自覺維護基金安全意識和醫務工作者主動防范醫保欺詐意識，縣采取張貼海報、懸掛橫幅、發放宣傳資料、集中宣傳、走村入戶、“智慧九寨醫保”微信公眾號推送、定點醫藥機構配合宣傳等多種方式、無縫隙對醫保欺詐等醫保政策進行宣傳，在全縣上下逐步形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好氛圍。截止目前，共張貼海報40余張、懸掛橫幅30余條、發放宣傳資料800余份、微信公眾號推送內容7期。

三、強化源頭監管，提高防范意識?結合縣情和工作監管中發現的問題,縣醫療保障局將外傷和串換身份住院作為醫保欺詐的高風險點,采取三項措施抓實外傷調查和住院病人身份核實。一是落實責任到人。各個醫療機構制定了病人身份和外傷初核制度,將首診醫護人員作為第一責任,每天各科室要將外傷病人情況報各醫療機構,各醫療機構每天下午5點前報縣醫保局監管稽核股。二是縣醫保局成立了住院病人身份和外傷病人調查組,并分為三個小組,分別由分管領導帶隊,每周一、周三、周五到醫療機構對外傷病人進行現場核查,針對疑點到當事人居住地或單位進行調查走訪，有效地減少了事后監管的難度,不斷提升了醫務人員和參保人員主動抵制騙保的意識。三是加強縣外及大金額住院信息真實性的核實。針對住院費用金額較大、縣域外定點醫療機構長期住院等情況，縣醫療保障局采取逐一當面調查核實的方式，確保信息真實性。今年以來，開展外傷核查445人次，其中符合補償條件150人次，不予補償295人次；開展住院病人在床和身份情況核查370人次；核查縣外大金額住院40人次、多次入院人員15人（101人次）、長期住院離休人員2人，有效地將騙保行為控制在了萌芽狀態。

四、強化監督檢查，摸排騙保線索?一是智能監控強監管。縣醫療保障局充分利用智能監控審核系統和大數據技術篩查發現檢查線索，結合智能監控疑點，對于智能監控系統提示的疑點和違規行為全部進行了處理，醫療機構按照系統提示規范相關行為，盡量減少疑點的產生。今年共提示疑點135條，已全部進行處理。

二是專項檢查促規范。縣醫療保障局于4月、6月集中對縣域內20家定點醫療機構及18家定點零售藥店進行專項監督檢查2輪次。通過核查病歷、隨機走訪等方式，發現購銷存數據不符、醫囑與病歷不符等多條問題，責令定點醫藥機構限期整改，并按照協議要求處罰4家定點醫療機構及5家定點零售藥店。

三是專家評審抓專業。為進一步推動“三醫”聯動，加強定點醫療機構醫保服務行為監管，充分發揮專家集體智慧作用，補齊醫保部門短板，提高監管專業化水平，縣醫療保障局分別于4月11日、7月3日組織醫療監管專家開展縣20xx年一、二季度病案專家會審工作。按照5%的比例隨機抽取10家定點醫療機構病歷共52份，共查出病歷書寫不規范、未嚴格執行物價規定、超醫保目錄報銷費用等9種共22條問題，涉及違規費用24947.39元，并按照協議要求給予處兩倍罰款、暫停服務協議等處罰。針對評審中發現的問題在整改期過后進行了逐一復核檢查。

結合臨床工作談談如何加強醫保基金監管篇三

為增強“兩機構一賬戶”單位基金安全責任意識，把“用好醫療保障基金”落到實處，根據市局統一安排部署，認真組織，精心部署，扎實推進，現將醫保基金專項治理自查自糾工作開展情況匯報如下：

（一）高度重視，迅速傳達，貫徹市局文件精神，認真宣傳學習。將醫保基金專項治理自查自糾工作作為當前的重點工作來抓，專門召開會議研究安排部署。

（二）成立專項治理領導小組，下設辦公室，抽調人員具體負責活動的實施與組織協調。

(三)加強宣傳，營造氛圍。結合開展的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，加強醫保領域政策法規宣傳，引導“兩機構一賬戶”單位學法守法，營造遵紀守法氛圍，保障群眾合法權益。

1、組織醫保經辦機構認真開展以待遇保障是否到位，內審制度和基金審核是否健全，是否存在“監守自盜”、內外勾結違法行為等為重點的自查自糾工作。

2、組織定點醫療機構對照《市基本醫療保險基金檢查問題指南》認真查擺自身問題，要求各定點醫療機構落實主體責任，認真嚴肅對待自查自糾工作。

3、結合自查自糾工作，組織開展對定點醫療機構的監督檢查，查看各定點醫療機構自查自糾查擺問題是否深入徹底，是否存在弄虛作假、謊報瞞報的情況。

將按照市統一部署，持續縱深推進專項治理工作，要求相關單位查真查實。探索建立自查自糾工作常態化、制度化機制，切實保障醫保基金安全，不斷提高人民群眾醫療保障水平。

結合臨床工作談談如何加強醫保基金監管篇四

加強醫保基金監管是貫徹落實中央部署和習近平總書記重要指精神的重要舉措，醫保基金是老百姓的“救命錢”，加強基金監管是醫保工作的生命線，也是重大的民生問題、政治問題。管好、用好醫保基金，對保障參保人員的基本醫療權益，減輕人民群眾醫藥費用負擔有著十分重要的現實意義。習近平總書記多次強調指出：勿使醫保成為新的“唐僧肉”，任由騙取。當前應把打擊欺詐騙保、維護醫保基金安全放在首要位置。全國、省內曝光的一系列騙取醫保基金案件，給我們敲響了警鐘，市委市政府高度關注醫保基金安全，市委楊書記專門聽取全市醫保基金工作匯報，市紀委潘書記對醫保基金存在的問題專門作出安排，今天對大家的約談，就是落實市委主要領導指示的一個具體行動。市醫保局通報，全市醫保基金當期收支平衡形勢十分嚴峻。各醫療單位要切實提高政治站位，健全管理制度，強化管理措施，增強基金的保基本、可持續能力，確保基金運行安全。

根據《省醫保局上半年全省醫保重點工作進展情況的通報》，我市甘州區建檔立卡貧困人口上報數據與扶貧辦提取數據不一致；甘州區、民樂縣、山丹縣建檔立卡貧困人口住院率高，超過50%；入戶宣傳落實不到位。對此，市政府謝市長批示：“市醫保局及相關縣區高度重視通報的幾個問題，認真研究提出改進的針對性措施，近期將情況匯報一次”。市政府王向機副市長批示：“請市醫保局，市扶貧辦及各縣區政府對照通報問題，找差距、補短板，切實抓好整改落實”。各醫療單位要堅持問題導向，正視飛行檢查和專項檢查通報的對醫保病人管理松散、掛床住院現象突出、違反“三個目錄”價格違規收費、自擬項目惡意套用目錄代碼騙取醫保基金、虛假檢查、虛假治療、分解住院、收治低標準入院的病人、不合理檢查、不合理用藥、超限量用藥、中醫適宜技術不規范、過度理療;弄虛作假，收取質押參保人員社會保障卡，編造虛假病歷、醫療服務質量低，在常見病診治中隨意擴大手術、治療指征，不合理治療等問題，制定整改方案，建立問題清單，明確責任領導和責任科室及責任人，對標對表進行整改，做到問題不整改不放過，責任不明確不放過，以強有力的措施促進整改工作取得實效。

各醫療單位和廣大醫務工作者應根據患者病情，堅持因病施治，進一步加強醫療費用監測和考核，嚴控醫療費用，減輕患者就醫負擔。要嚴格執行既定的醫療服務項目價格政策，將各項醫療費用增長情況納入醫院管理臺賬，落實醫療機構主體責任，堅持科室“誰主管、誰負責”原則，促進形成“三合理”(合理檢查、合理治療、合理用藥)和“三嚴禁”(嚴禁分解處方、嚴禁分解檢査、嚴禁分解住院)醫療服務行為。同時要認真開展醫療服務綜合評價。各醫療單位要嚴格實施“負面清單”管理，落實處方點評病例分析制度，開展醫療服務綜合評價，做到“六個不得”:不得發生違反醫療衛生行風建設“九不準”行為，不得發生分解診療和過度醫療行為，不得發生分解收費、重復收費、超標準收費等醫療收費違規行為，不得發生違規銷售輔具、耗材行為，不得發生違規合作、違規轉診行為，不得發生違規騙取醫療保障基金行為。

各醫療主管部門和醫療單位要建立健全內部管控機制，通過群眾舉報、日常檢查、專項檢查、網上監控等途徑，及時發現并依法查處醫療機構和醫務人員不合理的診療住院、用藥、收費等行為，根據違規違紀情節，對相關人員進行約談、誡勉談話、經濟處罰、限制晉級晉職以及黑名單管理，對涉嫌構成犯罪的，移送司法機關依法查處。要按照《張掖市基金監管專項治理工作方案》《張掖市醫療亂象專項整治行動方案》和《全市醫療綜合監管“風暴行動”》等要求，加強對醫療機構收費行為的監督檢查，查處不規范收費、亂收費、誘導消費和過度診療行為。重點打擊定點醫療機構通過虛假宣傳、免費體檢、減免門檻費、免費住院、贈送禮品等方式誘導參保人員住院，進而套取醫保基金和利用參保人信息虛構診療服務，偽造醫療文書或票據等套取醫保基金行為。嚴厲打擊虛記，多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用和串換藥品、器械、診療項目等惡意騙取醫保基金的行為。特別要強調的是，隨著氣候變化，第四季度將面臨住院高峰，各醫療單位不得以任何理由拒收或變相推脫住院患者，不得轉移醫患矛盾，針對近期出現的違規合作、違規轉診等行為，將加大查處力度，并對發生違規違法行為的醫療機構、科室和個人，嚴肅追究有關領導和相關醫務人員的責任。形成“不敢騙”、“不能騙”“不想騙”的高壓態勢，確保全市醫保基金當期收支平衡。

結合臨床工作談談如何加強醫保基金監管篇五

根據上級的部署要求，我們專門成立了專項治理領導小組，對七項基金進行了認真的自查，現將自查工作匯報如下：

一、高度重視，層層落實。社會保險基金是社會保險的生命線，基金安全關乎廣大參保人員的切身利益，影響社會和諧穩定，也事關黨和政府的執行力和公信力。黨中央、國務院高度重視社會保障體系建設和社保基金安全，這次社會保險基金

專項治理工作是中央根據當前社保基金管理形勢作出的一項重要舉措。我們各級領導高度重視社保基金專項治理工作，成立了專項治理領導小組，多次開會研究專項治理工作方案，要求各相關部門做好專項治理自查自糾工作，認真落實好各階段的工作任務，確保整體聯動。

二、基本情況

2008，**市參加企業養老保險職工63359人，全年收繳保險基金31586萬元。為13618名離退休人員支付養老金、遺屬補助金及喪葬費16891萬元，支付率達100%，滾存結余20582萬元；全市共有機關事業單位參保職工13212人，參保率達100%，全年收繳保險基金8739萬元。為6730名離退休人員及600名享受遺屬補助人員支付養老金、遺屬補助金及喪葬費17372萬元，支付率達100%；全市有88560人參加職工醫療保險、有62460人參加生育保險、有83424人參加工傷保險，全年收繳三項基金9823萬元，支付7303萬元，分別滾存結余10963萬元、421萬元和1742萬元；全市有57182人參加失業保險，征繳失業保險基金1956萬元，支出失業保險金1042萬元，滾存結余4441萬元。

三、管理情況

（一）基金征繳情況

基金征繳中各經辦機構依法審核社會保險費基數，如實征繳社會保險費，嚴格按規定入帳。2009年4月，我們成立了社會保險費征繳中心，實行了各項保險費一票征繳，加大了征繳力度，逐步減少欠費。

（二）基金支付情況

社保基金支付中嚴格執行相關政策，自查中未發現擅自擴大使用范圍；不按規定及時、足額支付社會保險待遇情況，以及貪污、截留、擠占、挪用和套取、騙取社會保險基金問題。工作中我們進一步完善內控制度，實行退管、財務、微機室之間的互相審核，加強牽制，有效堵塞漏洞。

（三）基金管理情況

一直以來，我們嚴格按規定開設銀行帳戶、劃歸資金和進行會計核算，收入戶基金及時上繳財政專戶。

2009年1月1日，我局成立了基金監督財務科，成員3人，配備電腦3臺，從根本上保證了基金監督工作的順利開展，進一步加強了對各項基金的監督管理。幾年來，各級各部門對基金管理工作高度重視，層層檢查，確保了各項基金的安全運營。

四、存在的問題

以前檢查發現2003年—2006年從企業養老金中列支離退休人員取暖費1440萬元。本次治理發現2007年1月—2008年底從企業養老金中列支離退休人員取暖費1021萬元。共計2461萬元。

五、整改情況

待威海市統一理順調整。