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民事糾紛人民調解協議書怎么寫篇一

調解機構：__________

患者的姓名 _______ 年齡______ 性別 ______ 籍貫_____ 住址__________ 職業 __________

協議地點：____________________

患者__________于_____年_____月_____日因__________在醫方處住院(門診)_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。

第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________ (￥_____元 )

第三條：醫方同意于本協議生效后_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條： 本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調解機構(代表人署名)：__________

醫方代表人簽字：__________ 醫方法定代表人(簽章)：__________

患方簽字：__________

簽注日期：_____年_____月_____日

民事糾紛人民調解協議書怎么寫篇二

編號：___________________________

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法

定代表人姓名和職務)： 糾紛簡要情況：

自愿達成如下協議 履行協議方式、地點、期限： 本協議一式 份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)

調解員簽字

年 月 日

(人民調解委員會印)

民事糾紛人民調解協議書怎么寫篇三

卷宗類型：卷 名：年 度：__________________________調 解 員：__________________________立 卷 人：__________________________保管期限：__________________________備 注：__________________________

卷 宗 卷 號：__________________________ 調解日期：__________________________ 立卷日期：__________________________

調 解 申 請 書

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或 糾紛事實及申請事項： 特申請 人民調解委員會予以調解。 申請人(簽名) 登記日期 年 月 日

住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

民間糾紛受理調解登記表

糾紛類別： 編號： 當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)： 糾紛簡要情況： 經調解，于 年 月 日達成如下協議： 協議履行情況： 因調解不成，于 年 月 日告知當事人 因 ，決定不受理該糾紛，告知當事人 。 登記人(簽名) 登記日期 年 月 日

調 查 筆 錄

時間 地 點 事由 參加人 被調查人 筆錄： 被調查人(簽名) 調查人(簽名)

記錄人(簽名)

調 解 筆 錄

時間 地 點 事由 參加人 當事人 筆錄： 當事人(簽名) 調解員(簽名) 參加人(簽名) 記錄人(簽名)

人民調解協議書

編號：

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)： 糾紛簡要情況： 經調解，自愿達成如下協議： 履行協議方式、地點、期限： 本協議一式 份，當事人、人民調解委員會各持一份。 當事人(簽名或蓋章) 調解員(簽名) 年 月 日(人民調解委員會印)

回 訪 記 錄

當事人 調解協議編號 回訪事由 回訪時間 回訪情況：

回訪人(簽名) __________________________年 月 日