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醫院請假條和診斷證明篇一

請假外出事由： ；外出去向： 外出時間月日分

預計回院時間日分 可聯系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：

與患者關系

聯系電話

值班醫師：

護士簽名：

時間： 年 月 日 時 分

醫院請假條和診斷證明篇二

尊敬的醫院領導：

因____________，需請假，請假時間自___年___月___日至___年___月___日共___天，懇請領導批準。

請假人：___________

年___月___日

審批意見：_______________

科室：_______________

職能部門：_________

分管領導：_________

主管領導：_________

醫院請假條和診斷證明篇三

醫師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與永春博愛醫院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

特此申請。

患者本人（簽名+指模）：

科病區同意醫生：

20xx年xx月xx日

醫院請假條和診斷證明篇四

醫院實習學生請假條

請假人簽字： 遞交請假條日期： 年 月 日

姓 名 年 級 專 業

實習科室 實習基地

請假事宜

(附相關證明）

請假時間 年 月 日 時至 年 月 日 時，共 天

聯系電話 具體去向

審批程序 實習科室意見：

科主任簽字： 日期：

教務科（或基地主管部門）意見：

負責人簽字蓋章: 日期：

學院意見：

負責人簽字蓋章： 日期：

校教務處意見：

簽字蓋章： 日期：

備注

1.請假需本人提前填寫好實習學生請假審批條，且需相應部門簽字蓋章。

2.請假1天內，由實習科室主任審批有效；請假1-3天以內，由科室主任、教務科（或基地醫教部門）批準有效；請假3天以上～1周以內，實習科室、教務科（或實習基地主管部門）同意后，還須分管長審批；請假1周以上還須學校教務處審批后有效。

3.審批程序結束后，審批條復印一份交教務科，由教務科開出“準假通知”；一份交實習基地主管部門。完清手續后才可離開。

4.請假結束后及時憑往返車船票或相關證明到實習科室、教務科（或基地主管部門）銷假

5.凡未交書面請假條或未到教務科（或實習主管部門）銷假，請假、銷假均無效。

6.凡未經準假，擅自離崗，按違紀處理；情節嚴重者，給予紀律處分。

醫院請假條和診斷證明篇五

患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ;外出去向： 外出時間 年月日 時分 預計回院時間 年月日 時 分 可聯系電話： 實際回院時間年月日 時 分醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良后果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯系，24小時急救電話，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，并簽字負責。

患者(親屬、代理人)簽名：

聯系電話：

值班醫師：

護士簽名：

xx年xx月xx日

醫院請假條和診斷證明篇六

尊敬的領導：

我因_____________，需請假___月（天），_____年___月___日至_____年___月___日，敬請領導批準。

請假人：________

______年___月___日

領導簽批意見

主任：________

部門：________

主管院長：________

院長：________

醫院請假條和診斷證明篇七

尊敬的老師：

我是xx班學生xxx學號xxxxxx

因xx原因，需請假x日，從xxxx年xx月xx日xx時(星期)到xxxx年xx月xx日xx時(星期x)。特懇請老師批準!

家長聯系電話：xxxx家長意見：xxxx

學生請假簽名：xxxx實際銷假時間：xxxx

學生銷假簽名：xxxx班主任簽名：xxxx

年級組長簽名：xxxx