自查自糾有助于個體發現自身存在的問題和不足，提高自我認知和自我管理能力，促進個人成長和進步。通過不斷的自我審視和改進，個人可以不斷完善自己，實現個人成長‌，下面小編在這里為大家精心整理了幾篇醫療質量管理工作自查自糾報告范文，希望對同學們有所幫助，僅供參考。

醫療質量管理工作自查自糾報告范文1

根據xxx衛生局關于開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施匯報如下：

一、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不到位

個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

二、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之

一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。

3、加強病案質量的管理。

在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。

嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培

訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據《轉發關于印發廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。   根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

xxxx醫院xxxx

醫療質量管理工作自查自糾報告范文2

XXXX區衛健局：

根據市里檢查兄弟醫療機構產生的問題，運動醫院領導班子高度重視，針對21類55個共性問題，為全面提升醫療質量，醫院組織各有關部門進行了自查自糾，現將具體情況匯報如下，不當之處，請批評指正。

（一）醫療機構部署行動情況方面。醫院尚未制定全面提升醫療質量行動實施方案。

整改計劃：本周五之前完成XXXX醫院全面提升醫療質量行動實施方案。

整改時限：一周內完善。

責任科室：XXXX。責任人：XXXX

（二）健全醫療質量管理體系和優化質量安全工作機制方面。

醫院設立了院長擔任主任委員的醫療質量管理委員會，每月召開醫療質量管理委員會的專題會議，研究部署醫療質量安全管理工作。各科室成立了由科主任擔任組長的科室質量與安全管理領導小組，嚴格落實各部門各臨床科室及醫技科室主要負責人每月召開的專門會議，研究本部門本科室醫療質量安全工作。下一步需加強全面質量管理上下功夫。

整改計劃：每月對照《醫療機構行業安全專項整治現場審查表》逐一自查自糾，按照全面質量管理的要求完善《質控簡報》，對存在的問題進行在院周會上通報并提出整改的時間表。堅持每月召開醫療質量管理委員會的專題會議，研究部署醫療質量安全管理工作，規范記錄會議紀要。督促各部門各臨床科室及醫技科室主要負責人每月召開專門會議，研究本部門本科室醫療質量安全工作。

整改時限：一月內完善，長期堅持。

責任科室：XXXX。責任人：XXXX

（三）完善質量安全管理制度方面。

1、醫院正組織職能科室對部分制度進行修訂完善。

2、核心制度落實情況。三級查房制度存在的問題，個別醫生存在對住院病人的病史病情治療情況未進行深入全面分析，反映不出上級醫師的水平缺少實質內涵，內容雷同，上級醫師對查房記錄的審簽不及時；會診制度存在問題，會診單書寫簡單；部分交接班記錄書寫不及時，內容簡單，重點不突出，有漏簽名現象。疑難病例討論制度需進一步完善。

整改計劃：1、根據上級衛健部門的要求不斷完善修訂醫院管理各項制度制度。2、嚴格十八項核心制度的培訓落實。規范三級查房制度的落實，對住院病人的病史病情治療情況進行深入全面分析，充分反映上級醫師的水平和實質內涵，嚴格上級醫師對查房記錄的審簽及時規范；規范會診制度和交接班記錄的書寫；完善疑難病例討論制度。

整改時限：一月內完善，長期堅持。

責任科室：XXXX。責任人：XXXX

（四）落實國家質量安全改進目標方面。進一步落實國家醫療質量安全改進目標，對項目項目分工，各牽頭科室進行監督跟進。

整改時限：一月內完善，長期堅持。

責任科室：XXXX。責任人：XXXX

（五）規范醫療技術管理方面。

1、醫療技術和診療項目臨床應用清單未按規定公開，手術分級管理目錄未根據醫院實際情況進行管理和修訂，未對開展醫療技術，特別是手術進行質量評估分析，醫師檔案內的相關資料不齊全，手術醫師資質與授權管理制度落實不足，難以體現動態管理過程。手術分級管理制度更新不及時，流程不規范，三四級手術未做到逐項授權，4級手術前未嚴格落實多學科討論。2、新技術新項目準入制度未嚴格落實。新技術新項目開展前評估工作不足。

整改計劃：1、醫療技術和診療項目臨床應用清單盡快按規定公開。2、手術分級管理目錄根據醫院實際情況進行管理和修訂，對開展醫療技術，特別是手術進行質量評估分析。3、醫師檔案內的相關資料盡快補充完善齊全。4、手術醫師資質與授權管理制度盡快落實，以體現動態管理過程。5、新技術新項目準入制度嚴格落實。新技術新項目開展前評充分估。

整改時限：一月內完善，長期堅持。

責任科室：XXXX。責任人：XXXX

（六）開具證明文書管理情況。

整改計劃：1、要求醫院各項證明書寫規范，內容詳細，登記全面。2、醫院相關證明管理資料及時更新。

整改時限：一月內完善，長期堅持。

責任科室：XXXX。責任人：XXXX

（七）提升急診質量方面。目前我院尚未開展急診急救工作。

整改計劃：下一步醫院將逐步完善綠色通道文件管理，配備必要的合格的急診人員，按照山東省急診科建設與管理指南的要求，滿足正常值班需求。醫院急救車、急救藥品按要求配備，配齊車載搶救設備。

整改時限：一月內完善，長期堅持。

責任科室：XXXX。責任人：XXXX

（八）改善門診質量方面。

1、醫院門診搶救車配備藥物器械不全，無供氧設備，無氣道管理設備，醫院無門診搶救預案及搶救藥品設施。2、門診病歷書寫簡單，預檢分診制度落實不到位。

整改計劃：1、盡快完善門診搶救車配備藥物器械、供氧設備、氣道管理設備2、盡快完善門診搶救預案及搶救藥品設施。3、加強門診病歷書寫的培訓和預檢分診制度落實。

整改時限：一月內完善，長期堅持。

責任科室：XXXX。責任人：XXXX

（九）日間診療質量管理情況。我院暫未開展日間手術。

（十）手術分級管理目錄，手術授權管理，手術安全保障方面

1.手術分級管理目錄不全

整改時限：一周內完善，長期堅持。

責任科室：XXXX。責任人：XXXX

（十一）醫療質量安全不良事件報告情況。藥品不良反應、醫療相關不良事件上報較少，無法起到改進醫療質量的目的。

整改計劃：加強藥品不良反應、醫療相關不良事件上報的培訓和管理，起到改進醫療質量的目的。

整改時限：長期堅持。

責任科室：XXXX。責任人：XXXX

（十二）醫療設備設施定期巡檢方面。

整改計劃：加強部分床旁檢驗設備，如便攜式床旁血糖檢測儀等，日常監測和室間質控統一規范。

整改時限：長期堅持。

責任科室：xxxx。責任人：xxxx

（十三）質控中心的支持情況。我院無掛靠的質控中心。

（十四）病歷書寫方面。門診電子病歷病例內容書寫簡單，住院病歷中存在復制粘貼問題，違反病歷書寫基本規范的情況。病歷中相關核心制度要求記錄不完善。

整改計劃：加強病歷書寫基本規范和十八項核心制度的培訓。嚴禁復制粘貼問題，嚴禁篡改病歷記錄時間。病歷記錄，病程記錄按規定及時書寫記錄等。病歷中相關核心制度記錄完善。

整改時限：逐步完善，長期堅持。

責任科室：XXXX。責任人：XXXX

（十五）病歷內涵質量方面。（1）部分病歷缺乏內涵分析歸納和總結，無法體現病情變化及診  療思路。（2）檢查檢驗用藥部分無合理分析（3）心電圖報告無醫師簽字（4）住院通知單無醫保及住院確認簽章。

整改計劃：加強病歷書寫基本規范、十八項核心制度、三基三嚴的培訓。

整改時限：逐步完善，長期堅持。

責任科室：XXXX。責任人XXXX

（十六）合理使用藥品耗材方面。(1)無藥品引進備選制度。（2）未成立處方工作小組，處方審核方面工作欠規范（3）易混淆藥品無警示標示（4）高警示藥品管理有待加強，（王云芳）

整改時限：立即整改，長期堅持。

責任科室：XXX責任人：XXX

（十七）護理核心制度落實及質量管理方面。部分核心制度如分級護理制度、查處制度，醫療質量安全不良事件管理制度，還未能按照最新國家下發的有關行業標準文件及醫療質量安全核心制度的事宜進行修訂，（1）病情護理病理記錄不能體現專科特點，內涵不足，（2）護理質量監測指標不統一，信息化程度低，指標數據反饋追蹤困難。（3）部分護理人員缺乏持續質量改進意識，不能利用改進工具對不良事件進行整改，分析不良事件時未找出真正原因。（4）臨床科室的血血糖儀的室間自控。

整改時限：立即整改，長期堅持。

責任科室：XXXX。責任人：XXXX

（十八）院感制度落實情況和醫療機構醫廢管理情況。（1）消毒液配制不及時（2）銳器盒使用不規范（3）開啟的棉簽未寫開啟時間（4）醫療廢物運送不規范

整改時限：立即整改，長期堅持。

責任科室：XXXX。責任人：XXXX

XXXX醫院

2024年X月25日