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工傷勞動仲裁申請書篇一

被申請人核工業第七研究設計院。地址:太原市小店區并州南路西一巷五號。

法定代表人劉xx院長。

1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系(養老保險、醫療保險、失業保險等)手續至海口市某建筑設計院，并賠償申請人經濟損失一萬元。

2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。

事實與理由:。

申請人原系被申請人員工，1993年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業業。20xx年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發期，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。現申請人已在海口市某建筑設計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續。根據及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關系，理應及時辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系手續至海口市建筑設計院，并賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。

此致

申請人:焦xx。

二00七年七月十九日。

工傷勞動仲裁申請書篇二

申請人：姓名、性別、年齡、職業、工作單位、住所、電話。

被申請人：單位全稱、住所、電話。

法定代表人或主要負責人：姓名、職務。

仲裁請求：（要有明確的請求和具體的數額）。

事實和理由：（闡明請求事項所依據的事實理由和法律依據）。

_________________________。

_________________________。

此致

申請人：（簽名摁手印）。

（申請人系用人單位的蓋公章）。

工傷勞動仲裁申請書篇三

申請人:________，女，漢族，出生________年________月________日，住址:________________________。

被申請人:____________公司。

地址:________。

法定代表人:________，電話:____________。

申請事項:。

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)。

事實與理由:。

申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

申請人:________。

________年________月________日。

工傷勞動仲裁申請書篇四

申請人：

公民身份證號碼：

被申請人：

一、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷手術費、住院費、護理費、醫藥費、伙食費。事實與理由：

申請人。

于2017年9月14日入職被申請人。

招去。

等員工，由于跌落層數較高，翻倒數次，落地時完全處于昏迷狀態，在昏迷中由。

送往醫院。

由廣東省。

人民醫院和。

人民醫院診斷，診斷為：

1、腰椎體爆裂性壓縮性骨折，椎旁，腰背部皮下軟組織損傷。

2、腰四分之三椎間盤輕微膨出腰五分之四椎間盤突出。

現在骨科醫院住院動手術，手術費需4萬元，被申請人只交2萬元，余下的2萬元我東借西湊方才手術。住院期間需要醫藥費、護理費，醫院建議需專人陪護等各種費用。

由于申請人無力負擔繼續治療的費用，據以上事實以根據《勞動合同法》，申請人認為，被訴人的行為已經嚴重違反我國勞動法律法規，給申請人造成極大的損失。

為維護自身的合法權益，申訴人根據《中華人民共和國勞動法》及相關法律法規的規定，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求仲裁幫忙，早日依法裁決為謝！

此致

申請人：

申請時間：2017年10月18日。

工傷勞動仲裁申請書篇五

身份證號：

住住址：

通訊方式：

代理人；__，__律師事務所律師。

電話：

被訴人：四川建設勞務有限公司（勞務派遣單位）。

法定代表人：__職務：總經理。

住所地：

通訊方式：

被訴人：四川__建設工程有限公司（用工單位）。

法定代表人：__職務：總經理。

住所地：

電話：

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元（司法鑒定書確認）。

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費（包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險）。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220__元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。

事實與理由：

20__年2月__應聘到四川__建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種。種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會（成勞鑒字[20__]2457號）評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月）。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得220__元的賠償（即11月的工資賠償）。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

申訴人：

20__年7月26日。

2、《證據清單》一份。

工傷勞動仲裁申請書篇六

被申請人：__市______有限責任公司。

地址：__市朝陽區___街道___號。

法定代表人：李__職務：董事長。

電話：________郵編：____。

申請事項和理由：

申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內賠償給王__工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的.__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

敬禮

申請人：xxx_。

____年__月__日。

附件：__人民法院民事判決書1份。

工傷勞動仲裁申請書篇七

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：_______________建材有限公司。

地址：

法定代表人：

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦2009年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于2009年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，2010年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[2010]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，2012年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【2012】***號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

申請人：__________。

_______年_____月______日。

1/1。

工傷勞動仲裁申請書篇八

地址：__市朝陽區___街道___號。

法定代表人：李__職務：董事長。

電話：________郵編：____。

申請事項和理由：

申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內賠償給王__工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的.債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

敬禮

__市__區人民法院。

申請人：王__。

____年__月__日。

工傷勞動仲裁申請書篇九

身份證號：_________________。

住址：_________________。

通訊方式：_________________。

代理人；__________，__________律師事務所律師。

電話：_________________。

被訴人：_________________有限公司（勞務派遣單位）。

住所地：_________________。

通訊方式：_________________。

被訴人：_________________建設工程有限公司（用工單位）。

住所地：_________________。

電話：_________________。

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費_________________元（司法鑒定書確認）。

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費（包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險）。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____________元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。

事實與理由：

為了維護法律的'尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

申訴人：_________________。

_____________年_____月__________日。

工傷勞動仲裁申請書篇十

申訴請求：

二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計446_元；

四、依法裁決被申請人現金支付申請人___1年_月至___3年3月加班工資256_._4元(112小時×15.2_元/小時×1.5倍=256_._4)

五、依法裁決被申請人現金支付申請人___2年12月1日至___3年3月5日工資__61.11元六、依法裁決被申請人現金支付申請人___3年1月至2月的住房公積金___元（每月1__）

七、依法裁決被申請人現金支付申請人___3年年終獎2_5_元。

合計金額：224__.15元

事實與理由：

申請人于___年__月__日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為____元；第二個月轉正后每個月工資為25__元。直至1_月_日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計446_元（一年半） 被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的2_%共計165_元。 被申請人未按時支付___2年12月1日至___3年3月5日工資__61.11元和年終獎一個月工資2_5_元。

被申請人沒有為申請人繳納___3年1月至2月住房公積金___元。

根據勞動部《關于印發工資支付暫行規定的通知》，應按以下標準支付工資：

（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的15_%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人___1年_月至___3年3月加班工資256_._4元(112小時×15.2_元/小時×1.5倍=256_._4)

此致

申請人：

（簽名或簽章）

年 月 日

工傷勞動仲裁申請書篇十一

申訴人：楊**，女，漢族，62歲，系**退休職工，住***。

被訴人：***公司。

聯系電話：******。

法定代表人：***，系該公司董事長。

住所地：******。

被訴人：****有限責任公司。

聯系電話：*******。

法定代表人：****，系該公司總裁。

住所地：******。

一、由二被訴人補發申訴人從19xx年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人****公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

事實與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位***廠的職工，因當時的政策需要借調到****廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。

在19xx年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發，不認可其應有的崗位工資。

20xx年12月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之后的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。

***廠現在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述，申訴人根據被訴人關于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。

為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。

此致

***市。

申訴人：***。

*年*月*日。

申請人:張某(簽名)。

x年x月x日。

工傷勞動仲裁申請書篇十二

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老_____費及滯納金合計18000元人民幣。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（20_________年1月至今）。

事實與理由：

申請人于20_________年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的_____，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據_____及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的_____，而被申請人卻一直未給申請人交納各類_____，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納_____，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的_____費用產生了高額的滯納金，同時，根據_____的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議_____，請求裁決被申請人為申請人補交_____及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

______勞動爭議_____委員會。

申請人：________。

工傷勞動仲裁申請書篇十三

被申請人:xx藥業集團公司。

法定代表人：:xxx。

性別：男。

年齡：26。

職務：總經理。

地址：北京市tt區tt路。

電話：xxxxxx。

郵編：100001。

案由：工傷待遇爭議。

申請人：xxx。

性別：男。

年齡:26。

工作單位：x藥業集團公司。

用工性質：聘任制。

住址：北京市xx區xx路。

電話：xxxx。

郵編:100000被申請人:xx藥業集團公司。

法定代表人：:xxx。

性別：男。

年齡：26。

職務：總經理。

地址：北京市tt區tt路。

電話：xxxxxx。

郵編：100001。

1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;。

3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;。

4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;。

5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;。

6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;。

7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.

事實與理由:申訴人于20xx年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。

20xx年8月1日至14日在北醫三院住院治療，20xx年11月22日由tt區勞動和社會保障局認定為工傷，20xx年12月29日經tt區勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。

由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療保險手冊及有關的醫藥****)。

《工傷保險條例》第十七條明確規定,“用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔.”。

申請人工傷治療期間，被申請人于20xx年3月扣發了申請人工資564.42元(稅后)、20xx年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。

在勞動保障部門作出工傷認定結論后，被申請人遲遲不予補發，拖欠申請人工資至今。

根據《xx市工資支付規定》的有關規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。

根據《工傷保險條例》第三十四條的規定，“職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資”。

(二)仲裁請求和所根據的事實、理由;。

(三)證據和證據來源、證人姓名和住所。

書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議仲裁委員會記入筆錄，并告知對方當事人。

仲裁申請書是爭議的一方當事人(申請人)根據仲裁協議將已發生的爭議正式提交仲裁委員會申請裁決以保護其合法權益的法律文書。

可以說仲裁申請書是訴狀的一種，訴狀具有一定的格式，一般分為首部、正文和尾部三部分。

一、首部。

應當依次寫明下列事項：

(二)申請人的身份。

包括申請人的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所。

申請人是法人或者其他組織的，應寫明單位名稱、住所和法定代表人或主要負責人的姓名和職務。

如有委托代理人的，應寫明委托代理人的身份事項。

(三)被申請人的身份，基本與申請人的事項相同。

如果仲裁申請人或被申請人是兩個以上的，應分別按照上述的要求寫清楚。

二、正文。

是仲裁申請書的主體部分，包括仲裁的請求和事實理由。

(一)仲裁請求。

主要是請求仲裁委解決糾紛的具體事項，即申請人通過申請仲裁所要達到的目的。

如買賣合同糾紛，因拖欠貨款引起的糾紛，可以提出要求對方何時給付貨款，并承擔違約金的責任;如因違約造成損失的，還可以提出賠償損失的'數額和仲裁費用的承擔等內容。

仲裁的請求應明確、具體、合法合理，同時應注意不要遺漏。

第1頁。

另外，申請人如要申請財產或證據保全的，則要另寫申請書。

(二)仲裁請求所依據的事實和理由。

這里所說的事實是當事人雙方爭議的事實或是被申請人違約或侵權的事實和證據。

事實的具體內容主要有：

1.當事人之間的法律關系;。

2.爭議的發展過程;。

3.爭議的焦點和主要內容;。

4.對方(即被申請人)應承擔的責任。

所依據的事實要如實陳述，具體清楚，實事求是，有理有據。

所陳述的事實需要有證據支持。

申請人負有舉證的責任，可在敘述事實中，用括號加以注明;也可在敘述事實之后，再寫明證據。

申請人舉證時要注意：

1.列舉證據名稱、內容及證明的對象;。

2.說明證據的來源和可靠程度;。

3.寫明證人的姓名和住所;。

4.提交證據的原件及復印件。

在事實陳述清楚之后，應概括地分析糾紛的性質、危害、結果和責任，同時要提出仲裁請求所依據的法律條款，以論證請求的合理性和合法性。

三、尾部。

依次寫明：致送仲裁委的名稱、仲裁申請人簽章、仲裁申請時間和附件名稱。