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申請醫療鑒定申請書篇一

申請人因不服被申請人___________年_________月___________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出復議申請，要求_________________。

事實及理由：_________________。

此致

(受理復議申請的行政機關)。

申請人：_________________(簽名或蓋章)。

________年_______月_____日。

附：1.申請書副本________份;。

2.證據__________份。

申請醫療鑒定申請書篇二

申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業____________、住址____________、聯系電話____________、身份證號碼____________。

被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務____________。

法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。

一、請求對__________醫院醫療過錯進行鑒定;。

二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;。

三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進行鑒定。

事實和理由：

_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經過及要求作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。

今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。

此致

__________人民法院。

申請人：______________。

_____________年__________月__________日。

申請醫療鑒定申請書篇三

_________縣農村信用合作聯社：

x有限公司位于路，我公司于________年____月在西寧市工商行政管理處登記注冊成立，注冊資金為x萬元。

法定代表人：，公司目前擁有員工5人，公司是自主經營、獨立核算、自負盈虧具有獨立法人資格的經濟實體。主要從事木材，模板經營，同時兼營鋼材、陶瓷銷售等。

一、申請貸款的原因我公司由于進貨應給支付675萬元，現因缺少流動資金，目前已自籌75萬元，占總款的11.1%，申請銀行貸款600萬元，占總款的88.9%，為了能按計劃投入正常經營，加快雙方生意往來的進度，特向貴社申請貸款600萬元。

二、貸款擔保措施該筆貸款由擔保有限公司提供100%連帶責任保證。三、還款計劃及還款來源根據貴社要求，經我公司研究，同意執行按月歸還貸款的要求，我公司保證按月等額歸還貸款本金，按季度歸還利息。

此貸款還款來源為我公司每月經營收入，我公司計劃將每日營業款繳存到我公司開立在你聯社的存款賬戶中我公司申請借款額度600萬元整，申請借款期限________年，望貴社給予貸款支持。

x有限公司。

_________年____月____日。

申請醫療鑒定申請書篇四

申請人：項少封，男，19xx年05月05日出生，住址：

電話：

申請事項：

申請對王對我的故意傷害的傷情進行司法鑒定。

事實理由：

案情經過：

20xx年10月22日，我作為儋州松濤龍得房地產開發公司的一名代表和幾個同事一起與以王為全全代表的武漢旭升建筑有限公司海南分公司的幾個代表一起在工地辦公室協商工程款結算事宜。在結算的過程中雙方產生了爭吵，這時突然從辦公室的樓上沖下一個人手拿大砍刀，向辦公室方向沖來，我一看是王他們公司的人，我就趕緊去拉王過來，讓他制止拿刀人的行為，但是王不但沒有制止，反而拿起一個長板凳朝我頭上砸過來，我被當場砸暈，后被送往儋州市農墾醫院診治，經過幾天的治療，我現在仍然時常頭暈，惡心，記憶力明顯減退等癥狀，醫生初步診斷為腦震蕩。

王無視國家法律的故意傷害行為，嚴重傷害了我的身體健康，給我的身體造成巨大損害，并嚴重影響了我的正常生活，造成巨大的經濟損失。為了制裁王的違法犯罪行為，還我一個公道，我請求公安機關對我的傷情嚴格按照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》、《公安機關辦理刑事案件程序規定》、司-法-部、最高人民檢察-院、最高人民法院、公安部下發的《人體重傷鑒定標準》的規定予以科學、公正、合法的鑒定。

此致

敬禮!

20xx年x月x日。

申請醫療鑒定申請書篇五

法定代表人：，職務：。

一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；

二、對被申請人的醫療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；

三、對被申請人的醫療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定；

四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；

五、對申請人的護理期、營養期、誤工期，以及后續治療費數額進行鑒定。

申請人訴被申請人醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！

此致

x人民法院。

申請人：

申請醫療鑒定申請書篇六

被申請人：中國人民解放軍總醫院。

申請依據：

xx訴中國人民解放軍總醫院醫療損害賠償糾紛案，經貴院委托北京市海淀區醫學會進行醫療事故技術鑒定并作出京海醫鑒字【xx】第×8號醫療事故技術鑒定書。鑒定機構在未對患者發生的胰腺炎是什么樣時間發生、醫方是在什么時間作出診斷、什么時間作出治療等情況進行鑒定的情況下，遂認定醫方醫療行為不構成醫療事故。具體來說，患方認為該鑒定結論未對如下事實進行分析認定：

1、被申請人延誤繼發性胰腺炎診斷15天的事實；

2、被申請人延誤使用奧曲肽治療繼發性胰腺炎16天的事實。另外，鑒定機構“晚期腫瘤侵犯胰頭引起的胰腺炎，目前醫學無法預防及有效治療”的論斷，與衛生部《臨床診療指南·腫瘤學分冊》中相關診療技術規范完全相悖，因此該說法是錯誤的。

基于以上事實，申請人不服海淀區醫學會的鑒定結論，申請對本案進行醫療過錯司法鑒定，請求人民法院給予支持。

鑒定事項：

被申請人醫療行為是否存在過錯；若存在過錯，過錯醫療行為與損害后果之間是否存在因果關系；過錯在損害后果中的參與度。

此致

北京市海淀區人民法院。

xx年8月1日。

申請醫療鑒定申請書篇七

被申請人：____醫院，地址：________，聯系電話：________。

法定代表人（負責人）：姓名：_______，職務：醫院院長。

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；

事實和理由。

20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

xx市衛生局醫學會醫療技術鑒定辦公室。

申請人：________。

______年_____月_____日。

申請醫療鑒定申請書篇八

因黃薔與南京市鼓樓醫院醫療糾紛一案，你局分別委托南京市醫學會和江蘇省醫學會進行醫療事故技術鑒定。南京醫學會于8月25日做出“南京醫鑒[]083號《醫療事故技術鑒定書》”，鑒定認定：“本病例屬于三級乙等醫療事故。醫方承擔次要責任”;江蘇省醫學會于月27日做出“江蘇醫鑒[2004]291號《醫療事故技術鑒定書》”鑒定認定：“本病例屬于三級乙等醫療事故。醫方承擔主要責任”。

作為受害人黃薔的法定監護人，我認為該鑒定程序違法，鑒定依據違反醫學原則，鑒定嚴重偏袒醫方，應予撤銷。理由如下：

1、醫方提供的病歷嚴重造假，屬于無效病歷。黃薔醫療糾紛發生后，患方要求復印和封存病歷資料，被醫方無理拒絕。醫院不但沒有按照規定與患方共同封存病歷，反而將黃薔的病歷篡改、偽造、涂改、隱匿，致使該病歷面目全非。

從患方持有的《出院記錄》復印件與醫方在鑒定時提交給醫學會相對應的《出院記錄》看，兩份病歷內容、數字等都不一樣，明顯是將該病歷原件隱匿后重新偽造的。

8月7日南京鼓樓醫院會診中心對黃薔做的骨盆平片檢查，報告及會診意見：“左髖關節脫位，髖臼未見明顯異常顯示，右髖未見明顯異常。”該會診報告單被醫方涂改為：“左髖關節脫位，髖臼未見明顯顯示，右髖未見明顯異常。”其中被涂改的“異常”二字還依稀可見。

此外，上述專家會診意見是：“1、左髖關節脫位;2、左髖臼發育不良。”而在《出院小結》中卻變成了“左先天性髖關節脫位”。

209月9日黃薔入院當天，患方主訴是“行走不穩三月余”，這在當日的《放射科檢查申請單》上“癥狀及體征”項有明確的記錄。而在醫方提交給醫學會的病歷中，病史被改為：“發現跛行一年進行性加重”，與患方主訴嚴重不符。

在醫方提供的《出院小結》中記載：“手術過程順利，術后患者無明顯不適主訴，恢復良好。”并在“出院情況”一欄中的“治愈”項上打鉤。而事實是手術做了9個多小時，非常不順利，術后參加手術的其他醫師明確告訴患方手術失敗，是主刀醫師強行做的手術，且術后黃薔左腿變短，不能行走，并未治愈。術后當天黃薔的x光片顯示：“股骨頭未復入髖臼內”。

其他病歷資料因患方沒有事先復印而無法判斷是否是原始病歷，但從醫方篡改《出院記錄》和其他病歷資料的情況看，醫方提供的病歷已經不具有真實性、原實性、完整性、合法性，已經不能作為鑒定的依據。

醫學會依據不真實性、不原實性、不完整性、不合法性的病歷資料進行醫療事故技術鑒定違反了《醫療事故處理條例》第二十八條關于“醫療機構無正當理由未依照本條例的規定如實提供相關材料，導致醫療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。”的規定。

2、鼓樓醫院不具有開展小兒外科的資質，手術醫師不具備小兒外科（骨科）的主體資格。為黃薔主刀手術的醫師是蔣青，蔣青是運動醫學專科醫師，不是小兒外科(骨科)醫師，因此黃薔的手術不應當由不具備小兒外科(骨科)的醫師做。此外，鼓樓醫院是一家普通的綜合醫院，不是兒科專科醫院，其診療科目中沒有“小兒外科”，因此，不具備開展小兒外科(骨科)手術的資質。

3、手術醫師沒有實施過同類手術的經驗，給黃薔實施手術是在做人體試驗。如前所述，為黃薔主刀手術的'醫師蔣青不是小兒外科(骨科)醫師，從未做過小兒髖關節脫位手術，按照目前各醫院通行的做法，醫師實施一項新手術，必須先進修學習，在掌握相應的技術并能獨立實施該項手術后才能正式開展新的手術項目。蔣青在沒有手術經驗，也沒有進修學習掌握相關技術的情況下，自作主張非法擅自實施小兒髖關節脫位手術，是拿黃薔做人體試驗，嚴重違反臨床常規。

4、醫方為黃薔實施的手術嚴重違反手術原則。本案兩級醫療事故技術鑒定中，南京醫學會的鑒定結論認定：“手術失敗”;江蘇省醫學會的鑒定結論認定：手術“不符和診療常規”。

患方曾為此走訪過國內多名專家，專家認為：“此手術大夫不是小兒骨科的，手術方案完全錯誤，臨床經驗一例沒有，完全是拿病人做人體試驗，是草菅人命”、“瞧這木工活做的缺德，創新嗎?”、“手術不做的結果只是走路姿勢不好看，不影響行走，孩子不應當付出如此慘痛的代價，孩子終身殘疾已成定局”。從患者走訪的專家所評價的結論看，鼓樓醫院給黃薔實施的手術不僅僅是：“手術失敗”和“不符和診療常規”那么簡單，而是嚴重違反診療常規、嚴重違反手術原則、殘害病人的嚴重違法違規行為，甚至是嚴重的犯罪行為。

5、鼓樓醫院為黃薔實施的手術是黃薔目前殘疾的唯一原因。黃薔術前僅僅是“行走不穩三月余”，并不是“發現跛行一年進行性加重”。即便是有輕微“跛行”，也只是行走姿勢不好看，并不影響下肢功能，也不影響學習和生活。然而，在鼓樓醫院為黃薔實施手術后，黃薔的髖臼被截除，股骨頭后壁缺損1/3，左下肢短了9厘米，完全不能行走，只能靠輪椅行動。因此，鼓樓醫院應當為此承擔全部賠償責任，既不是“主要責任”，更不是“次要責任”!

基于以上事實和理由，申請人依法提出如下申請：

一、要求衛生局依據《醫療事故處理條例》第四十一條關于“衛生行政部門收到負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會出具的醫療事故技術鑒定書后，應當對參加鑒定的人員資格和專業類別、鑒定程序進行審核;必要時，可以組織調查，聽取醫療事故爭議雙方當事人的意見。”的規定，對本案的兩級醫療事故技術鑒定進行審核，并組織調查和聽取當事人的意見。

二、由于兩份鑒定嚴重違反鑒定程序，嚴重違反科學原則，嚴重偏袒鼓樓醫院，我們要求衛生局撤銷兩份鑒定，或者由衛生局責成有關醫學會撤銷兩份鑒定。

以上申請請予準許。

申請醫療鑒定申請書篇九

依據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二十七條的規定，“當事人對人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結論有異議申請重新鑒定，提出證據證明存在下列情形之一的，人民法院應予準許：(三)鑒定結論明顯依據不足的”原告再次提出進行醫療過錯責任比例的司法鑒定，醫療過錯鑒定申請書。

中華醫鑒字046號醫療事故技術鑒定書醫方承擔輕微責任的鑒定結論，明顯依據不足。主要事實和理由如下：

1、鑒定書認為，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，藥物性肝炎共同作用)是導致患者死亡原因。事實是，患者完全是因為單一的重型乙型肝炎肝衰竭導致患者的死亡，與丙肝病毒和藥物無關。李可文死亡前的各項化驗指標足以證明本次鑒定書的關于患者死亡原因的結論是錯誤的。

2、供體的病原學檢查沒有檢驗記錄，法律原則是重證據不重口供，被告口述進行了檢查沒有檢驗記錄的證據支持，病原學檢查的事實不能成立。因此，鑒定書認為供者的腎臟符合腎移植要求的結論是錯誤的。

故此，原告再次提出進行醫療過錯責任比例的司法鑒定。請求本案法庭支持原告的上述請求。

此致

來源：作者：

書樣本。

申請事項：申請法院委托對××××醫院對陳××的診療行為進行醫療過錯鑒定。

事實和理由：

申請人訴×××醫院一般醫療損害一案現北京市××區人民法院已經立案。

為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對××醫院對徐陳××診療行為進行醫療過錯鑒定，請法院依法核。

此致

北京市××區人民法院。

申請人：

××××年×月××日。

【擴展閱讀篇】。

1.∶評論的話2.∶含有說明、解釋或評論的話;作說明或講解用的話偶爾有對正文的講解和帶解釋性的注,但無評語3對某人的看法與對這人的感覺詳細解釋評論的話。清唐鑒《廩貢生王府君墓志銘》：“昔年官京師，閱倭艮峯日記，見其上方評語，有曰‘子涵子潔’者，問之，則其河南同志王檢心、王滌心也。”《二十年目睹之怪現狀》第一回：“就將這本冊子的記載，改做了小說體裁，剖作若干回，加了些評語。”趙樹理《三里灣·決心》：“玉生一時想不出適當的評語來，只籠統地說：‘我覺著你各方面都很好!’”編輯本段評語范文x同學是個文靜懂事的女孩，踏實、穩重、有禮貌，時刻起著模范帶頭作用，給同學們作出表率。上課時用心聽講的神情，讓人感到你的專注、認真。你的作業干凈整潔、字跡又漂亮，令老師感到非常滿意。你思維靈活，接受能力較強，勤于思考，大膽質疑。你的學習成績一直都很好，在班里是一個的好女生。愿你永遠健康、漂亮、快樂、上進，在知識的海洋里遨游，做一個強者、勝利者!你的聰明加上勤奮好學會令你成功，老師深深地祝福你。

申請醫療鑒定申請書篇十

申請人：王xx，男，漢族，19xx年x月x日生，住址：石家莊市新華區，電話：

請求事項。

請求貴院撤銷對申請人傷殘等級進行委托鑒定。

事實和理由。

申請人與高xx、華泰財產保險有限公司河北省分公司交通事故糾紛一案已訴至貴院。申請人已提交了傷殘鑒定申請，但由于鑒定條件尚不具備，同時也為避免訴訟長時間拖延，現申請撤銷對申請人傷殘等級進行鑒定，望批準。

此致

石家莊市新華區人民法院。

申請人：

張峰，河北明杰律師事務所專職律師。

地址：石家莊市中山東路118號東方新世界中心1509室。

電話：13933189892。