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支付令申請書圖篇一

申請人：張__，女，___公司文員，身份證________x，住xx市__路__號，手機___________，工作單位是__公司。

被申請人：__公司，單位地址__市__區__路__號，單位電話___-________.

法定代表人：陳__（主要負責人），男，總經理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資____元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自x年x月x日起至x年x月x日止共x個月，被申請人累計拖欠申請人工資____元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于x年x月x日前給付，但是經申請人張__多次催要，__公司至今未兌現。為維護申請人的勞動保障合法權益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現拖欠申請人張__的工資。

此致

__市人民法院。

申請人：張__（親筆簽名）。

x年x月x日。

支付令申請書圖篇二

致銀行支行：

根據我方與貴行簽署的編號為的《合同》及，我方特向貴行提出如下出賬支付申請：

（一）一次性支付。

（二）提款期內第次支付。

提款金額總計為：（幣種）；（大寫）；（小寫）。

1、我方特委托貴行將我方貸款資金支付給我方提供的交易對手。

2、該筆借款將用于借款合同約定的用途。

3、在該申請發出之日至支付日，我方在借款合同中所作的所有陳述、保證和承諾仍然真實、準確、完整、有效。

4、截至本申請發出之日，我方的`生產經營和財務信用狀況未發生重大不利變化。

5、截至本申請發出之日，我方確認不存在任何借款合同項下或與借款合同有關的違約或預期違約事件，我方進一步確認，在支付日也不會發生或存續任何違約事件。

6、委托貴方支付時，我方需向貴行提供符合貴行要求的有效支付憑證。

7、本次提款申請是不可撤銷的。我方保證已經全部滿足借款合同中的所有支付前提條件。

申請人（蓋章）xxx。

有權簽字人：xxx。

x年xx月xx日。

支付令申請書圖篇三

1、督促被申請人償還欠款______元。

2、督促被申請人支付利息______元。

3、督促被申請人支付違約金______元。

事實和理由：

依據我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規定申請人與被申請人之間的借貸關系合法明確，借款數額及借款期限明確具體，符和關于督促程序申請的.規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付款項________元（大寫：______元整），望予以批準為謝。

申請人：________。

_____年_____月_____日。

支付令申請書圖篇四

申請人：住址：

被申請人：住所：法定代表人：職務：電話:被申請人：住所：法定代表人職務：電話：

被申請人：住址：

請求事項：請求貴院向被申請人發布支付令。

1、督促被申請人償還欠款元。

2、督促被申請人支付利息元。

3、督促被申請人支付違約金元。

事實和理由：

依據我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規定申請人與被申請人之間的借貸關系合法明確，借款數額及借款期限明確具體，符和關于督促程序申請的規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付款項元（大寫：元整），望予以批準為謝。

此致

敬禮

申請人：

20xx年3月日。

支付令申請書圖篇五

地址：××省××市××路××號。

法定代表人：a職務：行長。

被申請人：××裝飾公司。

地址：××省××市××路××號。

法定代表人：b職務：經理。

被申請人：××建筑工程公司。

地址：××省××市××路××號。

法定代表人：c職務：經理。

請求事項：

請求人民法院發出支付令：督促被申請人償還人民幣×萬元貸款及利息。

事實和理由：

(應祥述，此略。)。

基于以上事實，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第189條規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即償還人民幣××萬元貸款及利息。

此致

××市××區人民法院。

申請人：××銀行(公章)。

法定代表人：a。

××年××月××日。

附：雙方于××年××月××日簽訂的借款合同。

支付令申請書圖篇六

申請人：xx；女；經濟師；身份證：xx；住xx市清江路680號；手機1499493344、工作單位是xx公司。

被申請人：xx公司；單位地址xx市清江路518號；單位電話149949。

法定代表人：陳xx（主要負責人）、男、總經理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資6688元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自20xx年7月1日起至20xx年9月30日止共3個月，被申請人累計拖欠申請人工資6688元，有被申請人書寫的`工資欠條為證。被申請人承諾于20xx年10月16日前給付，但是經申請人xx多次催要，xx公司至今未兌現。為維護申請人的勞動保障合法權益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現拖欠申請人張xx的工資。

此致

敬禮！

20xx年11月25日。

支付令申請書圖篇七

申請人：____________。

被申請人：____________。

申請人_______________于_____________年__________月__________日向本院申請支付令。申請人_______________稱________________________(概述申請人提供的債權債務關系的事實、證據)。要求被申請人_______________給付申請人_______________(寫明請求給付的金錢或者有價證券的名稱和數量)。

本院經審查認為，申請人的申請符合民事訴訟法規定的條件。

依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百一十四條、第二百一十六條規定，特發出如下支付令：

被申請人_______________應當自收到本支付令之日起十五日內，給付申請人_______________(寫明應給付的金錢或者有價證券的'名稱和數量)。

申請費____________元，由被申請人_______________負擔。

被申請人如有異議，應當自收到本支付令之日起十五日內向本院書面提出;逾期不提出書面異議的，本支付令即發生法律效力。

審判員_______________。

_____________年__________月__________日。

(院印)。

書記員_______________。

支付令申請書圖篇八

住所地:。

法定代表人:。

職務:。

住所地:。

法定代表人:職務:。

請求強制執行x人民法院()x字第號支付令。

事實與理由:。

申請人與被申請人糾紛一案，業經貴院于x年xx月xx日作出()x字第號支付令，責令被申請人，并承擔訴訟費用等x元。現被申請人沒有在法定期間對支付令提出異議，該支付令已經發生法律效力，但被申請人尚未履行支付令確定的義務。為維護申請人合法權益，特依據《民事訴訟法》之規定，申請貴院給予強制執行為感。

此呈。

x人民法院。

x年xx月xx日。

支付令申請書圖篇九

申請人：張_________，女，___________公司文員，身份證___________，住_________市_________路_________號，手機______________，工作單位是_________公司。

被申請人：_________公司，單位地址_________市_________區_________路_________號，單位電話___________-___________.

法定代表人：陳_________（主要負責人），男，總經理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資_________元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自20_________年_________月_________日起至20_________年_________月_________日止共______個月，被申請人累計拖欠申請人工資_________元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于20_________年_________月_________日前給付，但是經申請人張_________多次催要，_________公司至今未兌現。為維護申請人的勞動保障合法權益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現拖欠申請人張_________的`工資。

此致

_________市人民法院。

申請人：張_________（親筆簽名）。

20_________年_________月_________日。

支付令申請書圖篇十

致銀行支行：

根據我方與貴行簽署的編號為的《合同》及，我方特向貴行提出如下出賬支付申請：

（一）一次性支付。

（二）提款期內第次支付。

提款金額總計為：（幣種）；（大寫）；（小寫）

1、我方特委托貴行將我方貸款資金支付給我方提供的交易對手。

2、該筆借款將用于借款合同約定的用途。

3、在該申請發出之日至支付日，我方在借款合同中所作的所有陳述、保證和承諾仍然真實、準確、完整、有效。

4、截至本申請發出之日，我方的生產經營和財務信用狀況未發生重大不利變化。

5、截至本申請發出之日，我方確認不存在任何借款合同項下或與借款合同有關的違約或預期違約事件，我方進一步確認，在支付日也不會發生或存續任何違約事件。

6、委托貴方支付時，我方需向貴行提供符合貴行要求的有效支付憑證。

7、本次提款申請是不可撤銷的。我方保證已經全部滿足借款合同中的所有支付前提條件。

_______年___月___日

支付令申請書圖篇十一

1、督促被申請人償還欠款_______________元。

2、督促被申請人支付利息_______________元。

3、督促被申請人支付違約金_______________元。

事實和理由：

依據我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規定申請人與被申請人之間的借貸關系合法明確，借款數額及借款期限明確具體，符和關于督促程序申請的規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付款項元（大寫：元整），望予以批準為謝。

此致

北京市朝陽區人民法院

申請人：_______________

20xx年3月日

支付令申請書圖篇十二

申請人xxx，男，漢族，1945年3月1日，住址孝義市陽泉曲鎮柳灣煤礦陽泉曲村127號。

被申請人（一）xxxxx，男，漢族，1973年4月15日出生，住址孝義市陽泉曲鎮馬莊村人，系肇事車輛晉j1234駕駛人和所有人。

請求事項：

依法先予執行醫療費用元；

事實與理由：

20xx年1月9日15時40分許，被告xxxxx駕駛晉j1234號車輛沿孝石線由東向西行駛至陽泉曲村時，將騎自行車的.原告xxx撞傷。經孝義市公安局交警大隊事故認定，出具孝公交認字（20xx）第（091029）號交通事故認定書，認定被告負本次交通事故的全部責任，原告無責任。原告受傷后，經孝義兌煤醫院轉至孝義市人民醫院搶救治療，確診顱內嚴重出血，并做了開顱手術。花費了50000多元醫療費用，原告家人及交警多次向被告xxxxx索要醫療費用，其以各種理由推脫。原告家人無奈四處籌錢搶救原告，醫院現在又通知原告繼續交費，并已停藥和治療。目前，原告剛過危險期，還需要大量醫療費，原告及家人經濟困難，至今連基本的住房都沒有，更無力承擔巨額繼續治療費用，嚴重影響申請人的生命和健康。無奈之下，原告依據《機動車交通事故責任強制保險條例》和《中華人民共和國民事訴訟法》第97條規定，依法向貴院提出申請，懇請裁定先予執行醫療費元。維護申請人合法權益，保證其生命健康安全。

此致

孝義市人民法院。

申請人：xxx。

二〇xx年二月十七日。

支付令申請書圖篇十三

申請人：張__，女，___公司文員，身份證________x，住xx市__路__號，手機___________，工作單位是__公司。

被申請人：__公司，單位地址__市__區__路__號。

法定代表人：陳__（主要負責人），男，總經理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資____元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自x年x月x日起至x年x月x日止共x個月，被申請人累計拖欠申請人工資____元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于x年x月x日前給付，但是經申請人張__多次催要，__公司至今未兌現。為維護申請人的勞動保障合法權益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現拖欠申請人張__的工資。

申請人：

支付令申請書圖篇十四

申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。

法定代理人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。

委托代理人：________________律師事務所律師。

被申請機關：________________。

申請事項：________________。

申請事由：_____________。

此致

________________(賠償義務機關名稱)。

申請人：__________________。

__________年__________月__________日。

支付令申請書圖篇十五

申請人：

單位地址：

法定代表人：

事故當事人：張xx性別：男出生年月：1966年12月20日工作崗位：巖工聯系電話：

家庭地址：

事故發生經過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

支付令申請書圖篇十六

xx有限公司：

本人是貴公司倉庫部的調料員xx，本人在貴公司工作期間，于xx年x月x日3點多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點和事情的經過），本廠員工（姓名）馬上把我送進了順德區和平創傷醫院，因搶救及時，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的身體結果損傷情況，再寫造成的對生話的影響，最后寫對身心的影響。）留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復正常，左手因傷到神經，手腕骨斷，導致手掌手指麻痹，沒力，每當手腕一用力，會痛。右手情況較嚴重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導致現在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動不方便，右手手指不能夠合攏。每當下雨天或天氣稍微涼的時候，手指會輕微刺痛。

貴公司應給予合理賠償。現本人提出如下賠償方案。

現金賠償方案：

1、住院治療和出院后門診治療費用共元。

2、工傷期間的基本工資元。

3、住院期間家屬的陪護費和相應的.交通費共元。

4、營養費元。

5、精神損失費元。

請貴公司7天內給我一個合理的答復。

申請人：

申請時間。