在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編為大家收集的優秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

低保申請救助申請書篇一

您好!我是申請人，生于19xx年7月，民族漢，職業為務農，現居住于四川省xxxxx。我家有五口人，父親、妻子、兩個子女和我。我父親年事已高，常年多病;妻子又病魔纏身;兩個子女都在讀書，女兒在xxx學院讀大學，兒子在實驗中學讀高中。

我常年辛苦在外通過賣苦力賺的血汗錢根本不能支付他們的學。

費和生活費，對于我們這樣的普通家庭來說，每期巨額的學費已經是一個天文數字，總為它傷透腦筋。以前為了讓孩子能夠順利上學，經常是東拼西湊，向這個親戚借一點，向那個親戚借一點，通過親戚支援，再加上自己辛勤勞動，勉強能過日，生活還得以維持，但是隨著孩子長大，年齡的增長，女兒不知不覺都念大學了，兒子都讀高中了，我現在發現自己肩上的擔子再也扛不起了。他們倆現在地學費和生活費大大超過了我的想象，女兒平均每期上學要五六千，兒子也要三四千，加起來每期差不多一萬元了，來算算我的收入，年收入不過五千啊，而妻子在家的收入幾乎為零。每次為了讓孩子們順利上學，我都向銀行申請了一些貸款了。

在我心中一直認為自己苦一點都無所謂，但是一定要讓子女完成學業，走出大巴上。親戚朋友都勸告我和妻子，“你和你妻子都出去打工吧!這樣能維持一下你們的生活，改善現在面臨地困境。”我謝謝了朋友的勸告，但是他們沒有想過我家里還有一位八十多歲高齡的老人，他需要我們贍養，自古以來我國都一個崇尚孝道的國度，我們家里一定要把它傳承下去，要給子子孫孫留一個好的榜樣。我的`妻子又常年多病，不能在家太勞作，只能在家盡其孝道，她的收入微乎其微，常常還要用我在外賣苦力的錢來補貼家用。

加之最近幾年自然災害頻繁發生，農作物大大減產，致使家里收入更少，子女學費和生活費以及家庭支出，使我家收支極不平衡，支出遠遠大于收入，使我家在經濟上陷入嚴重困難的境地。在我一籌莫展之時，不幸我看到幸福的希望，趕上以“以人為本”的協調的社會形態，黨的恩惠如同陽光一樣照耀著大地，惠民政策似甘泉一樣滋潤著弱勢群體，給予了弱勢群體以最大的生活保障。我經過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農村低保戶，希望獲得政府的補助，以此來度我家現在在經濟上面臨地困難境地，來幫助孩子們順利完成學業，實現他們的夢想，在此我們表示衷心感謝。

此致

敬禮

申請人：xx。

xx年xx月xx日。

低保申請救助申請書篇二

尊敬的xx鎮民政辦領導同志：

我叫xxx，男，漢族，出生于x年x月x日，這是身份證上的出生年月，與實際不符，實際年齡現在是xx歲，x市x鎮x村x組人。聯系電話：xx。

我家現在3口人：我、我老伴，和一個未結婚的兒子。

感謝黨和政府對我的照顧，我本人一直享受農村低保待遇。我12歲隱患風濕，因未及時治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經相關部門鑒定，我為二級殘廢，綏化市殘聯為我頒發的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出（六節）、腰椎管狹窄、骨質增生等疾病，致使身心承受著巨大的痛苦。

我老伴叫xx，漢族，出生于xx年x月x日，現年xx歲。小時候，她患小兒麻痹，也因未及時治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，現在發展到了不能走路地步。經相關部門鑒定，她為三級殘廢，20xx年9月xx市殘聯為她頒發了《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病，因沒錢住院，現只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。

目前，我家有三間土房，有13。5畝地，這點地，也是家里唯一的經濟來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點都不夸張。

以上情況，完全屬實。希望領導核實并批準我老伴xx和我能一同享受農村低保待遇。同時，我也相信親民愛民的政府領導一定能體察我家實際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩！

此致

敬禮！

申請人：xx。

20xx年xx月xx日。

低保申請救助申請書篇三

尊敬的領導:。

您好!我是田__，是__市__鎮前__村的一個農民.是個奔60的人了。15年前在村里膠鞋廠中和膠時，不幸被燒傷致殘，雙手畸形，喪失了正常的勞作本事;愛人是腫瘤患者，術后身體虧空極大，常年離不開藥.家里所有的經濟來源是我300元月的雜工和雜活收入.

我是在1994年被燒傷的，火是因為別人抽煙引起的。我當時被送進了洛陽105醫院，術后我渾身纏滿了白色紗布，迷迷糊糊看到身邊愛人和孩子都在哭.....從火災里跑出來后我身上還著著火，而不懂急救的人們卻拿起塑料紙包住我的胳膊就往下捋，我手上和胳膊上的皮當時就被捋掉了.做植皮手術時，是從我的大腿上割下來的皮......

出院后，我成了殘廢，手扭曲著，兩條大腿上留下大片緊揪的疤......

由于屬于工傷，村里為我支付了醫藥費和誤工費，并照顧我在村委會跑跑腿兒，干點雜貨......每月300元錢.....

我是一個老實巴交的農民，是個奔60歲的人了，一輩子沒見過大錢，由于父親弟兄多，家里窮，沒有讀過書，是個連小學都沒上幾天的文盲.

我的半生是辛酸的，年輕時去磚廠出窯，為了多出幾塊磚，多掙幾個工分，剛剛燒成的磚還燙手的時候，我就開始往平板車上裝了.手肚兒磨得指甲一摁，血就嘟嘟往外流......

上天不都憐惜苦難的人，剛結婚不久，我就突然得了精神病.白天挺在麥稈跺上睡覺，蓬頭垢面，睜不開眼，......天一黑，就起精神了，起來就走，也不明白要上哪兒去......就這樣我過了一段晝伏夜出的神經生活。那時我見車就想往車下頭鉆，不是人拉的及時，早就沒命了。之后，一個老大夫給了一個方，天天煎藥幾個人按著灌下去，才漸漸好了起來.

我也算個勤勞的人，我不怕出力，病好以后繼續上磚廠出窯，拉平板車......這樣一拉就是7年多.

之后村里已經辦了幾個膠鞋廠，許多有點知識和文化的人已經不在呆在那流血流汗的磚廠，而是到了村里的膠鞋廠做事.有的當了班長，有的當了車間主任等等.愛人鼓勵我也去，但沒有文化的我還是只會出死力，我做了和膠工.其實是很累的，但因為每月能拿400塊錢的工資，我滿足得不得了、干得很賣力。

然而，天有不測風云，我卻因為別人大意引起的火災而再次陷入生活的苦海。。。。

也許是我和愛人命苦，也許是屋漏偏逢連陰雨，1997年的冬天，愛人又檢查出患了子宮瘤，要做手術，鵝卵石般大的瘤子被取出來了，按理說人該健康了，可因為為了省錢手術是在私人診所做的，術中也沒有輸血，手術后留下了很多并發癥，整天頭暈，身體乏力，腎虧，頸椎病，骨刺，靜脈曲張等不良癥狀一向糾纏著她，常年吃藥.....

我的多災，愛人的多病，家庭的不幸，致使孩子從上初中就缺吃少穿。高中三年，孩子給一個在校外開飯店的熟人幫忙，下課在那兒端個飯刷個碗什么的，管一天三頓飯.總是忙到預備鈴響了才隨便填飽肚子就匆匆忙忙往教室跑.孩子向她媽說很影響學習，愛人總是勉勵說:孩子，你看恁爸那殘疾，孩子，你要是自我不爭氣...將來又有什么出路呢...

孩子是個好孩子，她從不抱怨，不說苦。因為我已經殘疾了，她媽身體又那么不好......

孩子考上了大學，大一的學費是親戚湊的，我和她媽又湊了點。我安慰孩子說:閨女，你放心好好讀書吧，這么多親戚呢，沒錢了讓他們支持支持你......我又怎會不明白，救急不救窮，誰都有一家子的事啊.

低保申請救助申請書篇四

尊敬的領導:。

您好!

我叫xxx，戶籍為xxx，現年xx歲，體弱多病，20xx年病休至今。此刻我離異孩子跟我，孩子正在上高中，家里嚴重透支，此刻生活舉步維艱。我(上有年邁的父母需要贍養，)(不知是否屬實，如果有就寫上)，下有尚未成人的兒子要撫養，自我也的'經常看病吃藥，全家人的生活讓我十分的揪心，不明白怎樣辦才好。幸好，聽說我們的這種狀況能夠申請低保，所以我特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我相信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!

此致

敬禮！

日期：

低保申請救助申請書篇五

您好！我是xx鎮xx合作社xx村的一個農民，名叫xx，是個奔60的人了。在過去的漫長歲月里，我咬著牙根、噙著淚水一直過著貧窮拮據落魄潦倒的生活，循規蹈矩，安守本分，從沒有向別人向社會乞求過施舍和幫助。然而時至今日，年邁老態的我實在無法再繼續維系今后的家庭生活了，因為：

年輕時，家庭貧困，要照顧兄弟姐妹，沒有讀過書，是個連小學都沒上幾天的文盲，總是要照顧兄弟姐妹，因此耽誤了自己的終身大事，一直沒有娶到媳婦，父母也為此只分給我一間破舊低矮潮濕的磚瓦房，春來紛下雨，冬來總進風。我孤單只影、煢煢一身蜷縮在家徒四壁的屋里，痛苦和淚水、驚惶和無助、失落和悲傷、不幸和歧視伴隨著我走過了我最為悲涼的歲月。從到農業合作社再到包干到戶，農民都是靠雙手勤干糊口，不講究技能。因此我也一直沒有學到一項賺錢的本領，在那個年代，我勉強還可以安然過活。但，隨著社會的不斷進步，對人的技能要求也日益提高，像我這樣老態龍鐘毫無技能的人來講注定是社會的棄兒，難以在社會立足，也只有一輩子靠那三分地的收入來度日子，真是悲催啊！

雖然說“天有陰晴月缺，人有夕旦禍福。”但我好像只有月缺和禍至，總是三天隔五來病，厄運紛踏而至。村的木廠工作時，由于機械發生故障，不幸被機械鋸斷了左手的手指，喪失了正常的勞作能力；接著大腿又無端腫痛腐爛，要做植皮手術，走不了路，起不了床，在醫院足足住了半年，花光用盡了我本想用來建房子娶媳婦的積蓄，出院后，我成了“殘廢”，手指沒了，走路也一拐一拐的，不能工作，我為有靠撿垃圾廢品的收入來維持生活。生活苦不堪言啊！

上天不都憐惜苦難的人嗎？__年我在朋友的介紹下娶到了現在的妻子，我雖然身患疾病，身無分文，窮蛋一個，但她還是堅持要和我度過余生，我感激得熱淚盈眶，生活也燃起了希望和信心，累贅也好負擔也罷，我發誓再苦再累也要照顧好這個多病虛弱不能干重活的女人，并且合法領養了一個被父母遺棄的女嬰。因此我勤勞耕作，節衣縮食，用心經營這個隨時都會消亡的家庭。女兒要上學，我要看病，妻子也經常不是胃痛、脊椎痛就是關節炎、盆腔炎，靠我一人之力，簡直就是杯水車薪。所以我總是含著淚水，黑著臉皮向親戚朋友東借西湊過日子。女兒現在都十多歲了，還和我們擠在同一張床上睡覺，逢年過節，想加點魚肉，買件御寒的新衣，都成了難以企及的奢望，那種凄涼真的痛徹心扉，心如刀絞。

我的心在劇痛在滴血，我一家三口就蜷縮在這間破舊低矮潮濕的磚瓦房里，任憑寒冬冷雨從四面八方無情襲擊和蹂躪，我在指責責備自己無能的同時，我的心也在真誠地向各位領導呼叫：在我們一家自強自立的同時，依然需要社會的關懷和照顧。懇切希望領導體恤，為我們一家雪中送碳，伸出援助之手，解燃眉之急。我相信在這個“以人為本”的和諧社會，黨的惠民政策一定會向我們這些弱勢群體傾斜，我的低保申請也會得到批準，那我們將不勝感激。

最后，祝各位領導身體健康，工作順利，家庭幸福。我們一家一定會以踏實的行動，感恩的品質，文明的形象來報答社會，感謝各位領導的幫忙。謝謝您們了！

此致

敬禮！

申請人：xx。

xx年xx月xx日。

低保申請救助申請書篇六

尊敬的主管領導及負責人：

您好！

近幾年，我們一家人一直在困苦艱難中度日。前幾天，有幸聽到了你們有關低保的宣傳，這讓我們全家猶如在漆黑的夜晚看到了指路的`明燈。欣喜之極，真誠的向政府提出低保申請書，期盼能得到政府的甘甜雨露。現將我家的基本情況說詳述于下。

我叫xx，xx年xx月出生，現居住在xx，現無業在家照顧老人和孩子；

我的父親xx，現年xx歲，不但沒有工作沒有收入，還經常吃藥打針困頓不堪；

我的孩子xx，現在才xx多，我就不多說他了，讓他跟著我們受苦了。

這就是我們一家的基本情況，x張嘴吃飯吃藥，生活中的吃喝拉撒全靠丈夫那一點微薄的收入和親朋的接濟在勉強支撐著。但值得欣慰的是國家沒有忘記我們這些生活在水深火熱中的人民，出臺了低保政策。我也知道政府是不會拋棄我們的，我們也一定會堅強的生活下去，我們堅信，困難是暫時的，幸福就在某個拐角處等著我們的，我們一定會在政府的指引下，找到她的！

我們全家含淚期盼您的回音，那將會是上帝賜給我們最美妙的聲音。

此致

敬禮!

申請人：xx

20xx年xx月xx日

低保申請救助申請書篇七

尊敬的上級領導：

我叫xxx，男，漢族，出生于xxxx年7月25日，今年61歲了，系xx市xx鎮xx村六組人，身份證：xxxx。無處安身的我，現居住在八十三歲高齡的老母親家中。

目前，黨的惠民政策給予了弱勢群體以最大的生活保障，這讓我對生活有了信心。幾番斟酌后，特向上級領導提出對我個人給予最低生活保障的申請，請上級領導體察實情，批準為荷!

當然，我相信黨和人民政府，會批準我的低保申請，切實解決我的實際困難。

此致

敬禮!

申請人：

申請日期:×××年×月×日

低保申請救助申請書篇八

xxx鄉鎮政府：

我:xxx，xx縣xxx鎮(鄉)xxxx村，xxx年xx月出生，現年xx歲。由于原先家境貧寒，小學只讀了6年級，家中有x口人，此刻居住在自家的土房子里，房屋是xx年自我動手建的，住房面積為xx平方米。我家收入僅有xx元，家中生活困難，特申請低保。我的.家庭情景是：

本人，姓名，出生年月，身體條件差，年老沒有勞動力。一向沒有沒有工作也沒有固定的收入。

妻子，姓名，出生年月，沒有參加過工作，沒有任何收入。

女兒，姓名，出生年月，早就遠嫁外地，她家生活也很困難，不能給我生活費用。

兒子，姓名，出生年月，無穩定工作和收入。

本人和妻子由于學歷低，沒什么文化，沒有工作，只能干農活，種田為生。早些年輕還能從事勞動，由于此刻年齡已高，手腳無力，沒有勞動本事。加上常年勞作，身體條件差，女兒和兒子也都是農民，沒有穩定的工作和收入。早年沒不但沒有積蓄，為了治病還欠下xx元債務。憑一己之力根本不能負擔，生活異常艱苦。此刻連平時控制病情的藥只好停了。我個人特向您們申請低保，期望能夠得到批準。

此致

敬禮!

申請人：xx。

xx年xx月xx日。

低保申請救助申請書篇九

縣鎮第三居委會：

我叫xxx，男性，小學文化，現年歲，家中口人，無業，現住。由于家庭收入低基本生活無以為繼，特申請城鎮最低生活救助。

現將我家具體狀況介紹如下：

本人，因常年患病找不到穩定工作。

妻子，，26歲，無業。

女兒，，因家庭生活拮據沒有剩余的錢送女兒上學，至今一向在家里。由于我們夫妻二人工作不穩定，沒有穩定的'生活來源，致使家庭異常困難，生活十分拮據，年收入還不能維持基本生活，常常是吃了上頓沒下頓，生活個性艱苦。幸好，我聽說我的這種狀況能夠申請低保，心里十分高興高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經思考，特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。望政府批準為盼。

此致

敬禮!

20xx年9月24日。

低保申請救助申請書篇十

社區居民委員會：

我今年63歲，家住興華路xx號，平房(23平米)，與妻子離異，現獨自生活，身體長期有病，不能干重體力活，沒有穩定的'經濟來源，靠親屬救濟勉強糊口，年收入不足180元，生活異常艱難，當我聽說還能夠向社區申請低保，我十分高興，本來已絕望的心又讓我有了活下去的勇氣，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光。為此，特向廣場社區居民委員會申請低保。我也想靠自我的雙手不給黨和政府增加負擔，但身體狀況、家庭的窘困、生活的艱難，如今只能讓我命懸一線，期望社區能向我伸出援助之手。

此致

敬禮!

申請人:xxx

20xx年9月24日

低保申請救助申請書篇十一

尊敬的上級領導：

我叫，現年62歲，家住鄉村組。本人于19xx年至19xx年任xx村村長，19xx年至19xx年任村支部書記，在任期間，我領導組織全體村民修筑了進村公路;領導組織全體村民架設高壓電線進村進寨;組織全體村民擴建池塘，解決了當時頭等“三大難”的交通問題通電問題農田灌溉問題，為群眾事業忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。然而，我不幸在1992年患坐骨神經疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動，于當年年底主動辭職，全家老小的重擔就壓在妻子一個人身上。

如今，我病情不見好轉還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情;而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經不能再下田地干活，喪失了基本的勞動潛力;不孝獨子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無潛力照顧。我兩個老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活個性艱苦。此刻連平時控制病情的藥都只好停了。幸好，我聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，能夠申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領導申請低保，以度過目前的艱難時日。我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!

此致

敬禮

申請人:xxx

20xx年9月24日

低保申請救助申請書篇十二

xx村村委會：

我叫，是本村15組的農民。在春節即將到來之際，我向組織提出申請，請求組織給予一定的困難補助。

本來，我一家的生活還過得下去，我一直未想過要給組織添麻煩。但今年我家遇到了特殊情況，家境確實不好：我由于我常年有病，干不動農活，加上積勞成疾，這次又住院治療，昂貴的醫藥費讓我們沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，我聽說：我的這種情況可以申請補助，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。于是幾經斟酌之后，我特向您們申請一些補助，以度過艱難的時日。特請求村委會給我解決實際困難。我將萬分感激。因此，我特向組織提出申請，請組織考察，酌情補助。

我決心好好教育兒子，讓他好好工作，做個社會有之人材，盡快改變家庭困境，以減輕組織上的壓力和感謝組織上的關懷。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年x月xx日。

低保申請救助申請書篇十三

x縣x鎮x村委:。

我是保城鎮城北社區保城供銷社一位下崗職工，現年45歲，黎族、妻子無業，全家4口人。家住在本單位簡陋的房屋，我父親原在保城供銷社工作，母親原在縣商業局工作，父母已在幾年前退休在家養老，我們曾經一起生活，依靠父母微薄的退休金過生活，生活過得比較踏實和開心。但由于母親去年病故，接下父親今年10月患中風疾病醫治無效去世，自從兩位老人去世后，我們全家無依無靠，夫妻雙方沒有工作、家庭沒有固定經濟收入，生活來源只是依靠攤買水果每月600元收入來支撐維持生活。

眼下孩子在校讀書，大兒讀高三、大兒在校成績排列前茅，今年參加全省數學競賽獲得第一名。次女、讀高一、成績優良、因家庭經濟困難次女輟學回家。面對這一切，我有苦難言，眼淚辛酸，在這萬般無奈下，只好向貴局領導提出申請低保金，請貴局領導按《城市居民最低生活保障條例》同意批準。我們全家萬分感恩!

此致

敬禮!

申請人：xx。

xx年xx月xx日。

低保申請救助申請書篇十四

尊敬的領導：

您好！我是申請人，生于19xx年7月，名族漢，職業為務農，現居住于四川省xxx，我家有五口人，父親、妻子、兩個子女和我。我父親年事已高，常年多病；妻子又病魔纏身；兩個子女都在讀書，女兒在xxx學院讀大學，兒子在實驗中學讀高中。

我常年辛苦在外通過賣苦力賺的血汗錢根本不能支付他們的學費和生活費，對于我們這樣的普通家庭來說，每期巨額的學費已經是一個天文數字，總為它傷透腦筋。以前為了讓孩子能夠順利上學，經常是東拼西湊，向這個親戚借一點，向那個親戚借一點，通過親戚支援，再加上自己辛勤勞動，勉強能過日，生活還得以維持，但是隨著孩子長大，年齡的增長，女兒不知不覺都念大學了，兒子都讀高中了，我現在發現自己肩上的擔子再也扛不起了。他們倆現在地學費和生活費大大超過了我的想象，女兒平均每期上學要五六千，兒子也要三四千，加起來每期差不多一萬元了，來算算我的收入，年收入不過五千啊，而妻子在家的收入幾乎為零。

每次為了讓孩子們順利上學，我都向銀行申請了一些貸款了。在我心中一直認為自己苦一點都無所謂，但是一定要讓子女完成學業，走出大巴上。親戚朋友都勸告我和妻子，“你和你妻子都出去打工吧！

這樣能維持一下你們的.生活，改善現在面臨地困境。”我謝謝了朋友的勸告，但是他們沒有想過我家里還有一位八十多歲高齡的老人，他需要我們贍養，自古以來我國都一個崇尚孝道的國度，我們家里一定要把它傳承下去，要給子子孫孫留一個好的榜樣。我的妻子又常年多病，不能在家太勞作，只能在家盡其孝道，她的收入微乎其微，常常還要用我在外賣苦力的錢來補貼家用。加之最近幾年自然災害頻繁發生，農作物大大減產，致使家里收入更少，子女學費和生活費以及家庭支出，使我家收支極不平衡，支出遠遠大于收入，使我家在經濟上陷入嚴重困難的境地。

在我一籌莫展之時，不幸我看到幸福的希望，趕上以“以人為本”的協調的社會形態，黨的恩惠如同陽光一樣照耀著大地，惠民政策似甘泉一樣滋潤著弱勢群體，給予了弱勢群體以最大的生活保障。我經過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農村低保戶，希望獲得政府的補助，以此來度我家現在在經濟上面臨地困難境地，來幫助孩子們順利完成學業，實現他們的夢想，在此我們表示衷心感謝。

此致

敬禮！

申請人：

申請日期：