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委托支付申請書篇一

被申請人：中國xx財產保險股份有限公司北侖支公司。

住所地：xxxxxxxxxxxxxx。

代表人：xxx，該公司經理，聯系方式：xxxxxx。

請求人民法院裁定被申請人向申請人先予賠償醫藥費損失xxxxxxxx元。

事實和理由。

申請人在________年____月____日18時32分許因被申請人全責引發的本起交通事故受傷，于當日被送往北侖區人民醫院搶救，經診斷為極重型顱腦損傷、多處挫傷、多處骨折、多處血腫，后轉上級醫院中國人民解放軍第一一三醫院繼續治療，至今仍處昏迷中，短短數日已花費醫藥費xxxxxxxx元。申請人的法定代理人因經濟緊張、救子為切特向被申請人請求先行支付醫藥費，被申請人不予理會，雙方無法達成一致，申請人就與被申請人機動車道路交通事故責任賠償糾紛一案，已于________年____月____日向貴院提出訴前財產保全申請，貴院于當日作出（）甬侖保字第32號民事裁定書裁定扣押被申請人xxx所有的魯qvaxx0號轎車一輛（保全金額5萬元），申請人后又于________年____月____日向貴院起訴。目前申請人尚在高壓氧搶救之中，命懸一線、危在旦夕，其法定代理人已無力繳納巨額醫藥費，情況急迫。

申請人特依據相關法律規定，按照申請人的實際情況，請求人民法院先予執行上述請求，以解決申請人的緊急困難。

此致

________區人民法院。

申請人：

________年____月____日。

委托支付申請書篇二

申請人：________，女，________公司文員，身份證____________，住________市____路____號，手機____________，工作單位是________公司。

被申請人：________公司，單位地址____市____區____路____號，單位電話________________。

法定代表人：________（主要負責人），男，總經理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資________元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自________年____月____日起至________年____月____日止共x個月，被申請人累計拖欠申請人工資________元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于________年____月____日前給付，但是經申請人________多次催要，____公司至今未兌現。為維護申請人的勞動保障合法權益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現拖欠申請人張xx的.工資。

此致

____市人民法院。

申請人：________（親筆簽名）。

________年____月____日。

委托支付申請書篇三

住所地:。

法定代表人:。

職務:。

住所地:。

法定代表人:職務:。

請求強制執行x人民法院()x字第號支付令。

事實與理由:。

申請人與被申請人糾紛一案，業經貴院于x年xx月xx日作出()x字第號支付令，責令被申請人，并承擔訴訟費用等x元?，F被申請人沒有在法定期間對支付令提出異議，該支付令已經發生法律效力，但被申請人尚未履行支付令確定的義務。為維護申請人合法權益，特依據《民事訴訟法》之規定，申請貴院給予強制執行為感。

此呈。

x人民法院。

x年xx月xx日。

委托支付申請書篇四

申請人：

住址：

被申請人：

住所：

法定代表人：

職務：

電話:。

被申請人：

住所：

法定代表人：

職務：

電話：

被申請人：

住址：

請求事項：請求貴院向被申請人發布支付令。

1、督促被申請人償還欠款元。

2、督促被申請人支付利息元。

3、督促被申請人支付違約金元。

事實和理由：

依據我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規定申請人與被申請人之間的借貸關系合法明確，借款數額及借款期限明確具體，符和關于督促程序申請的規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付款項元（大寫：元整），望予以批準為謝。

申請人：

20xx年xx月xx日。

委托支付申請書篇五

申請人：張__，女，___公司文員，身份證________x，住xx市__路__號，手機___________，工作單位是__公司。

被申請人：__公司，單位地址__市__區__路__號。

法定代表人：陳__（主要負責人），男，總經理。

請求事項：請求法院對被申請人下達支付令，要求被申請人向申請人支付工資____元。

事實與理由：申請人是被申請人招聘的職工。自x年x月x日起至x年x月x日止共x個月，被申請人累計拖欠申請人工資____元，有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于x年x月x日前給付，但是經申請人張__多次催要，__公司至今未兌現。為維護申請人的勞動保障合法權益，特申請法院向被申請人下達支付令，督促兌現拖欠申請人張__的工資。

申請人：

委托支付申請書篇六

（業主單位名稱）：

請貴單位按合同要求的萬仟佰拾元為工程結算款，請批準。

施工單位：

開戶銀行：

賬號：

施工單位工程負責人：

年監理意見：

月

日

簽名：日期：業主代表意見：

簽名：日期：分管領導意見：

簽名：日期：站長意見：

簽名：日期：

1、施工單位先向工程部提交進度款《工程款支付申請表》，要求附上已完工程的預算書，一式叁份（工程部、預算辦、財務部各一份），施工單位項目經理要簽字。

2、工程部審核當月完成的部位及項目及相關工程量，審核完畢由工程部經理簽字后交到預算專員。

3、預算專員審核已完成工程量，并審核工程預算價，確定當月完成工程造價，根據合同約定，審批工程款，然后預算專員簽字確認。（注：預算辦要求提供電子版預算書時，施工單位要積極配合。）。

5、財務部審核無誤后，將進度款《工程款支付申請表》交由總經理和董事長審批。

6、施工單位根據審核審批通過的進度款《工程款支付申請表》中的金額開具當地建安發票，發票需按進度款《工程款支付申請表》中的工程項目分別填開。

7、施工單位將審核審批通過的進度款《工程款支付申請表》以及相同金額的建安發票上交到財務部，財務部再次復核《工程款支付申請表》的.金額是否與發票金額一致，以及核對發票的各項內容后，交到出納處辦理該款項的轉付。

1、施工單位要提供開戶信息并加蓋公章，開戶信息內容有：單位名稱、合同編號、開戶名稱、行號、賬號、開戶行。

2、工程預算書要按單位工程分開，并且而且設備基礎的土建工程與房屋的土建工程要分開。

委托支付申請書篇七

申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。

法定代理人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。

委托代理人：________________律師事務所律師。

被申請機關：________________。

申請事項：________________。

申請事由：_____________。

此致

________________(賠償義務機關名稱)。

申請人：__________________。

__________年__________月__________日。

委托支付申請書篇八

申請人：

單位地址：

法定代表人：

事故當事人：張xx性別：男出生年月：1966年12月20日工作崗位：巖工聯系電話：

家庭地址：

事故發生經過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

委托支付申請書篇九

xx有限公司：

本人是貴公司倉庫部的調料員xx，本人在貴公司工作期間，于xx年x月x日3點多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點和事情的經過），本廠員工（姓名）馬上把我送進了順德區和平創傷醫院，因搶救及時，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的身體結果損傷情況，再寫造成的對生話的影響，最后寫對身心的影響。）留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復正常，左手因傷到神經，手腕骨斷，導致手掌手指麻痹，沒力，每當手腕一用力，會痛。右手情況較嚴重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導致現在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動不方便，右手手指不能夠合攏。每當下雨天或天氣稍微涼的時候，手指會輕微刺痛。

貴公司應給予合理賠償。現本人提出如下賠償方案。

現金賠償方案：

1、住院治療和出院后門診治療費用共元。

2、工傷期間的基本工資元。

3、住院期間家屬的陪護費和相應的.交通費共元。

4、營養費元。

5、精神損失費元。

請貴公司7天內給我一個合理的答復。

申請人：

申請時間。

委托支付申請書篇十

申請人：（當事人為公民）xx，性別，出生年月日，民族，文化，工作職務，居住地址，居民身份證號碼：電話：

（當事人為法人或其他機構）名稱：xx公司組織機構代碼：法定代表人/主要負責人：姓名職務：地址：聯系電話：

被申請人：（當事人為公民）xx，性別，民族，出生年月日，工作職務。居住地址，居民身份證號碼：電話：

（當事人為法人或其他機構）名稱：xx公司組織機構代碼：法定代表人/主要負責人：姓名職務：地址：聯系電話：

請求事項。

請求法院向被申請人下達支付令，要求被申請人支付所欠申請人x款xxx元。

事實和理由。

xxx……。

此致

xxx人民法院。

申請人：

附：被申請人親筆書寫的欠條原件備查。

委托支付申請書篇十一

廣東xx集團有限公司：

我方于20xx年2月26日至20xx年3月25日期間已完成了xx污水廠1#～4#生化池及二沉池基坑開挖、回填石屑、水泥土攪拌樁的施工；1、2生化池、1～3＃二沉池、綜合樓、脫水車間、污泥泵房、貯泥池管樁的施工；粗格柵及進水泵房水泥土攪拌樁和高壓旋噴樁的施工等工作（已完工程形象進度為8.05%），并已經工程監理機構審核確認。根據合同約定，現申請支付本期工程款，金額為人民幣（大寫）叁仟捌佰肆拾玖萬叁仟壹佰叁拾柒元整（小寫：38493137.00元）請予以審查并撥付。詳細情況見以下附件：

1、項目監理機構工程款支付證書。

2、工程計量進度表。

3、工程量計算書。

4、工程量清單。

委托支付申請書篇十二

申請人:xxx，男，漢族，身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx。

被申請人：xxx，中國建設銀行xx縣支行職工。

請求貴院向被申請人發布支付令，督促被申請人償還申請人欠款450000元（肆拾伍萬元整）。

申請人通過他人認識被申請人。20xx年4月28日，被申請人找到申請人，聲稱自己經營的生意需要資金周轉一下，向申請人借款肆拾伍萬元，說用一個月就還給申請人。申請人基于被申請人系銀行公職人員和以后合作需要，相信了被申請人，遂于當天將450000元現金借給被申請人，被申請人當場親筆書寫了借條一張并載明了借款人姓名、金額和借款日期，可是之后再聯系他時，電話不接，信息不回，單位和家庭找不見被申請人，以至至今未還款。

我國《民法通則》第九十條規定“合法的借貸關系受法律保護”。

《最高人民法院關于人民法院審理借貸案件的若干意見》第三條也明確規定：“對于借貸關系明確，債權人申請支付令的，人民法院應按照民事訴訟法關于督促程序的有關規定審查受理?！?/p>

申請人認為：申請人與被申請人之間的借貸關系合法明確，借款數額及借款日期具體，符和《中華人民共和國民事訴訟法》及相關司法解釋關于督促程序申請的規定。申請人特根據《中華人民共和國民事訴訟法》第191條的規定，請求人民法院依法向被申請人發出支付令，督促其立即支付欠申請人的借款450000元（大寫：肆拾伍萬元整）、望予以批準為謝。

此呈。

xx縣人民法院。

申請人：