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寵物手術(shù)協(xié)議書(shū).doc篇一

1. 本人確知施用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑及某些必要藥物對(duì)該動(dòng)物具有危險(xiǎn)性。

2. 本人也確知手術(shù)中或手術(shù)後，可能發(fā)生不測(cè)情事或併發(fā)癥，甚至因而致命。

3. 萬(wàn)一於過(guò)程中發(fā)生緊急情事，本人同意院方施行任何急救措施。

4. 若是發(fā)生上述各項(xiàng)或其它不幸情事，本人放棄任何請(qǐng)求權(quán)。

5. 本人(同意 不同意)驗(yàn)血。

動(dòng)物品種： 性別：

年 齡： 呼名：

立同意書(shū)人簽名：

通訊地址：

通訊電話(huà)：

年 月 日

寵物手術(shù)協(xié)議書(shū).doc篇二

茲有犬(貓)主：的犬(貓)

因患：病需手術(shù)治療，在手術(shù)治療過(guò)程中會(huì)有下列意外出現(xiàn)，為避免不必要的糾紛，雙方協(xié)議如下：

1、麻醉過(guò)敏引起意外死亡。(學(xué)生打架調(diào)解協(xié)議書(shū))

2、因無(wú)心臟監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)，在麻醉手術(shù)過(guò)程中動(dòng)物突然發(fā)生心臟驟停或呼吸衰竭引起死亡。

3、在術(shù)中因術(shù)部病變部位組織性質(zhì)改變，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。

4、因病情復(fù)雜而遺留術(shù)后合并癥和某種后遺癥等。

5、術(shù)后動(dòng)物蘇醒，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后護(hù)理由主人自理。因手術(shù)具有極大風(fēng)險(xiǎn)，如出現(xiàn)上述情況獸醫(yī)院會(huì)及時(shí)采取積極的搶救措施，但仍不可避免動(dòng)物有意外死亡情況。因此，如出現(xiàn)以上的意外死亡情況屬動(dòng)物的正常死亡，動(dòng)物醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。主人同意認(rèn)同簽字后方可進(jìn)行手術(shù)治療。

犬(貓)主：

獸醫(yī)院(蓋章)

年月日

寵物手術(shù)協(xié)議書(shū).doc篇三

醫(yī)方：龍川動(dòng)物醫(yī)院 聯(lián)系電話(huà)：以下稱(chēng)為甲方 患方：寵物主人 聯(lián)系方式 以下稱(chēng)為乙方。

寵物品種：寵物名： 體重： 性別： 毛色： 年齡： 免疫情況： 以往病史：

由于乙方的寵物所患 病癥(系初診結(jié)論)，根據(jù)治療需要，要進(jìn)行 手術(shù)治療，根據(jù)乙方要求及甲方治療過(guò)程需要，雙方作如下約定：

一、由于該手術(shù)的復(fù)雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)過(guò)程存在風(fēng)險(xiǎn)，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

二、術(shù)前，乙方應(yīng)當(dāng)真實(shí)地回答甲方就該寵物手術(shù)所需要的詳細(xì)情況，如有不真實(shí)回答或隱瞞而造成手術(shù)失敗的，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任手術(shù)協(xié)議書(shū)手術(shù)協(xié)議書(shū)。

三、該手術(shù)預(yù)計(jì)需要各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)人民幣 元，該款應(yīng)當(dāng)在術(shù)前付清。

四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責(zé)。

五、由于該手術(shù)需要對(duì)寵物進(jìn)行全麻，但由于全麻的復(fù)雜性及不穩(wěn)定性，不能完全保證沒(méi)有副作用，如過(guò)敏、傷殘、死亡，故由此帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)。

六、乙方應(yīng)當(dāng)積極配合甲方，在手術(shù)過(guò)程中保持安靜。

七、如果最終手術(shù)費(fèi)用結(jié)算大于預(yù)付金，則乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)付清，否則，甲方有留置該寵物5天。如在五天后仍不能結(jié)清費(fèi)用，則甲方將有權(quán)進(jìn)行將該寵物進(jìn)行轉(zhuǎn)讓、出售等處理。

八、如因?qū)櫸镌谑中g(shù)過(guò)程中或術(shù)后，因大出血而導(dǎo)致死亡的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

九、以上各項(xiàng)都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對(duì)于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進(jìn)行手術(shù)治療(或者經(jīng)主人要求對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù))，所以不治療對(duì)您的寵物的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)大的。因此，請(qǐng)您慎重考慮以上風(fēng)險(xiǎn)!同意手術(shù)請(qǐng)您簽字!本協(xié)議雙方簽字后生效。

備注：

甲方 乙方

年 月 日 年 月 日