范文為教學中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板。常常用于文秘寫作的參考，也可以作為演講材料編寫前的參考。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編幫大家整理的優質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

授權委托書授權委托書篇一

我單位現委托（姓名）作為我單位合法委托代理人，授權其代表我單位進行_____________設計工作。該委托代理人的授權范圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關的事務。在整個__________過程中，該代理人的`一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任。

代理人無權轉換代理權。特此委托。

代理人姓名：_______性別：_______

年齡：_______職務：_______

身份證號碼：_______

競標申請人（蓋章）：_______

法定代表人（簽字）：_______

日期：_______年_______月_______日

授權委托書授權委托書篇二

被授權人姓名： 授權人簽字：

授權內容及權限：

有效期限：至 年 月 日 簽發日期：

法人授權委托證明書

字第 號

茲授權 同志，為我方簽訂經濟合同及辦理其他事務代理人，其權限是：

授權單位： （蓋章） 法定代表人： （簽名或蓋章） 有效期限：至 年 月 日 簽發日期：

附：代理人性別： 年齡： 職務： 工作證號碼：

營業執照號碼： 經濟性質：

主營（產）：

進口物品經營許可證號碼：

主營：

說明：1、委托書內容要填寫清楚，涂改無效。

2、委托書不得轉讓、買賣。

3、將此委托書提提交對方作為合同附件。

深圳市工商行政管理局監制

法人授權委托證明書使用管理辦法

第一條 法人授權委托證明書系公司授權委托城北公司工作人員代表公司進行有關經濟業務活動的有效證明文件。

第二條 法人授權委托證明書的最終簽發人為公司的法定代表人。

第三條 法人授權委托證明書的使用范圍：

（一） 代表公司對外進行重大經濟業務（如重大資產處置等）談判；

（二） 代表公司簽署有關業務的合同、協議；

（三） 代表公司簽署其他法律文件；

（四） 其他需要委托辦理的事項。

第四條 法人授權委托證明書的管理部門為公司綜合辦公室。

第五條 法人授權委托證明書為一式兩聯，存根聯由綜合辦公室保存備查。

第六條 法人授權委托證明書的簽發程序：

（一） 業務主辦部門根據業務需要向綜合辦公室提出申請，并同時提供相關業務資料；

（二） 綜合辦公室根據授權業務需要填寫“法人授權委托證明書”；

（三） 報公司法定代表人簽發；

（四） 辦公室加蓋公司印章。

第七條 本辦法自公布之日起實施，由綜合辦公室負責解釋。

字第 號

被授權人姓名： 授權人簽字： 授權內容及權限：

有效期限：至 年 月 日 簽發日期： 法人授權委托證明書

字第 號 茲授權 同志，為我方簽訂經濟合同及辦理其他事務代理人，其權限是：

授權單位： （蓋章） 法定代表人： （簽名或蓋章） 有效期限：至 年 月 日 簽發日期： 附：代理人性別： 年齡： 職務： 工作證號碼： 營業執照號碼： 經濟性質： 主營（產）：

進口物品經營許可證號碼：

主營：

說明：1、委托書內容要填寫清楚，涂改無效。

2、委托書不得轉讓、買賣。

3、將此委托書提提交對方作為合同附件。

法人授權委托證明書使用管理辦法

第一條 法人授權委托證明書系公司授權委托城北公司工作人員代表公司進行有關經濟業務活動的有效證明文件。

第二條 法人授權委托證明書的最終簽發人為公司的法定代表人。

第三條 法人授權委托證明書的使用范圍：

（一） 代表公司對外進行重大經濟業務（如重大資產處置等）談判；

（二） 代表公司簽署有關業務的合同、協議；

（三） 代表公司簽署其他法律文件；

（四） 其他需要委托辦理的事項。

第四條 法人授權委托證明書的管理部門為公司綜合辦公室。

第五條 法人授權委托證明書為一式兩聯，存根聯由綜合辦公室保存備查。

第六條 法人授權委托證明書的'簽發程序：

（一） 業務主辦部門根據業務需要向綜合辦公室提出申請，并同時提供相關業務資料；

（二） 綜合辦公室根據授權業務需要填寫“法人授權委托證明書”；

（三） 報公司法定代表人簽發；

（四） 辦公室加蓋公司印章。

第七條 本辦法自公布之日起實施，由綜合辦公室負責解釋。

被授權人姓名： 授權人簽字： 授權內容及權限：

有效期限：至 年 月 日 簽發日期： 法人授權委托證明書

授權單位： （蓋章） 法定代表人： （簽名或蓋章） 有效期限：至 2015年 4 月 30日 簽發日期： 附：代理人性別： 年齡： 職務： 工作證號碼： 營業執照號碼： 經濟性質： 主營（產）：

進口物品經營許可證號碼：

主營：

說明：1、委托書內容要填寫清楚，涂改無效。

2、委托書不得轉讓、買賣。

3、將此委托書提提交對方作為合同附件。

： 編號：國xx（ ）字2015第 號

茲委托本公司員工 （身份證號：xx-xxx-xxx-x ）負責我公司組織機構代碼證變更工作。 委托期限自 2015年4月13日起至 2015 年 5 月31日。

法人授權委托書

編號：國xx（ ）字2015第 號

:

委托單位（蓋章）：

法人簽名：

委托日期： 2015年4月13日

特別注意事項：

1.委托書內容要填寫清楚，涂改無效。

2.本委托書只對被授權人具有效力。

4.受委托人的委托期限或授權范圍若有改變，我公司將以書面形式通知；

5.在委托期限內，如委托方收回上述授權，或被委托人勞動合同終止，則該委托書作廢；

7.退貨應按照《購銷協議書》的規定辦理，符合規定的退貨，應直接發運回我公司，受委托人無權經手貨款、調動貨物。

編號：國xx（）字2015第 號

本回執聯請蓋章后返我公司被委托人或直接郵寄以下地址為謝：

郵編：471023

單位蓋章確認：

時間： 年 月 日

字第 號

被授權人姓名： 授權人簽字： 授權內容及權限：

有效期限：至 年 月 日 簽發日期： 法人授權委托證明書

字第 號 茲授權 同志，為我方簽訂經濟合同及辦理其他事務代理人，其權限是：

授權單位： （蓋章） 法定代表人： （簽名或蓋章） 有效期限：至 年 月 日 簽發日期： 附：代理人性別： 年齡： 職務： 工作證號碼： 營業執照號碼： 經濟性質： 主營（產）：

進口物品經營許可證號碼：

主營：

說明：1、委托書內容要填寫清楚，涂改無效。

2、委托書不得轉讓、買賣。

3、將此委托書提提交對方作為合同附件。

授權委托書授權委托書篇三

__有限公司：

因此，根據《中華人民共和國商標法》等法律法規，特別授權__有限公司依法使用我公司注冊商標生產避雷器產品。

授權范圍：限于避雷器產品的生產

特此授權

____________________

文檔為doc格式

授權委托書授權委托書篇四

本授權委托書申明：我________(姓名)系________(公司名稱)的法定代表人，現授權委托我公司的________(姓名)為我公司代理人，以本公司的名義前來貴單位________(辦-理事件)，代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，我們均予以承認。

代理人無轉委托權。特此委托。

部門：________職務：________代理人身份證號碼：________________單位名稱(蓋章)：法定代表人(簽字)：代理人(簽字)：

日期：____年____月____日

授權委托書授權委托書篇五

被委托人：_________性別：_________身份證號：_________

本人因工作繁忙，特委托受委托人_________ 為我的合法代理人，全權代表我辦理xx肥業有限公司的所有業務，_________在其權限范圍內簽署的一切有關文件和所做的一切決定，我均予承認，由此在法律上產生的權利義務，均由授權單位和法定代表人享有和承擔。

委托人（法定代表人）：

授權書授權單位： 法人代表人：

被授權人： 職位： 工作單位：

注：被授權范圍：_________公司的全部業務

___年___月___日

授權委托書授權委托書篇六

被委托人：_________性別：_________身份證號：_________

本人因工作繁忙，特委托受委托人_________為我的合法代理人，全權代表我辦理xx肥業有限公司的'所有業務，_________在其權限范圍內簽署的一切有關文件和所做的一切決定，我均予承認，由此在法律上產生的權利義務，均由授權單位和法定代表人享有和承擔。

委托人（法定代表人）：

授權書授權單位：法人代表人：

被授權人：職位：工作單位：

注：被授權范圍：_________公司的全部業務

______年____月____日

授權委托書授權委托書篇七

怎么寫公司

委托書

致：_________________公司

我單位現委托 _______________(姓名)作為我單位合法委托代理人，授權其代表我單位進行_____________工作。該委托代理人的授權范圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關的事務。在整個__________過程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任。

代理人無權轉換代理權。特此委托。

代理人姓名： 性別：

年齡： 職務：

身份證號碼：

(代理人簽字樣本)

日期： 年 月 日

競標申請人(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

附：委托代理人身份證復印件

委托人：________性別：________ 身份證號：________

被委托人：________ 性別：________身份證號：________

本人因工作繁忙，特委托受委托人________我的合法代理人，全權代表我辦理________有限公司的所有業務，________在其權限范圍內簽署的一切有關文件和所做的一切決定，我均予承認，由此在法律上產生的權利義務，均由授權單位和法定代表人享有和承擔。

委托人(法定代表人)：

授權書授權單位：

法人代表人：

被授權人： 職位： 工作單位：

注：被授權范圍：徐州華昌肥業有限公司的全部業務

年 月 日

授權委托書授權委托書篇八

________：

茲委托我單位員工________（等）________位同志，前往你處代表本單位負責招聘事宜，請予以接洽。

人員信息：

姓名 ________________________

身份證________________________

職位 ________________

聯系電話（手機）________________

其權限為辦-理相關招聘業務：

現場招聘、網絡招聘、報紙招聘、委托招聘、信息張貼，以上人員若有人事變動，我單位將以書面形式通知你方，如果我單位未及時通知你方，所造成的一切經濟責任和法律后果由本單位承擔！

特此申明！ （有效期6個月）

單位名稱：

（蓋章）

x年x月x日

授權委托書授權委托書篇九

法人授權委托書(標準版)

被授權人姓名： 授權人簽字：

授權內容及權限：

有效期限：至 年 月 日 簽發日期：

法人授權委托證明書

字第 號

茲授權 同志，為我方簽訂經濟合同及辦理其他事務代理人，其權限是：

授權單位： （蓋章） 法定代表人： （簽名或蓋章） 有效期限：至 年 月 日 簽發日期：

附：代理人性別： 年齡： 職務： 工作證號碼：

營業執照號碼： 經濟性質：

主營（產）：

進口物品經營許可證號碼：

主營：

說明：1、委托書內容要填寫清楚，涂改無效。

2、委托書不得轉讓、買賣。

3、將此委托書提提交對方作為合同附件。

深圳市工商行政管理局監制

法人授權委托證明書使用管理辦法

第一條 法人授權委托證明書系公司授權委托城北公司工作人員代表公司進行有關經濟業務活動的有效證明文件。

第二條 法人授權委托證明書的最終簽發人為公司的法定代表人。

第三條 法人授權委托證明書的使用范圍：

（一） 代表公司對外進行重大經濟業務（如重大資產處置等）談判；

（二） 代表公司簽署有關業務的合同、協議；

（三） 代表公司簽署其他法律文件；

（四） 其他需要委托辦理的事項。

第四條 法人授權委托證明書的管理部門為公司綜合辦公室。

第五條 法人授權委托證明書為一式兩聯，存根聯由綜合辦公室保存備查。

第六條 法人授權委托證明書的簽發程序：

（一） 業務主辦部門根據業務需要向綜合辦公室提出申請，并同時提供相關業務資料；

（二） 綜合辦公室根據授權業務需要填寫“法人授權委托證明書”；

（三） 報公司法定代表人簽發；

（四） 辦公室加蓋公司印章。

第七條 本辦法自公布之日起實施，由綜合辦公室負責解釋。

字第 號

被授權人姓名： 授權人簽字：

授權內容及權限：

有效期限：至 年 月 日 簽發日期：

法人授權委托證明書

字第 號

茲授權 同志，為我方簽訂經濟合同及辦理其他事務代理人，其權限是：

授權單位： （蓋章） 法定代表人： （簽名或蓋章） 有效期限：至 年 月 日 簽發日期：

附：代理人性別： 年齡： 職務： 工作證號碼：

營業執照號碼： 經濟性質：

主營（產）：

進口物品經營許可證號碼：

主營：

說明：1、委托書內容要填寫清楚，涂改無效。

2、委托書不得轉讓、買賣。

3、將此委托書提提交對方作為合同附件。

深圳市工商行政管理局監制

法人授權委托證明書使用管理辦法

第一條 法人授權委托證明書系公司授權委托城北公司工作人員代表公司進行有關經濟業務活動的有效證明文件。

第二條 法人授權委托證明書的最終簽發人為公司的法定代表人。

第三條 法人授權委托證明書的使用范圍：

（一） 代表公司對外進行重大經濟業務（如重大資產處置等）談判；

（二） 代表公司簽署有關業務的合同、協議；

（三） 代表公司簽署其他法律文件；

（四） 其他需要委托辦理的事項。

第四條 法人授權委托證明書的管理部門為公司綜合辦公室。

第五條 法人授權委托證明書為一式兩聯，存根聯由綜合辦公室保存備查。

第六條 法人授權委托證明書的簽發程序：

（一） 業務主辦部門根據業務需要向綜合辦公室提出申請，并同時提供相關業務資料；

（二） 綜合辦公室根據授權業務需要填寫“法人授權委托證明書”；

（三） 報公司法定代表人簽發；

（四） 辦公室加蓋公司印章。

第七條 本辦法自公布之日起實施，由綜合辦公室負責解釋。

字第 號

被授權人姓名： 授權人簽字： 授權內容及權限：

有效期限：至 年 月 日 簽發日期： 法人授權委托證明書

字第 號 茲授權 同志，為我方簽訂經濟合同及辦理其他事務代理人，其權限是：

授權單位： （蓋章） 法定代表人： （簽名或蓋章） 有效期限：至 年 月 日 簽發日期： 附：代理人性別： 年齡： 職務： 工作證號碼： 營業執照號碼： 經濟性質： 主營（產）：

進口物品經營許可證號碼：

主營：

說明：1、委托書內容要填寫清楚，涂改無效。

2、委托書不得轉讓、買賣。

3、將此委托書提提交對方作為合同附件。

法人授權委托證明書使用管理辦法

第一條 法人授權委托證明書系公司授權委托城北公司工作人員代表公司進行有關經濟業務活動的有效證明文件。

第二條 法人授權委托證明書的最終簽發人為公司的法定代表人。

第三條 法人授權委托證明書的使用范圍：

（一） 代表公司對外進行重大經濟業務（如重大資產處置等）談判；

（二） 代表公司簽署有關業務的合同、協議；

（三） 代表公司簽署其他法律文件；

（四） 其他需要委托辦理的事項。

第四條 法人授權委托證明書的管理部門為公司綜合辦公室。

第五條 法人授權委托證明書為一式兩聯，存根聯由綜合辦公室保存備查。

第六條 法人授權委托證明書的`簽發程序：

（一） 業務主辦部門根據業務需要向綜合辦公室提出申請，并同時提供相關業務資料；

（二） 綜合辦公室根據授權業務需要填寫“法人授權委托證明書”；

（三） 報公司法定代表人簽發；

（四） 辦公室加蓋公司印章。

第七條 本辦法自公布之日起實施，由綜合辦公室負責解釋。

字第 號

被授權人姓名： 授權人簽字：

授權內容及權限：

有效期限：至 年 月 日 簽發日期：

法人授權委托證明書

字第 號

茲授權 同志，為我方簽訂經濟合同及辦理其他事務代理人，其權限是：

授權單位： （蓋章） 法定代表人： （簽名或蓋章） 有效期限：至 年 月 日 簽發日期：

附：代理人性別： 年齡： 職務： 工作證號碼：

營業執照號碼： 經濟性質：

主營（產）：

進口物品經營許可證號碼：

主營：

說明：1、委托書內容要填寫清楚，涂改無效。

2、委托書不得轉讓、買賣。

3、將此委托書提提交對方作為合同附件。

1.格式

法定代表人授權委托書

茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務)代表本企業為×××(項目名稱)的代理人，其權限如下：

×××(具體說明代理的事項和內容，包括談判權、簽訂合同權、代為承認或者放棄一定權利權等)

法定代表人：×××

×年×月×日

2.說明

法定代表人授權委托書是企業法人委托他人代為某種法律行為的法律文書。法定代表人因事不能親自為某種行為時，可以通過授權委托方式，指派他人去辦理。這時，就需要制作法定代表人授權委托書，被委托人在授權的范圍進行活動，對委托人直接產生法律效力。 填寫法定代表人授權委托應當注意的事項有：必須寫明被委托人的姓名、性別、年齡、職務等基本情況。寫明授權的范圍，不能簡單寫“全權委托”，而應當逐項寫明授權的內容。如委托代理訴訟，就應寫明在訴訟過程中委托代理人的權限，有無放棄、承認訴訟請求的權利，有無反訴權，有無和解權等。如果未寫明，則認為不具備這些具體權利，只有訴訟代理權。如果是簽訂合同，則應當明確在什么條件下、什么范圍內簽訂的合同是有效的，超過這個范圍就是無效的。

授權委托書范本2

有法律問題，上法律快車http:///

想學法律？找律師？請上 http://

委 托 單 位：________________

法定代表人：________________

職務：________，職稱：________________

姓名：________，工作單位：________________

職務：________，職稱：________________

現委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

委 托 單 位：________________(蓋章)

法定代表人：________________(簽名)

____年____月____日

有法律問題，上法律快車http:///

授權委托書授權委托書篇十

__有限公司：

___是______有限公司的注冊商標。商標注冊號：__，我公司是該商標的合法所有人。

因此，根據《中華人民共和國商標法》等法律法規，福安海峽電氣設備有限公司被授權使用我們的注冊商標生產避雷器產品。

授權范圍：限于避雷器產品的`生產

特此授權

__

__________________

授權委托書授權委托書篇十一

被委托人：_________性別：_________身份證號：_________

本人因工作繁忙，特委托受委托人_____________為我的合法代理人，全權代表我辦理xx肥業有限公司的所有業務，_________在其權限范圍內簽署的.一切有關文件和所做的一切決定，我均予承認，由此在法律上產生的權利義務，均由授權單位和法定代表人享有和承擔。

委托人(法定代表人)：

授權書授權單位：____法人代表人：

被授權人：____職位：____工作單位：

注：被授權范圍：_________公司的全部業務

___年___月___日

文檔為doc格式

授權委托書授權委托書篇十二

委托人： 性別： 身份證號碼：

受托人： 性別： 身份證號碼：

我 與受托人 系 關系。因個人日常工作繁忙原因，特全權委托人 為合法代理人；代表委托人辦理房屋出租事宜。房屋所有權人為 ；建筑面積 平方米，套內建筑面積 平方米；房產證號“ 號”（房屋買賣合同編號： ）。具體委托辦理房產事項如下：

一、代為辦理上述房產的租賃手續;

二、代收上述房產出租的全額價款；

三、凡與上述房產轉讓有關的一切事務等等均全部委托受托人全權代辦；

四、凡與上述房產相關的其他一切事務等等亦全部委托受托人全權代辦‘

本委托為不可撤消之委托。

本委托無論委托人 發生婚變或其他意外等等情況，均長期有效;

本委托經委托人 簽字并按手印后生效;

本委托自上述所有事項全部辦理完畢后自行失效。

委托人：

委托日期： 年 月 日

授權委托書授權委托書篇十三

__有限公司：

__________________________________

因此，根據《中華人民共和國商標法》等法律法規，授權__有限公司依法使用我公司注冊商標生產避雷器產品。

授權時間：20________________

授權范圍：限于避雷器產品的生產。

特此授權

授權人（簽字蓋章）：__

__________________

授權委托書授權委托書篇十四

被委托人：_________性別：_________身份證號：_________

本人因工作繁忙，特委托受委托人_________為我的合法代理人，全權代表我辦理xx肥業有限公司的所有業務，_________在其權限范圍內簽署的一切有關文件和所做的一切決定，我均予承認，由此在法律上產生的`權利義務，均由授權單位和法定代表人享有和承擔。

委托人(法定代表人)：

授權書授權單位：法人代表人：

被授權人：職位：工作單位：

注：被授權范圍：_________公司的全部業務

___年___月___日

授權委托書授權委托書篇十五

本授權委托書申明：我________（姓名）系________（公司名稱）的法定代表人，現授權委托我公司的________（姓名）為我公司代理人，以本公司的名義前來貴單位________（辦-理事件），代理人在此過程中所簽署的`一切文件和處理與之有關的一切事務，我們均予以承認。

代理人無轉委托權。特此委托。

部門：________職務：________代理人身份證號碼：________________單位名稱（蓋章）：法定代表人（簽字）：代理人（簽字）：

日期：______年____月____日

授權委托書授權委托書篇十六

受托人：____________身份證號碼：________________

因此時本人在外省出差不能親自辦理相關手續，特委托____________人員考試報名手續以及其款項支付的手續，將款打入相關銀行賬戶。

受托人在辦理該手續過程中所簽署的'有關文件視為本人簽署，以上我均予以認可，并承擔相應的全部法律責任。特簽署本授權委托書為憑。

授權人：__________

_____年____月____日

文檔為doc格式

授權委托書授權委托書篇十七

我________(姓名)系________的法定代表人，現授權委托________(單位名稱)的________(姓名)全權代理________工程材料價格公證及接受評標委員會質詢相關事宜。

代理人無轉委權，特此委托。

代理人：________性別________年齡________歲

身份證號碼：________

單位名稱：________________

(公章)法定代表人：________(簽字或蓋章)

授權委托日期：________年________月________日

授權委托書授權委托書篇十八

我單位現委托_______（姓名）作為我單位合法委托代理人，授權其代表我單位進行____________工作。該委托代理人的授權范圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關的`事務。在整個__________過程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任。

代理人無權轉換代理權。特此委托。

代理人姓名：性別：

年齡：_____職務：

身份證號碼：

（代理人簽字樣本）

日期：______年____月____日

競標申請人（蓋章）：

法定代表人（簽字）：

附：委托代理人身份證復印件

授權委托書授權委托書篇十九

公司授權

委托書

本授權委托書申明：我________(姓名)系 ________(公司名稱)的法定代表人，現授權委托我公司的________(姓名)為我公司代理人，以本公司的名義前來貴單位________(辦-理事件)，代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，我們均予以承認。

代理人無轉委托權。特此委托。

部門：________ 職務：________ 代理人身份證號碼：________________ 單位名稱(蓋章)： 法定代表人(簽字)： 代理人(簽字)：

日期：x年x月x日

委托人：_________ 性別：_________身份證號：_________

被委托人：_________性別：_________身份證號：_________

本人因工作繁忙，特委托受委托人_________ 為我的合法代理人，全權代表我辦理肥業有限公司的所有業務，_________在其權限范圍內簽署的一切有關文件和所做的一切決定，我均予承認，由此在法律上產生的權利義務，均由授權單位和法定代表人享有和承擔。

委托人(法定代表人)：

授權書授權單位： 法人代表人：

被授權人： 職位： 工作單位：

注：被授權范圍：_________公司的全部業務

___年___月___日

委托單位：_________

法定代表人：_________

法人授權責任人_________

姓名： 聯系電話：_________

身份證號碼：_________

工作單位：_________

現委托上述授權責任人作為我單位在____日常管理上的全權代表，代表法人簽署相關文件，并承擔相應的法律責任。

本授權有效期為此授權書簽發之日起至法人代表書面聲明本授權作廢為止。

后附法定代表人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)和法人授權責任人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)。

委托單位：(蓋章)

法定代表人：(簽名或蓋章)

法人授權責任人：(簽名或蓋章)

年 月 日