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2023年民事糾紛協議書才有法律效力(模板13篇)

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2023年民事糾紛協議書才有法律效力(模板13篇)
時間:2023-10-13 06:15:20     小編:BW筆俠

在日常學習、工作或生活中,大家總少不了接觸作文或者范文吧,通過文章可以把我們那些零零散散的思想,聚集在一塊。相信許多人會覺得范文很難寫?下面是小編幫大家整理的優質范文,僅供參考,大家一起來看看吧。

民事糾紛協議書才有法律效力篇一

甲方:

乙方:

對________________年____月____日在________路口發生的交通事故,甲方和乙方協商制定以下賠償協議:

1、乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調查取證時,如發現甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的經濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的,則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

2、本協議一式一份,由乙方保管。

3、本協議自制定之日起生效。

甲方(簽字):

乙方(簽字):

______年______月______日

民事糾紛協議書才有法律效力篇二

甲方:

乙方:

根據《中華人民共和國律師法》及有關規定,甲乙雙方經充分協商,在平等、自愿的基礎上簽訂本協議。

一、委托代理事項:乙方接受甲方的委托,指派周雷律師在甲方與xxxxxx案件中擔任甲方在第二審訴訟活動中的代理人。

二、委托代理權限:甲方委托乙方律師的代理權限詳見《授權委托書》。

三、甲方的權利和義務

1、甲方必須向乙方律師及時、詳盡地陳述真實案情,并及時提供與本案有關的證據材料。

2、乙方接受委托后,如發現甲方意捏造事實、弄虛作假等,乙方有權隨時解除本協議,所收取的律師費、辦案費及其他相關費用不予退還,因此引起的一切法律后果均由甲方自行承擔。

3、甲方應當積格、主動地配合和協助乙方律師工作。

如甲方對乙方律師提出的要求涉嫌違法或者不合理或者不可行,乙方律師有權予以拒絕。

4、甲方超過本協議提出其他委托事項,可由雙方另行簽訂協議約定,雙方就此不能達成一致的.,乙方有權予以拒絕。

5、甲方應當按時、足額向乙方支付律師費、辦案費及其他相關費用,否則,乙方有權拒絕繼續代理或者解除本協議。

四、乙方的權利和義務

1、 乙方律師應當依法執業,切實維護甲方的合法權益。

乙方律師應當按時出庭,依法向審判機關提交與本案有關的證據材料。

2、 乙方律師在辦案過程中知悉的甲方隱私負有保密義務,非經甲方同意,不得擅自向任何第三方透露。

3、 乙方有權拒絕甲方要求與其他律師事務所合辦協議項下的代理事項。

五、律師代理費、辦案費及其他費用

1、律師代理費:

律師代理費為五千元人民幣,支付方式如下:

(1) 本協議簽訂之日支付一千元辦案費。

六、甲方拿到第二審判決書之日支付代理費4000元,如果案子敗訴,4000元的代理費就不用交納。

1、甲方有下列情形之一的,乙方有權解除本協議,所收取的律師費、辦案費及其他相關費用不予返還:

(1)甲方委托事項違法或者違反律師職業規范的。

(2)甲方故意捏造事實或者偽造證據或者隱瞞案情的。

2、乙方有下列情形之一的,甲方有權解除本協議,要求退還律師費:

(1)非必要時,未經甲方同意擅自調換指派律師。

(2)乙方指派的律師沒有合法的執業資格。

3、任何一方不得無故解除本協議,甲方無故解除或者終止本協議,所支付的律師費、辦案費及其他相關費用不予退還。

乙方無故解除或者終止本協議,應依約退還收取的相關費用。

七、違約責任及責任免除

1、甲方無正當理由不支付律師費、辦案費或者其他費用的,每逾期一日,應按應付而未付費用總額的1%向乙方累計支付違約金。

甲方逾期超過7日,乙方有權解除或者終止本協議,如因此給甲方造成損失的,由甲方自行承擔。

2、乙方無正當理由拒絕提供代理服務的,甲方有權視乙方己做工作況要求乙方退還部分律師費。

八、甲方不得以下列理由要求乙方退還律師費、辦案費及其他相關費用:

1、本協議生效后,甲方又單方委托其他律師事務所代理要求退費的。

2、乙方接受委托后,甲方以收費高為由要求退費的。

3、本協議生效后,甲方以不起訴、和解、撤訴、終止主張權利等理由要求退費的。

4、乙方代理甲方完成開庭工作后,在庭后的調解活動中,如乙方律師因工作沖突而未能參加調解活動的,甲方不得以結果不滿意為由要求退費。

5、乙方律師己完成代理工作,甲方不得以結果不滿意為由要求退費。

6、其他非因乙方的原因,甲方要求解除或者終止本協議的。

九、其他約定事項

1、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。

2、本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效,至本協議約定的代理事項終結之日止,終結方式包括但不限于以判決、裁定、調解、和解、撤訴、終止主張權利等形式終結。

甲方:(簽字) 乙方:(簽字)

年 月 日

民事糾紛協議書才有法律效力篇三

甲方(公司):

乙方(員工):

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜,經甲、乙雙方友好協商一致,達成如下協議,以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜,現乙方依法解除與甲方的勞動關系,經雙方一致確認:勞動合同解除時間為此協議簽訂之日。

二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實際情況,甲方自愿一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣元(大寫)。

三、甲方需在此協議書簽字生效當日一次性向乙方(或其特別授權代理人)支付上述款項,乙方(或特別授權代理人)收款后應向甲方出具收條。

四、乙方承諾自此協議上述款項履行完畢后,乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯公司主張權利,甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

五、甲、乙雙方應嚴格遵守此協議上述約定事項,若任何一方拒不履行此協議約定事項,違約方應向守約方承擔違約金元。

六、因此協議書引起的任何爭議,甲、乙雙方應友好協商解決,如協商不成,任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區人民法院提起訴訟。

七、此協議自甲、乙(或特別授權代理人)雙方簽字之日起生效。

八、此協議一式三份,雙方各執一份,另一份備案乙方代理人處,均具有同等法律效力。

甲方:乙方:

年月日年月日

民事糾紛協議書才有法律效力篇四

乙方:____________,委托代理人:____________

二、制作調解書的背景

甲、乙雙方因____________ 案,現乙方已以甲方涉嫌經濟詐騙為由向____________派出所報案,該所也以甲方涉嫌經濟詐騙為由采取強制措施。因甲方在此事中,也是被人蒙騙,現在 ____________的主持下,雙方就本案涉及的基本事實及相關內容達成了一致意見,特制訂本《調解協議書》。

三、雙方一致的意見

(一)、甲方同意一次性賠償乙方經濟損失人民幣壹拾叁萬圓整($130000.00元),并以下述第四款規定的方式支付乙方;乙方將原收條原件交還甲方,并就本協議約定的款項出具新的收條交付甲方。

(二)、乙方在甲方以下述第四款規定支付賠償款后,應立即向公安機關申請撤銷此案,承諾使甲方獲得釋放。并不得再以任何理由就此事,再追究甲方的任何刑事或民事責任。

(三)、本《調解協議書》自當事人及委托代理人簽收之日起發生法律效力。

(四)、甲方應在《調解協議書》生效后五個工作日之內,將所列的所有款項,以銀行轉帳方式,轉到廣東________律師事務所銀行帳戶。由該所在乙方向公安機關申請撤銷此案成功,并使甲方獲得釋放后五個工作日之內負責給付乙方。否則廣東________律師事務所應將此款退還給甲方。

甲方:____________

乙方:____________

委托代理人:____________

委托代理人:____________

_____年_____月_____日

_____年_____月_____日

民事糾紛協議書才有法律效力篇五

法定代表人:__________

委托代理人:李____

被申請人名稱:____市____紡織有限責任公司法定代表人:__________委托代理人:黃____爭議的主要事實:

申請方與被請方于____年____月____日簽訂棉紗購銷合同,總價款____萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產,被請方按封樣驗收。____年____月,申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后,以其中價值1千元的產品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認為,產品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發生爭執。協商不成,____市____紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果:

經查明:此產品與雙方封存的.樣品相符,應視為合同約定的質量。經本局主持調解,雙方共同協商,達成協議如下:

一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。

二、____年____月____日雙方所訂購銷合同,自本協議成立之日起終止。

三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于____年____月底前付清。

四、其他無爭議。

本調解書與裁決書具有同等法律效力。

申請方代理人:________

被申請方代理人:________

調解員署名:________

____年____月____日

民事糾紛協議書才有法律效力篇六

甲方: 年齡: 住址: 身份證號碼:

乙方: 年齡: 住址: 身份證號碼:

丙方:

丁方:

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就xxxx年 月 日發生在 方工地的甲方人身損害賠償問題,經各方協商,現達成和解協議如下:

二、甲方于xxxx年 月 日治療終結出院,繼續康復,對此,各方予以確認;

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整(大寫: 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費用 元(大寫: 萬元),甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的.方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。

一式 份,甲、乙雙方各執一份,見證人一份,各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

甲方(簽字)

乙方(簽字)

丙方:

丁方 :

見證人(簽字)

簽約日期: 年 月 日

簽約地點:

甲方:

乙方:

根據《刑事訴訟法》等法律的相關規定,現就甲方q####j乙方的犯罪行為,達成如下和解協議,以供雙方共同信守。

一、因甲方的q####j行為給乙方精神上造成了永久無法消失的痛苦,給乙方生活上造成巨大的陰影,甲方答應向乙方賠償人民幣x元(大寫:人民幣伍萬元整)。

二、乙方在收到上述賠償款后,乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟,以及向甲方出具諒解書。

三、甲方應向乙方賠禮道歉,甲方出獄后,不得對乙方及其家屬進行打擊報復,否則乙方將采取法律手段維護自身的權益。

四、甲方應于本協議簽訂時,即向乙方支付人民幣x萬元,逾期未支付的,此協議作廢,乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權益。

甲方(簽字) 乙方(簽字)

年 月 日 年 月 日

勞務者傷害和解協議書

甲方:劉a,男,漢族,19xx年11月6日出生,住mm市dd區ff鎮yy村94號。

乙方:許b,男,漢族,19xx年10月13號出生,住mm市hh縣jj鎮cc村35號。

甲乙雙方就甲方受傷一事,雙方本著自愿、公平、友好的原則,達成如下協議:

一、甲方的20xx年12月3日在工地因受傷遭受的損失,經雙方核算,共計70000元(柒萬元整),該損失包括醫療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。

二、乙方自愿向甲方支付70000元,其中20xx年1月10日付款20000元,20xx年2月28付款x元,20xx年3月28日付款x元,20xx年4月28日付款10000元。

三、乙方向甲方支付賠償款后,甲乙雙方不得再有任何糾紛,甲方不得再找乙方提出賠償。

四、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有相同的法律效力。

五、本協議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效,雙方不得反悔。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

民事糾紛協議書才有法律效力篇七

甲方:周,男,漢族,身份證:

家庭住址:*縣*鄉*村*村民組

乙方:周,男,漢族,身份證:

家庭住址:*縣*鄉*村*村民組

協議事由:農歷x年五月初四下午,甲方與乙方說話不投機發生爭執,甲方動手撕打乙方,導致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事,經雙方當事人同意調解,愿意達成以下協議:

一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫藥費用和其它各項費用共計: 元。

二、今后,甲、乙雙方當事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事,不得指桑罵槐和指雞罵狗,更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏,做到相互尊重和相互理解,遇事冷靜,積極解決,否則,公安機關將依法從重從嚴對其處理。

三、甲方一次性賠償乙方所有費用后,雙方簽字,乙方不再以此事追究甲方的法律責任。如乙方再追究甲方法律責任,由乙方負責。

四、此協議一式四份,甲、乙雙方各執一份,派出所及村各存檔一份,由甲、乙雙方當事人簽字畫押后于即日起生效。

甲方:

乙方:

調解人:

年 月 日

民事糾紛協議書才有法律效力篇八

乙方:蘭州____大酒樓,地址蘭州市____路____號。

負責人:張____,該酒樓經理。

丙方:蘭州____物業管理有限公司,地址蘭州市____路____號。

法定代表人:劉____,該公司董事長。

____年____月____日凌晨,蘭州____酒樓雇員肖____、曾____、王____、曹____與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒____打傷,造成鄒____右眼永久性失明。事件發生后,肖____等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解,甲乙丙三方就鄒____傷害賠償事宜達成以下協議條款:

一、就甲方被誤傷致殘一事,乙方認為除直接肇事者外,自身也有一定責任,并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、乙方的賠償金額總數為人民幣貳拾壹萬伍仟元整,主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到乙方的具體情況,甲方愿放棄其它賠償要求。

三、乙方付款方式為:全部現金付款。本協議生效后,六月底以前向甲方交付現金____萬元,其中五天內先付____萬元(含以前已交付部分),余下____萬元六月底前付清。七月____日前付____萬元,八月____日前付____萬元,九月____日前付完最后____萬元。逾期未付,乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一.

四、丙方作為乙方的物業管理單位自愿擔保本協議的.執行。

五、乙方賠償后,甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約,則甲方有權提起訴訟。

六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究,不影響本協議執行。

七、本協議經甲方簽字,乙、丙方簽字蓋章后生效。

八、本協議一式四份,甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份,具有同等法律效力。

甲方(簽字)________

乙方(蓋章)________

丙方(蓋章)________

調解員(簽字)________

人民調解委員會(蓋章)________

____年____月____日

民事糾紛協議書才有法律效力篇九

甲方(受害人或者其親屬):

乙方(駕駛人或者其親屬):

年 月 日 時 分許,乙方駕駛車牌號為的車行駛至附近時,不慎與甲方發生交通事故,致xx死亡。甲、乙雙方就賠償事宜,經協商自愿達成如下協議:

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目費用共計 萬元(小寫: 元)整。

二、甲方同意接收上述賠償款項,并放棄對乙方的其他一切權利,不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提出任何要求,由甲方負責處理解決。

三、本協議簽訂后,為方便乙方進行保險理賠,甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的,若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致,雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關訴訟費、律師費及辦案費用由乙方承擔。

四、乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金 元。

五、甲方對乙方的違法行為表示諒解,保證不再要求司法部門追究甲方的任何行政、刑事責任,并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況,出具相關文件或證明。

六、甲方保證不再要求乙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付,由乙方進行理賠或索賠,保險賠付款項全部歸乙方所有。

七、甲方保證本協議合法有效,保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利,若本協議被確認無效,甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方,若造成乙方其他損失,則由甲方承擔全部責任。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定,違約方應向對方支付違約金 元。

九、此事故雙方一次性了結,別無其他任何糾葛。

十、本協議一式三份,自雙方簽字或蓋章后生效,甲、乙雙方各執一份,交警部門留存一份,具同等法律效力。

甲方:

年 月 日

乙方:

年 月 日

民事糾紛協議書才有法律效力篇十

__________縣人民法院:

國營__________機床廠與__________縣__________鎮水泥廠因電動機產權糾紛一案訴請來院,已由你院受理。

________月________日在__________機床廠的提議下,由__________地區工業局副局長平_____同志主持,進行了調解。雙方本著兼顧國家、集體利益,有利于生產,有利于團結的精神,互謙互讓,達成以下協議:

1.__________縣__________鎮水泥廠不附條件將爭議的“__________牌”電動機一臺返還國營__________機床廠。

2.國營__________機床廠從________年________月________日起將該電動機提供給__________縣__________鎮水泥廠使用。使用期限為三年(________年________月________日至________年________月________日)。

3.在使用期間內,__________鎮水泥廠負責保養、維修該電動機,并每月付給國營__________機床廠電動機使用折舊費__________元,租金_______________元,合計_______________元。該款通過銀行托收,每月月底結清。

4.__________地區工業局在________年________月________日之前負責向__________鎮水泥廠提供_______________馬力電動機一臺。等新電機購到后,__________鎮水泥廠即以新電機無償返還國營__________機床廠。__________機床廠則將原“________牌”電動機產權正式移交__________鎮水泥廠。

5.________年________月________日以前__________鎮水泥廠使用電動機的一切應支付的費用,__________機床廠不再追究。但若至________年________月________1日__________鎮水泥廠尚不能履行本協議第四項時,__________機床廠有權向__________鎮水泥廠追索________年________月________日到________年________月________日期間的電動機所用租金(每月仍以_______________元計算)并追付法定利息。

以上協議如無不當,請法院予以承認。

國營__________機床廠(蓋章)

法人代理人:______________

__________縣__________鎮水泥廠(蓋章)

法定代表人:______________

__________地區工業局(蓋章)

法定代表人:______________

________年________月________日

附:本書一式四份,送交法院一份,雙方當事人各執一份,地區工業局存一份。

民事糾紛協議書才有法律效力篇十一

乙方(駕駛人或者其親屬):________________________

________年_______月_______日___________時___________分許,乙方駕駛車牌號為的車行駛至_____________________附近時,不慎與甲方發生交通事故,致_______死亡。甲、乙雙方就賠償事宜,經協商自愿達成如下協議:

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目費用共計________________________元整(小寫________________________)整。

二、甲方同意接收上述賠償款項,并放棄對乙方的其他一切權利,不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提出任何要求,由甲方負責處理解決。

三、本協議簽訂后,為方便乙方進行保險理賠,甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的,若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致,雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關訴訟費、律師費及辦案費用由乙方承擔。

四、乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金________________________元。

五、甲方對乙方的違法行為表示諒解,保證不再要求司法部門追究甲方的任何行政、刑事責任,并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況,出具相關文件或證明。

六、甲方保證不再要求乙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付,由乙方進行理賠或索賠,保險賠付款項全部歸乙方所有。

七、甲方保證本協議合法有效,保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利,若本協議被確認無效,甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方,若造成乙方其他損失,則由甲方承擔全部責任。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定,違約方應向對方支付違約金______________________元。

九、此事故雙方一次性了結,別無其他任何糾葛。

十、本協議一式三份,自雙方簽字或蓋章后生效,甲、乙雙方各執一份,交警部門留存一份,具同等法律效力。

甲方:________________________

________年_______月_______日

乙方:________________________

________年_______月_______日

民事糾紛協議書才有法律效力篇十二

民事糾紛調解

協議書

當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址:

申請人:_________,______,______年___月___日出生,漢,現住______市______區______鎮______村___組。

職業:__________________。

被申請人:____________,______,______年___月___日出生,漢,現住______區______鎮______村___組。

職業:____________。

糾紛簡要情況:

______年______月______日晚______時左右,______________________________________________________,并因此花去醫療費共計______余元。雙方在多次交涉未果的情況下,向____________提出申請,要求對此事進行調解。

一、經調解,自愿達成如下協議:

1)由______承擔所有的醫療費用;

2)______一次性補償______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計____________元;3)______與______即日起終止一切關系,以后如有其他后果皆于雙方無關。

二、履行協議的方式、地點、期限:

1、本協議簽定之時,由______一次性支付給申請人______現金____________元。

2、在______年______月______日前,由______為______付清所有的醫療費用。

三、本協議一式三份,當事人、調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章):________________________

當事人(簽名或蓋章):________________________

調解員(簽名):________________________

日期:________________________

民事糾紛協議書才有法律效力篇十三

被申請人名稱:__市____有限責任公司 法定代表人:____托代理人:黃x 爭議的主要事實:

申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同,總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產,被請方按封樣驗收。____月,申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后,以其中價值1千元的產品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認為,產品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發生爭執。協商不成,xx紡織有限責任公司向我局提出調解申請。 調解結果:

經查明:此產品與雙方封存的樣品相符,應視為合同約定的質量。經本局主持調解,雙方共同協商,達成協議如下:

一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。

二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同,自本協議成立之日起終止。

三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。

四、其他無爭議。

本調解書與裁決書具有同等法律效力。

申請方代理人: 被申請方代理人: 調解員署名:

20xx年10月19日

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